Nogueira: El problema mente- materia (7507)



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El olvido: es el proceso fisiológico de pérdida de memoria. Se da en todos los sujetos. Está relacionado con la edad, con la repetición y con el valor de lo aprendido. En base a la concepción pavloviana, el olvido sería un proceso activo llamado extinción. El olvido sería un nuevo aprendizaje, el de no responder cuando la asociación no se da (entre el EC-EI). En realidad, es dudoso que en los seres humanos el olvido “fisiológico” sea activo. ¿Qué sucede cuando uno quiere voluntariamente olvidar?, si lo logra, ese logro ¿es real?.

Alteraciones patológicas de la memoria: las llamamos amnesias. Existen dos grandes grupos en lo que hace a la relación temporal: - amnesia anterógrada: es la incapacidad de formar nuevas memorias. Se evidencia como el no recordar hechos recientes, o dicho de otro modo, de realizar los aprendizajes del presente. – amnesia retrógrada: es la pérdida total o parcial de las memorias previamente adquiridas. Estas amnesias pueden ser parciales o generalizadas. Podemos no recordar por: a) no registrar, b) bloquear el registro, c) no evocar, d) bloquear la evocación. Las amnesias deben verse como la imposibilidad del uso apropiado de la memoria en cualquiera de sus aspectos o partes. Se puede construir un esquema de lo antes expuesto, a partir de Goldar J. C

1) ADQUISICIÓN 2) ORDENAMIENTO 3) ARCHIVO 4)RECUPE

REGISTRO CATEGORIZACIÓN RETENCIÓN RACIÓN

CODIFICACIÓN

1) Adquisición-registro: todo comienza en los sentidos. Puede ser activado pasivamente o activamente. Vinculado con la sensopercepcion, la atención, la motivación, influido por el tiempo de exposición al estímulo, por la repetición, la concomitancia y la concatenación. Su alteración tendrá que ver con la ignorancia o eventualmente con la demencia o la pobre inteligencia.
2) Ordenamiento-categorización: vital/no vital, novedoso/ya sabido. Los afectos. Tiene que ver con la personalidad. Su alteración tendrá que ver con las patologías psiquiátricas.

3) Archivo-retención: corto plazo/largo plazo. Su alteración tiene que ver con las demencias.

1, 2 y 3 se dan juntos y forman una unidad aquí separada artificialmente.

4) Recuperación: es la evocación: es influida por la repetición y por el tiempo libre o la presencia de distractores durante el proceso. Su alteración tiene que ver con las demencias. En condiciones normales, con la represión. Este modelo no es lineal, no debemos tomarlo tipo “línea de montaje”.

Existe un modelo similar que es el de Atkinson-Shiffrin: influencias externas- registro sensorial- reserva corto plazo- reserva largo plazo. Tiene dos niveles básicos de análisis posibles: a) macro: el cerebro como un todo o grandes estructuras del mismo: lóbulos, sistema límbico; b) micro: sinapsis, recambio sináptico, neurotransmisores, neuromoduladores, hormonas, ácidos nucleicos, síntesis de proteínas.



Patología: la fijación se puede disociar del almacenamiento. Luego del procesamiento inicial, la información de uso rutinario se distribuye masivamente. Por eso, a los lesionados les resulta más difícil almacenar y recuperar nueva información, que recuperar vieja información. Las lesiones diencefálicas tienen una tasa de olvido dentro de los límites normales a pesar de tener un almacenamiento y recuperación anormales. Las lesiones del lóbulo temporal tienen por el contrario una alta tasa de olvido. Amnesias de modalidad específica pueden verse en lesiones fuera del sistema límbico. De manera confiable (reproducible) se observan amnesias en lesiones de distintas partes del sistema límbico o por su desconexión. III ventrículo, cuerpo calloso, tálamo, ala de esfenoides (polo temporal y cara basal del lóbulo frontal), lesiones vasculares en los territorios de las arterias cerebral anterior y posterior, cuerpos mamilares (Korsakoff), lóbulo temporal (encefalitis herpética)

