Nogueira: El problema mente- materia (7507)



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Síndromes frontales:

El primero de los síntomas era la perturbación de las formas complejas de la conducta racional activa; el segundo, la perturbación de la actividad crítica hacia los déficits surgidos. Ambas partes constituyentes del síndrome frontal se observan como norma en las lesiones masivas de los lóbulos frontales del cerebro, variando, sin embargo, en caso de lesiones de las áreas conexitables y basadas y apareciendo en grado distinto en función de la gravedad de la lesión: manifestándose en formas difusas en los casos de lesiones unilaterales y limitadas del cortex y con la máxima gravedad en los casos de lesiones de ambos lóbulos frontales desarrollándose sobre el fondo de las perturbaciones generales del cerebro.



Tesis iniciales:

La actividad refleja sobre la que se basa la conducta está organizada no según el principio del arco reflejo, sino según el principio del círculo reflejo.



*La perturbación de la regulación del estado de actividad. Consiste en la perturbación de la conducta activa y en unas claras dificultades en la regulación de su actividad. Los pacientes yacen indiferentes en la cama, sin manifestar interés ni a lo que los rodea ni a su estado. Sobre el fondo de esta inactividad manifiesta se destaca una exaltación de los reflejos orientativos elementales: reaccionan enseguida ante cualquier estímulo extraño (la enferma cuando entra a la sala).

*La lesión masiva de los lóbulos frontales perturba de modo sustancial la regulación cortical del estado de actividad. La lesión de los lóbulos frontales perturba la posibilidad de activar selectivamente la formación reticular y dificulta por lo mismo los procesos de regulación de los estados activos del cortex cerebral sobre los que se basa cualquier actividad psíquica selectiva, dirigida hacia un determinado objetivo.

*La perturbación de la regulación de los actos motores. Las perturbaciones de los actos motores que aparecen en los enfermos con lesión de los lóbulos frontales del cerebro consisten en que sus movimientos dejan de dirigirse con gran facilidad a los programas propuestos y caen bajo la influencia de factores colaterales, perdiendo su carácter selectivo voluntario. Los enfermos con lesión masiva de los lóbulos frontales del cerebro pueden realizar con facilidad las acciones bien consolidadas en la experiencia anterior. Pero si se les exige la realización de un programa más complejo que exija la inhibición del movimiento acostumbrado, la realización de la tarea se hace imposible.

*Perturbación de la percepción. La lesión de los lóbulos frontales del cerebro, no conlleva déficit sensorial (óptico, auditivo o sensorial general) alguno. Por ello se admite que los pacientes con lesión de los lóbulos frontales del cerebro no manifiesten ningún síntoma de agnosia. Sin embargo, esta afirmación, no corresponde plenamente a los hechos.

En los casos en que la percepción adecuada del material exige un análisis preliminar e incluye una etapa preliminar de actividad orientativa de investigación que conduce a que el sujeto elija entre unas cuantas resoluciones alternativas una adecuada, la situación cambia de modo sustancial y el paciente muestra considerables perturbaciones en su percepción.



*Perturbación de la actividad mnésica: Incluso en los pacientes con lesiones masivas de los lóbulos frontales del cerebro reconocen a las personas y retienen los hábitos adquiridos.

Se producen perturbaciones en estos pacientes en el aprendizaje activo y en la reproducción selectiva del material. Estas se manifiestan en los casos en que la correcta reproducción del material propuesto presupone la selección de las huellas necesarias entre unas cuantas alternativas posibles.



Uno de los síntomas consiste en que no peden superar el contenido del relato leído de las asociaciones colaterales que este relato suscita y que no pocas veces dan lugar a la aparición de huellas colaterales o selectivas en las que se borran los límites del relato y de las asociaciones colaterales.

