Nogueira: El problema mente- materia (7507)


Variedades de apraxia: descripción de los tipos clínicos según la nomenclatura clásica



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Variedades de apraxia: descripción de los tipos clínicos según la nomenclatura clásica

Apraxia ideatoria: las dificultades del paciente se centran en los actos complejos, los que requieren una sucesión ordenada, armoniosa, lógica y coherente de actos elementales o simples. La secuencia lógica de los movimientos, el plan de actos para conseguir el objetivo, parecen haber sido “olvidados” por el sujeto. La desorganización del plan puede manifestarse en distintas formas: el paciente se detiene luego del primero o los primeros movimientos de la secuencia necesaria, realiza actos similares a los correctos, equivoca la secuencia temporal, usa un utensilio o un objeto por otro, realiza la acción en forma parcial e incompleta. Lo que falla es la secuencia, el encadenamiento correcto, lo que lleva entonces a desorganizar algunos de los componentes simples. Cualquier persona normal puede cometer, aisladamente, por distracción o interferencia, alguno de los “errores” que son característicos de este cuadro.

Lo mismo podemos observar en un niño que está aprendiendo o ha aprendido recientemente un acto complejo, comprobaremos que puede cometer “errores” similares. Igual cosa sucede si intenta realizar por imitación una acción compleja que ha observado en los mayores. También pueden observarse “perseveraciones”. El examinador ha instruido al paciente para el uso correcto de un cuchillo. Éste, finalmente lo logra después de diversos ensayos y correcciones y prestando gran atención y concentración. Acto seguido, se le pide que use un tenedor o un lápiz. Estos pueden ser utilizados como un cuchillo, intentando cortar.

Cuando el apráxico ideatorio manipula objetos, la impresión que deja en el examinador es que son desconocidos para él, que es la primera vez que intenta usarlos. Cuanto mayor sea la cantidad de actos simples necesarios para realizar la manipulación, más evidente se hace el trastorno. También es así cuanto menos automatizado esté el acto y cuanto más tarde en su vida haya aprendido el paciente a realizarlo. Sin embargo, en ocasiones la deficiencia es tan profunda que aun actos muy sencillos y aprendidos muy tempranamente no pueden ser ejecutados (ej: peinarse, lavarse los dientes). La mayoría de estos pacientes presentan extensas lesiones de las áreas posteriores, parietales, parietotemporales y, muy particularmente, del pliegue curvo. Suele ser frecuente la asociación con afasia, otras formas de apraxia (ideomotora, constructiva), agnosia y, a veces, hasta deterioro intelectual y confusión, lo que complica el análisis diagnóstico.

Apraxia ideomotora: no se manifiesta, casi, en la actividad espontánea, cotidiana del paciente. La manipulación de objetos es correcta, o facilita notoriamente la ejecución. Sin embargo, en la situación de examen neurológico, si se le pide la realización de un acto transitivo, pero sin el objeto (“haga como que clava un clavo”, “como que se peina”, “como que toma café”, etc), fracasa. Fracasa también con los gestos llamados “simbólicos” (hacer la venia, persignarse, saludar, despedir a un amigo, etc) y con la imitación de gestos sin finalidad, como colocar el dedo o las manos en distintas posiciones, mediante órdenes verbales o imitando gestos del examinador.

El trastorno se manifiesta por la falta del acto, por actos incorrectos, simplificados o abreviados, sin sentido, burdos. Es más notoria cuando se imparte la orden verbal que por imitación. Conviene reiterar que el paciente que se ha mostrado incapaz de hacer como que toma café, o de persignarse cuando se le pide, puede hacerlo espontáneamente con el pocillo a la vista o cuando pasa por una iglesia.



Apraxia constructiva: consiste en una dificultad o imposibilidad para realizar construcciones, sea dibujando, con cubos, con palitos, con fósforos. A los pacientes se les pide que ejecuten estas construcciones espontáneamente o copiando modelos. Las fallas son tanto más notables cuanto más complejos son los modelos. Van desde la imposibilidad total, la discordancia acentuada con un modelo simple, hasta pequeños y sutiles errores en modelos complicados (perspectivas, etc), que incluyen diagonales y articulaciones complejas. El sujeto puede intentar dibujar o construir sobre el propio modelo (closing-in), realizar aproximaciones sucesivas, paso a paso, mejorar o no su producción con el modelo a la vista, tener conciencia o no de su fracaso. Algunos de esos rasgos permiten identificar el hemisferio comprometido en la disfunción. Las lesiones suelen ser, en su mayoría, del lóbulo parietal, o de áreas parieto-occipitales, izquierdas o derechas.

