Normas tecnicas para el desarrollo de las estrategias



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NORMA TÉCNICA Nº /MINSA/DGSP

ACTUALIZACION DE LA NORMA PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU 2006.

  1. FINALIDAD

Garantizar la detección, diagnostico y tratamiento oportuno gratuito y supervisado de las personas con Tuberculosis (TB) en todos los servicios de salud del país, brindando atención integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y económicas.

  1. OBJETIVOS

Objetivo General

Lograr hacia fines del año 2010 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atención de personas con tuberculosis sensible, tuberculosis resistente y coinfectados con VIH/SIDA en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en general en el resto de establecimientos del sector salud priorizando las regiones con mayor carga de tuberculosis.



Objetivos Específicos

  1. Asegurar la continuidad y amplificación de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del Sector Salud y el fortalecimiento de la capacidad gerencial en todos los niveles de atención.

  2. Realizar la localización de casos de TB en forma precoz y oportuna a través del examen gratuito de los sintomáticos respiratorios identificados en los servicios de salud.

  3. Mantener la gratuidad y supervisión estricta del tratamiento a los enfermos con TB.

  4. Fortalecer la Estrategia DOTS Plus a nivel nacional.

  5. Garantizar el desarrollo de un sistema de información operacional y epidemiológica veraz, oportuna y de calidad para la toma de decisiones.

  6. Establecer estrategias de promoción de la salud a través del desarrollo de los componentes información, educación, comunicación y abogacía (IECA) y Promoción Social

  7. Promover la comunicación estratégica en el marco de desarrollo de la ciudadanía en salud.

  8. Fortalecer las dimensiones de salud pública, gerencial, epidemiológica y operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de TB.

  9. Propiciar la investigación operacional, epidemiológica, clínica y de salud pública, priorizando áreas problemas, como son TB MDR, coinfección TB-VIH/SIDA, áreas de elevado riesgo de transmisión de tuberculosis (AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indígenas, prisiones y otras).

  10. Establecer alianzas estratégicas con la sociedad civil y organizaciones de afectados debidamente acreditados.

  1. AMBITO DE APLICACIÓN

La presente norma técnica es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos del sector salud a nivel nacional.

  1. BASE LEGAL

  • Constitución Política del Perú

  • Ley 26842 – Ley General de Salud

  • Ley 27657 – Ley del Ministerio de salud

  • R. M. Nº 043 – Resolución que aprueba el Modelo de atención integral de Salud - MAIS

  • Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley Nº 27657

  • Decreto Supremo Nº 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud

  • Resolución Ministerial Nº 771-2004-SA, que crea las Estrategias Sanitarias Nacionales.

  1. DISPOSICIONES GENERALES

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPyCTB), es la respuesta socio-sanitaria al problema de la tuberculosis como una prioridad sanitaria nacional, multisectorial e interinstitucional, que permite un abordaje multifactorial para el control, reducción y prevención de esta enfermedad, mediante una movilización nacional de recursos orientados a acciones de alto impacto y concertada entre los diferentes actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo-efectividad de alta rentabilidad económica y social.


El Ministerio de Salud, a través de la ESNPyCTB garantiza que las personas afectadas accedan en forma gratuita en todo el territorio nacional a detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, asegurando las buenas prácticas de atención con un enfoque de derechos humanos.

En el Nivel nacional y en el nivel intermedio donde la tuberculosis es un problema de salud publica, se conformará un Comité Técnico integrado por las dependencias de la institución involucradas en la implementación y ejecución de las actividades de prevención y control de la tuberculosis y un Comité Consultivo integrado por representantes de instituciones de la sociedad civil y organizaciones de afectados que desarrollen y ejecuten planes de abogacía que garanticen el compromiso político con la asignación de recursos necesarios en cada uno de los niveles de atención para la aplicación de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la tuberculosis.

En el nivel local las autoridades competentes garantizaran el cumplimiento de la norma técnica con la participación de equipos multidisciplinarios y aseguraran consulta medica, detección, diagnostico y tratamiento gratuitos, ofreciendo buenas practicas de atención y respeto a los derechos humanos.

La ESNPyCTB promoverá la plena participación de las organizaciones de personas afectadas debidamente acreditadas, fomentando el desarrollo de ciudadanía en salud, que implica el ejercicio de derechos y responsabilidades.



  1. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Para el desarrollo ordenado de la respuesta socio-sanitaria, ante la complejidad de las necesidades de salud, se deben considerar las siguientes disposiciones específicas:

  1. DERECHOS HUMANOS Y ETICA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La ESNPyCTBC, considera necesario incorporar mayores elementos para la reflexión bioética y los derechos humanos, como orientadores del accionar del personal de salud en el desarrollo de las actividades de prevención y control de la tuberculosis en nuestro país.

1.1 DIGNIDAD HUMANA, BIOÉTICA, DERECHOS HUMANOS

  • Dignidad humana

La dignidad humana está en la base de los Derechos Humanos reconocidos universalmente, siendo éstos indivisibles, integrales, imprescindibles, irrenunciables, inalienables y progresivos.

La dignidad humana es condición propia de toda persona, por su sola condición de humano, por ello la persona es un fin en si mismo y no puede ser considerado como un medio, objeto o instrumento. Por eso toda persona merece ser tratada con respeto y consideración, en situación de salud o enfermedad, e independientemente de su condición social, raza o credo religioso.



  • Ética/ bioética

La ética es el “cuidado de nuestra morada” (Miguel Polo, filósofo) de lo interno y externo del lugar donde habitamos, de allí que lo ético es inherente a la condición humana. Por ello, la reflexión y práctica de la ética son indispensables para una convivencia humana armónica y aplica a todos los ámbitos de la vida. Es así que surge la bioética, como una ética aplicada, como una respuesta a los retos que crean los avances científicos y tecnológicos en torno a la vida. La bioética es una disciplina que tiene mucho que aportar al campo de la salud, como valiosa herramienta de reflexión y que promueve una atención sanitaria de calidad.