*Perturbación de la actividad intelectual. Las operaciones intelectuales que son diversas por su nivel y complejidad quedan afectadas en el caso de la lesión de los lóbulos frontales en forma distinta. Allí donde los procesos intelectuales se apoyan en estereotipos bastante consolidados de la experiencia anterior y donde las tareas pueden resolverse con la ayuda de operaciones lógicas de aparición unívoca, los procesos intelectuales pueden permanecer inalterados. Y viceversa, allí donde para las operaciones intelectuales es necesario la construcción de programas de acciones y la selección de algunas de sus alternativas de la misma probabilidad, la actividad intelectual de los enfermos con síndrome frontal manifiesto resulta profundamente perturbada. Estas perturbaciones se manifiestan con especial claridad en los efectos de lesión de ambos lóbulos frontales y de lesiones masivas del lóbulo frontal del hemisferio dominante (iz) y pueden casi no manifestarse en el caso de lesión del lóbulo frontal derecho y de las áreas orbitales del cortex cerebral.

Fontán: Memoria (1802)
Memoria: es la capacidad del SNC de fijar, organizar y actualizar (evocar) y/o reconocer eventos del pasado psíquico.

Aprendizaje relacionado con memoria: es el proceso de adquisición de nueva información y la memoria se refiere a la persistencia de ese aprendizaje en un estado que permita su actualización en un tiempo posterior.

Memoria a corto plazo

a largo plazo procedural autobigráfica

declarativa episódica ep general

prospectiva

semántica
Memoria a corto plazo: es la capacidad de mantener durante un plazo limitado de tiempo (10-15 seg), una cantidad limitada de ítems (ya sea verbales –palabras-, o visuoespaciales, gestos o figuras). También se llama Memoria de trabajo, porque es el sistema que mantiene la información que se está procesando. No se la debe confundir con la memoria para hechos recientes. Existen dos tipos básicos.

Memoria a largo plazo: es el almacén de los recuerdos, tiene capacidad ilimitada y una vez que se consolida no se pierde.

1) Memoria procedural: es el recuerdo de procedimientos o habilidades. No es accesible como hechos o datos concretos, o sea que no es verbalizable (ej, andar en bicicleta).

2) Memoria declarativa: puede ser comunicada, verbalizada o declarada. Reconoce a su vez distintos componentes:

a- Memoria episódica: recuerdo de hechos que suceden ordenados sobre un eje temporal y en un contexto determinado. Podemos distinguir:

a1-Memoria autobiográfica: registra hechos personales, conocidos sólo por el sujeto (ej, el día que se casó).

a2-Memoria episódica general: memoria para hechos públicos, abarca hechos conocidos por todos (ej, quién es el presidente).

b- Memoria prospectiva: es la capacidad de recordar cosas que van a pasar. Implica recordar qué va a suceder y cuándo (ej, una cita con el médico).

c- Memoria semántica: se refiere a los conocimientos sobre el mundo y las cosas en general. Es explícito y compartible, y no necesita una referencia temporal. En general, son primero elementos episódicos que luego pasan al sistema semántico. (ej, el sol sale por el este).

Neuroanatomía de la memoria:

Memoria a corto plazo: serían modificaciones sinápticas inestables, localizadas en la corteza, en áreas sensoriales secundarias. Memoria a largo plazo: los recuerdos en la memoria a largo plazo se almacenarían en áreas corticales terciarias o de asociación multimodal, en base a fenómenos de plasticidad sináptica. La plasticidad sináptica implica la modificación de la conectividad entre las neuronas, con variaciones en el tamaño de las sinapsis, en su tipo y en el número. Cuando aprendemos, aumentamos nuestras sinapsis y modificamos su estructura. ¿Quién hace pasar los ítems retenidos en la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo?. ¿Quién transforma en estables los cambios sinápticos iniciales?. El hipocampo. En el hipocampo no residen los recuerdos, forma parte de un complejo sistema que junto con el Fórmix, amígdala, algunos núcleos talámicos y cuerpos mamilares, que permite la fijación de las memorias y su posterior recuperación organizada y coherente de diversos sitios de “almacenamiento cortical”. Es el que permite el acceso al almacenamiento cortical de los recuerdos. El hipocampo “sabe” dónde está cada uno de ellos y puede activarlos conjuntamente para recuperar una memoria.

