Neuropsychology diagnostico neuropsicológico


Historia de la Psicología



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Historia de la Psicología

La Psicología es el estudio científico de la conducta y la experiencia, de cómo los seres humanos y los animales sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La psicología moderna se ha dedicado a recoger hechos sobre la conducta y la experiencia, y a organizarlos sistemáticamente, elaborando teorías para su comprensión. Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los seres humanos y en alguna ocasión incluso a predecir sus acciones futuras, pudiendo intervenir sobre ellas.

Históricamente, la psicología se ha dividido en varias áreas de estudio. No obstante, estas áreas están interrelacionadas y frecuentemente se solapan unas a otras. La psicología fisiológica, por ejemplo, estudia el funcionamiento del cerebro y del sistema nervioso, mientras que la psicología experimental aplica técnicas de laboratorio para estudiar, por ejemplo, la percepción o la memoria.

Las áreas de la psicología pueden también describirse en términos de áreas de aplicación. Los psicólogos sociales, por ejemplo, están interesados en las influencias del entorno social sobre el individuo y el modo en que éstos actúan en grupo. Los psicólogos industriales estudian el entorno laboral de los trabajadores y los psicólogos de la educación estudian el comportamiento de los individuos y grupos sociales en los ambientes educativos. La psicología clínica, por último, intenta ayudar a quienes tienen problemas en su vida diaria o sufren algún trastorno mental.



Antecedentes filosóficos

La psicología procede de muy distintas fuentes, pero sus orígenes como ciencia habría que buscarlos en los orígenes de la filosofía, en la antigua Grecia.

Platón y Aristóteles, como otros filósofos griegos, afrontaron algunas de las cuestiones básicas de la psicología que aún hoy son objeto de estudio: ¿Nacen las personas con ciertas aptitudes y habilidades, y con una determinada personalidad, o se forman como consecuencia de la experiencia? ¿Cómo llega el individuo a conocer el mundo que le rodea? ¿Ciertos pensamientos son innatos o son todos adquiridos?

Tales cuestiones fueron debatidas durante siglos, pero la psicología científica como tal no se inicia hasta el siglo XVII con los trabajos del filósofo racionalista francés René Descartes y de los empiristas británicos Thomas Hobbes y John Locke. Descartes afirmaba que el cuerpo humano era como una maquinaria de relojería, pero que cada mente (o alma) era independiente y única. Mantenía que la mente tiene ciertas ideas innatas, cruciales para organizar la experiencia que los individuos tienen del mundo. Hobbes y Locke, por su parte, resaltaron el papel de la experiencia en el conocimiento humano. Locke creía que toda la información sobre el mundo físico pasa a través de los sentidos, y que las ideas correctas pueden y deben ser verificadas con la información sensorial de la que proceden (véase Empirismo).

La corriente más influyente se desarrolló siguiendo el punto de vista de Locke. Sin embargo, ciertos psicólogos europeos que han estudiado la percepción sostendrían varios siglos después la idea cartesiana de que parte de la organización mental es innata. Esta concepción aún juega un papel importante en las recientes teorías de la percepción y la cognición (pensamiento y razonamiento).

Desarrollo científico

Aparte de esta herencia filosófica, el campo que más ha contribuido al desarrollo de la psicología científica ha sido la fisiología, es decir, el estudio de las funciones de los diversos órganos y sistemas del cuerpo humano. El fisiólogo alemán Johannes Müller intentó relacionar la experiencia sensorial con las actividades del sistema nervioso y del entorno físico de los organismos, pero los primeros representantes auténticos de la psicología experimental fueron el físico alemán Gustav Theodor Fechner y el fisiólogo, también alemán, Wilhelm Wundt. Ambos son considerados los padres de la actual psicología científica. Fechner desarrolló métodos experimentales para medir la intensidad de las sensaciones y relacionarla con la de los estímulos físicos que las provocaban, estableciendo la ley que lleva su nombre y que es, aún hoy, uno de los principios básicos de la percepción. Wundt, que en 1879 fundó el primer laboratorio de psicología experimental en la ciudad alemana de Leipzig, formó a estudiantes del mundo entero en la nueva ciencia.

Los médicos, preocupados por las enfermedades mentales, también contribuyeron al desarrollo de las modernas teorías psicológicas. Así, la clasificación sistemática de estas enfermedades, desarrollada por el pionero de la psiquiatría Emil Kraepelin, estableció las bases de los métodos de clasificación aún en uso. Más conocido, sin embargo, es el trabajo de Sigmund Freud, quien elaboró el método de investigación y tratamiento conocido como psicoanálisis. En sus trabajos, Freud llamó la atención sobre las pulsiones (instintos) y los procesos inconscientes que determinan el comportamiento humano. Este énfasis en los contenidos del pensamiento y en la dinámica de la motivación, más que en la naturaleza de la cognición por sí misma, ejerció una influencia decisiva en el desarrollo de la psicología contemporánea.

La psicología en el siglo xx

Hasta la década de 1960 la psicología estuvo imbuida de consideraciones de índole eminentemente práctica; los psicólogos intentaron aplicar la psicología en la escuela y en los negocios, interesándose muy poco por los procesos mentales y haciendo hincapié exclusivamente en la conducta. Este movimiento, conocido como conductismo, fue en un primer momento liderado y divulgado por el psicólogo estadounidense John B. Watson.

La psicología actual todavía mantiene muchos de los problemas que se planteó originalmente. Por ejemplo, ciertos psicólogos están interesados ante todo en la investigación fisiológica, mientras que otros mantienen una orientación clínica, y algunos, una minoría, intentan desarrollar un enfoque más filosófico. Aunque algunos psicólogos pragmáticos insisten aún en que la psicología debe ocuparse sólo de la conducta, olvidándose de los fenómenos psíquicos internos (que deben incluso ser rechazados por ser inaccesible su estudio científico), cada vez son más los psicólogos que están hoy de acuerdo en que la experiencia y la vida mental (los procesos psíquicos internos) son un objeto válido de estudio para la psicología científica. Esta vuelta al estudio de los fenómenos psíquicos internos, conocido como paradigma cognitivo, por oposición al paradigma conductista dominante en la psicología académica durante buena parte del siglo, comenzó a extenderse a mediados de la década de los años setenta.