Algunas formas de amnesia están vinculadas con las enfermedades reconocidas y por ello, a veces adquieren nombre propio. Las demencias en general tienen a la amnesia como su componente más conspicuo. Suele ser el síntoma inicial y la progresión de la enfermedad va marcada por la profundización de la amnesia. Entre éllas la enfermedad de Alzheimer, por su frecuencia, es una de las más importantes. Se caracteriza por lesiones en la corteza entorrial (cara mesial del lóbulo temporal). Es progresiva, se desconoce su etiología y suele comenzar después de los 50 años. La demencia vascular por infartos múltiples, es la otra que le sigue en frecuencia. En este caso, las lesiones son “salpicadas” y suelen involucrar la sustancia blanca al igual que la corteza. En ambos casos, la amnesia se inicia con respecto a hechos recientes, para finalmente hacerse profunda e involucrar todas las modalidades.

Los traumatismos de cráneo severos pueden acompañarse de amnesia anterógrada. El sujeto no recuerda qué le sucedió y un período variable de tiempo posterior al episodio. Si las lesiones son muy severas y extensas, puede asociarse una amnesia retrógrada. No recuerda su pasado. En la epilepsia con crisis generalizadas acompañadas de pérdida del conocimiento, se produce una amnesia que comprende el episodio y un período posterior variable. En los alcohólicos puede darse un cuadro llamado Sindrome de Korsakoff. Se debe a una lesión del sistema camilo-hipocámpico (parte del sistema límbico). Estos enfermos tienen perturbada peculiarmente su memoria “biográfica”. Por ello suelen retener bien información emocionalmente neutra y pierden información emocionalmente significativa. La memoria reciente es la más afectada. Se dice que la perturbación clave es en la fijación, lo que no es invariablemente aceptado. Una característica de esta alteración es la tendencia de los pacientes a “fabular”, debido a falsos reconocimientos y desorientación espacial. Suelen tener bien preservadas otras funciones cognitivas a diferencia de otras demencias. Si el cuadro no es muy avanzado, la abstinencia alcohólica y la vitamina B1 pueden mejorarlo.

El SIDA se acompaña en un 30-40% de los casos de una demencia, que como todas, comienza con trastornos mnésicos. Se cuestiona en este momento si alteraciones sutiles anteceden a la etapa manifiesta de la enfermedad (en el estadío HIV solamente). Su evolución es progresiva y cuando claramente se manifiesta corre paralela al estadío terminal de la enfermedad. Existe una amnesia llamada “global transitoria” que consiste en una amnesia anterógrada de instalación brusca, en la que el paciente se siente perplejo y extrañado, ya que no puede recordar los eventos inmediatos. Es como si se despertara sin poder saber qué hizo antes y le sorprenden las circunstancias en que se encuentra. Reiteradamente pregunta ¿qué me pasó?, ¿cuánto hace que estoy aquí?, etc. Se recuperan bruscamente y se supone que están vinculadas con una disfunción del lóbulo temporal, quizás de naturaleza isquémica.



Métodos de evaluación

Tipo de material: verbal con o sin sentido, no verbal, de un canal sensorial específico. Tipo de presentación: única o múltiple. Factor temporal: tiempo variable entre el estímulo y la solicitud de la respuesta. Este tiempo puede ser dejado libre u ocupado con distractores (conversar, otras preguntas o tareas). Modo de restitución: evocación: libre, en serie, guiada. El orden es evaluado al igual que el recuerdo. Reconocimiento.

Entre los clásicamente usados, la repetición de dígitos incluida en el WISC es muy sensible y útil. Se le pueden adicionar variantes para explorar aspectos particulares, como por ejemplo, la repetición inmediata o la evocación diferida donde se obtiene la llamada curva en “U” (porque se recuerdan mejor el primero y el último término que los intermedios). Igualmente se le pueden presentar al sujeto listas de palabras para que repita. La extensión, el tipo de palabras según su longitud, semántica, características silábicas, etc, así como el número de ensayos, tiempo transcurrido y manera de recuperarlas (verbalmente, señalarlas en un grupo), hacen a la evaluación. El aprendizaje de un acto motor es también una prueba utilizable, se puede dar el interesante fenómeno que el sujeto lo aprende y niegue saberlo cuando se lo pregunte.