La corriente principalista de la bioética reconoce 4 principios clásicos:



  • Respeto a las personas: que enfatiza en el respeto a su autonomía, es decir de autodeterminarse por sí mismos de modo consciente y responsable, teniendo como base una adecuada información.

  • Beneficencia: maximizar los beneficios para el paciente

  • No maleficencia: no causar daño, minimizar los posibles riesgos

  • Justicia: imparcialidad en riesgos y beneficios. Equidad en la distribución de los recursos

Estos principios se convierten en derechos de las personas sanas o enfermas que juntamente con los derechos humanos ameritan ser tomados en cuenta por los prestadores de servicios de salud para ofrecer una atención integral de calidad.

  • Derechos humanos, derechos en salud

Los derechos humanos son “condiciones esenciales del género humano, materiales y espirituales, que necesitamos para satisfacer nuestras necesidades y realizarnos como seres humanos” (Declaración Universal de los Derechos Humanos). El derecho a la vida, la libertad personal, privacidad, seguridad, igualdad ante la ley, a la no discriminación, a la expresión, al libre tránsito, a la asociación, entre otros, son derechos humanos civiles y políticos. El derecho a la salud, educación, condiciones dignas de vida y de trabajo son derechos humanos que corresponden al grupo de derechos económicos, sociales y culturales.

Todos son derechos fundamentales de toda persona, que se mantienen vigentes también en situaciones de enfermedad. Estos han sido reconocidos, suscritos y ratificados por la mayoría de países, entre ellos el Perú.

La bioética y los derechos humanos constituyen pues, poderosos instrumentos de reflexión, cuyo conocimiento y práctica promuevan una asistencia sanitaria de calidad.

1.2 PROMOCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y ÉTICA EN LA

ESNPYCTB

Objetivos


  • Promover en el personal de salud de los diferentes niveles de atención y en las personas con tuberculosis, la información, capacitación y reflexión sobre los Derechos humanos y bioética, para fomentar su práctica.

  • Fomentar el derecho a la información que tiene el paciente sobre su enfermedad, alternativas de la conducta terapéutica a seguir, pronóstico y promover el ejercicio del principio de Autonomía.

  • Promover la práctica de los Derechos Humanos y de los principios Bioéticos en el quehacer diario de los prestadores de servicios y personas afectadas por la tuberculosis en los establecimientos de salud.

  • Fomentar el respeto a la dignidad de cada individuo, el derecho a la intimidad y confidencialidad del paciente con tuberculosis en todos los momentos de la relación entre la persona afectada y el prestador del servicio de salud.

  • Lograr una mayor satisfacción en los usuarios internos y externos de la ESNPyCTB por el trabajo realizado en los diferentes niveles.

Actividades

  • El MINSA a través de las ESNPyCTB promoverá y facilitará la capacitación del personal de salud y personas con tuberculosis en Derechos Humanos y Bioética.

  • Capacitación para la práctica del consentimiento informado.

  • Información clara, veraz, completa y comprensible según el nivel social y cultural de la persona con tuberculosis.

  • Difusión de los derechos y responsabilidades de la persona con tuberculosis en forma visible en los establecimientos de salud.

  • Monitorear que los protocolos de investigación en seres humanos que se aplican en personas con tuberculosis, cuenten con la aprobación de los Comités de Ética de Investigación según niveles.

  • Consulta a los Comités de Ética asistencial (Bioética) sobre aquellos casos donde existen conflictos de valores.

  • Elaboración de guías para la atención de casos especiales, respetando los principios bioéticos.

  1. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

La prevención tiene como finalidad evitar la infección por tuberculosis y en caso que ésta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infección a enfermedad. Las medidas preventivas están dirigidas a evitar la diseminación del Bacilo de Koch.

Las principales medidas preventivas son:



    1. Diagnostico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar

La medida preventiva más eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP). “El tratamiento de uno es la prevención de todos”.

    1. Vacunación BCG

La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Güerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicación tiene como objetivo provocar respuesta inmune útil que reduce la morbilidad tuberculosa post–infección primaria.

Su importancia radica en la protección que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recién nacido.

La vacuna BCG se aplicará gratuitamente evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.


    1. Control de Contactos

Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona afectada de tuberculosis.

  • Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio del paciente con tuberculosis.

  • Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio del paciente con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardería, albergue). Así mismo son considerados en esta categoría, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona afectada.

El control de contactos se define como la evaluación integral y seguimiento de estas personas.

Tiene como objetivos prevenir la infección y el desarrollo de enfermedad además de detectar casos de tuberculosis entre los contactos.

Es prioritario el control de los contactos de un enfermo TBP-FP, porque son las personas que tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad.

Los procedimientos para el control de contactos se detallan en la disposición específica correspondiente.



    1. Quimioprofilaxis

Es la administración de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicación de la quimioprofilaxis, será responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud. La organización y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estará bajo responsabilidad de enfermería.

Los procedimientos para la quimioprofilaxis se detallan en la disposición específica correspondiente.



2.5 Educación y Comunicación para la Salud

La comunicación en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interacción y diálogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables que disminuya la transmisión de la infección en la comunidad.



  1. PROMOCION DE LA SALUD

En el marco de la Atención Integral de Salud, la promoción de la salud busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos poblacionales tener mayor control sobre su salud y mejorarla.

