Oficina de Género, Etnicidad y Salud ad/geh organización Panamericana de la Salud



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4.1. Introducción

Por equidad con enfoque étnico en la atención de salud se entiende la ausencia de disparidades remediables e injustas entre los diversos pueblos y grupos s étnico/raciales y el resto de la población. Estas disparidades se asocian con desventajas sistemáticas en el contexto socioeconómico.

La equidad con enfoque étnico en la situación de salud no significa que las tasas de mortalidad y/o morbilidad sean iguales para los diversos pueblos y grupos s étnico/raciales y el resto de la población. Significa evitar diferencias injustas entre estos y el resto, en términos de oportunidades de sobrevivir y disfrutar de salud, y de la probabilidad de no padecer enfermedad, discapacidad y/o muerte prematura por causas prevenibles.

De igual forma, la equidad con enfoque étnico en la atención de la salud valora el acceso, la asignación de recursos y la calidad de atención. Esto no implica que los pueblos indígenas, afro descendientes, Rrom y migrantes y el resto de la población reciban cuotas iguales de recursos y servicios; significa, por el contrario, que los recursos se asignen y los servicios se reciban diferencialmente de acuerdo con las necesidades particulares de cada pueblo y/o grupos étnico/racial y con el contexto socioeconómico y cultural.

Por último, la equidad con enfoque étnico en la atención en salud tampoco exige la entrega de paquetes iguales para los pueblos y/o grupos s étnico/raciales y el resto de la población, sino la prestación de servicios culturalmente sensibles, de calidad y aceptables para estas comunidades.

La información que arroje este diagnóstico servirá para visualizar la existencia de desigualdades , así como para identificar los mecanismos a través de los cuales se reproducen las situaciones de desigualdad y discriminación.

Habiendo definido lo que significa la equidad con enfoque étnico en la atención de salud, pasamos ahora a determinar el alcance del diagnóstico. Dado que los factores asociados a las inequidades en salud son dinámicos, es decir, que no se comportan linealmente y no se pueden anticipar siempre, el diagnóstico deberá convertirse en un sistema de vigilancia y monitoreo de la situación que se quiere modificar, y de aquellas condiciones que contribuyen a fomentar, recrudecer o solucionar las inequidades existentes.

La información que arroje el diagnóstico tiene diversos usos: como línea de base o de referencia que, además de servir para identificar la magnitud y distribución del problema, se usa para reorientar los recursos y acciones, así como para tener un punto de comparación posterior. Por otro lado, si el diagnóstico se hace en forma sistemática, puede utilizarse para evaluar el impacto y efectividad de las intervenciones emprendidas para resolverlo o controlarlo, convirtiéndose así en un “sistema de vigilancia y monitoreo de la equidad en salud”. El alcance del estudio depende del momento en que se realiza, del tiempo que se requiera para mostrar resultados, de los recursos disponibles y finalmente de los intereses de los responsables por la toma de decisiones.

Si se comprueban las desigualdades descritas, estaremos ante una situación de injusticia social (inequidad), la cual debe recibir atención inmediata y ser objeto de políticas públicas e intervenciones a mediano y largo plazo, y de estrategias para monitorear y evaluar los cambios.

Se espera que la información que arroje el diagnóstico sea usada, en un principio para alertar sobre las desigualdades prevenibles y sobre las condiciones que las producen, y posteriormente para modificarlas. Por tanto, la información que de allí surja debe ser difundida a todos aquellos que pueden hacer algo para cambiar esta situación, como por ejemplo políticos, funcionarios responsables por la toma de decisiones, proveedores y usuarios de servicios, así como el público en general, no sin antes pasarla a un formato que sea entendible y asimilable por parte de sus destinatarios.



4.2. Planificación del estudio

Partiendo de reconocer que la pertenecia étnica es un determinante social que tiene impacto en el estado de salud, y en el acceso y calidad de la atención en salud, el diagnóstico se orienta a medir estas tres dimensiones en el pueblo indígena , afro descendientes, Rrom y/o migrantes y en el resto de la población o grupo de referencia.

En coherencia con lo anterior, el diagnóstico con enfoque étnico requiere un alcance metodológico que establezca la magnitud de las diferencias entre al menos dos diversos grupos: uno conformado por individuos con pertenencia étnica y otro conformado por el resto de la población o cualquier otro grupo de referencia. Esta comparación se hace en relación con el estado de salud, y el acceso y calidad de la atención de salud.

