Nogueira: El problema mente- materia (7507)


Organización de los estereotipos sensoperceptivos



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Organización de los estereotipos sensoperceptivos: el curso de organización de una gnosis consiste, efectivamente, en la aferencia simultánea de un conjunto de estímulos que llegan a la corteza cerebral, creando así las condiciones adecuadas para una síntesis, por la única circunstancia de coincidir. Cuando esta coincidencia se repite varias veces, la síntesis tiende a consolidarse. Pero además hay diversas condiciones que actúan como reforzamientos. Así es porque la adquisición de una gnosis determinada está ligada a ciertas circunstancias que la hacen necesaria (motivación), y existe la posibilidad de llamar la atención sobre algunos estímulos especiales. Este reforzamiento puede ser puramente sensorial, o puede ser sensoriomotor, o puede ser instrumentado por el lenguaje.

Por lo demás, es el caso que el reforzamiento no actúa aquí tan sólo contribuyendo a estabilizar el estereotipo, sino que tiende a identificar unos estímulos sobre otros, es decir, a caracterizar estímulos “más fuertes” que los demás. Es obvio que la condición de “más fuerte” no depende de la intensidad ni de la posición en el estereotipo, sino de las condiciones de su reforzamiento. Digamos ahora que la acción del reforzamiento de tipo sensorial es a menudo el resultado de anteriores procesos de aprendizaje que perfeccionaron la capacidad de análisis de un analizador dado. Tal sería el caso del músico para el reforzamiento auditivo en una melodía: son los procesos de aprendizaje anteriores los que dan la posibilidad de un adecuado reforzamiento de los nuevos estereotipos auditivos que está elaborando. El reforzamiento sensoriomotor se da en otras circunstancias, que incluyen alguna forma de actividad motora. Es el caso del desplazamiento para algunas gnosias visuoespaciales, o de la actividad de los dedos en la elaboración de estereotipos táctiles.



Dadas las condiciones señaladas para la elaboración de los estereotipos sensoperceptivos –coincidencia en el tiempo, reiteración, reforzamiento y motivación- quedan disponibles para su movilización posterior bajo la forma de “reconocimiento”. Está muy claro que ésta es una de las formas más corrientes de manifestación de la memoria inmediata y mediata. Por otro lado, la incapacidad para este reconocimiento es precisamente lo que caracteriza a las agnosias, así como un descenso en la capacidad de análisis y síntesis para esta forma determinada de sensopercepción. Ambas características son inherentes a la destrucción del núcleo de un analizador determinado. Nos interesa llamar la atención sobre un aspecto especialmente interesante de la consolidación de los estereotipos sensoperceptivos (a los que ya podemos llamar gnosias): se trata del papel de determinados estímulos con relación al conjunto del estereotipo. A menudo estos estímulos tienen el carácter de “más fuertes” por circunstancias diferentes: mayor intensidad, iniciales, o de los que han sido reiteradamente reforzados. Pero lo interesante es que tales estímulos son capaces de suscitar el conjunto del estereotipo, dando así la posibilidad real del reconocimiento. Tienen, pues, el carácter de “señal” del estereotipo. Es esta característica la que desempeña un rol importante en la organización sensoperceptiva, puesto que determina posibilidades insospechadas de eficiencia en el trabajo del SNC, al sustituir las gnosias por sus señales.

Descripción de algunas gnosias simples: un ordenamiento adecuado correspondería a la distinción de las gnosias por los analizadores.

- Gnosias auditivas: se trata de las relacionadas con el analizador auditivo y corresponden en general a la identificación de sonidos, ruidos y música. La pérdida de la capacidad del reconocimiento de los sonidos musicales se denomina “amusia”. Sin embargo, es indispensable separar muy específicamente el reconocimiento auditivo de los sonidos del lenguaje. Como la distinción es de importancia, señalaremos que si por una parte se describió la denominada “sordera verbal” y por otra la “agnosia auditiva”, la primera puede ser distinguida de la segunda porque en todos los casos descriptos está comprometida la comprensión del lenguaje y, por lo tanto, es una afasia, es decir una desintegración del lenguaje interior por pérdida de la capacidad de análisis y síntesis del analizador verbal. En cambio, la agnosia auditiva es la incapacidad para el reconocimiento de los sonidos, que en una primera etapa puede incluir también la incomprensión del lenguaje, pero que a menudo se separa por su evolución. Así, se han descripto amusias sin afasia, y afasias con conservación de las gnosias musicales. Como se ve, en las lesiones cerebrales pueden discriminarse las diferencias del proceso de aprendizaje previo que lleva por una parte a la organización de los estereotipos fonemáticos y por la otra al establecimiento de estereotipos auditivos (gnosias auditivas). La participación de los primeros se hará dentro del “segundo sistema de señales” con todas las particularidades que le son propias. En cambio, las gnosias auditivas formarán parte sólo del ámbito de la sensopercepción.

