Nogueira: El problema mente- materia (7507)


- Para las voces (fonoagnosia)



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- Para las voces (fonoagnosia): dificultad para reconocer voces individuales, discriminar semejanzas y diferencias, reconocer la prosodia.

- Para los sonidos del lenguaje (sordera verbal): el paciente no comprende nada de lo que se le dice en voz alta, no puede repetir palabras ni escribir al dictado, pero el resto del lenguaje está conservado. El paciente puede quejarse de una dificultad para escuchar o tener la impresión de escuchar una lengua extranjera o un tarareo indiferenciado.



Evaluación de las gnosias auditivas: a través de la percepción y reproducción de relaciones tonales, percepción y reproducción de estructuras rítmicas, reconocer diferentes ruidos (ej, rotura de un papel, aplausos, etc), manteniendo los ojos cerrados, repetición de palabras, comprensión de órdenes, dictado.

Agnosias táctiles: consisten en la pérdida del reconocimiento táctil de un objeto, con una adecuada sensibilidad primaria. Se divide en tres niveles de identificación que pueden alterarse en forma global o parcial:

- Ahilognosia: es una agnosia simple ya que es el reconocimiento sólo a partir del contacto pero sin actividad motora (sin palpación, tacto pasivo). En este caso, el sujeto pierde la capacidad de reconocer aspectos elementales como rasgos en la superficie del objeto, material, temperatura, consistencia, textura, peso. Consiste en la percepción de la intensidad.

- Amorfognosia: incapacidad para reconocer la forma del objeto a través del proceso de palpación.

- Aestereognosia (o asimbolia táctil): pérdida de la habilidad para identificar táctilmente los objetos, esto es, denominarlos. No puede darle significación al objeto aun manteniendo conservadas las formas de reconocimiento arriba mencionadas.

Los dos últimos subtipos corresponden a agnosias complejas por la intervención del analizador motor (tacto activo) y lingüístico.

Evaluacion de las gnosias táctiles: para ello se utilizan objetos de uso común (llave, anillo, cuchara, etc), figuras, cuerpos geométricos y texturas. La exploración se realiza siempre para ambas manos por separado. Manteniendo los ojos cerrados el sujeto debe describir y denominar el estímulo. Otra forma es la grafestesia: en similares condiciones se le dibuja con un lápiz en la palma de la mano una figura geométrica o un número el cual el sujeto debe reconocer.
A modo de síntesis:

AGNOSIAS VISUALES

* Para los objetos

* Para los colores (acromatognosia)

* Para las letras (alexia óptica)

* Para los objetos animados, rostros o fisonomías (prosopagnosia)

* Para integrar partes de un estímulo (simultagnosia)

* Para la información espacial (visuoespaciales)



AGNOSIAS AUDITIVAS

* Para los sonidos no verbales

* Para la música (amusia)

* Para las voces (fonoagnosia)

* Para los sonidos del lenguaje (sordera verbal)



AGNOSIAS TÁCTILES

* Ahilognosia

* Amorfognosia

* Aestereognosia (o asimbolia táctil)



Mónaco-Nogueira: El retardo gnósico-práxico (1806)
La actividad gnósica y la práxica pueden aparecer estrechamente relacionadas. Por esta razón hablamos de retardo gnósico-práxico, aunque en la clínica puede haber un predominio más notorio de unas de estas funciones sobre otras. Azcoaga hace una primera distinción entre retardo gnósico-práxico simple y retardo gnósico-práxico patológico (o retardo agnósico-apráxico). Del primero dice que “no hay ninguna evidencia de patología”, es un retardo en el tiempo de adquisición de las funciones, es decir “el nivel de determinadas funciones no se alcanza según las pautas cronológicas espeeradas”. En cambio, en el retardo gnósico-práxico patológico hay aparición de síntomas que no corresponden a una edad menor, como pueden ser rectificaciones y adhesión al modelo en la actividad constructiva. En estos niños es frecuente la alteración de dispositivos básicos de aprendizaje, en especial de la atención y la memoria. El rótulo de lesionado (si hablamos de lesión cerebral como lo hizo Koppitz) es una carga muy pesada para el niño. Debería hablarse de un niño con un retardo agnósico-apráxico.