La planificación del diagnóstico contempla: (i) la formulación del problema; (ii) la definición de los objetivos; (iii) la definición del enfoque conceptual; (iv) la definición del marco contextual; (v) la definición del alcance metodológico, y de los métodos e instrumentos para recoger, procesar, analizar e interpretar la información y dar a conocer los resultados; (vi) la definición de responsabilidades; (vii) el presupuesto y otros aspectos administrativos, logísticos y operativos, y (viii) el cronograma de trabajo.



4.2.1. Formulación del problema

En esta sección se describen las razones que justifican el diagnóstico con enfoque étnico, y adicionalmente se formulan preguntas basadas en información proveniente de otros estudios o de la experiencia propia. Una adecuada formulación del problema está sustentada en la revisión de la información existente y/o en la verificación de que no existe información y por tanto es necesario obtenerla, así como en una revisión del marco conceptual sobre enfoque étnico que permita una primera aproximación a la comprensión de la problemática identificada. Para ello se deberá analizar la información secundaria proveniente de distintas fuentes como son las investigaciones o informes publicados en fuentes fidedignas, estadísticas u otros datos significativos que puedan localizarse en archivos públicos y privados.



4.2.2. Definición del objeto de estudio

El objetivo determina el alcance del diagnóstico y orienta las preguntas a responder y el alcance metodológico a utilizar. En nuestro caso, el objetivo del estudio consiste en identificar las diferencias en la situación de salud entre los diversos pueblos y grupos s étnico/raciales y el resto de la población o cualquier otro grupo de referencia en un contexto territorial y temporal determinado.

La pregunta general que se intenta responder con este estudio es la siguiente: ¿Existen desigualdades en el estado de salud de la población y en el acceso y calidad de la atención de salud entre los diversos pueblos y grupos s étnico/raciales objeto de este estudio en relación con el resto de la población? La pregunta complementaria sería: ¿Cuáles podrían ser los factores responsables de las diferencias? ¿Son de orden sociocultural? ¿socioeconómico? ¿político? ¿geográfico?

Se debe tener presente que el diagnóstico de una determinada situación social como es la inequidad está fuertemente ligado al contexto donde se ésta se presenta. De allí que además de identificar las diferencias en los aspectos mencionados sea necesario revelar aquellos factores del contexto que las producen o las agudizan.



4.2.3. Definición del marco conceptual

Para la elaboración del marco conceptual, tome como referencia la tercera sección de este documento para los aspectos generales con relación al EE. Complete la información con el manejo de las teorías o elementos teóricos existentes sobre el problema de salud específico a tratar.



4.2.4. Definición del marco contextual

Identifique y analice los factores sociales, políticos, culturales y económicos del territorio que puedan influenciar tanto el diagnóstico como las intervenciones orientadas a reducir las inequidades en salud. Identifique igualmente los aspectos relacionados con características del sistema de salud para abordar las necesidades específicas de los pueblos y otros grupos con pertenencia étnicos, la existencia de medicina tradicional y sus vínculos con el sistema de salud, y el marco político y jurídico (la legislación vigente en materia de discriminación), entre otros.



4.2.5. Definición del alcance metodológico

El estudio que se seleccione debe tener en cuenta el objetivo del diagnóstico y permitir responder a las preguntas señaladas anteriormente. Es necesario equilibrar la jerarquía del estudio con la factibilidad de realizarlo y con la viabilidad política de utilizar los resultados.



4.2.5.1. Diseño

El estudio descriptivo-correlacional es aquel donde se conjuga información cuantitativa y cualitativa en relación con las variables a estudiar. Éste permite comparar un grupo sujeto y grupo o grupos de referencia. El grupo sujeto corresponde al pueblo o diversos pueblos y grupos con pertenencia étnica para el cual interesa evaluar la o las condiciones de inequidad en salud, mientras que el grupo de referencia corresponde a una población sin la característica cultural pero que reúna características especiales que lo hagan comparable con el grupo sujeto.

Los estudios descriptivos se han clasificado en dos tipos según su unidad de análisis: los que utilizan como unidad de análisis el individuo y los que usan como unidad de análisis las poblaciones. Entre los primeros figuran las encuestas o estudios de prevalencia; entre los segundos figuran los estudios etiológicos. Si bien los estudios descriptivos no pretenden establecer relaciones de causalidad, sí permiten comparar y establecer la magnitud de las diferencias, al tiempo que arrojan algunas explicaciones o hipótesis que pueden ser confirmadas posteriormente con otro tipo de estudio.

