Nogueira: El problema mente- materia (7507)


Naveira: Funciones cerebrales superiores (7542)



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Naveira: Funciones cerebrales superiores (7542)

Louise Bérubé define las funciones cerebrales superiores como las capacidades que ponen en juego la integridad de un sistema de organización de la información perceptual, la rememoración del aprendizaje anterior, la integridad de los mecanismos córtico-subcorticales que sustentan el pensamiento, la capacidad de tratar dos informaciones o eventos simultáneamente. Estas características separan a nuestra especie de las demás, porque en el hombre han alcanzado un desarrollo tal que le permite en buena medida, modificar el ambiente y las circunstancias en las que vive. Esta propiedad se inicia filogenéticamente hace unos ocho millones de años, a través de sucesivas evoluciones. Progresivamente, y en un lapso relativamente corto aumentaron su capacidad craneana hasta la que posee el hombre actual que es alrededor de tres veces aquella original (500 grs). Probablemente este desarrollo se debió a la necesidad de responder adecuadamente a ambientes hostiles y proveerse de diferentes alimentos.

Las funciones cerebrales superiores crecieron en paralelo con el aumento del tamaño cerebral y terminaron confiriéndole a nuestra especie las particularidades que hoy la caracterizan y la diferencian de las otras especies. Si reconocemos la existencia de funciones cerebrales superiores, debemos inferir que existen las inferiores. Las funciones cerebrales superiores se adquieren y se desarrollan a través de la interacción social, a diferencia de las funciones mentales inferiores, que son funciones naturales y están determinadas genéticamente, es decir, nos limitan en nuestro comportamiento a una reacción o respuesta al ambiente. Las funciones cerebrales superiores son mediadas culturalmente. El conocimiento es el resultado de la interacción social, en la interacción con los demás adquirimos conciencia de nosotros, adquirimos el uso de los símbolos, que, a su vez, nos permiten pensar en formas cada vez más complejas. Como ejemplo, cuando un niño llora porque le duele algo, es una función mental inferior, porque es una reacción al medio ambiente. Sin embargo, cuando el niño llora para llamar la atención, es una función mental superior, ya que es una forma de comunicación que se da en la interacción con los demás.

La corteza cerebral es el asiento anátomo funcional de las más importantes funciones intelectuales o superiores del individuo. Por lo tanto, las FCS no se encuentran localizadas en centros aislados del cerebro, sino que se hallan integradas en grupos de regiones que forman una red cerebral basadas en interconexiones neuronales, es decir: las funciones cerebrales tienen una distribución interconectada formando una red integrada. Al contrario de las funciones llamadas inferiores, que tienen centros o áreas más definidas, tales como la motilidad, sensibilidad, área visual, etc.

El estudio de las alteraciones de las funciones mentales ha dado lugar al desarrollo de la Neuropsicología Clínica, que trabaja en la identificación, diagnóstico, evaluación y rehabilitación de pacientes con daños cerebrales. Esta especialidad puede ser ubicada entre las áreas de Neurología y Psiquiatría. Sin embargo, la evaluación del estado mental o de las funciones mentales superiores es parte esencial del examen neurológico, al igual que el examen de los pares craneales, del sistema motor y sensitivo y de la coordinación. La evaluación de las funciones neuropsicológicas permite identificar y demostrar la alteración de determinadas funciones mentales y, por lo tanto reconocer precozmente ciertos trastornos. Antes del examen neurológico es muy importante considerar la situación premórbida, nivel educacional, ambiente social y adquisición educativos previos. De allí que el examen neurológico o neuropsicológico se haga a medida de cada caso adaptándolo y orientándolo hacia la búsqueda patológica.

Atención: es una función en virtud de la cual un estímulo o un objeto se sitúan en el foco de la conciencia, distinguiéndose con precisión del resto, por desplazamiento, por atenuación o por inhibición de estímulos irrelevantes. A los fines prácticos la dividiremos en:

* Atención espontánea: es la solicitada por valores intrínsecos del estímulo, en relación con las necesidades o intereses del organismo.