¿Cómo distinguimos los componentes gnósicos de los práxicos en el dibujo de un niño, en una actividad de construcción o en un problema de aprendizaje de la lectura, la escritura o el cálculo?. Los niños con predominio de retardo práxico son niños que llegan a la consulta porque son “niños torpes”. La forma de empuñar el lápiz es tosca, ejercen presión sobre el papel cuando escriben o dibujan, hacen uso del repasado. En la prueba de Bender tienen dificultades en líneas tangentes, ángulos y líneas rectas y sinuosas. En la escritura tienen un dibujo irregular de grafemas (disgrafía).



En cambio los niños con predominio de retardo gnósico confunden grafemas de configuración similar en la escritura (disortografía) y en la lectura, además utilizan una letra como señal de la palabra, inventando palabras, saltean renglones o los repiten, esto hace que no comprendan el significado de lo que leen. En la escritura no conservan márgenes ni el renglón. En actividades constructivas tienen problemas para respetar la orientación de las figuras y las configuraciones que se les presentan (ej, cubos de WISC). En la prueba de Bender presentan dificultades con los ángulos y las líneas tangentes.

PREDOMINIO PRÁXICO

PREDOMINIO GNÓSICO

Macrografía

Problemas para respetar las configuraciones

Repasado

Rotación de las figuras

Presión fuerte del lápiz

Falta de cierre

Prensión

Dificultades de análisis y síntesis entre dos figuras

Recortado

Dificultad de reproducción de modelos con cubos

Dificultad para el frenado

Closing-in (adhesión al modelo)

Perseveraciones

Dificultad con líneas oblicuas

Imposibilidad de trazar líneas rectas (sustituidas por líneas curvas e inseguras)

Sustitución de puntos por círculos

Sustitución de curvas por ángulos

Dificultades con los ángulos (adición, omisión)

Sustitución de puntos por círculos

Lectoescritura: confunden grafemas de configuración similar

Más de un intento

Trabaja mejor en ausencia del modelo

Borrado reiterado




Dibujo irregular de grafemas




La presencia del modelo es un facilitador




Dificultades con líneas tangentes




Evaluación: el diagnóstico de retardo gnósico-práxico incluye una rigurosa metodología que comienza por la anamnesis. Luego se le toman al niño una serie de pruebas entre las que se cuentan:

- Actividades constructivas: subtest de ejecución del WISC (claves, laberintos, rompecabezas y reproducción de modelos con cubos), construcción de torres con cubos, recortado de círculos o figuras, colocación de bolitas de diferentes tamaños en carriles de laminillas de cartón,

- Actividades gráficas: reproducción de figuras (ej Bender), dibujo libre, dibujo de figura humana, de casa y árbol, dibujo espontáneo y copia diferida (ej, figura de Rey), encontrar el igual entre figuras similares (test de Thurstone)

- Pruebas de lectoescritura y cálculo: dictado, copia y redacción, lectura independiente, lectura por señalamiento (¿qué dice acá?, ¿dónde dice…?), lectura comprensiva en voz alta y a partir del observador, operaciones aritméticas.

No sólo debe tomarse en cuenta los rendimientos en las pruebas, sino también los datos que surgen del desempeño del niño: latencias, lentitud, la actitud general, las variaciones en el trabajo desde el primer modelo hasta el último (fatigabilidad). En definitiva, la observación no debe apuntar sólo a resultados, sino que el proceso y las estrategias de trabajo son igualmente importantes y reveladores.

Mónaco-Nogueira: Esquema corporal (1807)
Definición: “El esquema normal del cuerpo es la percepción espacial del cuerpo, periférica y esquemáticamente conciente, estructurada y plásticamente contorneada, formada por la información sensorial previa y común”. Esto significa que el esquema corporal tiene una estructura, es plástico, variable, en función de la situación o posición en la que se encuentra (ej: una mujer embarazada).

El sustento anatómico es el lóbulo parietal que es la estructura capital para esta función con predominio del hemisferio derecho sobre el izquierdo.

Integra diferentes tipos de información:

1- Cinestésica propioceptiva: información que viene de los movimientos de distintas partes del cuerpo.

2- Visual: las gnosias visuoespaciales permiten reconocer distancias y relaciones en el espacio.

3- Táctil: desde el primer semestre de vida ya puede verse cómo la actividad palpatoria de las manos permite conocer las distintas partes del cuerpo.

4- Laberíntica: estas informaciones regulan la posición de la cabeza y operan en la posición del tronco y los miembros.