A continuación usted encontrará la descripción de dos tipos de estudios arriba mencionados:

Encuestas de prevalencia: Se trata de aplicar una encuesta a individuos de una población en un punto en el tiempo. Son más usadas para planificación en salud, aunque en algunos casos pueden ser empleadas en la investigación etiológica, sobre todo cuando se trata de indagar acerca de los factores de riesgo de enfermedades que tienen larga duración y son poco comunes.

Estudios correlacionales: Se centran en establecer la diferencia entre la población de origen étnico/racial y la población de referencia con la cual se compara, usando para ello variables de interés, que en el caso que nos ocupa serían el estado de salud, el acceso a servicios, y la calidad del cuidado en salud entre las poblaciones comparadas.

Para este tipo de diagnóstico se recomiendan los diseños correlacionales por las siguientes razones: (i) los sujetos estudiados son vistos como miembros de comunidades en un contexto social, no como organismos individuales; (ii) proveen información que ayuda a los planificadores y administradores a ubicar recursos eficientemente y a planificar los programas de manera efectiva a fin de reducir las inequidades en salud; (iii) comparan frecuencias respecto a determinadas variables entre los diferentes diversos pueblos y grupos s durante un mismo periodo, o en la misma población en diferentes momentos, con lo cual se facilitaría el seguimiento, monitoreo y evaluación de impacto de intervenciones orientadas a solucionar el problema; (iv) son de bajo costo, producen resultados en corto tiempo y emplean fuentes secundarias de información.

Entre las desventajas de los estudios correlacionales figuran la dificultad de vincular la exposición con el resultado; el no poder controlar factores potenciales de confusión y el hecho de que no son apropiados para probar hipótesis. Si bien se ha registrado que algunas hipótesis sugeridas por los estudios etiológicos han sido posteriormente confirmadas en otros tipos de estudio, hay que tener cuidado con establecer relaciones causales.

Cuando además de establecer diferencias y cuantificar su magnitud se desea interpretar y comprender las particularidades del proceso salud-enfermedad, de las inequidades encontradas, y de los aspectos sociales y culturales de la relación etnia/raza-condiciones de salud, se recomienda entonces hacer uso de métodos y técnicas cualitativas de investigación. Esto con el fin de profundizar acerca del lugar y el valor que los propios sujetos le otorgan a los factores culturales, económicos y sociales que podrían estar asociados con las diferencias halladas. Se trata, pues, de una estrategia de complementariedad y contrastación de información.

La información cualitativa se apoya en métodos y técnicas específicas para evidenciar el significado que tiene para los sujetos su realidad. Cuando se recolecta información se debe tener cuidado con las modalidades adoptadas para definir y clasificar la identidad cultural de los entrevistados. El método cualitativo parte de que la autodefinición es la forma correcta de atribuir identidad étnica a los individuos, y no la identificación por terceros. Se recomienda construir categorías tomando como referencia las variables utilizadas en las encuestas de hogares y censo de cada país.

Para obtener información cualitativa de calidad se deberán seguir protocolos definidos por las ciencias sociales e incorporar al equipo un profesional del área. Los métodos y técnicas de investigación cualitativa frecuentemente utilizados en un proceso de diagnóstico son: grupos focales, grupos de discusión y entrevistas (estructuradas y semiestructuradas).

4.2.5.2. Definición de la población del estudio

La población sujeto de estudio está compuesta por dos grupos: grupo objetivo (indígenas, afrodescendientes, Rrom , migrantes) y ungrupo de referencia. El grupo de referencia debe tener características similares al grupo objetivo en lo que se refiere al nivel de desarrollo, la estructura poblacional y la ubicación en contextos semejantes a los de la población con pertenencia cultural. En ese sentido, los diversos pueblos y grupos s a comparar deben presentar ciertas similitudes con respecto a las variables que no se están considerando en el estudio pero que pueden llegar a influenciar (sesgar) la respuesta de interés. La realización previa de este ejercicio de verificación de la comparabilidad de los dos grupos permitirá afirmar, con un mayor grado de certeza, que las diferencias encontradas en el estado de salud, el acceso y la calidad de la atención en salud son atribuibles o asignables a las diferencias étnico/raciales.



4.2.5.3. Definición del periodo de análisis

Es necesario definir previamente el período a analizar, el cual estará determinado en gran medida por la disponibilidad de información y por los recursos con que se cuente (el año inmediatamente anterior, los últimos dos años, el último quinquenio, etc.).