* Atención voluntaria: aquí media una decisión del sujeto para movilizarla, focalizarla y mantener la atención.

Se sustenta en el funcionamiento adecuado y armónico del Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) núcleos basales y áreas corticales asociativas. La reducción atencional o hipoprosexia, se caracteriza clínicamente por la facilidad y frecuencia con lo que estímulos irrelevantes interfieren en el proceso atencional. Si estos síntomas son persistentes, de mangnitud suficiente pueden llevar a desorientación y sobre todo a confusión mental.

Para su exploración se hacen dos pruebas: 1) dar un texto al paciente y pedir que tache por ej, todas las letras r; 2) se hace restar 7 por vez, a partir del número 70. Lesiones de este tipo se observan en compromisos prefrontales y parietales posteriores de distinta etiología.

Memoria: las alteraciones de la memoria son un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria. Debemos recordar dos cosas: que la capacidad de memoria es limitada y que el olvido es una función fisiológica normal. Además las variaciones de una persona a otra son extraordinarias. Se la define como la facultad del cerebro que permite registrar experiencias nuevas y recordar otras pasadas. Dicho en otros términos, es la capacidad de incorporar, almacenar y evocar en forma clara y efectiva. Se pueden distinguir varias fases o secuencias:

1) APRENDIZAJE: recepción y registro de la información; 2) ALMACENAMIENTO: computa su codificación cerebral; 3) RECUERDO (evocación y reconocimiento).

Con relación al tiempo la memoria debe ser explorada en lo inmediato reciente y en lo remoto.

a) Inmediata: oscila entre 30 a 60 segundos. Se recita una serie de dígitos que se hace lentamente (uno por segundo) y al cabo de un minuto se le pide que recuerde. Lo normal es recordar 5 o más dígitos.

b) Reciente: se prolonga por minutos u horas. En la práctica se le dictan 5 palabras no vinculables y al cabo de 5 ó 10 minutos se le pide que repita. También se puede usar el relato de actividades que cumplió, tal como preguntar qué actividad realizó el día de ayer, qué comió, etc. Este tipo de memoria está alterado en las encéfalopatías tóxicas, enfermedad de Alzheimer, enfermedad multiinfarto. Para su integridad interviene el hipocampo, la corteza entorinal, fornix y cuerpos mamilares.

c) Remota: es la que se extiende a períodos más o menos lejanos de la vida del paciente y en general, en las lesiones degenerativas más se conserva (ley de regresión de Robot). Sus límites no son rígidos.

Otra agrupación práctica para calificar clínicamente la memoria es en anterógrada y retrógrada. Este ordenamiento es muy usado en términos forenses, sobre todo en la evaluación posterior a un traumatismo de cráneo. Consiste en detectar las incapacidades de recordar los sucesos que precedieron al trauma y luego de él. Los olvidos benignos: por lo general no son progresivos y se acompañan de componentes emocionales, que no interfieren en las actividades sociales o laborales. Pero a veces queda la duda. Entonces debemos requerir exámenes neuropsicológicos seriados.



Funciones intelectuales superiores: se trata de las funciones de más alta jerarquía y están aseguradas por el normal funcionamiento de los lóbulos frontales con los sectores multimodales de la parte posterior del cerebro. De esto surge el papel ejecutivo sobre la conducta y por eso participan en la: planificación, capacidad de abstracción, resolución de problemas, capacidad judicativa, aptitudes secuenciales, flexibilidad mental, estructura de personalidad. Para su análisis recomendamos el “Minimental Test” de Folstein, que es una evaluación toscamente cuantitativa de las funciones cognitivas.

Lenguaje y habla: el lenguaje es un código de sonidos o gráficos que sirven para la comunicación social entre los seres humanos. Surge de un proceso evolutivo que descansa en un conjunto de modificaciones morfológicas y funcionales de la especie. En la práctica diaria, el médico general puede encontrarse ante 4 situaciones de alteraciones del lenguaje y habla.