Apraxia del vestir: el sujeto es incapaz de orientar y colocarse sus ropas correctamente. En algunos casos puede lograrlo después de diversos intentos infructuosos, o falla sólo en las actividades más complejas y tardíamente adquiridas: anudarse la corbata o los zapatos, por ejemplo. Suele coexistir con apraxia constructiva. Los cuatro tipos reseñados hasta aquí tienen como denominador común su condición de bilateralidad, la de no afectar una región aislada del cuerpo, sino que constituyen una dificultad, mayor o menor en la realización de una acción determinada, independientemente de las partes del cuerpo que deben ponerse en juego para cumplirla.



Apraxia mielocinética: es un trastorno en la ejecución, referido a un segmento corporal. La dificultad está en relación con movimientos rápidos, complejos, alternantes, que requieren sucesivas contracciones y relajaciones del mismo grupo muscular y sus antagonistas. Es muy difícil separarla de un trastorno motor más elemental. D. Dony Brown describió apraxias unilaterales, segmentarias, contrarias al lado de la lesión hemisférica; las contrapuso a las bilaterales y las llamó “apraxias de “imantación” y de “repulsión”. En las primeras, la deficiencia consiste en que los movimientos están contaminados por tendencias prensiles. El sujeto no abre la mano lo suficiente para tomar un objeto. Cuando lo logra, no puede relajarla y queda todo el miembro rígido. Suele asociarse con otros síntomas de localización frontal (reflejo de succión, etc). Son atribuidas a lesiones de la corteza motora. La de “repulsión” se pone de manifiesto por tendencias evitativas o de rechazo; son atribuidas a lesiones parietales.

Apraxia bucolinguofacial: en estos casos, los músculos regionales, que no están patéticos, no pueden ser movilizados a pedido del observador. En cambio, los actos automáticos como el bostezo, pasar la lengua por los labios, etc, están conservados. Suelen asociarse con anartria. En otros, hasta los movimientos necesarios para el primer tiempo de la deglución están afectados y hasta abolidos. Suelen deberse a lesiones promotoras, en el lóbulo frontal.

Apraxia de la marcha: se caracteriza por el paciente que es capaz de movilizar sus miembros inferiores en la cama, no logra ubicarlos correctamente para el acto de la marcha. La mayor dificultad se manifiesta para iniciar la marcha. El gateo y la marcha cuádruple se conservan. Puede asociarse con fallas en los movimientos corporales globales y en los cambios de decúbito: apraxia troncopedal. Su distinción puede llegar a ser dificultosa en ocasiones, respecto de trastornos de tipo atáxico, vinculados a lesiones fronto-ponto-cerebelosas que originan la llamada “ataxia frontal”.

Formas unilaterales de apraxia ideomotora: la única relativamente frecuente es la llamada “apraxia unilateral de la mano izquierda”, observada en lesiones frontales izquierdas, asociada con hemiplejía derecha. Se denomina en este caso “apraxia simpática”. También responde a lesiones callosas.

Aspectos teóricos: en la organización del acto motor existen distintos factores y niveles que concurren y que deben ser tenidos en cuenta. A nuestro juicio, para intentar aproximarse a la escena del trastorno apráxico es necesario considerar: 1) la naturaleza del funcionamiento de la corteza cerebral y 2) su fisiología, descripta como actividad nerviosa superior, según la investigación pavloviana. Los trastornos que presenta el paciente ponen de relieve que –como en otras alteraciones de las FCS- un funcionamiento normal es reemplazado por otro que no lo es: se observan matices muy diferenciados de disfunción. Consideramos que no basta el detenido estudio de las producciones apráxicas, sino que se hace necesario el conocimiento del funcionamiento cortical que sustenta la función normal, para comprender el síndrome. La observación y comprensión de la ontogenia del aprendizaje motor nos proporciona claves indispensables.

Sin pretender que la desorganización práxica del adulto sea algo como la inversión especular de las distintas etapas de la organización evolutiva de las praxias en el niño, es evidente que existen correlaciones muy interesantes y significativas y que dado que las funciones no vienen dadas u organizadas de una vez para siempre, sino que son el resultado de un complejo proceso de aprendizaje fisiológico, es claro que sólo comprendiendo y estudiando su origen podremos llegar a comprender las formas de desestructuración posibles. Por último, también se hace necesario tener en cuenta el papel que desempeñan en estas funciones superiores los aportes de las distintas áreas corticales y encefálicas con sus características de funcionamiento básico general, siempre que se haga con criterios más dinámicos, como sería la concepción de los “sistemas funcionales complejos” o la acepción de “FCS”. O sea, complejos aparatos encefálicos, organizados a lo largo de la vida del sujeto por la acción de aprendizaje, de la diversidad de estímulos exteriores y de las propias características biológicas.



