Modulo I introducción y reseña histórica – michael j. Lambert



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MODULO I

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA – MICHAEL J. LAMBERT

ANTECEDENTES HISTORICOS

Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia, incluso después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.

Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto. Rogers enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como inútil y dañino.

Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).

Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras orientaciones: el equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones reales, reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo como negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas al tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.

Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.



El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento. Era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970).

Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental en general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los segmentos de la población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo plazo.

Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en cantidad como en calidad de las investigaciones.

El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos equivalentes para una variedad de trastornos.

Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y en diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento han cambiado y surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la investigación y se pone un gran énfasis en proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.

TEMAS


  1. Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas

Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad cotidiana, y el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en recomendaciones con utilidad clínica para la práctica profesional.

Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las fuentes importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas) confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina profesional.

El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. Creció el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones diagnósticas. Por ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento.

Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más uniforme entre los profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.

A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la evidencia.

Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente, basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si las evidencias se van trasladando a la práctica y a las políticas de salud.



  1. De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la Evidencia

Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de apoyo empírico a su actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la práctica profesional.

Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los tratamientos. La meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer estándares de práctica profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a los psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de tratamientos que cumplían con criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de entrenamiento y de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.

Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un contenido de temas sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los miembros de la APA, entre otros. Beutler observó que los estándares científicos para la práctica profesional se habían basado en impresiones subjetivas de los miembros del comité, más que sobre la evidencia misma.

Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:



  1. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de evidencia;

  2. Mejorar la calidad de la investigación;

  3. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general

Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia reflejan las diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:

TAE

(TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a intervenciones o técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados.

EBP

(PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la práctica clínica que se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca de las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia psicológica individual.

Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están ofreciendo/recibiendo una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el éxito parece depender en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que un tratamiento es efectivo debería provenir de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber proporcionado el tratamiento correcto.

EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA

Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias, usadas solas o en combinación. Henrick registró en 1980 200 enfoques, mientras Kadzin observó 400, 6 años después.

Esta proliferación fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo de tratamiento. El eclecticismo y el integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales en la práctica. Ambos reflejan intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su enfoque para trabajar con pacientes.



MODELO

DEFINICIÓN

OBJETIVOS

CARACTERISTICAS

CRITICAS

ECLECTICISMO

Representa el uso de procedimientos de diferentes sistemas teóricos.

Aplicar intervenciones eclécticas tiene por objetivo maximizar la capacidad de respuesta del terapeuta a las necesidades individuales de los pacientes.

Fomentar lo que funciona para los pacientes.



Los terapeutas que se identifican con una orientación ecléctica se sienten libres de seleccionar técnicas de cualquier orientación si consideran que responden al mejor interés de un paciente en particular.

Tales prácticas no sistemáticas alientan la necesidad de guías de tratamiento.

Parece haber poco consenso entre terapeutas eclécticos acerca de las técnicas que son útiles, por lo tanto, hay pocas posibilidades de que dos terapeutas eclécticos usen las mismas técnicas con el mismo paciente. Las preferencias por ciertos tipos de intervenciones basadas en la teoría parecen estar sustentadas en la tradición más que en consideraciones empíricas.





INTEGRACIONISMO

Representa la unión teórica de dos o más posturas en un enfoque consistente.

El Movimiento integrativo, tiene la ambiciosa meta de ser más sistemático que el eclecticismo.

El trabajo consiste en el ensamble de la diversidad teórica.




LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:

Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en psicología clínica y counseling en los que la psicoterapia ocupó un lugar importante. Los trabajadores sociales, consejeros escolares, enfermeros, consejeros religiosos y paraprofesionales participaron de una gran variedad de prácticas psicoterapéuticas. Había un gran desacuerdo con respecto al tipo y extensión del entrenamiento necesario.

La resistencia a las nuevas clases de prestadores fue la reacción más común dentro de la profesión.

Además de las necesidades de las clases menos atendidas, y del hecho de que muchos tratamientos pueden ser prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas juegan una parte importante en la búsqueda de personas menos entrenadas para que proporcionen psicoterapia.

En 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos que aborda la ansiedad y la depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual exclusivamente. Los profesionales que la aplican no deben ser necesariamente profesionales de la salud mental, ofrecen tratamientos cognitivo-conductuales de baja y alta intensidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen una activa y pesada carga de 45 pacientes semanales, y usan protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías de tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, y un enfoque escalonado de la atención que se basa en la autogestión del individuo de sus propios problemas.

INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:

En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo, mientras que la terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve se ha vuelto aceptable para la mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de los pacientes.

Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite al número de sesiones que reembolsarán durante un tratamiento (8 sesiones aprox.), sin tenerse en cuenta que los estudios de psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden por 14 semanas aprox.

Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta: ¿Cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?

En un mega-análisis (con el propósito de calcular la relación entre dosis y rta.) con datos de 2400 pacientes usaron técnicas de modelos estadísticos para calcular el número de sesiones necesarias para lograr una “mejoría”; su estudio sugirió que los cambios positivos realizados rápidamente durante un tratamiento eras seguidos por cambios menos notorios en las sesiones posteriores; también se sugirió que 75% de los pacientes habían mejorado después de 26 sesiones.

Barkham y colaboradores sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la “dosis” aumenta. Es más, los pacientes tienden a dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han recuperado.

Otros estudios sugieren que cerca del 50% de los pacientes no serán bien atendidos debido a que las terapias son limitadas intencionalmente.

También sugieren que cuanto más perturbado se encuentre el paciente al comienzo del tratamiento, más debería durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su funcionamiento normal. Limitar la duración del tratamiento solo sirve para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede considerarse una práctica justa e igualitaria para la mayoría de los pacientes.



EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:



EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:


INVESTIGACIÓN FOCALIZADA EN EL PACIENTE o

GESTIÓN DE CALIDAD Y GESTIÓN DE RESULTADOS

Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los terapeutas, supervisores y al paciente. Así, los resultados de la investigación son integrados a la atención de rutina, que incluye el monitoreo, sesión por sesión, de los signos vitales de salud mental. Las estrategias de investigación basadas en resultados tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear formalmente la respuesta del paciente al tratamiento y hacer los ajustes al tratamiento en tiempo real. La implementación de resultados hace que el empirismo sea viable como parte de la práctica de rutina, basándose en caso por caso, más que una abstracción lejana que los profesionales encuentran difícil de incorporar a su práctica.

Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos mejorarían significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos son relativamente nuevos y necesitan ser replicados.





INVESTIGACIÓN BASADA EN LA PRÁCTICA

Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se obtiene en los distintos ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la atención de cada paciente individual. La evidencia basada en la práctica integra tanto la pericia médica como los parámetros de calidad de servicio, con la mejor evidencia disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos de rutina. Se analiza cómo y cuales tratamientos o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los sistemas de atención psicológica y se evalúa cómo mejorar el tratamiento o la entrega de servicios a nivel clínico. El propósito no es aislar o generalizar el efecto de una intervención en todos los ambientes, sino examinar las variaciones en la atención psicoterapéutica y las formas de implementar los tratamientos basados en la investigación.

La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la práctica de rutina achicando la distancia entre investigación y práctica, al mismo tiempo que se mejoran los resultado del tratamiento.



LA ÉTICA EN IVESTIGACION:

La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento usual”.



El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la investigación y reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.

Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este campo.

En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas representan una oportunidad para aumentar la objetividad.

La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El cambio en los seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los cambios que tienen lugar en un tratamiento.



MODULO 1

LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA – EDUARDO KEEGAN

PSICOTERAPIA:  Práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o neuropatólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de su campo, pero estas alteraciones parecían relativamente intratables para las herramientas de la medicina convencional de la época.

El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural, a partir de esto, el adjetivo “científico” es condición indispensable para que una práctica o teoría logren credibilidad. Muchos consideraban ingenuamente que la teoría resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuenta que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexión entre cierta causa A y cierto efecto B. En la psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la investigación sobre los llamados “ingredientes específicos del tratamiento” (investigar qué variables explicarían los efectos obtenidos).



La diferencia entre la PSICOTERAPIA CIENTÍFICA y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico:

- Deben ser comunicables

- Poder ser replicadas

- Someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada

- Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.

Se cree que gran parte de la diversidad respecto de la conceptualización del término “psicoterapia” deriva del hecho de que la psicoterapia tiene varios objetivos distintos.



OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA:

Objetivo genérico: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.

Distinción: (a) la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales; (b) la psicoterapia como recurso para el manejo de las crisis vitales; (c) la psicoterapia como herramienta para el desarrollo personal.


  1. LA PSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES:

La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los orígenes de la civilización.

Los somatistas como Braid y Charcot sostenían que la hipnosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la fisiología del sistema nervioso hipnotizado.

El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervención basada en una teoría científica destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relación con determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implica aceptar algunos puntos de partida básicos: aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, y debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.

El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió como una metodología para la curación de ciertos trastornos que hoy llamaríamos mentales.

El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e identificados a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la premisa de que los trastornos mentales son esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.