1) Pérdida o trastorno de la producción, comprensión o ambas cosas, del lenguaje hablado o escrito, causada por lesiones encefálicas adquiridas (afasia); 2) trastornos del habla y del lenguaje en caso de enfermedades que afectan las funciones mentales superiores. Fundamentalmente confusión, delirio, demencia; 3) defectos en la articulación, con funciones mentales, comprensión y memoria de palabras normales. Este trastorno motor afecta la musculatura de la articulación, ya sea por parálisis, rigidez o espasomos repetitivos (disartrias, anartrias); 4) Pérdida de la voz a causa de trastornos de la laringe o su inervación (afonía, disfonía)

Organización del lenguaje: uno de los principales conceptos clínicos neurológicos es que el asiento anátomofuncional del lenguaje está en el hemisferio izquierdo en el 98% de los diestros y en 70% de los zurdos. Investigaciones modernas con resonancia magnética funcional han demostrado que también en el lenguaje ordinario hay algunos componentes que son procesados en el hemisferio derecho, sobre todo en el tono humoral y el tono afectivo.

¿Qué debe evaluar el neuropsicólogo en general?:

* Expresión verbal: el paciente expone su lenguaje espontáneamente, el profesional debe valorar el número de palabras, el valor gramatical y semántico, la elaboración gramatical, la inflexión y la melodía. Se pueden pedir series como los días de la semana, repeticiones, denominación de objetos, etc.

* Comprensión verbal: se evalúa a través de las llamadas “Pruebas de designación”, que consisten en señalar los objetos designados por el explorador. Es la clásica “Prueba de los tres papeles”.

* Exploración del lenguaje escrito: se indica la copia de un texto o un diario, escritura al dictado de palabras o frases

* Exploración de la comprensión de la lectura: el médico general debe constatar cómo ejecuta órdenes escritas y la explicación verbal sobre una lectura determinada.

Afasias: los tipos más frecuentes de afasia son

1) Afasia total o global: el paciente no habla, no entiende y suele estar hemipléjico. Se presenta en infartos del territorio de la cerebral media; 2) Afasia de expresión tipo Brocca: grave afectación del lenguaje espontáneo, pero conservada la comprensión; 3) Afasia de comprensión o de Wernicke: aquí el lenguaje oral es fluído, incluso logorreico. El efecto radica en el profundo lenguaje semántico generado por la aparición de parafasias. Es un lenguaje incomprensible. Se acompañan hemianopsias por compromisos de radiaciones ópticas; 4) Afasia nominativa: donde se destaca la dificultad para nominar los objetos.

Praxia: se entiende por tal la capacidad de ejecutar movimientos aprendidos, simples o complejos, en respuesta a estímulos apropiados, visuales o verbales. El aprendizaje y desarrollo de destrezas tales como lenguaje gestual, ejecuciones musicales, cirugías o representaciones gráficas, etc, enriquecen la vida del hombre. Apraxia por el contrario, es la incapacidad de realizar estas actividades en ausencia de parálisis motora, trastornos del tono o postura y/o déficit sensitivo. Empíricamente podemos considerar que la producción de un gesto apropiado o actividad apropiada involucra dos sistemas cerebrales: 1- destinado a planificar 2- destinado a ejecutarlo  para que la praxia sea factible se requiere un funcionamiento adecuado de todo el encéfalo y en particular de los dispositivos sensitivos y motores. Cuando la familia consulta por apraxia en general son casos avanzados, y lo que más llama la atención es la dificultad en: manejar los cubiertos en la mesa, cepillarse los dientes o vestirse adecuadamente.