Para el control de la Tuberculosis, es necesario que las acciones de intervención estén dirigidas a la población en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generación de entornos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempeñan un rol protagónico.

En este contexto, los Consejos Regionales de Salud, la participación ciudadana, las organizaciones sociales de base, las asociaciones de personas afectadas con tuberculosis, las instituciones públicas y privadas constituyen una red de soporte para el logro de la participación social con la finalidad de promover el autocuidado y contribuir con la construcción de una cultura de salud así como favorecer la prevención y el control de la tuberculosis.


    1. Abogacía y Políticas Públicas

La abogacía, es una estrategia que combina acciones individuales y sociales destinadas a superar resistencias, prejuicios y controversias, y asimismo conseguir compromisos en los diferentes niveles y apoyo para las políticas públicas de salud.

    1. Educación y Comunicación para la Salud

La comunicación en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interacción y diálogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables

Es necesario desarrollar competencias en el personal de salud y los agentes comunitarios en salud, en metodología de planeamiento estratégico de comunicación educativa.



    1. Intersectorialidad y Desarrollo de Alianzas Estratégicas

El desarrollo de acciones intersectoriales y el fortalecimiento de alianzas estratégicas mediante la articulación de redes sociales de distinto nivel institucional, comunitario o individual, potencian el logro de resultados en el campo de la Promoción de la Salud.

La intersectorialidad implica ordenar o establecer mecanismos de coordinación fluidos con otros sectores del aparato estatal, con instituciones de la sociedad civil y con las organizaciones de afectados.

El propender a las alianzas bajo el compromiso de la corresponsabilidad social, evita la actuación fragmentada, reunifica las relaciones dentro de una óptica de conjunto y le da sinergia al quehacer en promoción y prevención en el control de la tuberculosis.


    1. Participación Ciudadana y Empoderamiento

Es el conjunto de acciones individuales, grupales y comunitarias que se realiza con la finalidad de promover la salud y prevenir la tuberculosis.

El empoderamiento individual y colectivo es fundamental para construir una cultura de salud en tuberculosis implementando y/o fortaleciendo el Sistema de Vigilancia Comunal.



Las Intervenciones de Promoción de la Salud se realizan en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario) para construir una cultura de salud y contribuir con el control de la tuberculosis, siendo los ejes temáticos a desarrollar: Alimentación y Nutrición Saludable, Higiene y Ambiente.

  • Intervención en Familias y Viviendas:

  • Desarrollar actividades educativas que permitan a sus miembros promover la importancia del autocuidado.

  • Implementar metodología participativa con las familias (Metodología de Educación para Adultos) en Alimentación y Nutrición Saludable a fin de promover comportamientos saludables.

  • Desarrollar acciones educativas que les permita mejorar su vivienda y entorno.

  • Desarrollar actividades comunicacionales a través de los medios de comunicación masiva al que tengan alcance las familias.

Intervención en Instituciones Educativas

  • Desarrollar acciones conjuntas con el Ministerio de Educación a fin de que en cada región se incorporen temas de promoción de la salud en el currículo educativo (Escuelas, Institutos y Universidades) en el marco del convenio de cooperación técnica.

Intervención en Municipios y Comunidades

  • Propiciar la participación de los diferentes actores sociales

  • Promover los planes distritales de lucha contra la tuberculosis

  • Promover la organización de las personas con tuberculosis.

  • Fortalecimiento de acciones de Comunicación y educación para la salud.

  • Desarrollar un sistema de Vigilancia Comunal para el control de la tuberculosis a través de la red de agentes comunitarios en salud.

  • Organización de las Unidades Comunales de Vigilancia (UCV).

  • Programas Informativo – Educativos

La estrategia principal es alentar políticas de salud a través del refuerzo de valores, democracia, participación, organización e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y protección al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. Ello, es posible mediante el enfoque de Comunicación en Salud Pública:

    • Comunicación Interpersonal: Permite que los valores culturales de las comunidades desempeñen un papel central en las comunicaciones dirigidas al cambio de comportamiento. De esta forma, es probable que se adopten y mantengan comportamientos positivos, cuando las personas del propio entorno cultural intervienen en el proceso de transformación.

    • Comunicación Comunitaria: Es la comunicación a “Dos Pasos”, donde el Agente Comunitario es el principal actor en la construcción de ciudadanía, a través de redes organizativas como la vigilancia ciudadana.

    • Comunicación para la Promoción y el Autocuidado: Es la formulación de la estrategia creativa de comunicación, donde la definición de la etapa de cambio de conducta y comportamiento de los ciudadanos y los mensajes son el alma de la campaña.

    • Comunicación para el Mercadeo de los Servicios: Las buenas prácticas en la atención de las personas afectadas es el fundamento del mercadeo de los servicios de salud. Un servicio de alta calidad da credibilidad a la organización, estimula la comunicación oral, realza la percepción de valor de los usuarios, agentes cooperantes, trabajadores y voluntarios.

  1. DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS

    1. Detección y Diagnóstico de Tuberculosis Sensible

      1. Detección de casos

Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas afectadas con tuberculosis. Se realizará permanentemente a través de la identificación y examen inmediato de los sintomáticos respiratorios, entre las atenciones, en todos los servicios del establecimiento de salud.

  • Sintomático Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días.

  • S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. (Ver el anexo correspondiente)

  • S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o más baciloscopías de esputo.

Procedimientos para la Detección del Sintomático Respiratorio:

La detección del S.R. se realizará obligatoria y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 años que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organización de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermería en coordinación permanente con el equipo multidisciplinario de ESPCTB y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud.

Se capacitará a todo el personal en la identificación del S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando Admisión y otras áreas de trabajo (Triaje, consulta externa, Emergencia, Hospitalización)

Una vez identificado el sintomático respiratorio:


  • Llenar correctamente la “Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB” (Ver anexo correspondiente).

  • Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo.

  • La segunda muestra deberá traerla al día siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud realizará visita domiciliaria.

Consideraciones para obtener una muestra adecuada:

  • Calidad: Una buena muestra es aquella que proviene del árbol bronquial, y es obtenida después de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.

  • Cantidad: Para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5 ml. Si el enfermo tiene escasa secreción, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones más en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

Número de muestras y momento de la recolección:

Se recomienda analizar dos muestras de cada sintomático Respiratorio. La primera muestra debe obtenerse en el momento de la consulta y la segunda al día siguiente en la mañana.

La recepción de muestras se realizará durante todo el horario de atención del establecimiento de salud y no se deberá rechazar ninguna muestra.

Detección de sintomáticos respiratorios en los Servicios de Emergencia:



  • Los establecimientos de salud (hospitales y centros de salud) que atienden las 24 horas del día, deberán implementar la identificación y la detección de S.R. en el servicio de emergencia.

  • El servicio de emergencia funcionará como una Unidad Recolectora de Muestras (U.R.M.), debiendo entregar el personal designado, las muestras recolectadas durante el turno correspondiente, al laboratorio que habitualmente procesa baciloscopìas.

Detección en grupos de alto riesgo:

    • Poblaciones cerradas: penales, asilos de ancianos, hospitales psiquiátricos, centros de rehabilitación para fármaco dependientes, salas de hospitalización y otras poblaciones vulnerables (Indígena, zonas de frontera).

    • Poblaciones que se encuentran en Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión de Tuberculosis (AERTs)

    • Contactos (intra y extradomiciliario).

    • Personal de salud, estudiantes de ciencias de la salud.

    • Inmunocomprometidos: Infectados por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplásicas. diabéticos.

    • Población con comportamiento de riesgo: Alcoholismo, Drogadicción, Delincuencia.

Las estrategias a emplear en estas áreas, serán de acuerdo a la realidad local.

      1. Diagnóstico de casos

La herramienta fundamental para el diagnostico de caso de Tuberculosis es la bacteriología (Baciloscopía y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean concluyentes será necesario realizar el seguimiento diagnostico de acuerdo a la organización de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clínico, epidemiológico, diagnostico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico.

Todo paciente con diagnostico de Tuberculosis previa consejería y aceptación se deberá realizar la prueba de diagnostico para VIH.



Definición de caso:

Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica tuberculosis, con o sin confirmación bacteriológica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso.

Desde el punto de vista epidemiológico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB pulmonar frotis positivo por constituir la principal fuente de transmisión.

  • Caso de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP-FP)

Es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmación a través del frotis directo positivo.

  • Caso de tuberculosis pulmonar cultivo positivo (TBP-CP)

Es el caso de TB Pulmonar, en que luego del seguimiento diagnóstico se ha demostrado la presencia de Mycobacterium tuberculosis en cultivo, teniendo baciloscopías negativas.

Su diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud.



  • Caso de tuberculosis pulmonar con BK (-) y cultivo (-)

Es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnóstico presentando bacteriología negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clínico, epidemiológico, diagnostico por imágenes, inmunológico, anatomopatológico).

Su diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud.



  • Caso de Tuberculosis Extra Pulmonar

Es el caso a quien se diagnostica tuberculosis en otro(s) órgano(s) que no sean los pulmones.

La formas extrapulmonares más frecuentes en el país son la pleural, ganglionar e intestinal.

Todo material biológico obtenido (líquidos ó biopsia), existiendo sospecha de tuberculosis, deberá ser enviado a laboratorio, garantizando el envío de DOS muestras.


  • El líquido obtenido se remitirá para estudio bacteriológico (baciloscopía y cultivo)

  • Con la Biopsia obtenida enviar una muestra conservada en suero fisiológico, para el estudio bacteriológico (Bk directo y cultivo) y la segunda muestra, conservada en formol, para estudio anatomopatológico.

La presencia de granuloma de tipo “específico” (caseoso) en tejidos a la microscopía óptica, da el diagnóstico anatomopatológico presuntivo de tuberculosis. Su diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud.

En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar que son sintomáticos respiratorios, solicitar además baciloscopía y cultivo de esputo, para descartar Tuberculosis Pulmonar.

Los casos de TB Pulmonar Frotis Positivo más TB extrapulmonar, serán notificados como TB Pulmonar en el informe operacional.


  • Caso de Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB MDR):

Es aquella Tuberculosis ocasionada por bacilos mutidrogorresistentes.

Bacilos Multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

La Multidrogorresistencia es la forma más severa de resistencia bacteriana en la actualidad.


  • Caso de Tuberculosis Infantil:

Es el paciente menor de 15 años al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide iniciar y administrar un tratamiento antituberculosis.

El diagnóstico Se efectuará teniendo en cuenta los siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud.



  • Criterio Epidemiológico:

En todo paciente pediátrico en el que se investigue Tuberculosis se debe determinar la presencia del antecedente epidemiológico; es decir determinar la presencia de contactos con TBP FP, sobre todo en los 2 años previos.

El contacto intradomiciliario, que convive con el niño en estudio es fundamental.

También debe considerarse al contacto extradomiciliario (visitas frecuentes al domicilio, centro laboral, centro de estudios, vecinos) que tengan contacto habitual con el niño en estudio.

Determinada la presencia del contacto también debería señalarse la condición del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido, curado) o si es portador de TB MDR.

Tener presente que detrás de un niño con tuberculosis, hay un adulto con la misma enfermedad.


  • Criterio Clínico:

En el niño la tos prolongada no es el único síntoma de enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces síntomas inespecíficos como: disminución de apetito, pérdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoración nocturna.