El psicoanálisis se fue convirtiendo en un largo proceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos, orientado a cambios muy profundos. Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima expresión en el aforismo: “la cura vendrá por añadidura”. La cura, entonces, es un objetivo que no ha sido abandonado, pero que ya no sería la meta primordial ni central: se trata de algo que advendrá como correlato de otros objetivos más trascendentes.

Los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella.

Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo la obligación de evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser al menos tan eficaz como el psicofármaco o bien tener otros beneficios que el tratamiento químico no pueda garantizar.



La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la técnica necesaria para aprovechar las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta son muy importantes pero no cruciales, lo más importante es que no sean un obstáculo.

  1. LA PSICOTERAPIA COMO HERRAMIENTA/FORMA DE PROMOVER EL DESARROLLO PERSONAL:

Propulsada por la psicología fenomenológica (que emerge en las primeras décadas del siglo XX). La psicología existencial es contemporánea a la fenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento existencialista. Su exponente máximo fue Jean Paul Sartre.

La psicoterapia centrada en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por abandonar el uso de la palabra “Paciente” por el de “cliente”, se enfatizaba así la idea de que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers también acuñó el concepto de counseling (oriantación psicológica) para definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en acompañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia difícil.

Todas estas corrientes, entre otras, coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia que le permite guiar al consultante en un camino de descubrimiento.

Existe una serie de técnicas orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran una nueva experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva significación. Ej: juego de roles, relajación sistemática, etc. Se las suele llamar técnicas experienciales.



En el terreno del desarrollo personal:

  • Las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento técnico.

  • La experiencia es crucial.

  • La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple.

  • Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusividad en este campo.

  • La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno pero uno nunca está tan implicado valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona a lograr un crecimiento personal.

Para emprender este tipo de tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita (demanda explícita) incursionar en este campo. Deberá establecerse un contrato que determine los objetivos y obligaciones para ambos.

  1. LA PSICOTERAPIA COMO RECURSO PARA EL MANEJO DE LAS CRISIS VITALES:

CRISIS VITALES:  esperables en tanto parte inseparables de la condición humana.

Su función es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental, puede ser un instrumento importante en prevención primaria. Un trabajo de corta duración puede producir efectos importantes, especialmente profilácticos (preventivos).

Podría argumentarse que hay ciertas intervenciones que podrían haberse hecho por cualquier persona, lo cual es probable, pero los sujetos de nuestra cultura y época dan un valor especial a la palabra de los psicoterapeutas, dándoles la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.

Las intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a distintos marcos teóricos, pueden ser formalizadas o manualizadas, pero comparten:



  • La brevedad

  • El enfoque en la resolución de problemas

  • La preocupación por la preservación del consultante

El modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno al eje salud-enfermedad, más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y sus sistemas de valores.

CONCLUSIÓN:

La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación, especialmente la empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas.

Es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado con replicabilidad y confiabilidad.

Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terreno del crecimiento personal, donde los objetivos son mucho más variables y difusos, esto también se observa en la resolución de duración del tratamiento.

La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25 sesiones, mientras que el manejo de las crisis vitales es normalmente breve, menos de 10 sesiones. Áreas a las que se aplica:




TRASTORNO MENTAL

CRISIS VITAL

DESARROLLO PERSONAL

Definición

-Estado distinto del de la salud o normalidad, q produce sufrimiento, q no es voluntario, sino padecido, q debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.

-Para los T.M. existen tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel q es más eficaz para el T. M. q presenta.



- Son períodos cortos en los q hay cambios profundos

-Sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición humana

- son momentos en los q las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión, x lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un T. M.


Alude a la dimensión espiritual de la terapia, como un encuentro entre dos seres humanos q buscan generar una nueva significación para una serie de hechos q preocupan a uno de ellos.

Debe haber una demanda explicita del solicitante q quiera incursionar en esta área



Objetivos

-Remisión del T.M.

-Prevención de recaídas



Prevención de aparición de T.M.

Es un trabajo especialmente profiláctico, y de prevención primaria



Subjetivos y Difusos

Duración

-1 sesión semanal

-T. M. : Promedio de 20 sesiones

-T. Personalidad: 2 años


Promedio: 10 sesiones

Indefinida, aunque siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado.

Requisitos del terapeuta

Entrenamiento específico en terapias bien definidas




Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía, experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importantes q su entrenamiento técnico.

La neutralidad es muy importante, aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética.



CaracterísticasEspecíficas

-Tiene sentido estimar una duración, hablar de tratamiento, de paciente y de eficacia

-Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica.



-El tratamiento debe ser formalizado y manualizado, c/ una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

La relación terapéutica gira en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.

