Nombre del paciente



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Nombre del paciente...............................................................................................................................

Nombre de los familiares / terceros........................................................................................................

Nombre del médico tratante: Dr. ……………………………………………………………………..
DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO.

Estoy enterado que tengo el derecho de ser informado sobre mi afección y los métodos diagnósticos y terapéuticos que se me realizarán.- También me ha sido informado que puedo no desear recibir esta información.- (Si este es el caso, el formulario queda en blanco y se suscribe en el lugar que se destina al pié).

Por el presente doy mi consentimiento para ser sometido a: CIRUGÍA BARIÁTRICA, BYPASS GÁSTRICO POR VÍA LAPAROSCÓPICA.
La práctica ha sido prescripta o será realizada por el Dr.:……………………………………………………
Se me han explicado la naturaleza y el objetivo de lo prescripto, incluyendo riesgos significativos y alternativas disponibles.- Los riesgos más destacables son los siguientes:


  • CONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA O CONVENCIONAL.

  • INFECCIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS.

  • SANGRADO DEL BAZO, QUE PUEDE IMPLICAR PROCEDER A SU EXTIRPACIÓN (ESPLENECTOMÍA).

  • HEMORRAGIA POSTOPERATORIA INTRABDOMINAL O DE LOS TRACARES, QUE PUEDE REQUERIR UNA REOPERACIÓN.

  • FILTRACIÓN DE LÍQUIDO A NIVEL DE LAS UNIONES DEL ESTÓMAGO E INTESTINO, CON POSIBILIDAD DE PERITONITIS O ABSCESO QUE PUEDEN NECESITAR DRENAJE PERCUTÁNEO O CIRUGÍA.

  • SALIDA DE MATERIAL INTESTINAL A TRAVÉS DE LA PIEL (FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA).

  • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, POR DISTRESS, NEUMONÍA O BRONCONEUMONÍA, CON PROLONGACIÓN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA Y DE LA ESTADÍA EN TERAPIA INTENSIVA.

  • FIEBRE POR FOCO INFECCIOSO ABDOMINAL, RESPIRATORIO O URINARIO.

  • TROMBOSIS VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES, CON POSIBILIDAD DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

  • OMALGIA POSTOPERATORIA.

  • DIFICULTAD PARA TRAGAR, NAUSEAS, VÓMITOS, EPIGASTRALGIA, PARTICULARMENTE SI NO SE RESPETA LA DIETA QUE SE ESTABLECERÁ.

  • ESTRECHEZ DE LA UNIÓN GASTRO-YEYUNAL QUE PUEDE NECESITAR DILATACIÓN ENDOSCÓPICA.

  • FLACCIDEZ DE LA PIEL LUEGO DEL DESCENSO IMPORTANTE DE PESO, QUE PUEDE REQUERIR NUEVAS CIRUGÍAS.

  • DESCENSO DE PESO INADECUADO SI NO SE RESPETAN LAS INDICACIONES MÉDICAS Y NUTRICIONALES, MÁS PROBABLES SI EL PACIENTE ABANDONA EL SEGUIMIENTO DEL EQUIPO TRATANTE.

  • ALTERACIONES DE ORDEN PSICOLÓGICO DEBIDO A LOS CAMBIOS EN LA VIDA, EL CUERPO Y LA ALIMENTACIÓN.

En concreto respecto de mi(s) dolencia(s) y riesgos específicos se me han señalado los siguientes: ……….

…………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………

Me hallo satisfecho con las explicaciones proporcionadas y las he comprendido, habiendo recibido las aclaraciones e informaciones adicionales pedidas.

He entendido que es posible que se requieran con inmediatez tratamientos o intervenciones adicionales o alternativos; presto consentimiento con aquellos que en la opinión del médico tratante sean necesarios, así como con que él sea asistido por otros cirujanos, asistentes y staff médico de la institución a quien se les podrá permitir ordenar o realizar todo o parte del procedimiento con sus mismas facultades.

Autorizo y consiento también la realización de transfusiones de sangre o la utilización de hemoderivados durante el procedimiento, si es que los profesionales intervinientes lo consideren necesario.

También autorizo y consiento la obtención de fotografías o imágenes de video del procedimiento para ser utilizado con propósitos educacionales o científicos, comprometiéndose a que mi identidad no será revelada en ninguno de estos medios o en los textos que lo acompañen.

He sido informado que este consentimiento podrá ser revocado en cualquier momento anterior a la realización efectiva de la práctica o procedimiento.
Fecha:.....................................
Firma del paciente................................................................

Negativa a recibir información. Firma.................................

Firma de familiares o allegados.............................................

Negativa a recibir información. Firma..................................


Firma del médico...................................................................


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