- Gnosias visuales: las gnosias visuales simples corresponden al reconocimiento de colores y de formas. Estas últimas, sin embargo, preferimos considerarlas entre las gnosias complejas, puesto que, como veremos, en general presuponen la intervención de otros analizadores.

- Gnosias táctiles: se trata del conjunto de estereotipos táctiles, desarrollados especialmente a partir de los extremos de los dedos, pero también de otros territorios cutáneos.

- Gnosias gustativas, olfatorias y otras: se trata naturalmente de los estereotipos correspondientes a los respectivos analizadores, incluyendo la sensopercepción térmica, vibratoria y otras de menor importancia.

Gnosias complejas: incluyen la intervención de diversos analizadores.

- Gnosias visuoespaciales: se trata de un conjunto amplio de estereotipos que van desde el reconocimiento de formas geométricas, fisonomías, planos, hasta la apreciación de distancias y la orientación espacial (en la calle o en la casa). En la elaboración de estas gnosias complejas intervienen naturalmente, además del analizador visual, entendido por su aspecto más elemental (receptores visuales, fibras, cuerpo geniculado externo, fibras y corteza calcarían), otro tipo de actividad muscular que tendremos que tendremos que examinar en detalle. Los globos oculares presentan por fuera un grupo de músculos denominados extrínsecos, que determinan los movimientos del ojo. Pero, además hay dentro del globo ocular otros músculos que regulan la abertura del iris y la tensión de algunos medios refringentes. Mirar significa, pues, no sólo recoger los estímulos luminosos en los receptores retinianos, sino acomodar ambos globos oculares a una determinada distancia y a ciertas condiciones de luminosidad del medio. Por lo tanto, el registro retiniano se acompaña de una cierta “fórmula” –aquí también- de los músculos extrínsecos e intrínsecos del ojo. También aquí se dan los fenómenos de coincidencia en el tiempo de estas diversas aferencias. Y si también hay repetición y reforzamiento, la sensopercepción visual se desarrolla en dirección a un estereotipo visuoespacial. ¿Por qué visuoespacial?. Pues porque en estas circunstancias el grado de convergencia de ambos globos oculares, o sus desplazamientos en el contorno de una forma determinada, imprimen una relación espacial al registro retiniano. Esta es la razón por la cual la única gnosis visual que puede ser considerada “simple” es la relacionada con la sensopercepción de los colores. Todas las demás vinculadas con el reconocimiento de formas, distancias, profundidades, lugares, etc., pertenecen a un solo tipo básico que denominamos “visuoespacial” y que resulta de la elaboración de estereotipos retinianos y propioceptivos de los músculos oculares.

No obstante, la noción de espacio no se logra tan simplemente. No sólo al extender el brazo para alcanzar un objeto o al palpar dos objetos de distintas dimensiones, sino también al recorrerlo con las piernas y medir positivamente con estos desplazamientos las correspondientes distancias. La elaboración de las gnosias visuoespaciales es, como se aprecia, un proceso imperceptible que se da en los primeros meses y años de vida del niño.



- La “apratognosia” o la “apraxia constructiva”: esta sinonimia identifica un mismo cuadro. En realidad, se trata de una manifestación combinada de agnosia visuoespacial y la correspondiente actividad práxica relacionada con ella. Es también aquí la contraprueba –por la lesión y el correspondiente trastorno- de la organización del espacio mediante las gnosias visuoespaciales y a actividad manual. Los pacientes que sufren este tipo de trastorno, tienen dificultades para armar modelos en dos dimensiones –modelos con fósforos, reproducción de dibujos, ordenamiento de figuras, rompecabezas, etc,- o en tres dimensiones: cubos, castillos de naipes, etc. Las dificultades nacen no sólo de la pérdida de eventuales modelos gnosicopráxicos que pudieran tener, sino de la incapacidad para organizar síntesis visuoespaciales eficaces mediante la actividad manual. No se trata, como se comprende, de una simple praxia, sino de una praxia regida por la capacidad de análisis y síntesis visuoespaciales.