Principales áreas de investigación

Las principales áreas de investigación de la psicología moderna forman parte también de las ciencias sociales y biológicas.



Psicología fisiológica

El estudio de las bases fisiológicas subyacentes a las funciones psicológicas se denomina psicología fisiológica. Los dos mayores sistemas de comunicación del organismo humano, el nervioso y el circulatorio, son los ejes de la mayoría de las investigaciones en este campo.

El sistema nervioso comprende el sistema nervioso central, que incluye el cerebro, la médula espinal y sus correspondientes redes neuronales, y el sistema nervioso periférico, que se comunica con las glándulas y los músculos, e incluye los receptores sensoriales para ver, oír, oler, gustar, tocar y sentir. El aparato circulatorio, además de transportar la sangre, distribuye unos importantes agentes químicos llamados hormonas desde las glándulas al resto del cuerpo. Estos dos sistemas de comunicación son esenciales en la conducta humana.

La unidad mínima del sistema nervioso es la célula nerviosa elemental o neurona. Cuando una neurona es estimulada de forma adecuada, envía señales electroquímicas de una parte a otra del organismo. El sistema nervioso tiene 125.000 millones de neuronas, de las cuales unos 100.000 millones están en el propio cerebro.

Una de las partes del sistema nervioso periférico, el sistema nervioso somático, transmite sensaciones al sistema nervioso central y emite órdenes a los músculos involucrados en el movimiento ordenado. Otra parte del sistema nervioso periférico, el sistema nervioso autónomo o vegetativo, incluye dos subsistemas de acciones antagónicas sobre la activación general y de diversos órganos: el sistema simpático, que activa el organismo acelerando el latido cardiaco, dilatando las pupilas, aumentando el ritmo respiratorio y liberando adrenalina en la sangre, y el parasimpático, dominante en el reposo, que opera a la inversa.

Un ejemplo sencillo de comunicación dentro del sistema nervioso es el arco espinal, responsable, por ejemplo, del reflejo patelar: un golpe en el tendón de la rótula, justo debajo de ésta, envía una señal a través de las neuronas sensoriales a la médula espinal, señal que activa las neuronas motoras provocando una contracción del músculo que está unido al tendón, lo que genera el estiramiento inmediato de la pierna. Esto muestra cómo un estímulo puede provocar una respuesta sin intervención del cerebro, mediante una conexión a través de la médula espinal.

La comunicación circulatoria normalmente es más lenta que la nerviosa. Las hormonas secretadas por las diferentes glándulas que forman el sistema endocrino circulan a través del cuerpo, condicionando tanto los cambios estructurales como la conducta. Las hormonas sexuales liberadas en la pubertad causarán diversos cambios en el crecimiento del cuerpo y en el desarrollo, pero también en la conducta, como la aparición de la sexualidad. Otras hormonas pueden tener efectos más directos y a corto plazo, como la adrenalina, secretada cuando una persona se enfrenta a una situación peligrosa.

Aprendizaje y condicionamiento

La psicología estudia el cambio que se produce en el organismo como resultado de la experiencia, esto es, el aprendizaje. Gran parte de su investigación se ha desarrollado utilizando animales de laboratorio. El enfoque conductista, el que más se ha ocupado de las formas elementales del aprendizaje, distingue dos tipos de condicionamiento: el condicionamiento clásico y el instrumental u operante.

El condicionamiento clásico también se conoce como condicionamiento pavloviano en honor de su descubridor, el fisiólogo ruso Iván Pávlov. Éste demostró que si un hecho arbitrario, el sonido de una campana, precede regularmente a un hecho biológicamente relevante (la comida de un animal), la campana pasará a ser una señal de comida y el animal salivará al escucharla, preparándose para comer. La respuesta del animal será, por tanto, un reflejo condicionado al sonido de la campana.

En el condicionamiento instrumental u operante, que aplicó B. F. Skinner, el énfasis recae en la conducta del animal y en las consecuencias de sus acciones. En general, si a una acción le sigue una recompensa, un refuerzo positivo, la acción se repetirá cuando el animal se encuentre en la misma situación. Por ejemplo, si un animal hambriento es recompensado con comida por girar a la derecha en un laberinto simple, tenderá a girar de nuevo a la derecha cuando se encuentre en el laberinto. Si la recompensa cesa, aparecerán otros tipos de comportamientos.

Estos dos tipos de investigación tratan de los aspectos más elementales de la experiencia del aprendizaje. En el condicionamiento clásico, la atención recae en la importancia de la asociación del estímulo condicionado y del no condicionado; en el instrumental u operante, recae en la utilización de refuerzos, negativos o positivos, para modificar la conducta. Dicho de otro modo, el primero se ocupa de qué clase de fenómenos aparecen juntos en el proceso de aprendizaje, mientras que el segundo trata de las consecuencias de las acciones. La mayoría de las situaciones reales de aprendizaje tienen, de hecho, características clásicas y operantes.

Enfoque cognitivo

Las investigaciones sobre el aprendizaje humano son, naturalmente, más complejas que las del aprendizaje animal, y en rigor no se pueden limitar a los dos tipos de condicionamiento antes expuestos. El aprendizaje humano y la memoria han sido estudiados con materiales verbales (como listas de palabras o relatos) o mediante tareas que implicaban habilidades motoras (como aprender a escribir a máquina o a tocar un instrumento). Estos estudios han resaltado la deceleración progresiva en la curva del aprendizaje (curva semejante a una función logarítmica, con gran rendimiento al comienzo que después se va haciendo más y más lento), y también la deceleración progresiva en la del olvido (justo después del aprendizaje se olvida más, con el tiempo se olvida menos).

En las últimas décadas, la investigación psicológica ha mostrado una atención cada vez mayor por el papel de la cognición en el aprendizaje humano, liberándose de los aspectos más restrictivos de los enfoques conductistas. Se ha hecho hincapié en el papel de la atención, la memoria, la percepción, las pautas de reconocimiento y el uso del lenguaje en el proceso del aprendizaje, y este enfoque ha pasado gradualmente del laboratorio a la práctica terapéutica.