En el proceso de almacenamiento de la información juegan un papel fundamental el lóbulo frontal y la connotación o impacto afectivo que tengan los recuerdos.

La lesión de alguno de los componentes de este sistema va a ocasionar trastornos en el aprendizaje de nuevo material y en la evocación de la mayoría de los recuerdos. Algunos recuerdos muy alejados (remotos) pueden evocarse sin mediación hipocámpica.

Sea cual sea la patología detrás de un síndrome amnésico, el perfil de alteración de la memoria es más o menos estereotipado. Esto es importante al momento de decidir si determinadas alteraciones de la memoria relatadas por un paciente tienen o no base orgánica. En todo Síndrome Amnésico existen dos componentes: la Amnesia retrógrada: imposibilidad de recordar sucesos ocurridos previamente a la instalación de la patología que provoca la amnesia, o sea, recordar cosas que ya se conocían. Es un trastorno de la recuperación de la información (es la situación típica del traumatizado de cráneo). No hay olvidos selectivos de determinada persona o situación. Este último hecho orienta a patología psicógena. Amnesia anterógrada: es la incapacidad de aprender nueva información y fijar hechos que acontecen luego de instalada la patología responsable de la amnesia. Es un trastorno de almacenamiento de nueva información. No se podrán recordar estos sucesos o el nuevo material. Es el olvido de hechos recientes, con mejor evocación de los remotos. Es el olvido característico de la Enfermedad de Alzheimer, donde el paciente es incapaz de recordar los hechos que van sucediendo. Cuando es muy intensa se le llama olvido a medida que suceden las cosas. La Amnesia Anterógrada se refleja especialmente por olvido de hechos recientes, con mejor evocación de los remotos (componente retrógrado más o menos conservado). En todo síndrome amnésico siempre existen ambos componentes, con un mayor predominio de uno u otro.



Clínica y análisis semiológico de los Trastornos de Memoria

Razonamiento generar frente al motivo de consulta:

“Dr. No me acuerdo de nada/ me olvido de las cosas/ papá se olvida de todo/ mamá repite siempre lo mismo/ la abuela pierde todo”.



1- Se debe analizar prolijamente el síntoma relatado, con el objetivo de determinará si estamos o no frente a un Síndrome Amnésico Orgánico.

2- Se deberá determinar mediante la investigación de eventuales elementos acompañantes si se presenta relativamente aislado o si forma parte de un cuadro general de deterioro cognitivo (o sea si se conforma un Síndrome Demencial). Recién luego de ese análisis sindromático, se tendrá las bases para analizar las posibles etiologías.

La importancia del diagnóstico precoz y preciso de los trastornos de memoria radica en las posibilidades terapéuticas actuales.



3- Un primer hecho semiológico es si el paciente viene sólo a consultar o si es traído por los familiares. Estos últimos tienen chances de presentar un síndrome amnésico orgánico.

Análisis del síntoma: el análisis de los trastornos de Memoria se realiza en base a los diferentes componentes que la conforman. Como en todo interrogatorio de cualquier patología, se debe establecer cuándo comenzaron los trastornos y la forma de instalación (brusca o insidiosa). Se buscará la expresión clínica de cada componente interrogando:

Olvidos episódicos y autobiográfico: ¿desde cuándo nota trastornos de memoria?, ¿olvida nombres de personas cercanas, bien conocidas?, ¿pierde los lentes, las llaves, el monedero en su casa y no sabe dónde los guarda?, etc. ; muchas de las respuestas a estas preguntas deben ser corroboradas por un acompañante o familiar que conozca suficientemente bien al paciente, o bien ser directamente realizadas a él. Olvidos prospectivos (o de agenda); ¿olvida citas concertadas?, ¿pagar cuentas?, ¿tomar la medicación?, etc. Olvidos semánticos (conocimientos): ¿olvida conocimientos profesionales “o de su oficio”?, ¿olvida recetas de cocina?. Los Olvidos Prospectivos y los Olvidos Semánticos completan el cuadro del Síndrome Amnésico Orgánico.