4.2.5.4. Definición de variables, indicadores41 y categorías de análisis42

En la selección de los indicadores y categorías de análisis se debe tener en cuenta que la información para construirlos esté disponible y que sean comparables con el o los grupos de referencia.



Caracterización de la población

Los siguientes son los elementos a considerar para hacer una correcta caracterización de la población:



  • Estructura poblacional: edad y sexo

  • Indicadores de infraestructura: acceso a agua potable, condiciones/tipo de vivienda

  • Indicadores de condiciones ambientales: disposición final de desechos, riesgos ambientales

  • Índice de alfabetización y analfabetismo por sexo y origen étnico/racial

  • Nivel de escolaridad por género

  • Actividades productivas

  • Tasa de actividad y empleo por sexo y origen étnico/racial

Estado de salud

El equipo a cargo de la planificación del trabajo tiene como prerrogativa elaborar la lista de variables e indicadores relevantes para abordar el problema específico a tratar43:



  • Primeras 10 causas de mortalidad y morbilidad

  • Porcentaje de menores de 5 años con insuficiencia ponderal*44

  • Porcentaje de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía*

  • Tasa de mortalidad de menores de 5 años, tasa de mortalidad infantil*

  • Tasa de mortalidad materna*

  • Prevalencia de VIH entre gestantes de 15 a 24 años*

  • Prevalencia y tasas de mortalidad asociadas al paludismo*

  • Prevalencia y tasas de mortalidad asociadas a la tuberculosis*

  • Proporción de casos de tuberculosis detectados y curados con DOTS*

Servicios de salud

Se debe recolectar información sobre los siguientes aspectos:



  • La estructura de la fuerza de trabajo en salud pública (FTSP) desde un enfoque étnico. Interesa saber el origen autodefinido de los miembros de la FTSP y si han recibido formación o entrenamiento sobre el trabajo con diversos pueblos y grupos étnico/raciales. Se analizarán además otras variables desagregadas por pertenencia cultural sobre el tipo contrato, antigüedad, beneficios y remuneraciones para evaluar si los miembros de los distintos diversos pueblos y grupos s tienen las mismas oportunidades.

  • Organización de los servicios: Establecer si hay programas especiales para atender los diversos pueblos y grupos s étnico/raciales.

  • Organización del sector: Establecer si hay un punto focal para atender los asuntos específicos de los diversos pueblos y comunidades con pertenencia cultural .

  • Otros indicadores de servicios relacionados con los ODM:

    • Porcentaje de niños y niñas de 1 año vacunados contra el sarampión*

    • Porcentaje de partos con asistencia de personal sanitario especializado*

    • Porcentaje de uso de preservativos dentro de la tasa de uso de anticonceptivos*

    • Utilización de preservativos en la última relación sexual de alto riesgo*

    • Porcentaje de población de 15 a 24 años que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA*

    • Tasa de prevalencia de uso de preservativos*

    • Proporción de la población de zonas de riesgo de paludismo que aplica medidas eficaces de prevención y tratamiento del mismo*

    • Proporción de población con acceso sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de agua en zonas urbanas y rurales*

    • Proporción de población con acceso a servicios de saneamiento mejorado, en zonas urbanas y rurales*

Organización, participación y satisfacción de la comunidad

Interesa identificar la existencia de redes o de algún tipo de organización de los diversos pueblos y grupos étnico/raciales, sus espacios de participación –ya sea en los comités locales de salud o en instancias municipales–, así como el nivel de satisfacción de los usuarios con respecto a la calidad de los servicios.



Factores culturales relacionados con la salud

Es necesario explorar los factores específicos de esa cultura o población étnica que se relacionan con el proceso salud-enfermedad y que pueden llegar a ser explicativos de las prácticas y los riesgos de enfermar o morir. Se sugiere utilizar tres categorías de análisis: (i) la concepción de salud dentro del diversos pueblos y grupos específico; (ii) la percepción del riesgo en esa cultura en particular; y (iii) los recursos propios de salud dentro del propio pueblo en cuestión.



La concepción de salud dentro del pueblo específico: Inmersa en la cosmovisión, esta concepción influye en el perfil de salud de ese pueblo o comunidad particular. Indagar sobre ella permite explorar las posibles formas de interrelación entre los sistemas tradicional y occidental de atención de la salud.

La percepción del riesgo de esa cultura en particular: La manera en que el pueblo o la comunidad percibe e interpreta el concepto de “riesgo en salud” determina no sólo las prácticas, los mitos y rituales relacionados, sino también las barreras culturales que inciden en los resultados de las intervenciones en salud.