Luria: este autor incopora a la neuropsicología el estudio de las FCS en el concepto (recogido de Vygotsky) de los “sistemas funcionales complejos” y los “órganos funcionales”. Según esta concepción, toda FCS y, por consiguiente, el movimiento voluntario, resulta del desarrollo de un “sistema funcional complejo”, elaborado en el curso de la vida individual con la participación de distintas zonas cerebrales, cada una de las cuales hace su aporte específico. Estas zonas no es encuentran unidas en un “centro” único para tal o cual función, ni están preconectadas genéticamente, o de una vez y para siempre, sino que son el resultado evolutivo de la interacción del individuo con su medio ambiente. La interacción del cerebro (biológico y natural) con el medio (social y cultural) va organizando los “órganos funcionales”, o sea constelaciones de distintas regiones cerebrales que interactúan para una operación. Por consiguiente, la relación que guardan con la realización de determinadas “funciones psíquicas”, funciones cerebrales definidas, es variable en el curso evolutivo individual. De todo esto resulta que un rasgo de la naturaleza de las funciones “psíquicas” consiste en su condición de resultado de un proceso biológico-histórico-social que varía, por lo tanto, en el curso evolutivo de la sociedad y del individuo concreto.

Más adelante, Luria incorporó la idea del análisis factorial de las FCS, tratando así de abordar particularizadamente el rol, el aporte, de cada región cerebral específica al logro de la función, a la estructuración del “sistema funcional complejo”. Mediante este trabajo, arribó a otra clasificación de las apraxias, Para un acto motor voluntario complejo se requieren varias condiciones. Por una parte, 1º) una correcta síntesis de la información aferente cinestésica; 2) una adecuada organización de un sistema de coordenadas espaciales, ya que el movimiento se realiza siempre sobre un sistema de referencias espaciales. Además, como cada acción necesita una secuencia de movimientos eslabonados y cada porción de la cadena debe ser generada en el momento preciso, los movimientos aislados terminan por formar una “melodía cinética”. Finalmente, en cada movimiento complejo existe un objetivo final, en el que va siendo comparado continuamente con cada fase de la acción que se está ejecutando.

De esto resulta que para el primer aspecto las lesiones de las regiones pos centrales dan lugar a una perturbación del movimiento. Este pierde las bases aferentes correctas porque la información cinestésica no es analizada normalmente. Por lo tanto, se descontrola y da lugar a una apraxia cinestésica o aferente, que incluye una imprecisión en la colocación del brazo o de la mano en la posición requerida para la acción (apraxia posicional). Estas formas tienen una ostensible relación con las formas motoras y con algunas ideatorias.

Otra posibilidad es la perturbación en el área de confluencia parieto-témporo-occipital, en la que se sintetizan informaciones varias: vestibulares, propioceptivas, visuales, etc. Cuando falla esa reorganización de la compleja información procesada en esa zona, falla la noción espacial. Se genera así la apraxia espacial. En esta categoría se hallan formas de la apraxia ideomotora, como la reproducción de movimientos o posiciones, secuencias complejas que requieren nociones especiales (ej: hacer la cama) y la apraxia constructiva. Las lesiones prerrolándicas crean una deficiencia en la inervación (excitación) o desenervación (inhibición) de cada movimiento aislado. La consiguiente pérdida de la “melodía cinética” da lugar a la apraxia eferente, evidentemente emparentadas con las formas motoras de tipo mielocinético. Por último, la perturbación de las regiones prefrontales origina la pérdida del objetivo o meta final. En este caso se observa, más que una apraxia, un desorden de la programación que se corresponde con el modo de comportamiento de los pacientes con síndrome frontal, en general.