El examen de esta función se hace: 1) solicitando gestos a- que respondan a órdenes (saludo militar, peinarse, lanzar un beso), chasquear la lengua; b- que respondan a imitaciones de los gestos que realiza el examinador (entrecruzar brazos, cruzar piernas, etc), 2) valorando la habilidad para manejar objetos conocidos a) prender un cigarrillo; b) vestirse-desvestirse; c) utilizar un lápiz para realizar un dibujo o esquema.

Las apraxias más frecuentes son:

* Apraxia ideomotora: en donde no está alterada la utilización de los objetos. Se manifiesta sólo en lo simbólico. Es frecuente de ver en lesiones del hemisferio izquierdo y cuerpo calloso.

* Apraxia ideatoria: aquí hay una incapacidad de realizar la secuencia de los movimientos que la actividad requiere. El ejemplo clásico es la incapacidad de encender un cigarrillo.

* Apraxia constructiva: se manifiesta por la dificultad para construir un esquema, o construir un modelo con cubos o ladrillos. Se debe a lesiones témporo parieto occipitales.

* Apraxia del vestir: vinculadas a modificaciones del esquema corporal. Obedecen a lesiones del lóbulo parietal habitualmente.

* Apraxia de la marcha: existe una dificultad muy particular, con pasos cortos, inseguros, que no se despegan del suelo, pero a diferencia de los cerebelosos, no amplían la base de sustentación. Se observa en lesiones frontales bilaterales.

Gnosias: se denomina gnosias al conocimiento obtenido por medio de la elaboración de experiencias sensoriales. Cada experiencia se confronta con otras ya adquiridas, y de esta confrontación surge el reconocimiento de rasgos comunes y particulares que la singularizan.

Se tipifica las agnosias según el canal sensitivo sensorial que se utiliza.



* Agnosias táctiles: el paciente no puede reconocer objetos conocidos con los ojos cerrados, por ej, una llave o un encendedor. A este trastorno se denomina asteriognosia y en la clínica se manifiesta de dos formas distintas: primario cuando no se reconoce la materia ni la forma ni el tamaño del objeto, y secundarias, cuando describe el material y la forma, pero no lo reconoce. Estas agnosias táctiles se presentan especialmente en las lesiones del lóbulo parietal.

* Agnosias auditivas: aquí el paciente es incapaz de reconocer ruidos, palabras o música.

* Agnosias del esquema corporal: normalmente cada individuo tiene la representación de su propio cuerpo, lo que le permite reconocer morfológica y funcionalmente y asimismo, detectar sus modificaciones. En general, esta actividad está regida por los lóbulos parietales. Sus alteraciones se expresan clínicamente según sea el hemisferio dominante o no.

Si la lesión está en el hemisferio dominante:



- autotopognosia, que es la incapacidad para señalar y reconocer partes de su cuerpo.

- Síndrome de Gertsman, se aprecie en lesiones del pliegue curvo, y está caracterizado por “confusión derecha izquierda, acalculia, agnosia digital y agrafía.

- asimbolia del dolor: no reconoce el dolor.

En el hemisferio no dominante:

- tercer miembro fantasma: el paciente cree tener un tercer brazo.

- hemiasomatognosia: el paciente no reconoce la mitad izquierda de su cuerpo.

- anosognosia: síndrome de Antón-Babinski

* Agnosias visuales: en nuestra experiencia suelen ser las más frecuentes. Se observan en lesiones parieto occipitales uni o bilaterales. Implican fundamentalmente fallas o defectos en el reconocimiento de objetos o imágenes. Esta alteración puede ser de dos tipos: 1) déficit de la percepción consciente de la impresión sensitiva; 2) defecto de la asociación del contenido de la percepción con otros ya conocidos. De estas dos posibilidades surgen los dos tipos más frecuentes de agnosias visuales, que son la agnosia visual aperceptiva, donde el paciente puede distinguir tonos, luces o movimientos, se comporta como ciego, pero evita obstáculos y no tiene accidentes y la agnosia visual asociativa, en la cual no reconoce los objetos, pero los puede dibujar o describir.