Debido al alto riesgo que conlleva una infección meníngea, se deberá interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

Siendo el compromiso ganglionar, una manifestación frecuente en niños, no deberá olvidarse la búsqueda de adenopatías.

Además se considerará a las diarreas y distensión abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.



  • Criterio Inmunológico:

El Derivado Proteínico Purificado (PPD) es una sustancia biológica que permite detectar infección tuberculosa, y debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2 a +8°C.

La aplicación del PPD se realiza en un área de la piel en la unión de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deberá administrarse es de 0,10 ml, Deberá tenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en línea perpendicular con la graduación de la jeringa, a fin de garantizar la aplicación de 0,10 ml de PPD.

Luego se deberá inyectar 0,10 ml de PPD por vía intradérmica, produciendo una pápula cutánea de 5 – 6 mm de diámetro.



La lectura del PPD se deberá realizar después de 48 – 72 horas de aplicado. Al producirse la reacción se observará un área de enrojecimiento (eritema) y un área de induración (pápula) de la piel. Luego se procede a medir el diámetro de la induración.

El resultado deberá informarse en mm. Una induración mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el niño.

El médico tratante interpretará el resultado, de acuerdo a las características clínicas, epidemiológicas y nutricionales del niño.


  • Criterio Radiológico:

La radiografía permite evidenciar la presencia, extensión y localización de la lesión pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis.

El criterio radiológico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario.

Las formas clínicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con radiografía de tórax normal.


  • Criterio Bacteriológico:

La tuberculosis en los niños generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopía es infrecuente, aún así se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos, para obtener las muestras que permitan realizar la búsqueda del Mycobacterium tuberculosis, a través de la baciloscopía y cultivo.

Ante la sospecha de tuberculosis congénita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el líquido amniótico, placenta y aspirado gástrico obtenido inmediatamente después del nacimiento al laboratorio para baciloscopía directa y cultivo, además una muestra de placenta al Servicio de Patología.



Criterios de STEGEN Y TOLEDO:

Los criterios de Stegen y Toledo sirven de guía para el diagnóstico de la tuberculosis infantil, debiendo tener en cuenta que en los niños muy pequeños es difícil la valoración del puntaje.



  • Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos

  • Granuloma específico 4 puntos

  • PPD positivo 3 puntos

  • Antecedente epidemiológico de contacto 2 puntos

  • Cuadro clínico sugestivo 2 puntos

  • Radiografía sugestiva 2 puntos

Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es:

Hasta 2 puntos: No es TB.

De 3 a 4 puntos: El diagnóstico es posible y amerita estudio más profundo (Referir al establecimiento de salud de mayor complejidad).

De 5 a 6 puntos: El diagnóstico es factible y amerita iniciar tratamiento.

De 7 a más: El diagnóstico es de certeza. Iniciar tratamiento.


      1. Seguimiento Diagnóstico

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscópico de dos muestras de esputo en el sintomático respiratorio. Sin embargo, existen sintomáticos respiratorios frotis negativo sospechosos de tuberculosis, definiéndolo como aquel S.R. con dos baciloscopías negativas, que tienen síntomas, signos clínicos y/o imágenes radiológicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal).

El seguimiento diagnostico consiste en la realización de procedimientos o evaluaciones en aquel Sintomático Respiratorio sospechoso de Tuberculosis con dos baciloscopías negativas.

Al sintomático respiratorio BK negativo sospechoso de tuberculosis, se le solicitará dos baciloscopías más en forma inmediata a la consulta del medico tratante. De persistir la baciloscopía negativa en las muestras de esputo registradas como: Rayos X Anormal; el laboratorista procederá a enviar inmediatamente la 2ª. Muestra negativa al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional, para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

Durante el tiempo de espera del resultado del cultivo; si el paciente continúa con tos y expectoración, se deberán solicitar dos baciloscopías de diagnóstico cada dos semanas. Además se debe considerar que en este período se puede presentar infecciones sobre agregadas y otros síntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento antibiótico para gérmenes comunes y tratar los síntomas (tos, fiebre, entre otros).

De resultar positiva alguna de ellas, el diagnóstico será tuberculosis pulmonar frotis positivo. Simultáneamente, en este periodo se deberá realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis y otras) de acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizará la interconsulta al médico consultor del ESPyCTB.



Obtenido el resultado del cultivo:

Si es positivo, el diagnóstico será tuberculosis pulmonar cultivo positivo.

Si es negativo, pero el criterio clínico radiológico persiste indicativo de tuberculosis pulmonar y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante determinará el diagnóstico del paciente. Si se considera Tuberculosis, se calificará el caso como tuberculosis pulmonar BK (-) y cultivo (-); si no se demuestra TB, deberá determinar la conducta a seguir con el paciente. Salvo que el caso lo amerite, realizará interconsulta con el médico consultor de la jurisdicción, quien colaborará en determinar el diagnóstico final del caso. (Ver Fluxograma Nº 1).


    1. Detección y Diagnóstico de Tuberculosis Multidrogorresistente

En la Tuberculosis Multidrogorresistente se realizan los mismos procedimientos que en la Tuberculosis sensible a fármacos: Detección del sintomático respiratorio, diagnóstico de casos y seguimiento diagnóstico. Con la consideración que los casos en quién se sospecha de TB MDR lleva implícita la indicación de cultivo y sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitud de Investigación Bacteriológica. Colocando en observaciones la condición por la cual amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivo y sensibilidad.

      1. Conducta ante la sospecha de fracaso o fracaso a Esquema Uno y/o Dos

En estos casos el médico tratante deberá enviar al paciente acompañado de un personal de salud a interconsulta con el médico consultor de su jurisdicción.