Los procesos mentales superiores, como la formación de conceptos y la resolución de problemas, son difíciles de estudiar. El enfoque más conocido ha sido el del procesamiento de la información, que utiliza la metáfora 'computacional' para comparar las operaciones mentales con las informáticas, indagando cómo se codifica la información, cómo se transforma, almacena, recupera y se transmite al exterior. Aunque el enfoque del procesamiento de información ha resultado muy fructífero para sugerir modelos explicativos del pensamiento humano y la resolución de problemas en situaciones muy definidas, también se ha demostrado que es difícil establecer modelos más generales del funcionamiento de la mente humana a partir de pautas informáticas.



Tests y psicometría

En numerosos campos de la psicología teórica y aplicada se emplean tests y otros sistemas para llevar a cabo la evaluación psicológica. Los más conocidos son los tests de inteligencia, desarrollados a partir del siglo XX, en los albores mismos de la psicología científica, que miden la capacidad de un individuo para relacionarse con su entorno. Estos tests han sido muy útiles en el ámbito educativo para seleccionar alumnos, asignarlos a cursos de formación específicos y, en general, para predecir el éxito o fracaso en la escuela. Se han desarrollado también tests especiales para conocer el futuro éxito en diferentes profesiones y asesorar qué campos o especialidades convienen más a un determinado estudiante. La evaluación psicológica, que también se utiliza en la psicoterapia, se ha ocupado de medir aspectos de la personalidad, intereses y actitudes de los individuos.

Sin embargo, un problema clave en el diseño de tests es el desarrollo y aplicación de criterios comunes a la hora de su puntuación. En los tests de inteligencia, por ejemplo, el criterio más utilizado ha sido el del éxito escolar, pero han sido puestos en duda por el matiz cultural que implican (los resultados podrían reflejar más que la capacidad de un niño para aprender, su aprendizaje previo, favorecido por el nivel social de su familia). Para los tests de intereses y orientación vocacional, el criterio ha sido el de la persistencia en una ocupación determinada. En los tests de personalidad hay desacuerdo entre los psicólogos sobre los criterios que deberían utilizarse. Aunque se han propuesto muchos, la mayoría de los tests sólo refieren los aspectos concretos de la personalidad que tratan de evaluar.

En los tests se han desarrollado también modelos estadísticos muy sofisticados, siendo los más eficaces los que tienen una base estadística compleja y sutil. Algunos psicólogos se han convertido en verdaderos expertos en la elaboración de tests y otros instrumentos de medida para propósitos concretos, una vez acordada su finalidad.



Psicología social

La psicología social comprende diversas teorías que pueden ser clasificadas como teorías del equilibrio. Son las que se ocupan, tanto en la teoría como en la práctica, de cómo y por qué cambian los individuos sus actitudes. Si, por ejemplo, una audiencia escucha un discurso de una persona considerada respetable, normalmente esperan ideas con las que estén de acuerdo. Si éste no es el caso, la audiencia pasará a desestimar al orador, o cambiará de actitud y participará de las ideas expresadas. En suma, los oyentes modificarán sus actitudes hacia el orador o hacia sus ideas, buscando el equilibrio. Del mismo modo, las personas tienden a equilibrar o reconciliar sus propias ideas con sus acciones. Al margen de este tipo de cuestiones, la psicología social también ha estudiado, entre otros temas, la conducta de masas y los fenómenos de grupo.



Psicopatología

La psicopatología, también conocida como psicología de los procesos anormales o de las conductas desviadas, es quizá la especialidad más conocida y la que el público en general asocia cuando escuchan la palabra 'psicología', dado que los casos, historias y síntomas de pacientes que muestran comportamientos inadaptados afectan a la sensibilidad del público y provocan la curiosidad. Por ejemplo, sentir miedo por algo es absolutamente normal, pero estar todo el tiempo atemorizado sin que exista una causa real no lo es, aunque las barreras entre ambos estados, difíciles de delimitar incluso para los especialistas del tema, causen un alto grado de indeterminación. Por lo general, y debido a la fuerte orientación clínica de este enfoque, se hace más hincapié en la dinámica, causas y resultados de la enfermedad, pero los aspectos cognitivos de la misma pueden ser también estudiados.

Los sistemas de clasificación de la conducta desviada han cambiado por la mayor información y la modificación de los hábitos sociales. La clasificación que a continuación esbozamos deriva de los términos aceptados tradicionalmente, pero agrupa a las enfermedades mentales en términos de la práctica actual.

Los tres grandes grupos de desórdenes son: las psicosis, trastornos estructurales que implican una pérdida de contacto con la realidad (esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, paranoia y psicosis orgánicas) y las neurosis, trastornos no psicóticos, funcionales, que normalmente no suponen una pérdida de contacto con la realidad, aunque la vida del paciente se vuelve infeliz o dolorosa, incapacitándole para ciertas tareas. Entre las patologías y cuadros sistemáticos de las neurosis se encuentran: la ansiedad aguda, las fobias, las neurosis obsesivo-compulsivas y las histerias, así como los desórdenes de la personalidad o psicopatías, que incluyen las personalidades antisociales -psicópatas o sociópatas-, entre otros comportamientos desviados.



Aplicaciones de la Psicología

La psicología tiene su aplicación en problemas que surgen prácticamente en todas las áreas de la vida social. Por ejemplo, los psicólogos asesoran a instituciones y organismos tan distintos como los tribunales de justicia o las grandes empresas. A continuación presentamos un breve resumen de las tres áreas principales de la psicología aplicada: psicología industrial, psicología de la educación y psicología clínica.