También son parte del esquema corporal la percepción del dolor (como una de las principales participaciones afectivas), las interacciones sociales (en tanto permiten al sujeto verse en otro, comprobar parecidos y diferencias, brindando información analítico-sintética que perfecciona la organización del esquema corporal) y la informción lexical y semántica. Así se verifica como las FCS se integran unas con otras: conocemos las partes de nuestro cuerpo (gnosis) hacemos cosas con ellas (praxias) y tienen nombre (lenguaje).



Diferencia con la imagen del cuerpo: la imagen corporal es propia de cada uno, está ligada al sujeto y a su historia, es la síntesis viva de nuestras experiencias emocionales.

El esquema corporal es el mismo para todos los individuos de la especie humana, es una realidad de hecho, en cierto modo es nuestro vivir carnal con el mundo. Se constituye mediante el aprendizaje y la experiencia. La imagen corporal se estructura mediante la comunicación entre sujetos, es relacional. Un sujeto lisiado puede tener una imagen del cuerpo no inválida si los intercambios humanizadotes con sus padres así lo permitieron.



Adquisición:

El esquema corporal es una gnosia compleja y como tal requiere de un proceso de aprendizaje para su organización. Este proceso de aprendizaje comienza con la diferenciación del espacio ocupado por el cuerpo. El espacio bucal es el primer órgano de exploración que permite el reconocimiento de objetos determinados.

La iniciación efectiva del esquema corporal se constituiría a partir del tercer mes, cuando los primeros ensayos de prensión generan la integración de gnosias visuoespaciales (coordinación ojo – mano) y praxias de prensión.

Con la iniciación de la bipedestación y de la marcha, que permiten que un nuevo conjunto de información cinestésica de los miembros inferiores pero también de los superiores y del tronco, como así también aferencias laberínticas, se incorporen al esquema corporal.

Otro aspecto a tener en cuenta es el reconocimiento de la propia imagen frente al espejo; el cual pasa por diferentes etapas:

3 meses: el niño fija su mirada en el espejo pero no da muestras de reconocimiento.

6 meses: aún no distingue su propia imagen en el espejo pero se sorprende al descubrir en el espejo a la persona que se encuentra a su lado.

1 año: comienza a explorar su imagen en el espejo al advertir que sus movimientos son acompañados por los movimientos de la imagen en el espejo.

15 meses: las actividades de exploración se hacen más complejas hasta que a los 2 años se consolida el reconocimiento de su propia imagen en el espejo.

Los niños en edad preescolar presentan reproducciones en espejo de los movimientos propuestos.

La representación gráfica del propio cuerpo da cuenta de la paulatina toma de conciencia de las diferentes partes del cuerpo. Ej, dibujo de la figura humana:

3 o 4 años: cabeza con ojos y dos líneas que salen de ella que figuran las piernas.

5 años: tronco como un círculo entre la cabeza, las piernas y los brazos.

5 y 6 años: ombligo y genitales que luego desaparecen.

7 años: brazos y piernas se dibujan con un doble contorno y se distinguen los sexos por la vestimenta.

Más de 8 años: se incluye el cuerpo y se perfecciona.



Evaluación: Identificar partes del cuerpo propio y ajeno, denominar partes del cuerpo, realizar actividades frente al espejo; dibujo de figura humana, imitar gestos, identificar dedos.

Patología:

Asomatognosia: alteración en el conocimiento del esquema corporal como consecuencia de una lesión cerebral. Los desórdenes del esquema corporal pueden ser unilaterales o bilaterales, según afecten un hemicuerpo o ambos lados del cuerpo.

Asomatognosias Bilaterales: se presentan en los dos lados del cuerpo a pesar de ser una lesión unilateral (zona parieto – temporo – occipital), usualmente izquierda.

Autotopagnosia: es la incapacidad adquirida para localizar, denominar y orientar correctamente las diferentes partes del cuerpo humano. El conocimiento semántico – lexical de las partes del cuerpo se ha separado del conocimiento espacial, por lo que algunos sujetos no pueden nombrar las partes del cuerpo pero si localizarlas y otros pueden denominarlas pero no encontrarlas. Se debe en general a lesiones del lóbulo parietal posterior en el hemisferio izquierdo.

Agnosia digital: es la incapacidad para distinguir, nombrar, reconocer o dibujar los dedos de la mano en sí mismo, en el examinador, o sobre un dibujo de la mano.