En todos estos casos se deberá asegurar el envío oportuno de muestras para cultivo de BK y Prueba de sensibilidad.

En aquellos casos en los que el consultor considere estar frente a un fracaso al tratamiento, inmediatamente indicará al médico tratante la elaboración del expediente para ser presentado a la reunión más próxima del Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio (CERI) próximo inmediato de su jurisdicción y al Comité de Evaluación de Retratamiento Nacional (CERN), si la situación lo ameritara.

En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis se seguirán las sugerencias del médico consultor.

Es responsabilidad del médico tratante la evaluación, seguimiento y monitoreo de dichos casos, debiendo referirlos a interconsulta con el médico consultor cuando la situación clínica, radiológica y/o bacteriológica así lo ameriten.


      1. Conducta ante la sospecha de fracaso a Esquema de Retratamiento para TB MDR

En estos casos el médico tratante deberá enviar al paciente acompañado de un personal de salud a interconsulta con el médico consultor de su jurisdicción.

En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculosis para TB MDR, de inmediato el caso debe ser evaluado por el médico consultor, quien una vez confirmada esta situación, solicitara opinión del Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio (CERI) de su jurisdicción.

Es responsabilidad del médico tratante la evaluación, seguimiento y monitoreo de los casos en tratamiento para TB MDR, debiendo referirlos a interconsulta con el médico consultor cuando la situación clínico, radiológica y/o bacteriológica así lo ameriten.

El seguimiento y evaluación mensual de estos casos estarán a cargo de los médicos tratantes, así como la elaboración del informe de evaluación trimestral de retratamiento para TB MDR, dichos informes deberán ser refrendados por el médico consultor al momento de la consulta trimestral.

Los pacientes con TB MDR con drogas de segunda línea tienen riesgo de reacciones adversas a fármacos antituberculosos, por ello la importancia del seguimiento y monitoreo continuó de parte de los médicos tratantes y consultores.

El médico tratante y el coordinador de DISA ó DIRESA serán responsables de garantizar el envío oportuno de muestra para prueba de sensibilidad antes del inicio de tratamiento estandarizado y realizar el seguimiento respectivo a fin de obtener oportunamente los resultados.



5. EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

La Red de Laboratorios, participa en la gerencia de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de la Tuberculosis asegurando la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnóstico de la tuberculosis, con pruebas bacteriológicas como la baciloscopía, el cultivo y la prueba de sensibilidad, con sus respectivos controles de calidad y medidas de bioseguridad.

El Instituto Nacional de Salud (INS) es el organismo rector de la Red de Laboratorios en todo el territorio nacional, tiene la función de organizar, normar, capacitar, supervisar y promover la descentralización de las actividades de diagnóstico e investigación.

La información bacteriológica obtenida a través de la red de laboratorios es parte importante para la evaluación operacional del control de la tuberculosis y para el análisis epidemiológico.



    1. Organización de la Red de Laboratorios, componente Tuberculosis.

Para fines operacionales, la red de laboratorios se organiza funcionalmente en niveles, de acuerdo a su complejidad técnica y administrativa:

      1. Laboratorio de Referencia Nacional (LRN)

El Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias (LRNM), es de mayor complejidad técnica y cuenta con infraestructura física, equipamiento, materiales, reactivos y recursos humanos calificados. Conduce la red de laboratorios de Tuberculosis en el ámbito nacional.

El LRNM del Instituto Nacional de Salud (INS), cuenta con asesoramiento técnico Internacional y Control de Calidad de pruebas de sensibilidad a drogas por un laboratorio Supranacional reconocido por la OMS.



Funciones:

  • Proponer normas nacionales sobre las técnicas y procedimientos de diagnóstico, control de calidad y bioseguridad.

  • Es el laboratorio de Referencia del país, realiza estudios de sensibilidad a fármacos antituberculosis de primera y segunda línea, identificación bacteriológica y/o molecular mediante sondas de DNA de cepas remitidas por los laboratorios Regionales (LR), intermedios (LI) e Instituciones de Salud del Sector que estén incorporados a la ESNPyCTB del país, las que deberán estar acompañadas por la respectiva solicitud bacteriológica en TB, correctamente llenada.

  • Investigar, validar y autorizar nuevos métodos diagnósticos para Mycobacterias para los niveles de la red de laboratorios y participar en investigaciones epidemiológicas.

  • Realizar la transferencia tecnológica a los laboratorios de referencia de las pruebas bacteriológicas de diagnóstico y susceptibilidad a drogas antituberculosis.

  • Planificar, coordinar y ejecutar estudios Nacionales de Vigilancia de la resistencia a los medicamentos anitituberculosis en el país, en coordinación con la ESNPyCTB.

  • Realizar controles de calidad de las baciloscopías, medios de cultivo y de las pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea a los laboratorios regionales de la red de laboratorios y otras instituciones.

  • Elaborar manuales de los procedimientos técnicos de laboratorio en bacteriología de la tuberculosis, según niveles de complejidad.

  • Realizar y coordinar la capacitación, información e investigación técnica y operacional con el personal de la red de laboratorios.

  • Efectuar periódicamente la supervisión técnica directa y la evaluación de los laboratorios regionales de la red.

  • Calificar a los laboratorios de Referencia Regional y promover la incorporación de nuevos laboratorios a la red en coordinación con las Direcciones de Salud.

  • Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologías disponibles y su interpretación diagnóstica.

  • Recopilar, consolidar y analizar la información del país relativa a exámenes realizados por la Red Nacional de Laboratorios.

  • Entregar los resultados de las pruebas bacteriológicas (cultivos, pruebas de sensibilidad, identificación) y/o moleculares, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna.