Psicología industrial

Los psicólogos desempeñan diversas tareas en organizaciones empresariales y lugares de trabajo: en el departamento de personal o recursos humanos, en asesorías para la contratación y selección de personal, en la entrevista y realización de tests a los candidatos, en la elaboración de cursos de formación y en el mantenimiento de un ambiente laboral adecuado; otros investigan para los departamentos de marketing (mercadotecnia) y publicidad de las empresas, o directamente para este tipo de agencias; por último, también se dedican a investigar la organización metódica del trabajo y a acondicionar el equipo o espacios laborales adaptándolos a las necesidades y potencialidades de los usuarios.



Psicología de la educación

Los psicólogos de la educación trabajan en los problemas derivados del aprendizaje y la enseñanza; por ejemplo, investigan nuevos métodos para enseñar a los niños a leer o a resolver problemas matemáticos, con el fin de hacer el aprendizaje escolar más efectivo.



Psicología clínica

Muchos psicólogos trabajan en hospitales, clínicas y consultas privadas, aplicando diferentes tipos de terapias a las personas que necesitan ayuda psicológica. Entrevistan y estudian a los pacientes y realizan tratamientos que no son médicos (con fármacos) ni quirúrgicos (mediante operaciones).

Una contribución especial de la psicología clínica es la terapia de conducta, basada en los principios del aprendizaje y el condicionamiento, con la que los terapeutas intentan modificar la conducta del paciente eliminando los síntomas negativos mediante el descondicionamiento sistemático o el refuerzo gradual de un comportamiento alternativo más positivo. Un paciente con fobia a los perros, por ejemplo, puede ser desensibilizado si progresivamente se le recompensa (refuerza) con una conducta de aproximación gradual a estos animales en situaciones no amenazadoras para el individuo. En otras formas de terapia, el psicólogo puede ayudar a los pacientes a comprender mejor sus problemas, buscando nuevas formas para enfrentarse a ellos.

Tendencias y avances

La psicología es hoy un campo con una creciente especialización, fruto de la necesidad y de las nuevas tendencias. Los psicólogos infantiles, por ejemplo, han sido influidos por las observaciones y los experimentos del psicólogo suizo Jean Piaget, y los psicólogos interesados en el lenguaje y la comunicación, por la revolución lingüística del estadounidense Noam Chomsky. Los avances en el conocimiento de la conducta animal y la sociobiología han ayudado a ampliar de forma significativa el interés y las técnicas de investigación de la psicología. Los trabajos etológicos del zoólogo austriaco Konrad Lorenz y del holandés Nikolaas Tinbergen, que estudiaron a los animales en sus hábitats naturales y no en laboratorio, llamaron la atención sobre el carácter único de las especies y determinaron algunos factores claves en la comprensión de su desarrollo conductual.

Otra fuente de cambios en la psicología moderna proviene de los avances recientes de la informática y la computación, que han supuesto no sólo un nuevo enfoque en el planteamiento del estudio de las funciones cognitivas, sino también la herramienta para evaluar complejas teorías sobre estos procesos. Los ordenadores son manipuladores de símbolos, esto es, reciben información codificada (simbólica), la transforman y la utilizan según sus propósitos. Los ingenieros electrónicos se dedican a desarrollar máquinas que realicen tareas complejas, como emitir juicios o tomar decisiones.

Al mismo tiempo, algunos psicólogos intentan analizar la conducta comparando la mente humana con un procesador de información. Los ingenieros investigan cómo las personas resuelven los problemas más difíciles para intentar reproducirlos en la computadora, mientras que los psicólogos han aprendido que sus teorías deben ser precisas y explícitas si quieren programarlas, para poder hacer predicciones de las más complejas teorías psicológicas. Por todo ello, hoy se estudian cada vez más los comportamientos complejos y se proponen y evalúan teorías más refinadas.

www.elalmanaque.com/psicologia/historia.htm

CAPÍTULO 1V

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

La evaluación de las secuelas cognoscitivas y comportamentales resultantes de patologías cerebrales representan la actividad principal a la que se dedica un Neuropsicólogo clínico. Se considera que esta actividad es fundamental no solamente en la búsqueda y descripción de posibles anormalidades asociadas con un daño cerebral (síndromes neuropsicológicos), sino también en el análisis de la topografía y extensión del proceso patológico, en la propuesta sobre la posible evolución del paciente, y en la sugerencia de medidas terapéuticas.

En muchas condiciones se considera que el examen neuropsicológico se debe realizar no sólo una vez, sino también repetirse posteriormente una o varias veces en el tiempo. Por ejemplo, en casos de traumatismos cerebrales y procesos demenciales es deseable hacer seguimientos periódicos del estado del paciente; en el primer caso, para observar el progreso y mejoría, y puntualizar los defectos residuales; en el segundo, para precisar la velocidad y características del posible deterioro intelectual. En casos de tumores cerebrales es deseable evaluar al paciente en tres momentos diferentes: antes de la remoción del tumor; luego de la remoción del tumor, y algún tiempo después (uno o varios meses más tarde) cuando el paciente se haya recuperado del trauma quirúrgico. En casos de terapia, es deseable evaluar al paciente antes de comenzar el programa de rehabilitación, y luego de aplicar parcial o totalmente este programa. Es decir, dependiendo de las condiciones específicas del paciente el examen neuropsicológico debe realizarse una o varias veces.

El objetivo central de la neurociencia, es analizar el estado cognitivo de un individuo, y la presencia de posibles síndromes clínicos, como síndromes cognoscitivos/comportamentales que se ha visto pueden aparecer asociados con disfunciones o anormalidades cerebrales: trastornos en el lenguaje (afasia), en el reconocimiento perceptual (agnosia), en la memoria (amnesia), etc.

La neuropsicología es una área de convergencia entre el nivel de análisis neurológico y el nivel de análisis psicológico. Se encuentra entonces situada entre la neurología y las ciencias biológicas por una parte, y la psicología y las ciencias comportamentales, por la otra. Es entonces natural que sus procedimientos de evaluación recurran tanto a estrategías clínicas propias de la neurología, como a procedimientos psicométricos heredados de la psicología.