No es un proceso correctivo ni biológico, sino espiritual. No es lícito hablar de paciente, ni tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar demasiado su duración

MÓDULO 1:

DSM IV: INTRODUCCIÓN Y USO DEL MANUAL – APA

INTRODUCCIÓN:


  • La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica, facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Se ha intentado de q sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora. Este manual es utilizado x clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones.

  • El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Afortunadamente todos estos usos son compatibles.

  • La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado q el SDSM IV posea la más amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.

FUNDAMENTOS HISTÓRICOS:

  • A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas q se han ido creando se han ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en función de q su objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.

  • Al igual q el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo q pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue facilitado x el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.

  • La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya q su función primordial era establecer categorías c/ la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.

  • El uso del DSM III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA) sugirió un grupo de trabajo q revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, c/ lo q se obtuvo el DSM III, publicado en 1987. El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado x el DSM III y el DSM III R.

  • El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido:

  1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada

  2. Re análisis de los datos ya recogidos: permitió la confección de diversos tipos de criterios.

  3. Estudios de campo: achicó distancia entre investigación y práctica clínica.

RELACIÓN CON LA CIE-10:

La CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud) consiste en un sistema oficial de códigos y una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la investigación. Los códigos y términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los del CIE.



USO DEL DSM IV:

LIMITACIONES DEL ENFOQUE CATEGORIAL:

- El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.

- En él no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites, tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean iguales.

- incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la lista general.

- sigue un modelo dimensional, que clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos

- Está confeccionado para uso clínico, educacional y de investigación



USOS DEL DSM-IV EN MEDICINA FORENSE:

Existe el riesgo de que la información se malinterprete o emplee por la discrepancia entre las cuestiones legales y el tipo de información en el diagnóstico clínico. Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico se requiere de cierta información adicional, más allá de la contenida en el DSM: debe incluir info sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión.



CONSIDERACIONES ÉTICAS Y CULTURALES:

Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son habituales en su cultura. El DSM consta de 3 tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1. Una discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos incluidos en el DSM, 2. Una descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM IV y 3. Directrices diseñadas para ayudar al clínico a evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo.



USO DEL DSM IV EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo q la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV.



EN EL DIAGNÓSTICO:

Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, puesto q se ha comprobado q su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial q proporcione conocimientos y habilidades clínicas.



DISTINCIÓN ENTRE:

ENFERMEDAD MÉDICA

  • Expresión para denominar enfermedades y trastornos q se encuentran fuera del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE.



TRASTORNO MENTAL

  • Síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

  • Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (x ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

  • La clasificación de los trastornos mentales NO clasifica a las personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen.

CLASIFICACIÓN CATEGORIAL:

Divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios c/ rasgos definitorios. No se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, c/ límites q la diferencian de otros TM o no mentales ni que todos los individuos q padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. Es muy probable q las personas c/ el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico. Confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto, deben ser utilizados x personas c/ experiencia clínica, no es aconsejable q los profesionales c/ escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse c/ juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.



USO DEL MANUAL:

En la versión española del manual, la mayoría de los trastornos poseen dos códigos, ya que en Europa se usa el sistema de codificación de la CIE-10 y en EE-UU el de la CIE-9-MC (modificación clínica)

La codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación de información estadística, facilita también la comunicación de datos diagnósticos a terceros. Los subtipos y las especificaciones pretenden incrementar la especificidad.

ESPECIFICACIONES DE LA GRAVEDAD Y EL CURSO:

El diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los q el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo, en el que el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social.



LEVE

Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.

MODERADO

Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.

GRAVE

Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas q son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.

EN REMISIÓN PARCIAL

Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.

EN REMISIÓN TOTAL

Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.

HISTORIA ANTERIOR

En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.

RECIDIVA

En la práctica clínica es frecuente q los sujetos, tras un períodos en que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas q sugieran la recidiva de su trastorno original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.



DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico q corresponderá al trastorno q se considera responsable del ingreso.


MOTIVO DE CONSULTA

En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno q justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita.

En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal objetivo de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico.

Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta c/ un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá q el diagnóstico principal o el motivo de consulta radicará en el eje 1, a menos q diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.



DIAGNÓSTICO PROVISIONAL

Puede utilizarse esta especificación cuando no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico firme, o en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.

CRITERIOS DE USO FRECUENTE PARA EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS Y SUGERIR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: 

La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los trastornos:



Nunca ha cumplido criterios para…”

Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida.

No cumple criterios para…”:

Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos transversalmente.

No aparece exclusivamente en el transcurso de…

Este criterio de exclusión evita q un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal.

No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”.

Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida x sustancias antes de diagnosticar el trastorno.

No se explica mejor x...”