Olvidos por falla atencional: muchas veces, las alteraciones de Memoria referidas por los pacientes no se ajustan al perfil orgánico lesional previamente descripto. Aparecen otros elementos que deben ser interrogados: ¿al abrir un placard, le sucede de preguntarse “a qué venía yo”?, ¿tiene lagunas en las conversaciones, sobre todo si lo interrumpen?, ¿le pasa de buscar cosas que están enfrente y es “como si no las viera”?, ¿debe releer una página al terminarla “porque no se acuerda de nada”? Todos estos síntomas se deben a Trastornos de la Atención. Es “normal” que nos sucedan a todos de vez en cuando. Lo patológico es su aumento, que lleva al paciente a consultar por estas dificultades, y que pueden llegar a invalidarlo. Se observan en general en Trastornos Emocionales, pero no exclusivamente. Es común la presencia de algunos de ellos en Encefalopatías Subcorticales.

Compromiso de otras funciones, elementos acompañantes: corresponde determinar ahora si los trastornos de Memoria se presentan aislados en el paciente o si se acompañan de otros elementos clínicos que pudieran sugerir un deterioro cognitivo más extendido, evidenciando el compromiso de otras funciones de Alta integración. Se debe interrogar si: se pierde en la calle, si se ubica bien en el barrio, tiene dificultades en el manejo del dinero y la aritmética básica, tiene dificultades en el trabajo o al realizar las tareas de la casa

Trastornos emocionales y conductuales: también llamados elementos no cognitivos, tiene gran relevancia en los posibles deterioros. Prácticamente siempre acompañan a las alteraciones cognitivas, y son de leve a moderada entidad en las patologías que estamos analizando. Se debe establecer si existen: alteraciones conductuales: agresividad, apatía, falta de iniciativa, descuido en el aspecto personal, desinhibición, alteraciones conductuales alimentarias y esfinterianas, elementos delirantes (delirio de prejuicio, celotípico, de abandono); elementos afectivos: angustia, síndrome depresivo; factores de ansiedad y stress: familiar, laboral, social, económico. Es importante determinar cuál es el estado de ánimo del paciente y el monto de stress que maneja, muchas alteraciones de memoria están en relación con Factores Emocionales.

Antecedentes: edad; escolaridad; trabajo; factores de riesgo vascular; enfermedades neurológicas; medicación; internaciones psiquiátricas; síndromes demenciales; con quién vive, con quién viene.

Exploración de la memoria en el consultorio: es una maniobra semiológica muy sencilla de realizar, que brinda importante información sobre el tipo e intensidad de los Trastornos de Memoria. Sus resultados van a confirmar o a poner en duda los datos referidos en la anamnesis. Establecer: 1- orientación témporo-espacial (año, mes, día, ciudad, barrio); 2- memoria episódica o para hechos públicos: presidente actual, presidente anterior, intendente actual, intendente anterior; 3- memoria autobiográfica: último trabajo, qué cenó ayer, cómo vino al consultorio.

4- Prueba de los 3 objetos: se presentan, se los hace denominar y se guardan. Luego de un rato se pregunta qué objetos eran y dónde están guardados; 5- Minimental.