En ocasiones se ha propuesto una distinción entre neurología comportamental y neuropsicología clínica En la neurología comportamental, el proceso diagnóstico se describe como la búsqueda de signos y síntomas patológicos indicativos de disfunción cerebral. Por el contrario, en neuropsicología clínica, y partiendo de la medición psicológica, el diagnóstico se logra recurriendo a la aplicación de procedimientos psicométricos estandarizados, compuestos por ítems suficientemente bien analizados, y con una confiabilidad y validez aceptables...

Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen neuropsicológico por ejemplo, cuando se requiere entregar un informe del paciente, cuando se trata de presentar el caso a la comunidad profesional, o cuando se trata de hacer un seguimiento) es aconsejable, además de los procedimientos puramente clínicos y cualitativos, emplear siempre procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluación, que sean claros, comprensibles, y comparables. Esto aumenta el nivel de íntercomunicabilidad y confiabilidad.

A continuación se describen algunos principios básicos de medición psicológica, necesarios para poder entender y utilizar correctamente las pruebas psicométricamente orientadas en neuropsicología.

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico 289

La Medición de las Habilidades Cognoscitivas

Los instrumentos de medición en neuropsicología o psicología son las pruebas (o tests). Una prueba psicológica o neuropsicológica es una muestra de una conducta particular; por ejemplo: una prueba de fluidez verbal es una muestra de la habilidad que tiene un sujeto para encontrar palabras de acuerdo a ciertas condiciones; una prueba de denominación es una muestra de la habilidad que tiene un sujeto para hallar el nombre de diversos objetos, animales, acciones, colores, etc.

Una batería psicológica o neuropsicológica es una colección de pruebas que evalúa un área o dominio cognoscitivo determinado o varios dominios cognoscitivos

Una prueba psicométrica utiliza puntajes cuantitativos, es decir, valores numéricos. Estos valores cuantitativos permiten hacer comparaciones entre diferentes sujetos, diferentes áreas en el mismo sujeto, o las mismas áreas en el mismo sujeto en dos momentos diferentes en el tiempo.

Puntuaciones directas y estándar

De hecho, una prueba de evaluación psicométrica tiene dos tipos diferentes de puntajes: un puntaje directo o puntaje bruto o puntaje crudo, (el puntaje obtenido es esa prueba) y un puntaje estándar (El puntaje directo convertido en un valor comparable a través de diferentes pruebas). Por ejemplo, en la Prueba de Denominación de Boston (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1978), el puntaje de un sujeto puede ser, digamos, 45 puntos (puntaje directo; el sujeto denominó correctamente 45 de las figuras de la prueba), equivalente por ejemplo a un percentil 32; puntaje estándar; cuando este puntaje se compara con la ejecución en un grupo equivalente –grupo normativo- 45 puntos corresponde al percentil 32.

El puntaje directo varía según cada prueba. Muchas pruebas tienen un puntaje máximo otras pruebas no establecen un puntaje máximo Una prueba puede tener varios puntajes directos

No necesariamente- los puntajes directos más altos sugieren una mejor ejecución y los puntajes más bajos una ejecución más pobre. Sin embargo, esto no necesariamente es cierto, en particular cuando el puntaje indica tiempo o número de errores (en estos casos, mientras más alto sea el puntaje, peor es la ejecución).

Existen diferentes tipos de puntajes estándar; de hecho, algunas pruebas indican el puntaje estándar a utilizar. Los principales tipos de puntajes estándar son: los percentiles, los puntajes z, y los puntajes T. Algunas pruebas, como es la Escala de Inteligencia de Wechsler o la Evaluación Neuropsicológica Infantil utilizan los puntajes escalares

La preferencia por distintos tipos de puntajes estándar ha variado a través del tiempo. Hoy en día se supone que los percentiles son los mejores puntajes estándar y se deben preferir por dos razones:

(1) los percentiles son conceptualmente fáciles de entender; y

(2) son utilizados por muchos profesionales, y en consecuencia, son más fácilmente inter-comunicables.

Los percentiles indican el porcentaje de casos por debajo de ese punto; por ejemplo, el percentil 30 indica que el 30% de los casos se encuentra por debajo de este puntaje. Los puntajes z indican el número de desviaciones estándar (cero es el promedio, o sea ninguna desviación estándar; 1 es un puntaje una desviación estándar por encima del promedio; 2 es un puntaje dos desviaciones estándar por encima del promedio, etc.), y los puntajes T utilizan un promedio=50 y una desviación estándar=10 (o sea, 50 es el promedio, 60 es un puntaje una desviación estándar por encima del promedio; 70 es un puntaje con dos desviaciones estándar por encima del promedio, etc.).

Confiabilidad y Validez

La confiabilidad y la validez representan dos conceptos centrales en la evaluación psicológica y neuropsicológica.



Confiabilidad se define como la consistencia de una medida. Es decir, cuando un sujeto obtiene un puntaje determinado en una prueba, ¿es ese realmente su verdadero puntaje? El puntaje obtenido es realmente un puntaje probable; y cada puntaje tiene un error en la medida.

Existen diferentes formas para calcular la confiabilidad de una prueba




  1. 1.-Test-retest

  2. 2.- Confiabilidad inter-evaluador

  3. 3.- Formas paralelas

  4. 4.- Mitades



1.- Test-re-test. La prueba se le aplica dos veces a los mismos sujetos y se calcula la correlación existente entre los puntajes en la primera y la segunda aplicación. La correlación obtenida representa el valor de la confiabilidad que en consecuencia puede tener un máximo valor posible de 1.00

En general, se espera que en la segunda administración de una prueba los puntajes sean más altos (efecto del re-test). El efecto del re-test depende de varios factores, como son, (a) la prueba específica: en algunas pruebas el efecto del re-test es muy fuerte (por ejemplo, en algunas pruebas de discriminación perceptual); en otras por el contrario, el efecto del re-test es débil (por ejemplo, en pruebas de retención de dígitos); (b) el tiempo entre la primera y la segunda aplicación; obviamente, si la prueba se re-administra inmediatamente, las ganancias serán mayores que si se re-administra por ejemplo uno o dos años después.



2. Confiabilidad inter-evaluador. La misma prueba es calificada por dos evaluadores diferentes; se calcula entonces la correlación entre las dos calificaciones. Esta correlación indica la confiabilidad inter-evaluador.