Este criterio se utiliza para indicar q los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la psicopatología en cuestión y q en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL:

DSM IV: Sistema multiaxial: implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información q puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. Cinco ejes:



Eje 1Trastornos Clínicos// Otros trastornos q pueden ser objeto de atención clínica = Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (Eje 2).Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.

Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental = Además de incluir los Trastornos de la personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar los mecanismos de defensa y características de la personalidad. Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, q es más q frecuente, deben constatar todos los diagnósticos. Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “ diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.

Eje 3Enfermedades Médicas = Este eje incluye las enfermedades médicas actuales q son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje mental del sujeto. La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica q existan diferencias fundamentales en su conceptualización, ni q los trastornos mentales dejen de tener relación c/ factores o procesos físicos o biológicos, ni q las enfermedades médicas no estén relacionadas c/ factores o procesos comportamentales o psicológicos. Las enfermedades medicas pueden relacionarse c/ los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos casos es evidente q la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y q los mecanismos implicados este efecto son fisiológicos. Cuando se supone q un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1 como en el 3.

Eje 4Problemas psicosociales y ambientales = En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales (acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales) q puedan afectar el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes 1 y 2).

En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. No obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica se hará constar en el Eje 1, c/ u código derivado del apartado “Otros problemas q pueden ser objeto de atención clínica”.

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:


  • Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

  • Problemas relativos al ambiente social

  • Problemas relativos a la enseñanza

  • Problemas laborales

  • Problemas de vivienda

  • Problemas económicos

  • Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

  • Problemas relativos a la interacción c/ un sistema legal o el crimen.

  • Otros problemas psicosociales y ambientales.



Eje 5Evaluación de la actividad global = Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

Se realiza a través de la escala de evaluación de la actividad global, q se cumplimenta en relación a la actividad psicosocial, laboral y social del individuo en la actualidad.



MÓDULO 1:

PSICOLOGÍA ANORMAL - BARLOW Y DURAND
PANORAMA GENERAL:

De acuerdo con el DSM-IV, LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP) SON

Patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una amplia gama de importantes contextos sociales y personales; son inflexibles y desadaptativos, y ocasionan un impedimento funcional significativo o angustia subjetiva”.
Son crónicos, se originan en la infancia y continúan, dominando cada aspecto de la vida de la persona. A pesar de que el DSM así lo indique, quienes sufren trastornos de personalidad (TP) quizás no sientan angustia subjetiva, sino que son los demás los que perciben el desorden.

En el DSM los trastornos comunes se hayan en el eje I, mientras que los TP están en el eje II. En el  sistema de ejes, un paciente puede que reciba un diagnóstico en uno de los dos ejes o en ambos, este último indicaría que la persona tiene un trastorno común junto a otro más crónico.


MODELO CATEGÓRICO Y DIMENSIONAL

Quienes tienen TP manifiestan características problemáticas por períodos amplios y en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad es de grado (dimensiones) y no de clase (categorías): los problemas de las personas con TP tal vez solo sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentación en forma temporal, como estar tristes o desconfiados.


En el Modelo de los 5 factores de Costa y McCrae, se puede clasificar a la gente en una serie de dimensiones de personalidad y la combinación de los 5 componentes explica por qué las personas son tan distintas. Los 5 factores son:

- Extroversión: conversador, asertivo y activo, en oposición a callado, pasivo y reservado.

- Agradabilidad: amable, confiado y cálido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.

- Escrupulosidad: organizado, concienzudo y confiable, en oposición a descuidado, negligente e informal.

- Estabilidad emocional: ecuánime, en oposición a nerviosa, malhumorada y temperamental.

- Abierto a la experiencia: imaginativo, curioso y creativo, en oposición a sombrío y poco perspicaz.
Grupos de TP según DSM IV:

Los divide en 3 grupos o conjuntos.


- GRUPO A: “raro o excéntrico”: TP antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista.

-GRUPO C: es el de “ansiedad” o “temor” que comprende los TP por evitación, dependiente y obsesiva-compulsiva.

FALTA EL GRUPO B, FLASHEARON
Estadística y desarrollo:

- Quienes tienen TP limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e inestables, suelen tener problemas persistentes al principio de la edad adulta, con hospitalizaciones frecuentes, depresión grave y gestos suicidas.

- La gente con TP antisocial manifiesta una indiferencia característica por los derechos o sentimientos de los demás, suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos destructivos fincados en las mentiras y la manipulación.
Diferencias de género:

El TP limítrofe se diagnostica con mucha frecuencia en las mujeres.



TEÓRICOS:

ESCRITOSDE PSICOTERAPIA COGNITIVA – KEEGAN (2007)


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