Recursos propios en salud: Esto permite conocer los componentes fundamentales de la medicina tradicional y establecer la existencia de recursos humanos capacitados en atención tradicional y atención occidental.

4.2.5.5. Proceso de recolección de información

La planificación del proceso de recolección de información es un ejercicio de identificación de:



  • Variables, indicadores y categorías de análisis: Establecer qué tipo de variable /indicador se va utilizar (variables continuas y categóricas). ¿Qué información se requiere para construir los indicadores? ¿Cuáles son los denominadores de dichos indicadores?

  • Fuentes: Definir si se van a utilizar fuentes primarias (mediciones, encuesta, entrevista) o secundarias (documentos, registros vitales de morbilidad y mortalidad).

  • Métodos y técnicas: Definir si se opta por instrumentos cuantitativos (encuestas), cualitativos (entrevista, grupo focal, análisis documental) o ambos.

  • Instrumentos: Cuestionario; guía de entrevista; guía de preguntas para diversos pueblos y grupos focal; registros de mediciones.

La siguiente matriz (Cuadro 2) permite organizar el plan a seguir en relación con la recolección de información. Se debe identificar previamente qué información se requiere para definir la metodología y los instrumentos a utilizar.

La información cuantitativa permite observar la variación de los valores de los indicadores desagregados por pertenencia cultural; para obtener esta información se puede acudir a las estadísticas disponibles a través del sistema de información de salud o de censos y encuestas de salud (fuentes secundarias). En ausencia de datos desagregados45 por pertenencia cultural en las fuentes arriba citadas, se sugiere utilizar un proxy geográfico46.Se podrán identificar aquellos estados, departamentos o municipios (una jurisdicción administrativa) donde exista un 60% o más de población perteneciente a un pueblo indígena/afrodescendiente , Rrom o migrantes.



Variable

Indicador/categoría de análisis

Información requerida

Fuente de información

Método de recolección

Instrumento

Características de la población

Índice de dependencia

Población en edad productiva

Secundaria: censo de población

Revisión de registros poblacionales

Proxy geográfico



Ninguno




Población < 5 años; población > 65 años










Índice analfabetismo por sexo

Total población analfabeta por sexo

Secundaria: registros vitales

Revisión de registros poblacionales

Proxy geográfico



Ninguno







Población total










Estado de Salud

Prevalencia de VIH por sexo para población de origen étnico

Total de la población con VIH por sexo

Secundaria

Registros de morbilidad

Proxy geográfico



Ninguno




Población total de origen étnico










Prevalencia de VIH entre gestantes de 15 a 24 años

No. gestantes entre 15 y 24 años seropositivas para VIH

Secundaria

Revisión de registros poblacionales y registros de morbilidad

Ninguno




Total población de mujeres en este grupo de edad

Servicios de salud

Programas de atención a pueblos étnico/raciales que tienen un componente de VIH

Organización y funcionamiento de programas de VIH accesibles y culturalmente sensibles*.

Primaria

Entrevista a responsable de programas

Guía de entrevista

Porcentaje de población de 15 a 24 años con conocimientos sobre VIH/SIDA

Población de 15-24 años con conocimientos sobre VIH/SIDA

Primaria

Encuesta de conocimiento sobre el VIH/SIDA

Cuestionario

Total de población de 15-24 años

Factores culturales relacionados con la salud

Conocimientos, actitudes y prácticas en salud sexual y reproductiva

Mitos sobre sexualidad, promedio de edad de inicio de relaciones, medidas de protección

Primaria

Grupos s focales

Guía de preguntas para grupos focales

4.2.5.6. Plan de análisis

Caracterización/descripción de la población

La información recolectada en 4.2.5.4, permitirá realizar una descripción/caracterización de la población ( grupos objetivo y grupo de referencia) en términos de estructura poblacional, condiciones ambientales, nivel educativo, actividades productivas e ingresos.



Análisis de condiciones de salud

Esta es la sección central del análisis de información, pues en ella se hace una descripción del perfil de morbimortalidad de los grupos (objetivo y de referencia) y la comparación de variables e indicadores, con el objeto de identificar las diferencias y medir su magnitud. El perfil de morbimotalidad se realiza con la información recabada en la sección 4.2.5.4.



De qué se enferma y de qué se muere la población

El análisis de los indicadores implica un ejercicio previo de análisis de contexto y de revisión de los parámetros nacionales e internacionales (comportamiento de las tasas de mortalidad y morbilidad), así como de las metas internacionales y nacionales en materia de resultados en salud (coberturas de vacunación, reducción de tasas de mortalidad y morbilidad, etc.).