- Las agnosias táctiles complejas: la utilización del tacto solamente permite la elaboración de gnosias bastante elementales. Mucho más importantes son las gnosias que se elaboran en el proceso de palpar, con la actividad muscular de los dedos y las correspondientes aferencias propioceptivas de los músculos, de los tendones y de las articulares que se combinan con las aferencias táctiles mismas (a las que hay que agregar aferencias térmicas y de receptores de presión que también se hallan en la piel). La elaboración de gnosias táctiles resulta entonces de la combinación simultánea de estas aferencias, a las que corrientemente se asocian las visuales. Por estas razones no es propio referirse a gnosias táctiles simples, porque, por lo general, se trata de gnosias complejas desarrolladas con la participación de diversos componentes en estereotipos táctiles, propioceptivos y visuales, etc. La capacidad de análisis-síntesis correspondiente a las gnosias táctiles responde, pues, a algo más que el reconocimiento por los receptores cutáneos.

El esquema corporal: el esquema corporal es una gnosis, o mejor, un conjunto de gnosias organizadas en forma dinámica que incorporan o excluyen componentes. De qué modo se organiza el esquema corporal. Indudablemente se trata de un proceso gradual que supone la correlativa organización de una serie de gnosias correspondientes a aferencias propioceptivas, del equilibrio, visuales, táctiles, etc. El esquema corporal se va construyendo a diario con el reforzamiento de diversos tipos de estímulos y con elaboración de gnosias muy diferentes para distintas partes del propio cuerpo. Así, el esquema corporal de las propias manos es muy diferente del de la espalda, por ejemplo. El esquema corporal se va construyendo a diario con el reforzamiento de diversos tipos de estímulos y con elaboración de gnosias muy diferentes para distintas partes del propio cuerpo. Así, el esquema corporal de las propias manos es muy diferente del de la espalda, por ejemplo. Hay, sin embargo, una base común de estereotipos somatognósicos (que quiere decir las gnosias correspondientes al cuerpo) que sustenta las modificaciones que a diario pueden irse imprimiendo y además se relacionan con la vestimenta y aun con las praxias correspondientes al acto de vestirse y desvestirse.

La participación de las diversas aferencias en la constitución de los diversos estereotipos que forman el esquema corporal tiene carácter dinámico sobre un fondo de relativa estabilidad; la tendencia en la organización de los estereotipos es a su mantenimiento. No obstante, sobre este fondo, discretas variaciones son superpuestas por factores contingentes. Así, por ejemplo, el caso de la vestimenta o del automóvil o del avión. Pero también variaciones ocasionales, como la necesidad de llevar un miembro enyesado, crean modificaciones transitorias del esquema corporal. La estabilidad queda, sin embargo, muy de manifiesto en ciertas lesiones sobre las cuales representa un largo proceso lograr la correspondiente modificación del esquema coporal: tal es el caso del “miembro fantasma” consecutivo a amputaciones.



Las gnosias y el lenguaje: el papel modificador del lenguaje sobre la sensopercepción es posible ponerlo de relieve a partir de los 5 ó 6 años de la vida del niño. En el adulto, a menudo, las instrucciones verbales muestran claramente su hegemonía sobre la sensopercepción. Esta subordinación del primer sistema de señales al segundo tiene gran interés en lo concerniente a la elaboración y reelaboración de las gnosias en el individuo adulto y normal. En el niño, hay inicialmente un predominio del primer sistema de señales sobre el segundo; pero paulatinamente se va produciendo el pasaje al predominio del lenguaje sobre la sensopercepción. La organización de las gnosias puede, naturalmente, ser llevada a cabo mediante la instrucción verbal en lenguaje externo o en lenguaje interno, indistintamente. Esta relación entre sensopercepción y lenguaje: Smolensky destacó cómo, en general, los estímulos de carácter sensoperceptivo tienden a “traducirse” al segundo sistema de señales. Este fenómeno fue denominado “irradiación electiva” de los estímulos sensoperceptivos a las correspondientes palabras. Por su parte, la unidad –aunque extremadamente dinámica y lábil, pero unidad al fin- entre los estímulos sensoperceptivos y el lenguaje fue denominada “estructura dinámica”.

La identificación de las señales –estímulos principales- de determinadas gnosias por medio del lenguaje facilita considerablemente su realización. Si tomamos el caso de un catador, éste será capaz, a lo largo de un proceso de aprendizaje previo, de distinguir por alguna característica gustativa, que tiene la propiedad de ser el estímulo “más fuerte” de la correspondiente gnosia gustativa, el origen y en general la identificación completa del producto que está identificado por el sabor. La calificación por medio del lenguaje refuerza y mejora la identificación o, cuando ello es necesario, el análisis, cotejando diversas gnosias gustativas.