Otras técnicas de exploración: para la investigación de la memoria procedemos comenzando siempre con el ítem o prueba que más se ajuste al posible estado en el que se encuentra el sujeto. Por ejemplo, para la exploración de la memoria visual, las pruebas que habitualmente se utilizan son: 1) presentación de un grupo de a- varios objetos de frecuente utilización de la vida cotidiana; b- varias fotografías de objetos distintos; c- animales y personas conocidas.

2) presentación de un grupo de palabras que identifiquen objetos, animales o nombres de personas conocidos, en distintas tarjetas que luego de cierto tiempo, el sujeto debe expresar todo lo que recuerde haber visto. La reproducción de los ítems puede complicarse introduciendo un estímulo distractor entre el final de la presentación del estímulo (tarjeta) y el momento de la reproducción.

3) prueba de memorización de una lista de palabras: se le muestra al sujeto una a una (de cinco a diez veces) una serie de 10-20 palabras para que al final de cada serie repita, en el orden que las recuerde, los términos presentados.

4) presentación de una serie de tres o más dígitos para ser repetidos hacia delante o hacia atrás.

5) presentación de una serie de frases de complejidad creciente para que el sujeto las repita lo más exactamente posible o inmediatamente después de concluida su lectura.

6) presentación de tres párrafos independientes que se le ofrecen al sujeto.

(Para la exploración de la memoria auditiva): consiste en la presentación de una serie de sonidos propios de determinados objetos y animales.

Test de memoria conductual de Rivermead: Hace hincapié en la indagación especialmente de la memoria ecológica, que se refiere al uso que hacemos de la memoria en el medio en que vivimos, en nuestras tareas habituales. Es un puente entre test neuropsicológicos convencionales y la evaluación de conductas. Permite predecir: a) predecir qué personas tendrán problemas de memoria; b) ayudar en la selección de las áreas de tratamiento; c) evaluar la evaluación en el tiempo. Consiste en los siguientes ítems: 1) recordar un nombre; 2) recordar un pariente; 3) recordar una cita de encuentro; 4) reconocer una foto; 5) leer una historia en el diario y recordarla inmediata o posteriormente; 6) reconocer rostros; 7) recordar un recorrido; 8) recordar enviar un mensaje; 9) orientación; 10) fecha.

La entrevista de memoria autobiográfica: consiste en una entrevista semiestructurada que abarca la infancia, la juventud y eventos recientes (del último año). También examina conocimientos semánticos personales de direcciones, amigos, maestros del pasado e información episódica (ej: al paciente se le pide que haga una descripción detallada de algún hecho o anécdota de cierta fase de su vida).

Otras técnicas trabajan con la observación del comportamiento a través de situaciones naturales o simuladas (role play) o a través de entrevistas. También se puede trabajar a través de la autoobservación (cuestionarios, inventarios, escalas y diarios).



Azcoaga: Aprendizaje de las praxias (1822)
“Funciones cerebrales superiores” (o “sistemas funcionales complejos para Luria), porque circunscribe la descripción a los procesos que han sido adquiridos por aprendizaje fisiológico desde la lactancia en adelante, y que han podido ser analizados en su descomposición, determinada por lesiones cerebrales. Consideramos FCS a las praxias, las gnosias y el lenguaje. Las praxias fueron definidas cuando se conoció en qué consistía su descomposición. El problema de las praxias surgió a raíz de investigaciones clínicas en el campo de la neurología, determinadas porque ciertas lesiones cerebrales ocasionaban alteraciones constantes en el uso de secuencias aprendidas de movimientos.

Liepman, introdujo la noción de “fórmula” para denominar una determinada organización en una secuencia de movimientos que se alteraba por ciertas lesiones del cerebro. A la vez caracterizó con el modelo de “apraxias” estas alteraciones. Hoy las entendemos como una manifestación de procesos de aprendizaje que tienen lugar en la actividad motora.