También existen otros tipos menos frecuentes de agnosias, como lo son la ceguera cortical para los colores, imposibilidad de reconocer rostros, agnosias visuales espaciales, etc.


Azcoaga: Dispositivos básicos del aprendizaje (1827)

Concepto de aprendizaje: debe entenderse como un proceso que afecta al comportamiento de un animal o de un ser humano, que alcanza a tener carácter bastante estable y que se elabora frente a modificaciones del ambiente externo, que también tienen carácter relativamente estables  el aprendizaje ocurre en el ámbito del comportamiento y es una reorganización de éste. De no mediar el proceso de aprendizaje, el comportamiento tiene carácter permanente y se apoya en hábitos o en actividades estereotipadas, las cuales, a su vez, pueden haber sido el producto de procesos de aprendizaje anteriores y así es en los organismos superiores.

Cuando surge una novedad en el ambiente, determina correspondientemente una disposición del comportamiento que debe ser lo suficientemente apta como para enfrentarla. Esta nueva disposición del comportamiento tiene siempre carácter adaptativo, puesto que consiste en una tendencia a la recuperación del equilibrio entre el organismo y su medio, a la armonía entre ambos. Cuando esta novedad pone en movimiento dispositivos que no corresponden a actividades instintivas o a hábitos –es decir, a dispositivos del comportamiento innatos o a productos de procesos anteriores de aprendizaje- suelen caer dentro de lo denominado “comportamientos inteligentes”. Efectivamente, un concepto de inteligencia presupone la capacidad de reaccionar frente a novedades del ambiente con flexibilidad y con una reorganización súbita del comportamiento. De todo esto se desprende la condición adaptativa de los fenómenos del aprendizaje. También se desprende la corrección de caracterizarlo como un proceso, puesto que va elaborándose gradualmente en función de la estabilidad que adquieren las modificaciones del medio. Igualmente se entiende cómo cada proceso de aprendizaje en sí mismo, al consolidarse, crea las bases adecuadas para el surgimiento de procesos de aprendizaje más complejos aun a partir de ellos: en los organismos superiores, y en particular en el hombre, puede entenderse que el aprendizaje es un proceso que da lugar a etapas sucesivas y cada vez más complejas en el comportamiento. No puede entenderse que el aprendizaje consiste siempre en manifestaciones positivas en el comportamiento. Contrariamente, sucede que cuando una pauta de comportamiento es ineficaz por la inexistencia de condiciones del ambiente que la hagan necesaria, ésta se va restringiendo paulatinamente del repertorio de la conducta. Esta extinción también es un proceso de aprendizaje (aunque negativo), pues la supresión de pautas de conducta no necesarias, es igualmente un fenómeno de tipo adaptativo. Aprendizaje, actividad nerviosa superior, dispositivos básicos: cada uno de estos tres niveles interpenetra los demás, de manera que en el comportamiento son indiscernibles entre sí.



Motivación: no hay aprendizaje si no hay condiciones adecuadas en el SNC que lo haga posible. Si las condiciones básicas están por debajo de los requerimientos, el aprendizaje no tiene lugar (ej, no hay aprendizaje si no hay adecuadas características de la atención tónica, o si la memoria reciente no está conservada). Del mismo modo, los procesos de aprendizaje se resienten si hay dificultades en la recepción sensoperceptiva, y así sucesivamente. A su vez, la motivación ha sido definida como el conjunto de condiciones que hacen posible el aprendizaje, es más, que lo hacen necesario. Tiene, por lo tanto, una propiedad “apetitiva”. Parecería adecuado identificar la motivación con el estado de excitabilidad óptima para iniciar un condicionamiento, como una de las condiciones del SNC que hacen posible comenzar un proceso de aprendizaje. Pero cuando se habla de motivación en sentido psicológico, se describe un estado de receptividad que incluye factores atencionales y sensoperceptivos. “Motivar” para una determinada forma de aprendizaje escolar significa crear estímulos convenientes que susciten la atención tónica. Estos estímulos deben necesariamente ser de tipo sensoperceptivo adecuado para evitar la monotonía.