Nuestra posición: el capítulo de las apraxias no ha ingresado aun en una categorización definitiva. El estudio de un proceso de aprendizaje motor en un adulto permite extraer interesantes conclusiones (ej: un adulto o un joven que aprende a practicar un deporte). Primero el maestro y luego el propio sujeto formularán indicaciones. Todavía no se ha formado definitivamente el pattern propioceptivo, automatizado, internalizado, y la regulación por el lenguaje, exterior o interior, es muy importante. De ahí el papel relevante del hemisferio izquierdo en las praxias que exigen este tipo de secuencia lógica y ordenación analítica. Mayor importancia tiene en las que dependen de una captación sintética de coordenadas visuoespaciales, como pintar, dibujar, modelar con copia o mediante imágenes eidéticas, etc, una vez que el movimiento se ha realizado sucesivas veces con éxito, la corteza sensitivo-motora ha ido “cincelando” este: mediante el proceso de inhibición selectiva se han ido descartando (inhibiendo) aquellas partes del acto motor que no hacen al éxito del mismo, que se superponen y agrupan inevitablemente durante el aprendizaje, y se han ido consolidando las que sí se ajustan a la tarea propuesta. Sin embargo, éstos y otros componentes parásitos, torpes, globales y equivocados con respecto al armonioso y económico que se ha logrado finalmente, no han muerto para siempre. Se encuentran inhibidos o menos consolidados que los correctos. Se encuentran en un rango de posibilidades inferior para su concreción, pero bastará que la fatiga, un bajo nivel de atención o una lesión debiliten el funcionamiento del sector especializado de la corteza cerebral (analizador), para que reaparezcan, parasitando, deformando o reemplazando el movimiento correcto.

Para alcanzar la etapa de consolidación del acto motor, las aferencias propioceptivas han sido decisivas, por medio de los circuitos de llegada por los que circulan, por las conexiones tálamo-parietales. Se conoce que las fibras por las que circulan estas informaciones cinestésicas hasta la corteza parietal, participantes en la etapa de la formación del engrama motor, son de conducción lenta. Dejan de ser utilizadas en la fase en que el acto es sumamente veloz gracias a la “automatización”. Esto significa que hay una participación decisiva de la información que circula velozmente por los haces espinocerebelosos, que es controlada por sistemas extrapiramidales gobernados a su vez por la corteza frontal promotora. Si el movimiento se ha repetido un número suficiente de veces, si “se ha aprendido bien”, cada componente facilita, por el solo hecho de su realización, la ejecución del siguiente en la cadena (inducción sucesiva). Cada “nota” suscita la próxima en la “melodía cinética”, sin que se requiera para ello reprogramar el resultado final, un nuevo control verbal o la circulación por los circuitos lentos, tálamo-parietales.

En definitiva, no sólo es evidente que intervienen distintas zonas cerebrales en la realización de un acto motor, sino que a lo largo de su organización, el “núcleo” principal del acto va, por así decirlo, migrando por distintas zonas cerebrales y movilizando funciones distintas. Al cabo las distintas áreas cerebrales han ido haciendo su aporte específico y se logra el movimiento con su calidad definida. Cada movimiento tendrá así un peso específico distinto de cada función y las diversas alteraciones parciales o totales de éstas producirán formas distintas de desestructuración de la actividad motora. Sin embargo, queremos dejar en claro que estas consideraciones no se extienden a la ejecución de todos los actos motores, sino solamente a aquellos que han sido “automatizados” en los procesos de aprendizaje motor. La actividad motora espontánea (o voluntaria) incluye permanentemente un control aferente, una retroalimentación propioceptiva que hace posible la adecuación constante, en cada etapa del movimiento, al objetivo propuesto. En los movimientos aprendidos esta retroalimentación sigue siendo lo más importante (aunque el eslabón eferente es el único ostensible), pero queda ajustada a la ejecución del acto automatizado, por lo que la regularidad del acto no se modifica a no ser que esté incluido en una actividad más compleja, como podría ser, una vez más, un partido de tenis: en ese caso el jugador lleva a cabo un conjunto de actividades motoras, ajustadas cada vez al objetivo del momento, aunque en cada una de éllas está incluido un conjunto de actos organizados y “automatizados” a lo largo de un proceso de aprendizaje previo.

Nogueira- Mónaco: Adquisición de las gnosias (1804)

Las Gnosias son los estereotipos sensoperceptivos adquiridos mediante un proceso previo (de aprendizaje) y hay gnosias para cada tipo de sensopercepción. Como FCS, la misma sigue un proceso de aprendizaje que se sucede en etapas de complejidad creciente y se constituyen en estereotipos dinámicos. De las funciones superiores a éste se le atribuyen los aspectos relativos a la sensopercepción, incluyendo para su elaboración elementos motores y aun lingüísticos.

Similar a lo sucedido con las otras dos funciones superiores, las gnosias fueron estudiadas a partir de su pérdida o patología, alteraciones que generaban dificultades o falta de reconocimiento de determinadas estructuras sensoperceptivas ya adquiridas y consolidadas por el sujeto.

Considerada como estereotipo dinámico, esta función requiere para consolidarse de estímulos que lleguen a la corteza cerebral de manera simultánea y reiterada, creándose así una síntesis por la actividad combinatoria del correspondiente analizador, síntesis que irá perdiendo labilidad con el uso y los diferentes reforzamientos y se traducirá en la capacidad de reconocer un referente concreto previamente aprendido; se irá complejizando y perfeccionando con procesos de aprendizaje posteriores (ej: el caso de un músico y el reconocimiento de melodías y tonos musicales).