  • Remitir a la ESNPyCTB /MINSA la información mensual, se­mestral y anual del informe bacteriológico y control de calidad nacional para fines de vigilancia.

      1. Laboratorio de Referencia Regional

Es un Laboratorio de Salud Pública de Referencia Regional de mayor complejidad técnica de la región, que investiga, coordina y difunde las normas y metodologías orientadas al control, vigilancia y prevención de la tuberculosis en su jurisdicción.

Su funcionamiento es responsabilidad de la Dirección de Salud, con el asesoramiento del INS y en coordinación con la ESNP y CTB.

Funciones:

  • Organizar, coordinar y ejecutar actividades de Ia Red de Laboratorios de su jurisdicción.

  • Realizar procedimientos técnicos de cultivo y/o pruebas de sensibilidad a drogas de Mycobacterium tuberculosis de las muestras o cultivos remitidos por los laboratorios del nivel intermedio y local.

  • Realizar las coordinaciones y envíos respectivos al LRNM del INS, de los cultivos que ameriten la prueba de sensibilidad a drogas de primera y/o 2da línea, acompañados de la respectiva solicitud de investigación bacteriológica para TB.

  • Remitir al LRN las cepas que reúnan las condiciones para la realización de pruebas de identificación de Mycobacterias No Tuberculosis.

  • Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnostico de los laboratorios de nivel intermedio y/o nivel local de su jurisdicción.

  • Realizar controles de calidad de baciloscopías a los laboratorios intermedios y/o locales de su jurisdicción.

  • Remitir al LRN la información mensual, semestral y anual de los cultivos y/o pruebas de sensibilidad de Mycobacterium tuberculosis y de los controles de calidad realizados, para fines de vigilancia.

  • Entregar los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad, garantizando la referencia y contrarreferencia en forma oportuna.

  • Realizar investigaciones técnicas, epidemiológicas y operacionales que contribuyan con el avance tecnológico Regional en coordinación con el INS y la ESNP y CTB /MINSA.



  • Coordinar el abastecimiento y la distribución de materiales y reactivos a los laboratorios intermedios y locales de su jurisdicción.

  • Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y en los laboratorios in­termedios y locales.

Diseño

Para los laboratorios de Nivel Regional que realizarán procedimientos de mayor complejidad en TB deberán contar con áreas separadas para: preparación de medios de cultivo, procesamiento de muestras, lecturas y control de calidad de baciloscopías. Deberá contar con un ambiente para almacenar medios y materiales.

La ventilación e iluminación del área de procesamiento de muestras deberán ser naturales en los momentos en que no se realizan los procedimientos.

Equipamiento

Los laboratorios que realizan cultivos deberán contar, como mínimo, con un microscopio, mechero de Bunsen, Estufa Incubadora, Coagulador de medios, Refrigeradoras para material biológico y otra para conservación de medios de cultivo, Baño Maria con agitador de tubos, Centrifuga, Horno esterilizador, Autoclave, Cabina de Bioseguridad clase II tipo A, Potenciómetro, Mixer, Balanza Analítica y Destiladora o Purificadora de agua.

Los laboratorios que realizan la prueba de sensibilidad deberán contar con todos los equipos mencionados para cultivo. En el caso de realizarse el método Griess para la detección de TB MDR deberá contarse además con una centrifuga refrigerada.


      1. Laboratorios de Nivel Intermedio

Son los laboratorios de los hospitales y algunos Centros de Salud, ubicados en zonas geográficas accesibles que cuentan con buena infraestructura y personal capacitado, y forman parte del tercer nivel de la Red de Laboratorios.

Funciones:

  • Realizar las baciloscopías y cultivos de Mycobacterium tuberculosis en su jurisdicción.

  • Entregar los resultados de las baciloscopías a los laboratorios locales de su jurisdicción,

  • Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la información de las actividades de los laboratorios locales de su red.

  • Remitir la información mensual, semestral y anual al Laboratorio de Referencia Regional para fines de vigilancia.

  • Remitir las cepas de Mycobacterium tuberculosis que ameriten la prueba de sensibilidad y/o identificación de Micobacterias al LRR de su jurisdicción.

  • Coordinar el abastecimiento y la distribución de materiales y reactivos a los laboratorios locales de su jurisdicción.

  • Remitir láminas de baciloscopía al Laboratorio Regional para su respectivo control de calidad.

  • Remitir medios de cultivo al LRN para el control de calidad.

  • Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y los laboratorios locales.

Diseño

Para los laboratorios que realizarán procedimientos de mayor complejidad en TB deberán contar con áreas separadas para: preparación de medios de cultivo, procesamiento de muestras, lecturas y control de calidad de baciloscopías. Deberá contar con un ambiente para almacenar medios y materiales.

La ventilación e iluminación del área de procesamiento de muestras deberán ser naturales en los momentos en que no se realizan los procedimientos.

Equipamiento

Los laboratorios que realizan cultivos deberán contar, como mínimo, con un microscopio, mechero de Bunsen, Estufa Incubadora, Coagulador de medios, Refrigeradoras para material biológico y otra para conservación de medios de cultivo, Baño Maria con agitador de tubos, Centrifuga, Horno esterilizador, Autoclave, Cabina de Bioseguridad clase II tipo A, Potenciómetro, Mixer, Balanza Analítica y Destiladora o Purificadora de agua.



      1. Laboratorios de Nivel Local

Son los laboratorios de hospitales, centros de salud y algunos puestos de salud que cuentan con ambiente físico, microscopio y personal capacitado para la realización de baciloscopías. Forman parte del cuarto nivel de la red de laboratorios.

Funciones:

  • Recibir las muestras para baciloscopías durante todo el horario de trabajo.