Si los criterios de calificación son suficientemente claros y objetivos, los puntajes obtenidos por los dos calificadores deben ser muy similares y en consecuencia, la confiabilidad será alta.



3. Formas paralelas. Algunas pruebas tienen formas paralelas; es decir, existen dos versiones diferentes y equivalentes de la misma prueba; por ejemplo, la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, o el Examen Multilingüe de las Afasias (la versión inglesa) incluyen formas paralelas. Para obtener este tipo de confiabilidad se correlacionan los puntajes obtenidos por el mismo grupo de sujetos en la primera y la segunda forma de la prueba, y este es el índice de confiabilidad, que realmente es un índice de equivalencia entre las dos formas de la prueba.

Desarrollar formas paralelas de una prueba representa un trabajo complejo, y por eso muy pocas pruebas neuropsicológicas se presentan en dos versiones diferentes. Cuando existen formas paralelas y se requiere aplicar la misma prueba a un paciente (por ejemplo del re-test utilizando la primera vez una de las versiones y la segunda la versión paralela; sin embargo, debe existir una confiabilidad alta que muestre que las dos formas son realmente equivalentes.



4. Mitades. Para calcular este tipo de confiabilidad la prueba se divide en dos mitades equivalentes (por ejemplo, ítems pares vs. ítems impares; primera mitad vs. segunda mitad; etc.) y se calcula la correlación entre estas dos mitades.

Realmente, este es un índice de homogeneidad de la prueba. Si la correlación entre las dos mitades es alta, esto simplemente quiere decir que los ítems de las dos mitades están midiendo lo mismo y tienen un nivel de dificultad similar.



Los dos índices de confiabilidad que usualmente se utilizan en medición psicológica y neuropsicológica son: confiabilidad test-re-test y confiabilidad inter-evaluador. Cuando se desarrolla una nueva prueba, generalmente se calculan estos dos índices de confiabilidad, como un elemento muy importante de información sobre la prueba. En general, se supone que una prueba de evaluación debe tener una confiabilidad alta, quizás superior a 0.80.
El segundo criterio central en medición psicológica es el concepto de validez. Validez se define como la capacidad de una prueba para medir lo que se supone que mide. Igualmente, existen diferentes procedimientos para calcular la validez de una prueba diagnóstica

La validez de criterio puede ser concurrente, cuando las dos mediciones corresponden al mismo tiempo, son simultaneas, o predictivas, cuando las dos mediciones se realizan en momentos diferentes, por ejemplo, cuando los puntajes en una prueba de lenguaje aplicada a la entrar a la universidad se correlaciona con las notas obtenidas posteriormente en la universidad por los mismos sujetos, estamos utilizando una validez de criterio

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico 289
Estandarización

Un paso inicial en el desarrollo de una prueba diagnóstica en psicología o neuropsicología es su estandarización. La estandarización de una prueba se refiere al proceso de selección de materiales uniformes, instrucciones estándar y sistema de calificación explícito. Es decir, se debe determinar qué materiales se incluirán (figuras, fichas, tarjetas, etc.), cómo son las instrucciones que se presentan al sujeto (por ejemplo, “le voy a mostrar una serie de láminas; en cada una de ellas quiero que me diga el nombre que corresponde a la figura que está representada…”), y cómo se realiza la calificación (por ejemplo a cada respuesta correcta se da un punto).

Este proceso de estandarización se realiza con el objetivo de unificar las características de la prueba y aumentar su confiabilidad. De lo contrario, sería difícil comparar la ejecución realizada por distintos evaluadores, y las puntuaciones del mismo sujeto en diferentes aplicaciones.
Normalización

Antes de aplicar una prueba de diagnóstico con fines clínicos, se debe conocer cómo responden a esta prueba los sujetos de la población general; es decir, como es la ejecución normal de otros sujetos del mismo grupo cultural con las mismas características de edad, nivel educacional, etc. Para ello, es usual tomar una muestra de la población general y separar dentro de la muestra distintos grupos según las variables que se suponen pueden afectar significativamente la ejecución en esta prueba, como son usualmente en neuropsicología la edad y el nivel educacional. La prueba en desarrollo se aplica entonces a esta muestra de la población general. Una vez aplicada la prueba, en cada grupo se deben obtener por lo menos dos valores: la media y la desviación estándar, ya que son estos los dos valores que se requieren para construir las normas y para obtener puntajes estándar.

La recolección de normas representa un punto crítico en medición. Cuando aplicamos una prueba a un individuo en particular, estamos comparando la ejecución de este sujeto con la ejecución del grupo al cual pertenece el sujeto. Generalmente desconocemos como era anteriormente el sujeto desde el punto de vista intelectual (por ejemplo, como era su lenguaje o cualquier otra habilidad intelectual antes del daño cerebral), aunque podemos asumir como pudo haber sido su lenguaje partiendo de cómo son las habilidades de lenguaje (o cualquier otra habilidad intelectual) en personas similares a nuestro sujeto; o sea, cuáles son los valores normativos.

Dada la dificultad para obtener normas, debido al trabajo tan dispendioso y frecuentemente costoso que ello implica, muchas veces las normas se elaboran basadas en grupos relativamente pequeños. Sin embargo, es deseable (pero no fácil) tratar de incluir el máximo de sujetos en los estudios normativos para aumentar el poder de las normas. Por ejemplo, en la construcción de las normas de la batería Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís et al., 2007), se utilizaron 521 sujetos con edades entre los 6 y los 85 años; en la normalización de la batería ENI (Matute et al., 2007), se utilizaron 788 niños con edades entre los 5 y los 16 años. Sin embargo, es relativamente infrecuente tener normas basadas en grupos tan grandes (dada la gran dificultad y los costos). En neuropsicología la mayoría de los instrumentos diagnósticos se han normalizado en grupos del orden de cientos de sujetos, pero al distinguir subgrupos, frecuentemente estos subgrupos pueden ser relativamente pequeños (del orden de decenas de sujetos). En España y Latinoamérica durante los últimos años se ha llevado a cabo un importante programa de normalización de pruebas de diagnóstico neuropsicológico y existen ya normas en español para muchas de las pruebas más frecuentemente empleadas en neuropsicología.