En resumen, el papel del lenguaje es aquí igual que en otras formas de aprendizaje el de un reforzador, de características positivas o de características inhibitorias, que instrumentan la labor analítica sintética del analizador al que corresponda la gnosis (o de los analizadores). Por consiguiente, para el caso de la elaboración de ciertas gnosias visuoespaciales, las instrucciones verbales tienen un carácter reforzador de gran importancia.

Nogueira- Mónaco: Agnosias (1825)
La representación del medio externo e interno no es una copia fiel y pasiva de los mismos, ya que los receptores actúan como filtros y primeras “traducciones” pasando del estímulo a la información. A la vez, el ingreso de información no es puramente aferencia, en este proceso intervienen también aspectos motores y ejecutivos. La incapacidad para reconocer un estímulo a pesar de existir una adecuada sensación del mismo se denomina agnosia, esto significa que el individuo ve, oye, siente. La dificultad no depende de alteraciones periféricas, como tampoco de dificultades intelectuales globales o atencionales, desórdenes de conciencia, o afasia. Es importante remarcar otros dos aspectos que hacen al diagnóstico de agnosia: el estímulo debe ser conocido para el sujeto (es decir ya aprendido, ya que éste es un trastorno del reconocimiento y no del conocimiento); y la posibilidad de reconocer tal estímulo por otro canal sensorial. La impresión que da es que el sujeto no conoce el objeto, como si fuera la primera vez que lo percibe. La denominación fue realizada por Sigmund Freud en 1890.

Las agnosias son producto de un descenso o alteración en el funcionamiento analítico-sintético del analizador correspondiente. Las lesiones más frecuentemente vinculadas a las agnosias son: la corteza parietal (estereotipos táctiles y somestésicos, ubicación topográfica del estímulo); occipital (estereotipos visuales) y temporal (estereotipos auditivos; denominación del estímulo). Las áreas comprometidas son las conocidas como áreas secundarias y terciarias que participan en el análisis e integración de la información de una o varias modalidades sensoriales. Este tipo de afecciones muchas veces pasan desapercibidas por el paciente dado que en el contexto cotidiano utiliza el conjunto de sus sentidos y a la vez posee facilitaciones derivadas del contexto de uso, etc.



Agnosias visuales o ceguera cortical: “la agnosia visual es la incapacidad para reconocer estímulos visuales familiares, a pesar de conservarse –al menos parcialmente- la sensación visual. Las personas que sufren este tipo de agnosia pueden ver, es decir identificar líneas, formas, diferentes niveles de iluminación, describir las partes del estímulo visual y en ocasiones copiar un objeto, pero son incapaces de reconocer el significado de lo que ven; es decir, qué es el objeto”. Algunas agnosias implican un defecto en el reconocimiento de la identidad específica del objeto (ej: puede decir que lo que percibe es un rostro, pero no de quién), mientras que otras afectan al reconocimiento de la clase general a la que un objeto pertenece (ej: puede describir las características del objeto como tamaño, forma, etc, pero no lo identifica).

Subtipos:



  • Para los objetos

  • Para los colores (acromatognosia)

  • Para las letras (alexia óptica)

  • Para los objetos animados, rostros o fisonomías (prosopagnosia)

  • Para integrar partes de un estímulo (simultagnosia)

  • Para la información espacial (visuoespaciales)

- Agnosia visual para los objetos: “incapacidad para reconocer visualmente los objetos familiares”. No puede nombrarlo o decir su función. El movimiento del objeto, o el colocarlo en su ambiente natural pueden facilitar el reconocimiento. No sucede lo mismo con las variaciones de las dimensiones del mismo. Los niveles de severidad dependen del tipo y tamaño de la lesión y pueden ir desde no reconocer un esquema o dibujo, hasta no reconocer el objeto real. Cuando el paciente falla en nombrar, pero puede indicar reconocimiento visual por otros medios, como el describirlo o utilizar gestos, etc, la falla es considerada anómica, y por lo tanto parte de un disturbio del lenguaje. A diferencia del paciente agnósico, el anómico no mejora con la presentación del material a través de otras modalidades sensoriales.

Dentro de este subtipo se pueden encontrar alteraciones tan sutiles como el no reconocimiento de formas geométricas o símbolos, adquisiciones que son más tardías en el proceso madurativo. La evaluación de este tipo de agnosia se realiza mediante la presentación de distintos materiales visuales (objetos, esquemas, fotos, dibujo de figuras superpuestas, etc), las cuales el sujeto debe reconocer sin la facilitación de otras vías sensoriales.



