Modelo de consentimiento informado para la



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Pabellón C, Universidad Autónoma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantoblanco

C/ Einstein 13. Cantoblanco, Madrid.

914978687  cpa@uam.es






MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA

GRABACIÓN DE LAS SESIONES DE PSICOTERAPIA
Este documento intenta explicarle todas las cuestiones relativas a la utilización que se realizaría de sus datos de participación en la grabación de las sesiones de psicoterapia. Léalo atentamente y consulte con el/la terapeuta todas las dudas que se le planteen.


  1. INFORMACIÓN ACERCA DE LA GRABACIÓN DE LAS SESIONES

Desde el Centro de Psicología Aplicada ubicado en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid se lleva a cabo la grabación de las sesiones con fines formativos y de desarrollo profesional para los/las terapeutas que realizan su labor en el centro. Las grabaciones se utilizarán como apoyo para las supervisiones que se realizan en el equipo profesional para asegurar la máxima eficiencia, eficacia y excelencia en la atención psicológica que ofrecemos.

2. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados únicamente con fines de formación y solamente por parte del equipo de terapeutas que desempeña su labor en el centro, guardándose siempre sus datos personales en un lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información y atendiendo a un estricto cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal.
En ningún caso se harán públicos sus datos personales, siempre garantizando la plena confidencialidad de los datos y el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo de la información y el material obtenidos.


  1. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Si, en el caso de decidir participar y consentir la colaboración inicialmente, en algún momento de la intervención usted desea dejar de participar en la grabación de las sesiones, le rogamos que nos lo comunique y a partir de ese momento se dejarán de utilizar las grabaciones con fines de formación y desarrollo profesional.


4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, Don/Dña. ……………………………………………………………….. he leído el documento de consentimiento informado que me ha sido entregado, he comprendido las explicaciones en él facilitadas acerca de la grabación de las sesiones de psicoterapia y he podido resolver todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presento. También he sido informado/a de que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados únicamente con fines de formación y desarrollo profesional para el equipo de terapeutas del centro.
Tomando todo ello en consideración y en tales condiciones, CONSIENTO participar en la grabación de las sesiones y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para cubrir los objetivos especificados en el documento.
En ……………………….., a …... de ……………….. de 20..…
Firmado:
Don/Dña. _______________________________________

(El/la usuario/a)







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