Nombre del protocolo



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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

Lineamientos operativos para el Comité de Ética en Investigación

de la Facultad de Psicología (CEIPSIC)




ANEXO 17 EJEMPLO DE CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROTOCOLO NOMBRE DEL PROTOCOLO
SAN LUIS POTOSÍ, S.L.P. A _______ DE_____________, 2017

Declaración del paciente:
Yo__________________________________________________ declaro que es mi decisión participar en el estudio titulado nombre del proyecto. Mi participación es voluntaria. He sido informado que puedo negarme a participar o terminar mi participación en cualquier momento del estudio sin que sufra penalidad alguna o pérdida de beneficios. Si suspendo mi participación, recibiré el tratamiento habitual al que tengo derecho especificar el rol que tiene el y no sufriré perjuicio alguno durante el proceso de selección. Yo puedo solicitar información adicional acerca de los riesgos o beneficios potenciales derivados de mi participación en el estudio. Puedo obtener los resultados de mi participación si los solicito. Si tengo preguntas sobre el estudio, puedo ponerme en contacto con nombre del investigador responsable y asociado. Debo informar a los investigadores de cualquier cambio en mi estado de salud física o mental (por ejemplo, uso de nuevos medicamentos) tan pronto como me sea posible. Estoy enterado que todos mis datos serán utilizados de manera confidencial y mi identidad se mantendrá anónima.

He leído y entendido toda la información que me han dado sobre mi participación en el estudio.

He tenido la oportunidad para discutirlo y hacer preguntas. Todas las preguntas han sido respondidas a mi satisfacción.

He entendido que recibiré una copia firmada de este consentimiento informado.

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA

________________________________ ___________________ _________

Dirección Teléfono Fecha

Yo ______________________________________ familiar del paciente ______________________ ______________________autorizo la participación del mismo en el estudio “nombre del estudio

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA FAMILIAR A CARGO

________________________________ ___________________ _________

Dirección Teléfono Fecha

____________________________

Parentesco

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 1

________________________________ ___________________ _________

Dirección Teléfono Fecha

____________________________

Parentesco

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA TESTIGO 2

________________________________ ___________________ _________

Dirección Teléfono Fecha

____________________________

Parentesco

(El presente documento es original y consta de 2 páginas)






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