Método de estudio:

Estudio neuropsicológico: Es un estudio clínico orientado a evaluar las diferentes funciones cognitivas (memoria, lenguaje, praxias, gnosias, atención, capacidades ejecutivas, capacidad de abstracción, lectura, escritura, etc), poniendo el acento en una u otra de acuerdo a la patología del paciente. Es el estudio fundamental en todo Trastorno de Memoria y el primero que debe ser solicitado. Establece un diagnóstico sindromático de los trastornos de memoria, tipificando las alteraciones y cuantificando su grado (leve, moderada, severa). Despista elementos acompañantes de deterioro cognitivo en otras áreas, a veces no evidentes en el interrogatorio. Aporta elementos para un diagnóstico etiológico probable de los Trastornos de Memoria, de acuerdo a los perfiles amnésicos identificados y a la presencia y tipo de otros elementos de deterioro.

Neuroimagen: se solicitan después del estudio neuropsicológico para descartar lesiones ocupantes de espacio que pueden dar un trastorno de memoria o demencia como tumores o hematomas. En la mayoría de los casos es suficiente con una TAC. Sin embargo, en algunos casos, la RNM tiene una mejor calidad diagnóstica.

Diagnóstico y pautas de tratamiento:

Sólo se mencionará las guías diagnósticas en función de cómo los trastornos de memoria encontrados nos orientan a uno u otro diagnóstico. Durante el análisis semiológico se establecieron las características del Síndrome Amnésico Orgánico (olvidos esporádicos, autobiográficos, prospectivos y semánticos). El próximo paso es determinar si este Síndrome integra una Demencia.



Podemos definir Demencia como una declinación cognitiva desde un nivel previo más alto de funcionamiento, y manifestado por: deterioro de memoria, otras 2 (o más) funciones comprometidas (orientación, atención, lenguaje, praxias, funciones visuoespaciales, habilidad psicomotora, y funciones ejecutivas). Los déficits deben ser lo suficientemente severos como para interferir en alguna medida en las actividades de la vida diaria básica y actividades instrumentales del paciente (uso del teléfono, del dinero, etc). Lo importante es despistar los Síndromes Demenciales en sus etapas más inciales, porque es en ellas donde se podrán efectuar con mayor beneficio distintas medidas terapéuticas.

Diagnóstico: análisis de los trastornos de memoria relatados y la impresión clínica, forma de comienzo y evolución de los mismos, la presencia de otros elementos de deterioro cognitivo acompañantes, antecedentes del paciente, la semiología de la memoria en el consultorio, los datos del examen neurológico y el estudio neuropsicológico.

Síndrome Amnésico No Orgánico: se puede ver ya en pacientes muy jóvenes (30-35 años), continuando su presencia en edades más avanzadas. El inicio puede ser brusco o progresivo, evolucionando con oscilaciones (días buenos y días malos). Los pacientes consultan característicamente por episodios de mente en blanco, que solucionan mediante trayectos mnésicos, y por lagunas en las conversaciones, sobre todo si los interrumpen. También presentan realización frecuente de actos automáticos, relectura de párrafos o páginas y dificultades para mantener la atención en una tarea. Lo patológico es el aumento de su frecuencia, que llega a interferir con la vida y actividades del paciente, y que lo lleva a consultar. No son verdaderos olvidos, se trata de fallas atencionales que no permiten un adecuado tratamiento cognitivo (puesta en memoria) de lo que se está haciendo. Estas alteraciones están frecuentemente relacionadas con factores de stress, ansiedad, angustia y/o depresión. Algunos de estos trastornos atencionales también pueden verse en Encefalopatías subcorticales, donde la edad de presentación del paciente es mayor. El tratamiento es en base a ansiolíticos y/o antidepresivos.

Otros: en otras patologías de origen psiquiátrico el paciente puede referir trastornos de memoria (Amnesias Histéricas –psicógenas-, Amnesias Disociativas, Déficit Atencional del Adulto –similar al del niño-, con o sin hiperactividad, etc.