Comparación y medición de la magnitud de las diferencias

Se realiza entre la población con el factor de estudio (cultura, etnia/raza) y la población de referencia. El primer paso en este ejercicio corresponde a la medición de los indicadores/ descripción de categorías de análisis (para la información cualitativa) en cada uno de los grupos a comparar. Puede expresarse en forma de tasas, razones, prevalencias, proporciones y medias. El segundo paso corresponde a la medición de las diferencias. En este caso se puede hacer uso de medidas como diferencia de tasas, razón de tasas, diferencia de medias, diferencia de proporciones y razones de prevalencia, según los indicadores utilizados.

El análisis de desigualdades para la población de origen étnico/racial se focaliza en las diferencias de los valores que adquieren los indicadores en el grupo objeto de estudio en relación con los valores del resto de población y/o grupo de referencia. Las medidas se pueden expresar en términos absolutos o relativos como diferencias relativas y diferencias absolutas.

La escogencia entre las dos medidas se hace teniendo en cuenta los siguientes criterios: (i) para propósitos de decisiones en salud pública, las diferencias absolutas son más útiles porque permiten un cálculo directo del exceso o diferencia que podrían estar asociados con el factor, en este caso la etnia/raza; y (ii) para propósitos de definir la etiología de la enfermedad, las diferencias relativas son más usadas porque contribuyen a la evaluación de la plausibilidad de que una asociación observada pueda deberse al efecto de otra variable que está correlacionada con el factor de exposición, a saber, la etnia/raza. En la mayoría de las circunstancias se recomienda usar tanto las medidas de diferencia absoluta como la razón de tasas.



  • La razón de las tasas (diferencia relativa) es el resultado de dividir el valor que adquiere un indicador para el grupo étnico/racial u objetivo por el valor que adquiere el mismo indicador en el resto de población y/o grupo de referencia.

  • La diferencia de las tasas (diferencia absoluta) es la sustracción o resta de dos indicadores, esto es, del valor que adquiere un indicador para el grupo étnico/racial u objetivo, menos el valor que adquiere el mismo indicador en el resto de población o grupo de referencia.

El análisis e interpretación descansan en la magnitud de la diferencia de los valores de los indicadores del pueblo o comunidad estudiada con respecto al resto de población y/ o grupo de referencia (o norma): cuanto mayor sea el valor de la razón o de la diferencia, mayor es la desigualdad. Es importante recordar que el término desigualdad tiene un valor moral y ético, así que para caracterizar una situación como desigual o inequitativa ha de examinarse y juzgarse la medida (resultado) como injusta en el contexto de lo que está ocurriendo en el resto de la población y/o grupo de referencia (Véase el ejemplo la tasa de mortalidad materna en un país de América Latina, 2004, en el Anexo 1).

  • Las tasas de prevalencia47 se expresan generalmente en tasas porcentuales.

  • La razón de prevalencia (RP) se obtiene calculando el cociente entre la prevalencia encontrada en el grupo expuesto a un factor eventual en relación con la prevalencia de los grupos no expuestos o con nivel diferente de exposición ( Pueblos o grupos étnicos diferentes).

  • La diferencia de prevalencia (DP) corresponde a la diferencia entre la prevalencia de sujetos expuestos menos la de los no expuestos (por tanto posee unidades de medida). Este indicador puede ser utilizado para el cálculo de otras medidas epidemiológicas relacionadas con la estimación del riesgo en la población derivado de la exposición (riesgo atribuible porcentual en expuestos o RAP), y el efecto esperado en la prevalencia global considerando la remoción del factor de riesgo en la población (riesgo atribuible poblacional porcentual o RAP%) (Véase el Anexo 2). (DP) = Prevalencia expuestos - Prevalencia no expuestos.

Luego viene la validación estadística de las diferencias para lo cual, si tenemos en cuenta el alcance propuesto (descriptivo), se puede utilizar el coeficiente de correlación, y más exactamente el coeficiente de determinación para aquellos casos en que las dos variables a comparar sean numéricas. En los casos en que tales variables sean categóricas, se sugiere la prueba de chi2 o chi-cuadrado. También se puede realizar una comparación de proporciones y sus correspondientes intervalos de confianza (test de Mantel y Haenszel) para verificar las diferencias en los valores de prevalencia. El investigador debe decidir si desea validar estadísticamente sus resultados mediante el cálculo de intervalos de confianza o mediante el desarrollo de un test de chi-cuadrado (Véase el Anexo 3).