Atención fásica y tónica: Bremen sacó la conclusión de que la diferencia entre el estado de sueño y el de vigilia depende de la conexión del tronco cerebral con los hemisferios. Y que posiblemente la importancia del tronco cerebral para la vigilia dependa del hecho de que todas las vías sensitivas y sensoriales pasan por él. La sustancia reticular determina una excitación correspondiente de la totalidad de la corteza y, por consiguiente, una elevación de su “tono” funcional. No sólo los estados de sueño-vigilia dependían de la influencia de la sustancia reticular sobre la corteza cerebral, sino que también el estado atencional era un resultado del nivel de excitabilidad de la corteza para la recepción de estímulos sensoriales. Se comprendió también que el reflejo de orientación-investigación descubierto por Pavlov, que se sabía que era subcortical se corresponde perfectamente con los efectos experimentales de la estimulación de la sustancia reticulada. La denominación de “sustancia reticulada activadora” alude a su condición de elevar el nivel de excitabilidad de la corteza. Si se recuerda que entre las particularidades de la sustancia reticular se contaba la cantidad de colaterales que recibe de las grandes vías ascendentes y descendentes y los circuitos reververantes, se entenderá que en un primer instante, la sustancia reticular recibe una cantidad enorme de estímulos provenientes de la estimulación de varios canales sensoperceptivos o motores que mantienen su propio estado funcional en un nivel alto. Por consiguiente, el efecto que ejerce sobre la corteza cerebral es continuo. La sustancia reticular también puede ser estimulada por determinadas sustancias fisiológicas, como la adrenalina. Tanto la sustancia reticular como los núcleos inespecíficos contribuyen a mantener la atención tónica y “específica”, o sea, enfocada en la actividad de un solo analizador, o varios relacionados. La selección la realizan las células corticales.

Se han distinguido dos tipos de “atención”: uno brusco y de breve duración; otro, sostenido. El primero se denomina “fásica”, el segundo “tónica”: el primero sería un fenómeno muy ligado al RO y la estimulación súbita, tanto de la sustancia reticular como del sistema talámico difuso. Para que se dé el fenómeno de atención fásica deben coexistir una estimulación sensorial con un grado definido de “alerta” cortical: en estas condiciones, la estimulación determina la respuesta atencional en cuestión, cuya magnitud estaba dependiendo del grado de “alerta” cortical. Una respuesta atencional al mismo estímulo puede ser así muy débil o excesiva, en dependencia de ese nivel de excitabilidad. En cuanto a la atención sostenida o “tónica”, corresponde a un mantenimiento de un nivel adecuado de receptividad de uno, o más corrientemente, varios canales sensoriales. El mantenimiento de este nivel de receptividad estaría aquí garantizado, además de los dispositivos fisiológicos ya mencionados, por la estimulación descendente desde la corteza cerebral a los dispositivos subcorticales, en particular, por las fibras córtico-reticulares. Este circuito incesantemente recorrido por una estimulación adecuada, tiende a mantener un tono sostenido de excitabilidad cortical para determinados tipos de estimulaciones que se están recibiendo: estas estimulaciones a su vez están siendo sometidas a la actividad analítico-sintética que es propia de la corteza cerebral. Y esta misma actividad cortical genera la estimulación descendente para mantener en un adecuado orden el nivel de trabajo.



En la práctica cotidiana, ambos tipos de atención se influyen recíprocamente. Es común que sea necesario suscitar un RO para lograr así un nivel adecuado de atención tónica. A menudo, los maestros o los oradores cambian bruscamente el tono de voz, o dan un golpe en la mesa o una palmada, o dibujan en el pizarrón, etc. El RO, así creado, tiene las propiedades de generar nuevamente un nivel adecuado de atención tónica.



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