Nogueira: El problema mente- materia (7507)



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Definición de Mesulam: conjunto de procesos neurológicos por los cuales se procesa una pequeña parte de la información disponible tanto en el medio interno como el externo, inhibiendo a los estímulos distractores.

En base a los diferentes aspectos involucrados en la atención selectiva, en la conducta de negligencia se pueden describir los siguientes síndromes:



  1. Negligencia atencional o negligencia sensorial: heminegligencia o hemi-inatención sensorial, extinción sensorial, negligencia espacial, negligencia personal.

  2. Negligencia intencional o negligencia motora: hemiakinesia, extinción motora, impersistencia.

  3. Negligencia afectiva

  4. Negligencia representacional.

1.a. Heminegligencia atencional o sensorial: un individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral. La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatención) hasta lo dramático (negligencia). En la hemi-inatención el paciente no dirige espontáneamente su atención hacia el hemiespacio alterado. La hemi-inatención puede ser visual, auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental.

1.b. Extinción sensorial a estímulos simultáneos: la extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión ante un estímulo simultáneo bilateral constituye frecuentemente una modalidad mínima evolutiva de la hemi-inatención. Esta es siempre multimodal (visual, táctil o auditiva).

1.c. Negligencia espacial: hay una falla para atender a un estímulo en el espacio extracorporal, y toca además el conjunto de actividades del paciente como el vestirse, la lectura, la escritura, etc. La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto. Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo.

1.d. Heminegligencia personal: ha sido también llamada hemisomatognosia. En esta el comportamiento de heminegligencia está relacionado al propio cuerpo. Para explorarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión. La alteración puede determinar una idea delirante o aun un síndrome de hemidespersonalización, como en el caso de la aparición de un miembro supernumerario, o el adjudicar su miembro a otra persona, etc. Esta conducta frecuentemente se acompaña de anosognosia (negación de una enfermedad).

2.a. Negligencia intencional o negligencia motora: es utilizado como sinónimo de hemiakinesia: se trata de un retardo en la iniciación de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor. Corresponde a una dificultad de activar el comando motor

2.b. Impersistencia motora: consiste en la imposibilidad de mantener una posición comandada por el examinador más de 10 segundos. Las lesiones son frecuentemente parietales derechas.

3. Negligencia afectiva: la conducta del paciente es como si no sucediera nada de importancia, a pesar de tener su hemiplejía.

4. Negligencia representacional: es la negligencia hacia una mitad de la imagen mental (recordar experimento de la imagen mental del Duomo de Milan).

Fisiopatología: estudiaremos dos aspectos de la heminegligencia:

  1. Asimetría hemisférica: la heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho. Mesulam explica la asimetría izquierda/derecha por el hecho de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios, mientras que el izquierdo esencialmente al derecho.

  2. Localización intrahemisférica: la conducta de heminegligencia es más frecuentemente a lesiones parietal inferior, pero también puede aparecer por lesión frontal, lenticular y talámica.

Pronóstico: entre los 8 a 12 meses posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de los casos persiste el síndrome.

Tratamiento: con respecto al enfoque terapéutico es importante la estimulación cognitiva de estos pacientes. Se ha hablado del posible uso de sustancias dopaminérgicas en el tratamiento del síndrome de negligencia.
Nogueira-Mónaco: Atención selectiva: definición y patología (1820)

Definición: solo una pequeña parte de la información puede ser procesada en un tiempo dado. Es necesario postular un grupo de mecanismos neurológicos para focalizar la conciencia sobre la parte relevante del espacio extra e intrapersonal, mientras se inhibe la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos se llama Atención.

Tónica: posibilita los estados de vigilancia y concentración sostenidos en un tiempo determinado (ciclos sueño-vigilia), vinculada a la formación reticular.

Selectiva: dirección de la atención focalizando los estimulos relevantes externos e internos, así como poder alternar de un foco a otro en tiempo y forma adecuados (esto es con la intensidad y duración requerida).

Alteraciones: Tónica, sindromes confusionales.

Selectiva, negligencia atencional: falla para orientarse, actuar o responder a un estimulo que se presenta contra lateral a la lesión cerebral. La misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores.

Subtipos:

A- Negligencia atencional

1 – Heminegligencia atencional o sensorial: dificultad para responder a un estimulo presente en el lado contralateral a la lesión cerebral. El paciente no dirige su atención hacia el hemisferio alterado (visual auditiva o táctil) y el diagnóstico depende de la exclusión de la alteración sensorial y/o motriz primaria.

2 – Extinción sensorial a estímulos simultáneos: el paciente no responde a estímulos presentados en forma simultánea en ambos hemisferios (solo mantiene la respuesta del lado sano).

3 – Heminegligencia espacial: hay una falla para atender a estímulos en el espacio extracorporal, de manera que afecta a aquellas actividades que impliquen un manejo en este espacio (vestirse una mitad del cuerpo contra lateral a la lesión).

4 – Heminegligencia personal: hemiasomatognosia, el comportamiento negligente está vinculado a una mitad del propio cuerpo. Se trata con las alteraciones del esquema corporal.

En este conjunto de síntomas, que pueden presentarse unidos o aislados, el sujeto solo lee, escribe, dibuja o agarra con la mano lo que encuentra en un solo hemiespacio.



B – Negligencia intencional o motora.

1 – Hemiakinesia, extinción motora: subutilización motriz de un hemicuerpo. Se manifiesta por un retardo en la iniciación de los movimientos, o ausencia de los mismos sin existir déficit motor, lo que está alterado es la posibilidad de activar la ejecución del acto motor.

2 – Impersistencia motora: imposibilidad de mantener una posición comandada por el examinador por más de 10 segundos.

C – Negligencia afectiva: el paciente actúa como si nada sucediera a pesar de estar por ejemplo hemipléjico. Es un síndrome anosognósico.

D – Negligencia representacional: inatención hacia la mitad de una imagen mental.

La heminegligencia es más frecuente por lesiones del hemisferio derecho.

Como se explora la agnosia espacial unilateral?.

Se le solicita al sujeto que:



  • Numere y señale con el dedo las personas presentes en la habitación.

  • Nombre objetos que tiene delante suyo.

  • Dibuje un cubo o una casa.

  • Dibuje un reloj.

  • Escriba un dictado breve.

  • Describa un paisaje

  • Imagine un lugar familiar y lo describa

  • Lea un texto (dispuesto en tres o cuatro columnas)

  • Indique el punto medio de líneas de longitud variable

  • Mantenga los ojos cerrados hasta que se le indique abrirlos.




A- Negligencia atencional

A1- Hemi-negligencia o hemi-inatención sensorial

A2- Extinción sensorial

A3- Negligencia espacial

A4- Negligencia personal

B- Negligencia intencional o motora

B1- Hemiakinesia

B2- Extinción motora

B3- Impersistencia motora

C- Negligencia afectiva




D- Negligencia representacional






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