Cuando realizamos una evaluación neuropsicológica, vamos entonces a comparar la ejecución del paciente con cierto grupo normativo. Al decidir qué normas específicamente utilizar cuando se aplica una prueba diagnóstica a un sujeto en particular, la regla siempre es: se deben seleccionar las mejores normas disponibles. Para muchos grupos poblacionales no existen normas; pero eso no quiere decir que no sea posible realizar un examen neuropsicológico. Se deben seleccionar entonces las normas obtenidas en la población más similar a la población a la cual pertenece el paciente, y utilizarlas en forma tentativa y cautelosa. Sin embargo, dada la dificultad para obtener normas, y la enorme diversidad cultural y lingüística, es posible que hacia el futuro sea más importante conocer a cabalidad las variables que afectan la ejecución en distintas pruebas neuropsicológicas, que obtener datos normativos para todos los grupos humanos existentes

Sensibilidad y especificidad

Hay dos conceptos más en los instrumentos de evaluación neuropsicológica que deben mencionarse: sensibilidad y especificidad de la prueba



Sensibilidad se refiere a la capacidad que tiene un instrumento para detectar cambios o anormalidades.

Especificidad se refiere a que tanto una prueba mide una habilidad particular; es decir, si una prueba de lenguaje mide solamente lenguaje; si una prueba de memoria mide solamente memoria, etc. En otras, el puntaje no está afectado por otras condiciones y en consecuencia puede distinguir la ausencia de esta condición

No existen pruebas completamente específicas, y los puntajes en todas las pruebas están afectados por distintas habilidades.

Estos dos conceptos de sensibilidad y especificidad de la prueba son similares a los errores tipo I y tipo II. Sensibilidad se refiere a la probabilidad de hallar diferencias (anormalidades) cuando estas existen; mientras más alta la sensibilidad menor será la probabilidad de tener un error tipo II (no hallar diferencias cuando en verdad existen diferencias, o sea, falsos negativos). Especificidad se refiere a la probabilidad de no hallar diferencias (anormalidades) cuando estas no existen; mientras más alta la especificidad menor será la probabilidad de tener un error tipo I (hallar diferencias cuando en verdad no existen; falsos positivos).

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico 289


CAPÍTULO V

EL DIAGNÓSTICO EN NEUROPSICOLOGÍA
El objetivo de un examen clínico es proponer un diagnóstico. Existen diferentes tipos de diagnóstico, aunque el diagnóstico neuropsicológico es un diagnóstico sindromático, es decir, intenta establecer a qué síndrome o síndromes corresponden las anormalidades halladas en un paciente con una disfunción o daño cerebral.

Diagnóstico se puede definir como el “acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos” (Real Academia Española, 2001). En general, enfermedad se entiende como una entidad que altera el estado de salud; quizás entonces podría ser más exacto definir diagnóstico como “el acto de encontrar los síndromes responsables de los síntomas y signos de un paciente.” Síndrome corresponde a un grupo de síntomas (anormalidades reportadas por el paciente) y signos (manifestación anormal hallada al examen; es decir, la semiología), que aparecen en forma concurrente.

Tipos de diagnóstico

1. Diagnóstico sintomático. Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente (por ejemplo, olvido de palabras”). Es entonces un diagnóstico de tipo descriptivo.

2. Diagnóstico etiológico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando nos referimos a una “afasia traumática” “afasia” corresponde al diagnostico sindromático, y “traumática” al diagnostico etiológico; en otras palabras, se trata de un síndrome afásico causado por un trauma.

Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnostico etiológico es la historia de la enfermedad: cómo se inició y cómo ha sido la evolución del trastorno que presenta el paciente. Si una persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente automovilístico asociado con un trauma de cráneo, evidentemente la etiología es traumática. En ocasiones, determinar la etiología de una condición patológica es muy sencillo; en otras ocasiones, puede ser muy complejo. En realidad, las etiologías de daño cerebral son unas pocas, pero en cada una de ellas se pueden distinguir subtipos.

Accidentes cerebrovasculares

Traumatismos craneoencefálicos

Infecciones

Neoplasias (tumores)

Enfermedades asociadas con el desarrollo

Enfermedades degenerativas

Enfermedades metabólicas

Enfermedades nutricionales

Trastornos consecuentes a drogas y agentes químicos

Principales etiologías de patología cerebral
Diagnóstico topográfico. Se refiere a la localización del proceso patológico. Si hablamos de una “afasia temporal”, “temporal” se refiere a la localización del proceso patológico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con una anormalidad del lóbulo temporal.

La topografía de la lesión hace referencia a una anormalidad morfológica, y en consecuencia, los métodos para lograr un diagnostico topográfico no son clínicos, sino más exactamente métodos que permitan visualizar el cerebro, como es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM), aunque los métodos clínicos puede sugerir una patología en un sitio especifico del cerebro.



Diagnóstico sindromático. Se refiere al síndrome en el cual concurren los síntomas y signos del paciente. El diagnóstico clínico es un diagnóstico sindromático.

Cada examen clínico busca ciertos síndromes. El examen clínico en neurología busca hallar síndromes neurológicos; el examen clínico en psiquiatría busca hallar síndromes psiquiátricos; el examen clínico en neuropsicología busca hallar síndromes neuropsicológicos; etc.


Principales síndromes neuropsicológicos

Los síndromes neuropsicológicos son los defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patología cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, síndrome disejecutivo, demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos (como existen subtipos de epilepsia en neurología o subtipos de psicosis en psiquiatría). No existe un manual de síndromes neuropsicológicos, aunque muchos de ellos se incluyen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD-10, World Health Organization, 2007).