Cómo debe entenderse la actividad motora: la actividad motora no puede ser considerada una función eferente del sistema nervioso. Contrariamente a esta concepción, es preciso tener en cuenta que cada movimiento  necesariamente su registro en la corteza cerebral, bajo la forma de aferencia propioceptiva. También suele denominarse a este tipo de aferencia “cinestésica”, puede denominarse como “kinestésica” o “quinestésica”).

La experiencia de Krosugorki expresa dos cosas: 1) que al poder organizar un condicionamiento utilizando un movimiento pasivo, el eslabón aferente está constituido por los estímulos de los músculos, tendones y articulaciones; 2) que hay una zona de la corteza cerebral, cuyas funciones consisten en el análisis y síntesis de tales aferencias propioceptivas, se denominó a esa zona “analizador motor” en la interpretación de que participa en la actividad analítico-sintética de cualquier sector cortical de otro analizador, pero referido a la actividad motora. Las conclusiones de los experimentos de Konorski y Millar: 1) la actividad motora  constantemente aferencias propioceptivas; 2) el analizador motor interviene en la síntesis y en el análisis de la actividad motora; 3) la organización de síntesis de aferencias propioceptivas tiene que ser un paso obligado en la estructuración de cualquier comportamiento motor.



Organización de las praxias: la conexión del individuo con el ambiente no se hace sólo por medio de los órganos de los sentidos, se hace además por medio de su actividad muscular, la que es también actividad sensorial en el sentido como la hemos considerado más arriba. Una novedad del ambiente determina en el individuo particular una actividad motora espontánea que puede ser de tipo exploratorio, defensivo, de prensión, etc. O bien determina un comportamiento estabilizado, formado en este caso por un conjunto sucesivo de actividades motoras que se han organizado como resultado de un proceso de aprendizaje. A su vez, estas actividades motoras pasan por diferentes fases:

1) En el primer estadio corresponde a la organización de un aprendizaje motor, hay una generalización que incluye una cantidad de actividades musculares no ligadas a la realización estricta de este comportamiento motor. Sabemos que en la primera etapa del aprendizaje de la ejecución de un instrumento musical o de una actividad motora rigurosa (ballet) o de un deporte, etc, la realización de las primeras ejercitaciones determina fatiga y hasta dolor muscular en grupos que no intervienen directamente en la actividad, como los músculos de la espalda y de la nuca (esto no se debe tanto al fenómeno de generalización como a la tensión excesiva requerida de los músculos que intervienen. Luego, esta participación excesiva de grupos musculares cede paulatinamente: la situación responde al hecho de que hay menos generalización y la actividad se va circunscribiendo a los músculos que efectivamente intervienen en esa modalidad de comportamiento motor que se está elaborando. Esta circunstancia responde claramente a la intervención de la inhibición diferencial, que suprime así la participación de los grupos musculares ajenos. Pero a medida que se va dando la repetición de actividades musculares en una cierta simultaneidad, tienden a consolidarse síntesis correspondientes a la llegada simultánea de las aferencias propioceptivas a la corteza cerebral. En otras palabras: tanto las síntesis dadas por el registro simultáneo de varias aferencias como la síntesis consecutiva dada por la sucesión de varios conjuntos de aferencias, dan lugar a la organización de estereotipos motores que pueden llegar a ser muy complejos y elaborados (ej: esgrima, ballet, o la ejecución virtuosa de algún instrumento).

No obstante, en el período de organización de estas síntesis se producen errores en la sucesión o en el acierto que caracteriza una actividad motora ya completamente estabilizada. Estos errores muestran el período de labilidad o de no consolidación de los estereotipos motores en las etapas de su organización. A medida que prosigue el trabajo de organización de esa actividad motora, esos errores van disminuyendo en magnitud y en ocurrencia hasta que finalmente desaparecen. En esta etapa puede considerarse completamente organizada esa actividad motora, bajo la forma fisiológica de una sucesión de estereotipos cinestésico-motores o propioceptivo-motores. Cuando un comportamiento motor está suficientemente estabilizado, ya puede ser denominado “hábito”.