Síndrome Amnésico Orgánico sin Demencia. Olvido asociado a la edad (Olvido Senil Benigno) se observa a partir de los 60-65 años, se caracteriza por presentar discretos trastornos de memoria, muy especialmente dificultad para recordar y aprender nombres propios y de medicamentos. Tiene una escasa o nula progresividad. No se evidencian otros trastornos cognitivos. El tratamiento se basa en Estrategias de Compensación Mnésica (utilización de listas, anotadores, agendas, alarmas, establecimiento de rutinas) y estrategias de neuroprotección con medicación.

Otros: Síndromes Amnésicos puros: en general son Síndromes Amnésicos Orgánicos aislados, en general severos, sin otros elementos de deterioro (Síndromes Amnésicos Post-encefalitis herpética, los Síndromes Amnésicos post-sangrados, etc)

Síndrome Amnésico Orgánico con Demencia: es una encefalopatía degenerativa primaria, en general comienza alrededor de los 60 años. Estos pacientes presentan un importante déficit de memoria, de comienzo insidioso y evolución siempre progresiva, con importantes dificultades en el aprendizaje de nuevas cosas. El déficit es sobre todo para la Memoria Episódica Autobiográfica y para Hechos públicos, y fundamentalmente anterógrado. También se observa compromiso de la Memoria Prospectiva y de la Semántica. Los pacientes pierden objetos de uso común, presentan una intensa reiteratividad y olvidan hechos recientes. No recuerdan cosas que tienen que hacer y olvidan hechos pasados. Asocia otras dificultades cognitivas, cuya evolución también es progresiva (el lenguaje y las praxias son las primeras afectadas). También se comprometen gnosias y la orientación topográfica (se pierden con frecuencia en lugares conocidos). Tienen dificultades en el manejo del dinero, pudiendo llegar a perder el criterio de valor y en la planificación de tareas (de una casa, de las compras para una casa). En la evolución se pueden ver disminución de la iniciativa y dificultades en la realización de higiene y para vestirse. Para hacer diagnóstico, todas estas alteraciones deben darse en un paciente que no tiene trastornos agudos de conciencia ni otras enfermedades sistémicas o del cerebro. Los trastornos no cognitivos más frecuentes en la enfermedada de Alzheimer son un aumento de la irritabilidad e intolerancia en las etapas iniciales. Más adelante pueden aparecer elementos delirantes con temática de perjuicio (robo), celotipia (especialmente dirigida al cónyuge), y de abandono. Los episodios de agitación psicomotora, con actividad fútil no son raros en estos pacientes.

Tratamiento: se puede apoyar al paciente mediante estrategias de compensación mnésica.

Allegri- Mesulam: Atención Tónica y receptiva (7536)
¿Qué es la atención?: de toda la información disponible en el medio externo e interno, sólo puede ser procesada una pequeña fracción en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan mecanismos que además inhiben la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado atención. Según Mesulam, este proceso atencional es dividido en dos clases mayores: “tónica”, responsable de la vigilancia y concentración, y una atención “selectiva” que se ocupa de la dirección de la atención.

Tónica: responde a la vigilancia y concentración. Se relaciona con el ciclo sueño-vigilia y la formación reticulada del tronco cerebral. Su alteración determina los síndromes confusionales y el coma.

Selectiva: es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración de estos mecanismos determina la conducta de negligencia: es una falla para orientarse, actuar o responder a un estimulo que se presenta contra lateral a la lesión cerebral. Esta falla está dirigida a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica, y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores.

Proceso atencional



TIPO DE ATENCIÓN

FUNCIÓN

LOCALIZACIÓN

Patología

1 Tónica

Vigilancia y concentración

Formación reticulada

Coma

Estado confusional



2 Selectiva

Dirección de la atención

Corteza cerebral

Negligencia

La atención selectiva involucra cuatro aspectos:

  • Aspecto sensorial, relacionado a los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal).

  • Aspecto motor, tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros.

  • Aspecto límbico, importancia afectiva y motivacional que se le da a los estímulos.

  • Aspecto representacional, atención relacionada a la imagen mental.



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