La Figura 8 resume los pasos metodológicos para la comparación de las diferencias según el enfoque utilizado.



Figura 8. Pasos metodológicos para comparar las diferencias entre población objetivo y población de referencia

Si bien el análisis estadístico anterior nos brinda información sobre la magnitud de la inequidad, se debe tener en cuenta que un resultado negativo no indica su ausencia sino que la diferencia entre grupos comparados no tiene la suficiente magnitud para mostrar relevancia estadística, aunque pueda tenerla en términos de otros criterios cuando es analizada desde otra perspectiva (Cuadro 3). Cualquier diferencia puede ser importante, por pequeña que sea. Es por ello que se recomienda que la interpretación de esta significancia estadística se haga considerando además la información cualitativa sobre el contexto, la percepción de la población, los riesgos potenciales de no intervenir o las consecuencias futuras tanto en el estado de salud como en las condiciones de vida, entre otros factores.





Cuadro 3. Matriz de información y herramientas estadísticas para el análisis

de las diferencias según el método utilizado

Alcance

Información

Medición de la diferencia

Validación estadística de la diferencia

Cuantitativo / descriptivo

Indicadores: Tasas, razones, prevalencias, proporciones, promedios

-Diferencia de tasas

- Razón de tasas

-Diferencia de medias

-Diferencia de proporciones



-Variables cuantitativas: Coeficiente de correlación

- Variables categóricas: chi- cuadrado



Cualitativo

Categorías de análisis: -concepción de salud, - percepción del riesgo, - recursos propios

- Interpretación/ comprensión de las particularidades del proceso salud- enfermedad.

- Identificación de áreas problemáticas y potencialidades



No aplica

Cuantitativo/ analítico

Indicadores: Tasas, razones, prevalencias, proporciones, promedios

Medición del evento de interés en expuestos (diversos pueblos y grupos étnicos) y no expuestos

-Análisis multivariado: regresión lineal y múltiple

El alcance metodológico define la herramienta estadística a utilizar para la medición de la magnitud de la diferencia, y en últimas la valoración de dicha diferencia desde el punto de vista estadístico. Es así como para el análisis de datos en los estudios descriptivos, las herramientas propuestas para la validación estadística son el coeficiente de correlación (variables cuantitativos) y la prueba de chi-cuadrado para variables categóricas. Para los estudios analíticos, la validación debe realizarse a través de un análisis multivariado. Esta última categoría de análisis no está contemplada en este tipo de diagnóstico.

La información cualitativa no se valida estadísticamente sino que está fundamentada en la interpretación de información a partir de las categorías de análisis construidas.



Servicios de salud

Con la información recolectada en 4.2.5.4 se puede caracterizar la oferta y organización de los servicios, así como la FTSP. Igualmente es deseable realizar la comparación de los indicadores de resultado (coberturas de vacunación, cobertura de parto institucional, tasas de detección de síntomas respiratorios, tasa de adherencia a tratamientos, coberturas de control prenatal y otros).



Organización, participación y satisfacción de la comunidad

La información recolectada en 4.2.5.4 permite caracterizar las redes sociales y la organización de comunidad alrededor de la salud, así como describir las potencialidades de las dos poblaciones y sus aspectos problemáticos.



Factores culturales que influyen en el proceso salud-enfermedad

La información recolectada 4.2.5.4 permitirá describir y caracterizar cuál es el concepto de salud que prevalece en cada pueblo, comunidad y/o grupo; cómo percibe el riesgo y qué riesgos identifica; y qué recursos emplea para prevenir y curar.

Si bien estos tres aspectos no son comparables, sí son fundamentales para interpretar y comprender el proceso salud-enfermedad del pueblo y/o grupos según sus especificidades culturales.

Interpretación de la información

La interpretación de la información se hace a la luz de la situación encontrada en los dos grupos. Las siguientes preguntas pueden orientar el ejercicio de interpretación:

1. ¿Existen resultados inequitativos en salud en el grupo de interés?

Si el análisis de la información disponible sobre la situación de salud no revela diferencias sustantivas, ello indica que en el área de salud que usted está analizando el tema del partenencia cultural u origen étnico/racial no es relevante y el diagnóstico termina con esa conclusión. Si, por el contrario, el resultado pone de manifiesto que existen diferencias en los indicadores de la situación de salud entre el pueblo y/o grupos con origen étnico/racial y el resto de población y/o grupo de referencia, deberá formular las siguientes preguntas:



  1. ¿Con qué se relacionan los resultados inequitativos hallados?