¿Cuántos tipos de praxias pueden ser reconocidas?. 1º) hay que considerar las praxias más simples que corresponden meramente a una actividad elemental, como un gesto, o un componente de otros procesos más complejos. Algunas de ellas son de tipo vegetativo, pues intervienen componentes correspondientes a la fisiología visceral (deglución). Praxias igualmente simples: elevar las cejas, mostrar los dientes, succionar, etc, participan de ese carácter elemental. Sin embargo, deben ser consideradas resultado del aprendizaje a juzgar por su desaparición en situaciones determinadas de lesión cerebral, 2) otras praxias son más complejas e incluyen determinados procedimientos instrumentales, como la utilización adecuada de la tijera, del pincel, del compás, o en los adultos, de la caja de fósforos, de la estilográfica, de las diversas praxias del vestir, etc; 3) “hábitos motores”: es importante destacar que la tendencia a la consolidación y estabilización de una actividad motora forma parte del desarrollo corriente de cualquier comportamiento motor y resulta ser simplemente el resultado de la repetición.

¿Qué papel desempeña aquí el reforzamiento? El reforzamiento resulta de la verificación de la eficacia del movimiento ejecutado según el proceso de aprendizaje de “ensayo y error” y como resultado de la consolidación sucesiva de diversos condicionamientos instrumentales en una cadena. El lenguaje contribuye a reforzar o a inhibir aspectos determinados en el proceso de aprendizaje motor, mediante la instrucción de la persona que regula ese aprendizaje. Pero, además, el lenguaje interno opera como un elemento importante de reforzamiento, tanto de los aspectos positivos como de los negativos del aprendizaje.

Formación de hábitos motores: hemos visto que la “unidad” elemental de cualquier tipo de comportamiento motor es el estereotipo cinestésico-motor. También hemos visto que una organización determinada de estos estereotipos corresponde a un aspecto corriente del comportamiento motor que se denomina praxia, y que éstas pueden ser vegetativas y simples, somáticas y también simples, o aumentar paulatinamente en complejidad. Pero cuando un comportamiento motor está completamente estabilizado, se denomina “hábito” y en el nombre está implícita su condición de automatismo, que se pone en marcha con independencia de la voluntad en relación con un estímulo cualquiera. En cada uno de los precedentes de la organización de un hábito se reconocen los procesos fisiológicos que hemos analizado: las praxias y los estereotipos. Sin embargo, lo más importante con respecto a los diversos comportamientos motores es diferente su “voluntariedad” o su “automatismo”.

Cómo debe ser considerado un acto motor “voluntario”: de ningún modo la voluntariedad o no de los movimientos puede depender de estructuras anatómicas. Por el contrario: es indispensable arrancar de la formación de praxias y hábitos motores. El lenguaje interno no es otra cosa que el lenguaje corriente que se ha ido “internalizando” a favor del proceso de adquisición de los significados. El lenguaje interior es una de las formas bajo las cuales el lenguaje “modela” el comportamiento motor. La otra es el lenguaje externo proveniente de quien da las instrucciones. Cuando aun no está consolidado un comportamiento motor, su reforzamiento proviene de las instrucciones verbales. Por consiguiente, una de las vías para rectificación (reforzamiento +) es la propia instrucción en “lenguaje interno”. Y esta es justamente la forma que toma el movimiento “voluntario”. En otras palabras: no se trata sólo de la reorganización de la actividad analítico-sintética de la corteza cerebral sino, además, la participación del lenguaje interno.

A estos componentes se agrega aun la presencia de determinadas circunstancias “nuevas” que determinan la intervención del lenguaje interno. Porque la emergencia de novedades en el ambiente exterior da lugar a una reorganización del comportamiento. Es verdad que no en todos los casos esa reorganización del comportamiento impone la intervención del lenguaje, sea interno o externo, pero cuando ocurre, en la mayoría de las veces da lugar a la realización de una actividad “voluntaria” frente a la novedad del medio.