Desorientación derecha – izquierda: no se puede identificar la derecha y la izquierda en el propio cuerpo y en el cuerpo del examinador. Es consecuencia de lesiones parietales posteriores izquierdas.

Asimbolía al dolor: es la ausencia de respuesta al dolor, aunque se conserva la sensación dolorosa (hemisferio izquierdo).

Asomatognosias Unilaterales:

Hemiasomatognosia: hay una inadecuada percepción de la existencia de medio lado de su cuerpo contra lateral a la lesión cerebral. Puede ser conciente o inconsciente. Conciente se describe como una experiencia de amputación. No conciente es permanente, el paciente actúa como si un hemicuerpo no existiera, no se afeita media cara. Lóbulo parietal derecho.

Las alteraciones del esquema corporal pueden presentarse asociadas y superpuestas a otros dos síndromes que generan síntomas fenomenológicamente similares pero que constituyen entidades diferentes. Por un lado tenemos los fenómenos anosognósicos (que también se encuadran dentro de los trastornos agnósicos), y por otro lado los trastornos atencionales unilaterales como la Hemi-inatención y la negligencia.



Anosognosia: es la dificultad o imposibilidad del paciente para reconocer su enfermedad, desconocer la dificultad para reconocer sería la agnosia de la anosognosia, el enfermo adopta una actitud de desvaloración de su situación. Es un cuadro agudo y complejo que puede consistir en la negación verbal explícita de la enfermedad (ej: “no tengo ninguna parálisis”), como en la utilización de racionalizaciones y explicaciones elaboradas para sus dificultades (ej: “no uso esta mano porque escribo mejor con la otra”). Incluso la negación puede ser tan específica que el paciente reconoce, por ej el deterioro de su brazo y no el de su pierna, o reconoce el defecto pero no su gravedad o importancia. (significado de su enfermedad o síntoma), implicando en la anosognosia un reconocimiento cognoscitivo y uno afectivo, anosodiaforia, como la falta de una reacción afectiva apropiada a la situación. En cuanto a su localización cerebral, se la observa mayormente en lesiones hemisféricas derechas, aunque no en forma excluyente.

Anosodiaforía: es la falta de reacción afectiva apropiada a la situación. En el anosognósico hay una alteración de la prueba de realidad o el sentido de la realidad donde es sujeto no puede significar aquello que percibe; alteración no reducible a un déficit sensoperceptivo, atencional, mnésico, de la conciencia o cognitivo.

Para un reconocimiento adecuado de la enfermedad – nosognosia – es necesario desde un feed back sensorial y habilidad para atender tanto al propio cuerpo como al espacio donde se posiciona, como una representación del cuerpo que deberá ser continuamente modificada por las expectativas y los resultados de la acción. Pero esto a su vez se complica si incluimos la noción de imagen corporal como imagen inconsciente del cuerpo y los mecanismos de defensa propios de cada individuo.



Fenómenos anosognósicos:

Anosognósico es el paciente que niega verbalmente la presencia de su déficit o enfermedad a pesar de la evidencias.

Anosodiaforia tiene aquel que está indiferente afectivamente respecto de su defecto motor.

Misoplejía tiene el que expresa odio y rechazo por su hemiplejía.

Sobreestimación anosognósica es sobrevalorar las capacidades de su parte del cuerpo afectada.

Alucinaciones cinestésicas son creer que los miembros afectados se mueven.

Somatoparafrenia es creer que la parte del cuerpo afectada le pertenece a otra persona.

Personificar la extremidad paralizada otorgándole un nombre

Miembro fantasma percepciones provenientes del miembro amputado.

Nogueira: Lenguaje (7523)
Inicialmente el lenguaje fue un problema de interés para neurólogos, empeñados en mejorar las posibilidades del diagnóstico clínico. Inevitablemente los modelos debían ser localizacionistas, pues todas las disposiciones estaban basadas en la correlación entre los hallazgos anatomopatológicos y la clínica neurológica. Obviamente lo que se estudiaba era el lenguaje anormal. El lenguaje normal es una extrapolación. Paralela y progresivamente se reconoce que al menos tres aspectos deben ser considerados: 1) neurológicos (biológicos); 2) psicológicos y 3) clínicos. La incorporación de estos aspectos complejizan los modelos, los hace menos restrictivamente localizacionistas; y la posibilidad de estudiar el lenguaje normal directamente se acrecienta para los dos últimos enfoques. No obstante, la patología está siempre presente como manera de corroborar o aportar nuevas claves. El problema mente-materia no está ajeno a todo este planteo, ya que la búsqueda del correlato entre lo biológico, lo psicológico y lo lingüístico, así como su articulación, estarán vinculados con la postura que se adopte al respecto.