- Agnosia para los colores (acromatognosia): consiste en un defecto en la categorización de los colores, a pesar de percibirlos correctamente, el paciente no es capaz de seleccionar un color a la orden verbal o de denominar correctamente los mismos. Tampoco puede reconocer el color adecuado y característico de objetos específicos, por ej, el color de la sangre o del pasto.

- Agnosia para las letras (alexia gráfica): es una agnosia visual para las palabras. El paciente puede reconocer letras pero es incapaz de leer palabras.

- Agnosia para los objetos animados, rostros o fisonomías (prosopagnosia): se pierde la capacidad para reconocer las personas por el rostro y tiene que recurrir al reconocimiento de aspectos accesorios como la voz o la vestimenta. Puede conservar la capacidad para interpretar otros tipos de información facial, como ser la expresión emocional, la edad o el sexo. Puede reconocer diferencias entre rostros y aparear imágenes de rostros semejantes, pero no puede identificar a los mismos. Puede dar cuenta de que es una cara. Este es un ejemplo de agnosia donde lo que se reconoce es la clase pero no la singularidad del estímulo. También presenta diferentes grados de severidad, desde el no reconocimiento de imágenes o fotografías, hasta el no reconocimiento del propio rostro.

- Agnosia para interpretar partes de un estímulo (simultagnosia): se refiere a la incapacidad para interpretar la totalidad de una escena compleja, describiendo detalles o partes individuales. Es la imposibilidad del reconocimiento simultáneo de varios elementos visuales (al no ser integrados en un todo organizado, no pueden interpretar el sentido de una escena). Cuando atiende a un estímulo, los otros desaparecen.

- Agnosia para la información espacial (visuoespaciales): en este caso lo alterado es el reconocimiento y la utilización de información de naturaleza espacial. La persona es incapaz de reconocer líneas, tiene defectos en la percepción de profundidad (estimar distancias), estima erróneamente la cantidad de estímulos observados, no puede localizar estímulos, tiene dificultades en el manejo espacial. A esta última también se la denomina apratognosia en la cual el sujeto tiene dificultad para armar modelos en dos o tres dimensiones. Otra forma de manifestación de la agnosia visuoespacial es la inhabilidad para comprender, manipular y valerse de las marcas geográficas externas asociadas con determinada posición espacial (como orientarse en un mapa o realizar un plano de algún lugar conocido).

Evaluación de las gnosias visuales: el examen de las gnosias visuales implica, en principio, el reconocimiento de objetos reales, describirlos e indicar su posición. Una evaluación exhaustiva deberá abarcar por lo menos los siguientes ítems: reconocimiento de fotos de objetos de alta y baja frecuencia de uso (¿qué es lo que ve?), reconocimientos de figuras de objetos, copia de un dibujo, realizar el dibujo de un objeto (o de la figura copiada) de memoria, reconocimiento de figuras geométricas, apareamientos de figuras, reconocimiento de figuras por consigna verbal (señale la manzana), clasificación de objetos por su tamaño, reconocimiento de figuras superpuestas, apareamiento de figuras por color, selección de color bajo consigna verbal (señale el rojo), selección del color específico de un objeto, denominación de colores, ubicar ciudades conocidas en un mapa, elaborar el recorrido (en un plano) que hace de su casa al trabajo, descripción de una lámina que represente una escena, reconocer fotos de rostros familiares, apareamiento de fotos o figuras de caras, descripción verbal de un rostro familiar, selección de las fotos correspondientes al rostro de la persona indicada, lectura de letras, sílabas, logotomas, palabras y frases.

Agnosias auditivas: consiste en la incapacidad para reconocer estímulos auditivos. En este caso podemos encontrar afecciones globales donde el paciente pierde la capacidad de reconocimiento de todo estímulo auditivo (es decir que presenta todos los subtipos enumerados a continuación), o ser parciales, y padecer sólo un subtipo de agnosia auditiva. Los subtipos son: para los sonidos no verbales, para la música (amusia), para las voces (fonoagnosia), para los sonidos del lenguaje (sordera verbal). Este subtipo no es incluido por todos los autores ya que algunos lo consideran parte de la afasia.

- Agnosia para los sonidos no verbales: dificultad para distinguir sonidos naturales (el ruido de una campana del de un timbre). Puede confundir un sonido con otro o le pueden parecer todos similares.

- Agnosia para la música (amusia): consiste en la pérdida de la habilidad musical (en aquellos sujetos que la habían adquirido). Estas se pueden dividir en sorderas tonales (incapacidad para percibir los sonidos de ciertas regiones de la escala, distinguir diferencias tonales), sorderas melódicas (no reconocen la música como tal, no identifican la melodía) y trastornos de la percepción del ritmo.



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