  • Efectuar las baciloscopías solicitadas en el ámbito de su jurisdicción.

  • Enviar muestras para cultivos según las indicaciones implícitas de cultivo.

  • Entregar los resultados de las baciloscopías en forma oportuna.

  • Ser referencia para las Unidades Tomadoras de Muestras (UTM).

  • Coordinar con el laboratorio intermedio y/o Regional para la derivación de muestras que requieran técnicas de mayor complejidad y calificar las muestras para ser derivadas a cultivo, prueba de sensibilidad y otras de acuerdo a las indicaciones respectivas.



  • Remitir la información mensual al laboratorio intermedio y ESNPYCTB del establecimiento de salud.

  • Cumplir con las disposiciones para la conser­vación, registro y envío de láminas para control de calidad.

  • Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio.

Diseño:

El laboratorio de Nivel Local debe contar con una dimensión mínima de 20 metros cuadrados. Los laboratorios intermedios que realizan el cultivo deberán contar con un área no menor de 40 metros cuadrados, contando con un área limpia para la preparación de medios de cultivos, un área para procesamiento de muestras y un área para lavado y esterilizado; además de contar con área administrativa.



Equipamiento:

Los laboratorios locales necesitan como mínimo indispensable un Microscopio Binocular con Objetivo de inmersión 100X, además deberán contar con mechero de Bunsen.



      1. Unidades Tomadoras de Muestras (UTM)

Las UTM se encuentran en Puestos y Centros de Salud que no tienen laboratorio. Estas Unidades recolectan muestras en su área geográfica y las derivan de la manera mas rápida con la respectiva “Solicitud de investigación bacteriológica en TB” y en condiciones de bioseguridad hacia el laboratorio del nivel local.

    1. Bacteriología de la Tuberculosis.

La investigación bacteriológica en tuberculosis comprende la realización de baciloscopías, cultivos, pruebas de sensibilidad e Identificación de Micobacterias. Las pruebas Bacteriológicas se realizarán de acuerdo a la solicitud de Investigación Bacteriológica debidamente llenada.

En los laboratorios se recibirán y procesarán las muestras, conservando las medidas de bioseguridad.

5.2.1 Baciloscopía

Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnóstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

Informe de resultados de baciloscopía:



Negativo (-): No se encuentra bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.

Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).

Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados.

Positivo (+++):Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, se adoptará la siguiente conducta:



    • Leer 100 campos microscópicos útiles más. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porción más representativa de la misma muestra.

    • Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo.

    • Si persiste la observación o no se encuentra más BAAR, en el rubro Observaciones de la solicitud bacteriológica se informará el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitará nuevas muestras del paciente.

      1. Cultivo

El cultivo es el método bacteriológico más sensible y específico para detectar la presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. Aporta de 20 a 25% casos más a lo diagnosticado por baciloscopía.

Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium tuberculosis:

Para diagnóstico:

    • Paciente sintomático respiratorio con BK(-) y radiografía de pulmones con sospecha de TB (Rx anormal).

    • Paciente paucibacilar, es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos observados.

    • Muestras extrapulmonares: todas Ias muestras de biopsias, piezas anatómicas, tejidos y fluidos (exudados, orina, liquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, etc) de casos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, deberán ser sometidas a cultivo.

    • Toda muestras de paciente inmunosuprimido, especialmente personas viviendo con VIH (PVVIH).

    • Toda muestras de Personas privadas de su libertad (PPL).

    • Paciente con tuberculosis pulmonar con algún factor de riesgo de TB MDR

    • Muestras de pacientes menores de 15 años. De no tener riesgo de TB MDR, se conservara la cepa por el caso de que el niño presente mala evolución durante su tratamiento.

Para control:

    • Pacientes con sospecha de fracaso al esquema I de tratamiento, por persistencia de baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopías positivas después de un periodo de negativización.

    • Pacientes con sospecha de fracaso al esquema II de tratamiento, por persistencia de baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento o cuando presenta baciloscopías positivas después de un periodo de negativización.

    • Pacientes con esquema estandarizado o individualizados para el control del tratamiento.

Otras indicaciones:

    • Pacientes crónicos multitratados (más de dos tratamientos previos).

    • En forma excepcional, el laboratorista derivará a cultivo muestras a criterio bacteriológico o pedido y bajo responsabilidad del médico, quienes deberán indicar en observaciones de la “Solicitud de Investigación Bacteriológica en Tuberculosis” las condiciones del paciente que ameriten la prueba, que sean diferentes a Ias antes mencionadas.

      1. Prueba de sensibilidad

Es un examen para determinar la sensibilidad o resistencia de una cepa de M. tuberculosis a los fármacos antituberculosis. El método de las proporciones consiste en determinar la proporción de mutantes resistentes de una población a una o más drogas.

La prueba de sensibilidad a drogas de primera línea en medio sólido Lowenstein – Jensen, será de responsabilidad de los Laboratorios de Referencia de Salud Pública validados y del INS.



La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea (método de proporciones Agar en Placa), y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a Micobaterias no Tuberculosas (MNT), será de responsabilidad del Laboratorio de Referencia de Micobacterias del INS.

  • Pruebas rápidas de sensibilidad

BACTEC 460 TB es responsabilidad del INS.

GRIESS, es una prueba directa a partir de muestras de esputo. Detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los laboratorios de referencia de salud pública y de laboratorios intermedios validados.

MODS, es otra alternativa de prueba directa a partir de muestras de esputo, detecta resistencia a Isoniacida y Rifampicina y será de responsabilidad de los laboratorios de referencia de salud pública y de laboratorios intermedios validados.


    1. Laboratorio en el control de la TB MDR




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