Métodos e instrumentos de estudio:

Correlato anátomo-clínico: Se basa en la descripción y evaluación del lenguaje de un paciente del que luego puede conocerse el lugar y el tipo de alteración presente. Antes se obtenía esta información por medio de la autopsia. Hoy, por los métodos neurorradiológicos, TAC y RM, con la ventaja que esta información se obtiene en vivo. La diferencia entre el lenguaje normal y el observado, representan una función cerebral responsable del aspecto del lenguaje faltante o deteriorado y ubicarlas en el lugar donde se detecta la patología (Broca y Wernike).

Lenguaje anormal: sería el que queda “después de”. Las estructuras faltantes o deficientes son las que aportan lo faltante o deficiente en el lenguaje patológico para ser normal. Sabiendo qué es lo que falta puede reconocerse esa función o estructura cerebral concomitante, como una parte del lenguaje totalmente normal.

Estudio de variables fisiológicas cerebrales: Flujo sanguíneo regional, potenciales evocados. Electroencefalograma con análisis de frecuencias, metabolismo regional (tomografía por emisión de positrones), cuando el sujeto es sometido a un test que explora aspectos específicos del lenguaje, bajo condiciones rigurosamente controladas y estandarizadas.

Estimulación eléctrica: de la corteza cerebral y/o el registro directo de la actividad eléctrica de zonas del cerebro expuestas durante cirugía.

Análisis lingüístico y evaluación psicológica mediante baterías de test, pueden evaluar no sólo aspectos del lenguaje, sino otras áreas alteradas concurrentemente con la alteración del lenguaje. En algunos casos, la alteración observada en el área o función no lingüística, puede ser considerada como la causante de la anormalidad del lenguaje. Por ejemplo, ciertas formas de afasia como manifestaciones de agnosia o apraxia. Todos estos métodos, más allá del simple anatomopatológico, han enriquecido las posibilidades, al llevar al reconocimiento de ambos hemisferios como participantes en el lenguaje, así como de estructuras subcorticales en adición a la preeminente función atribuida a la corteza.

Modelos:

Localizacionismo: Existen dos áreas (centros) cerebrales responsables de dos aspectos del lenguaje. Broca anterior, elocución o emisión. Wernike posterior, comprensión.

Conexionista: Wernike, Lichteim, Dejerine, Geschwind. Áreas como partes integrantes de un circuito o función global del lenguaje. Las conexiones entre áreas deben ser incluidas como igualmente relevantes y por ende responsables de algún aspecto del mismo. Los síntomas (lenguaje anormal) podrán ser debidos a alteraciones de los centros tanto como de sus conexiones.

Jerárquico: Jackson, Jackobson. Modelo estratigráfico o jerárquico del cerebro. Formas básicas o primitivas del lenguaje se corresponderían con estructuras cerebrales primitivas. Las nuevas estructuras “superiores” se superpondrían y modificarían a las inferiores y serían responsables de ls formas finales y complejas del mismo. El deterioro seguiría el camino inverso al del aprendizaje. Se introduce la ontogenia del lenguaje en el modelo. También permite explicar alteraciones que van de sutiles a graves, no en función de la extensión de la lesión, sino de su ubicación en el plano jerárquico.

Global: Pierre Marie,K. Goldstein: El lenguaje es parte de una función global del cerebro. Marie consideraba que existía una sola afasia y que el lenguaje era expresión de una función que él llamaba “inteligencia general”. Goldstein utiliza el enfoque gestaltista.

Procesal: Luria. Las funciones del lenguaje son procesos que pueden ser subdivididos en sus partes. Similar al conexionista. El valor de Luria reside en la detallada evaluación de los sujetos, lo que le permitía captar diferencias a veces sutiles que al relacionarse con lesiones en lugares diferentes le permitieron enriquecer el modelo al incorporar más subunidades de función. La asociación entre otros déficits neurológicos adicionales y el lenguaje enriqueció su modelo y aportó el conocimiento que el lenguaje influencia otras funciones cerebrales y a su vez depende y es influenciado por éllas.



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