Qué debe entenderse por actos “automáticos”: ¿cuándo se automatiza un componente verbal? Esto sucede cuando se ha transformado en un hábito, es decir, cuando se ha emancipado de las instrucciones verbales del “lenguaje interno”. Repárese en el contenido de una actividad motora aprendida cuando está sujeta al lenguaje interno (ej, la dactilografía). El sujeto se dicta a sí mismo dónde apoyar los dedos, cómo debe mantener los brazos, se repite que debe fijar la vista en el texto o en el papel en que escribe, etc. Qué sucede cuando esta actividad motora se ha independizado del lenguaje interno, es decir, cuando se ha hecho automática. El sujeto escribe al tacto con su vista recorriendo el texto o siguiendo lo que va redactando. Si su atención se dirige por un momento a la posición de sus dedos o trata de recordar en qué lugar se halla la tecla de una letra dada, se equivoca. Es que en ese momento, el lenguaje interno ha suscitado un RO que ha bloqueado el desarrollo de la actividad automática (otros ejemplos: una llave de luz se cambia de lugar o un mueble ocupa otro sitio): la mano o uno mismo se dirige en esa dirección, porque esta actividad motora está condicionada espacialmente con respecto a un determinado lugar, a una orientación dada. Lo que permitió que se hiciera así fueron las instrucciones del lenguaje. Ahora es un condicionamiento, o una praxia organizada con respecto a ciertas relaciones espaciales. Su rectificación requerirá nuevamente la intervención del lenguaje bajo la forma de instrucciones que remodelen las praxias adecuadas.

Azcoaga: Las apraxias del adulto (1812)
Hace más de un siglo que algunos neurólogos se veían sorprendidos y motivados a observar detenidamente el fenómeno de pacientes que, sin trastornos (o con trastornos mínimos) del aparato efector motor y sin deficiencias perceptivas ni intelectuales, no lograban llevar a cabo actos más o menos complejos que anteriormente cumplían a la perfección. A partir de entonces y hasta hace poco tiempo, la historia de la apraxia es la de definiciones por la negativa o por exclusión: “Se trata de la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor, en ausencia de paresia, ataxia, rigidez, trastornos agnósicos o afásicos (que impidan comprender la orden o la tarea) o demencia”. Esto pone en evidencia que para realizar actos motores complejos, aprendidos, que importen, en general, secuencias de movimientos, sea sobre el propio cuerpo (reflexivos), sea sobre otros objetos (transitivos), con manejo de las coordenadas espaciales y que se realizan proporcionalmente bajo comando verbal externo (a la orden) o interno, no es suficiente estar vigil, lúcido, orientado y sin defectos del aparato ejecutor. Hay “algo más” en la función de ejecutar movimientos aprendidos, la clave está, según creemos, en el aprendizaje mismo.

La impresión que tuvieron los primeros estudiosos fue que si algo fallaba y no estaba ni en el pensamiento ni en la acción motora en sí, ello significaba que ese “algo” era intermedio y se había cortado. Entre la idea de lo que había que hacer y el hacerlo, existía un “cómo hacerlo”, un know-how, y eso se había roto, en algunos casos más cerca de la “idea” y en otros más cerca de la acción. Concomitantemente con esta impresión, existía la concepción de los “centros” cerebrales, estrechos y preformados, de manera que no puede resultar extraño que la primera clasificación de las apraxias fuera en “motoras” (alteración del “centro” motor), “ideatorias” (alteraciones de las conexiones entre ambos). Esta primera clasificación sobrevivió a la concepción subyacente que le dio origen y subsiste, en general, hasta hoy.

Posteriormente se describieron como defectos aislados de estos tres tipos; la apraxia “constructiva”, y la “del vestir”. También se diferenciaron las deficiencias “constructivas” del hemisferio dominante de las del menor. Hasta aquí la clasificación clásica.




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