Las decisiones diagnósticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes:

1.-Existe un criterio psicométrico de anormalidad. Este criterio es simplemente probabilístico. Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media observada en otros sujetos similares al paciente (es decir, según los datos normativos), se puede considerar que la probabilidad de obtener este puntaje es aproximadamente 2.2%; y el mínimo nivel de significatividad estadística que se acepta es 5% (5% de probabilidad de que esta conclusión sobre la presencia de una ejecución anormal sea errónea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba neuropsicología es anormal, cuando se encuentra dos o más desviaciones estándar por debajo de la media del grupo normativo. A veces se utiliza el término “limítrofe” para describir los puntajes que se encuentran entre una o dos desviaciones estándar por debajo de la media, los cuales sin ser normales, tampoco puede considerarse como significativamente anormales (disminuidos).

2. Existe también un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional se refiere a cómo funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta un trastorno en el lenguaje, el trastorno en el lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una persona presenta una demencia, esa demencia debe manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado diversas escalas comportamentales (particularmente en el área de las demencias), con el objeto de poder sistematizar la información sobre el funcionamiento del paciente en la vida diaria (criterio funcional).

3.-El criterio psicométrico y el criterio funcional deben ser congruentes. Se espera que los defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su funcionamiento laboral y social, dependiendo de la gravedad del defecto.

4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnóstico. Por probabilidad estadística, algunos sujetos de la población general obtendrán puntajes menores que dos desviaciones estándar debajo de la media de la población en una prueba cualquiera.

5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean congruentes. Es decir, si un sujeto falla en una prueba de denominación, se espera que también falle en otras pruebas de denominación; si un paciente presenta dificultades construccionales, es altamente probable que también presente dificultades espaciales; etc.

El diagnóstico en neuropsicología analiza entonces la posible presencia de síndromes cognoscitivos.

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Funciones Cognoscitivas Básicas

La atención es un proceso que no tiene una definición estándar y universalmente aceptada. Este término puede ser difícil de definir ya que, más que ser un objeto, es un proceso que no se comprende completamente. A pesar de las dificultades para lograr un consenso para definir qué es la atención, la mayoría de los psicólogos concuerdan en que las personas tenemos limitaciones en la cantidad de información que podemos procesar, lo cual nos impide realizar muchas tareas simultáneamente. Esta limitación implica que, para funcionar adecuadamente, debemos tener una forma de filtrar o seleccionar información. Este proceso selectivo que ocurre en respuesta a la capacidad de procesamiento limitada es conocido como atención.

Se han postulado diferentes niveles de la atención: orientación, atención enfocada, atención sostenida, atención selectiva, atención alternada, atención dividida. La capacidad atencional es jerárquica: esto es, para poder tener éxito en tareas que requieren altos niveles atencionales, como la atención alternada y la atención dividida, es necesario entrenar primero la atención sostenida y la atención enfocada. Esta última es el tipo atencional más básico. Dentro de la jerarquía mencionada, la atención dividida es la forma de atención más sofisticada por su complejidad y manifestación, sin embargo, es la más vulnerable al daño cerebral (Sohlberg & Mateer, 2001). A continuación se describen los niveles utilizados en este modelo con el objeto de clarificar los criterios conceptuales y así tener una adecuada utilidad clínica en la evaluación de los procesos atencionales.



Orientación

Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activación. Es la conciencia de sí mismo con relación a sus alrededores. Los defectos en orientación es uno de los síntomas más frecuentes de una alteración cerebral, y lo más común es el deterioro en la orientación de tiempo y espacio.



Atención enfocada

Es la habilidad de responder específicamente a estímulos visuales, auditivos o táctiles. La persona debe de atender a una sola fuente de información e ignorar todos los demás estímulos. El paciente alerta, pero con deficiente atención o inatento, no es capaz de filtrar los estímulos irrelevantes y, por lo tanto, se distrae ante los estímulos externos que ocurren a su alrededor.



Atención sostenida

El término atención sostenida se refiere al hecho de que la ejecución en tareas de atención varía en función de las características temporales de la tarea. La atención sostenida se refiere a la habilidad para mantener una repuesta conductual consistente durante una actividad continua y repetitiva.



Atención selectiva

La atención selectiva se refiere a la habilidad para elegir los estímulos relevantes para una tarea, evitando la distracción por estímulos irrelevantes.



Atención dividida

La atención dividida involucra la habilidad para responder simultáneamente a tareas múltiples o a demandas múltiples de una tarea. En las tareas de atención dividida se requiere realizar simultáneamente más de un tipo de tarea o procesar también simultáneamente múltiples estímulos.



Atención alternada

Este nivel de atención se refiere a la capacidad de tener flexibilidad mental que permite a los individuos cambiar su foco de atención y moverse entre tareas que tienen diferentes requisitos cognitivos, por tanto, se controla la información que será atendida selectivamente.

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CAPÍTULO VI

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUROPSICOLOGÍA
La exploración neuropsicológica debe incluir la evaluación de diversos procesos o dominios cognoscitivos. Las áreas que se deben evaluar incluyen el estado de alerta, la habilidad intelectual general, orientación y atención, funciones lingüísticas, funciones espaciales y visoperceptuales, habilidades viso-motoras y construccionales, memoria, funciones ejecutivas (formulación de metas, planeación y ejecución de planes dirigidos hacia una meta, razonamiento conceptual y abstracto) y finalmente, el estado afectivo.

Es importante tomar en cuenta la educación y la edad para hacer una interpretación de los resultados. La evaluación en un idioma diferente y personas con valores y culturas diferentes (inclusive en actividades de la vida diaria) afecta los resultados.

Los estados afectivos incluyendo la depresión pueden afectar la ejecución en las pruebas neuropsicológicas y arrojar un perfil semejante a pacientes con demencia progresiva. La identificación de estos pacientes es muy importante porque el cuadro demencial puede ser reversible con tratamiento farmacológico. El diagnóstico neuropsicológico con datos cualitativos puede ayudar a realizar un diagnóstico diferencial.

A continuación se describen las áreas que se evalúan en un examen neuropsicológico.


Alerta
Es importante reportar el nivel de activación que muestra el paciente durante la valoración con términos como por ejemplo “alerta y cooperativo”, o “cooperativo pero somnoliento”, o “con tendencia a la somnolencia si no es estimulado”.

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