Los reforzamientos constituyen diversas condiciones que colaboran en la estabilización del estereotipo, como la motivación de las circunstancias ligadas a determinado reconocimiento (ej: un bebé con hambre y la visión de la mamadera), o la actividad motora concomitante (ej: el bebé tratando de tomar y sostener la mamadera por sí mismo), o por el lenguaje a partir de las instrucciones verbales que otorgan mayor relevancia a ciertos aspectos a ser percibidos (ej: figura-fondo). Pero aquí, el reforzamiento no actúa sólo para facilitar la estabilización del estereotipo, sino que identifica estímulos “fuertes” dentro del mismo; estímulos que tendrán más peso que otros, ya sea por su intensidad, por ser los primeros o los últimos del estereotipo o por ser los que tuvieron mayor vinculación con la motivación reinante durante el proceso de adquisición del mismo. Son estos estímulos capaces de suscitar por sí solos la totalidad del estereotipo y en consecuencia del reconocimiento, actuando como “señales” del mismo. De esta manera posibilita que el sistema nervioso trabaje de una manera más eficiente con menor gasto de tiempo y energía. (ej: el reconocimiento de una canción sólo por alguno de sus fragmentos).

La clasificación de las gnosias se realiza a partir de los analizadores que intervienen al igual que en su patología. En consecuencia tenemos en primer lugar Gnosias simples (aquellas en las que interviene un solo analizador; son las menos) y complejas (más de un analizador, la mayoría). Luego, cada gnosis se clasifica según la forma sensoperceptiva de la que derive. Tenemos:



- Gnosias auditivas: (analizador auditivo- corteza temporal): corresponden a la identificación de ruidos, sonidos y música. Elementos motores también forman parte del reconocimiento auditivo; p ej: cuando giramos nuestra cabeza para escuchar o discriminar mejor un sonido). Las aferencias auditivas cumplen un importante papel en la función lingüística al incorporarse como un integrante más de los estereotipos fonemáticos y en la medida en que el reforzamiento auditivo actúa como un factor decisivo en el aprendizaje del lenguaje. Progresivamente los estímulos sensoperceptivos van sufriendo una especie de traducción o traspaso del código (del 1º al 2º sistema de señales según Pavlov), donde a cada estímulo perceptivo le va correspondiendo un grupo de sonidos del lenguaje. En el niño hay un predominio del 1º sistema de señales, el de los sentidos, pero paulatinamente es el 2º sistema, el del lenguaje, el que predominará.

- Gnosias visuales: (analizador visual- corteza occipital); reconocimiento de colores, formas, rostros o fisonomías, figuras geométricas, símbolos, hasta la apreciación de planos, distancias, orientación visuoespacial y velocidad de desplazamiento. Aquí el analizador motor también juega un rol central ya que adquirimos nociones espaciales en función de los movimientos de nuestro propio cuerpo (recordar las etapas del estadío sensorio-motor de Piaget). A su vez, mirar implica una serie de movimientos coordinados y acomodaciones de nuestros globos oculares.

- Gnosias táctiles: (analizador táctil- corteza parietal): el reconocimiento táctil se distingue en el tacto pasivo (cuando no interviene la actividad motora) a través de la cual puedo reconocer aspectos como la temperatura del objeto, algo de su textura y tamaño, pero al incorporar el movimiento de los dedos en el proceso de palpar la información aumenta y se complejiza, permitiendo un reconocimiento más acabado de la forma, tamaño, textura y peso del objeto (tacto activo).



- Gnosias gustativas, olfatorias y otras: no hay descripciones de lesión de los respectivos analizadores, por lo tanto no hay descripciones de las mismas.

- Esquema corporal: incluir al esquema corporal como estereotipos somatognósicos no es un tema aceptado por todos. La definición del mismo genera controversias. Por ahora nos quedaremos con ua aproximación considerándolo como un conjunto de gnosias organizadas en forma dinámica.

En el reconocimiento sensoperceptivo debemos tener en cuenta que no actúan sólo los sentidos, sino que interviene el sujeto en sí con toda su historia, ya que el reconocimiento como tal no tiene que ver con los sentidos en sí mismos (la vista, el oído, etc), sino con áreas de procesamiento cerebral, de la misma manera que en la patología lo que está dañado no es, por ej, en una agnosia visual el ojo, sino el analizador correspondiente y su actividad combinatoria de análisis y síntesis.


Azcoaga: Aprendizaje de las gnosias (1823)



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