  • Las condiciones ambientales/estructurales/socioeconómicas encontradas (véase sección 4.2.5.4): ¿De qué manera se relacionan? ¿Hay exclusión? ¿Hay discriminación?

  • Las concepciones culturales propias en relación con conceptos, prácticas, riesgos (véase sección 4.2.5.4.). Indague entonces sobre los aspectos culturales y de comportamiento que producen esas diferencias.

  • La organización de los servicios de salud: ¿Hay servicios especiales para el pueblo y/o grupo étnico (discriminación positiva)?¿Son “excluyentes” los servicios? ¿Son accesibles diversos pueblos y grupos (desde el punto de vista geográfico, económico, cultural)? ¿Son adecuadas las coberturas de los servicios?

  • La organización comunitaria en torno a la salud: ¿Potencializa los resultados en salud (de manera positiva o negativa)? ¿No existe organización o constituyen una barrera y genera conflictos?

  1. ¿Cuáles de estas diferencias son consideradas injustas y evitables?

  2. ¿Por qué existen estas diferencias injustas y evitables?

Para responder a estas dos preguntas, el analista deberá volver al marco conceptual y recuperar las premisas importantes:

  • Existe una sola raza humana; las diferencias son socioculturales.

  • Los diversos pueblos y grupos humanos desarrollan sistemas de valores (religión creencias, mitos concepciones de vida salud enfermedad y muerte) que animan las relaciones de los individuos entre sí y con las instituciones sociales, entre ellas el sistema de salud.

  • La etnicidad, en tanto que es un conjunto de relaciones intergrupales dentro de un orden social, es una conciencia cambiante en el tiempo.

  • Sobre esos sistemas de valores se construyen normas de conducta que diferencian a los individuos y a los diversos pueblos y grupos s étnicos/raciales del resto de la población. Las conductas y el conjunto de creencias permiten generar una identidad.

  • Estas identidades son interpretadas y valoradas socialmente, y algunas de ellas son desvalorizadas y objeto de discriminación.

  • Es este proceso de discriminación el que produce las diferencias injustas y evitables (inequidad) que afectan a estos diversos pueblos y grupos poblacionales.

  • Este panorama se reproduce en todos los ámbitos de la vida social e institucional, entre ellos el de la salud. Los mecanismos de discriminación persisten en sociedades que aún no han alcanzado el respeto a las diferencias ni el reconocimiento de la diversidad como elemento constitutivo de las democracias.

Al finalizar el ejercicio de diagnóstico, el analista podrá regresar a una de las preguntas que dio origen a esta sección: ¿Cuál es el valor agregado de incluir el enfoque étnico en el análisis de situación de salud?

La respuesta es que el conjunto de evidencia recolectado y las conclusiones alcanzadas permitirán diseñar intervenciones que no sólo resuelvan los problemas de salud, sino que además contribuyan a reducir sus inequidades. Se seleccionarán las intervenciones que mejor se adecuen a la realidad cultural y que permitan actuar sobre aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados en un plazo razonable para la población más afectada.



4.2.6. Definición de responsabilidades, presupuesto, aspectos administrativos, logísticos, operativos y cronograma de trabajo. Grupos o Comité responsable

Como parte del proceso de planificación del trabajo se debe identificar a los miembros del equipo responsable de coordinar todo el proceso, el presupuesto y los aspectos administrativos, logísticos y operativos del estudio, así como un cronograma de trabajo.



Conformación de un Grupo o Comité de consulta

Un paso importante consiste en abrir un espacio de participación para permitir la incorporación de los diferentes actores comprometidos con el tema a tratar y con la población objetivo. Para conformar el Grupo o Comité de consulta se recomienda convocar a todos aquellos actores que tengan que ver con el tema (instituciones gubernamentales, integrantes de la comunidad, sociedad civil y otros organismos regionales e internacionales). Los delegados podrán pertenecer a instituciones u organizaciones que cumplan distintos papeles con relación a la salud: entidades financiadoras, prestadoras de servicios, académicas, usuarios, etc. El objetivo del Comité de consulta es elaborar una propuesta de solución a los problemas planteados incorporando un EE.

Se establecerán los términos de referencia para definir las responsabilidades del personal a cargo de la tarea a cumplir como son la búsqueda, análisis e interpretación de la información, y la redacción del informe final con sus respectivas recomendaciones.




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