M.,M. L. C/ Unión personal s/ amparo s/ incidente (L) S/ apelacióN



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M.,M.L. C/ UNIÓN PERSONAL S/ AMPARO S/ INCIDENTE (l) S/ APELACIÓN”



Procuración General de la Provincia de Río Negro



Sres. Jueces:
I

A fs. 101 se confiere vista de las presentes actuaciones a esta Procuración General en los términos del art. 11 de la Ley K Nº 4199, a fin de que me expida sobre el recurso de apelación deducido y sustanciado en autos.

El remedio es incoado por la apoderada de la obra social Unión Personal contra la sentencia de fecha 19 de junio de 2018, dictada por la Cámara Segunda del Trabajo de la Tercera Circunscripción Judicial que resolvió: “I.- HACER LUGAR a la acción de amparo interpuesta por la Sra. M.M.L. y en consecuencia ordenar a OBRA SOCIAL UNIÓN PERSONAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN a otorgar el 100% de la cobertura -a valor de nomenclador -dentro del plazo máximo de cinco (5) días a contar desde la presentación de las facturas pertinentes de las terapias de rehabilitación requeridas por la amparista para el año 2018, mediante la modalidad de reintegro, ello bajo apercibimiento de adoptar las medidas compulsivas pertinentes para el caso de incumplimiento de la sentencia de autos, desde la fecha de interposición de la presente acción. Respecto de las erogaciones anteriores a la interposición del amparo, deberá ocurrir la parte por la vía procesal que pudiere corresponder....”.

El recurso ha sido concedido en relación y con efecto devolutivo (fs. 78).



ANTECEDENTES

En fecha 9 de abril del corriente año se presenta la Sra. M.L.M. con patrocinio letrado e interpone acción de amparo contra la obra social Unión Personal (UP) solicitando se ordene a la demandada efectivizar, cancelar o abonar el pago de las facturas extendidas por los prestadores de las prácticas de neurorehabilitación que viene realizando, dentro del plazo de 15 días de extendida cada una de ellas.

Relata que a comienzos del año 2017 fue embestida por un vehículo en el marco de un evento deportivo, lo que le produjo traumatismo de cráneo grave con HSA, fractura de clavícula y escápula izquierda, fracturas costales y neumotórax izquierdo.

Señala que posee certificado discapacidad con diagnóstico clínico de disartria y anartria, anormalidades de la marcha y de la movilidad, y secuelas de traumatismo no especificado de la cabeza (fs. 7).

Sostiene que por prescripción médica requiere un tratamiento integral de neurorehabilitación, tratamiento que debe ser practicado por profesionales de distintas disciplinas.

Afirma que habiendo solicitado a la Obra Social que instrumente su rehabilitación integral, Unión Personal autorizó la cobertura del tratamiento en el mes de Mayo de 2017. Expone que comenzó entonces su tratamiento en el único centro de neurorehabilitación habilitado en San Carlos de Bariloche (CENEBA), pero que, como éste no tiene convenio con la Obra Social, solicitó la cobertura mediante la modalidad de reintegro a fin de no afectar la continuidad del tratamiento.

Refiere que en un primer momento la Obra Social se negó a brindar cobertura con esta modalidad. Sin embargo, a comienzos del año 2018 recibió dos cheques que cubrían algunos gastos de los meses de Agosto y Julio de 2017 (psicología y terapia ocupacional), por lo que estima que la modalidad de pago fue finalmente aceptada.

Indica que si bien UP le otorgó autorización para realizar el tratamiento durante el año en curso, la excesiva demora en el pago de las prácticas ha logrado que su rehabilitación se encuentre gravemente condicionada.

Explica que a raíz del accidente se encuentra sin trabajo y su familia ya no puede continuar afrontando los gastos del tratamiento, por lo que, ante la conducta omisiva de la obra social, se ha visto en la obligación de interponer la acción constitucional.

A fs. 48 del expediente principal (vid copia fs. 49) luce informe de la demandada en los términos del art. 43 de la Constitución Provincial. Allí UP comunica que la única práctica autorizada hasta el momento es la de kinesiología, ya que a los profesionales en psicología y terapia ocupacional se les requirió el alta como prestadores de la Obra Social, siendo necesario y obligatorio que los mismos cuenten con un número de prestador y estén registrados en la Obra Social. Señala que una vez que los prestadores cumplan con dicho requisito, se autorizará la prestación bajo la modalidad de reintegro y hasta un valor nomenclado.

En fecha 8 de mayo de 2018 se celebró audiencia entre las partes (copia fs. 60). En dicha oportunidad la amparista expresó que el tratamiento neurológico resulta esencial durante los dos (2) primeros años contados a partir de la fecha del accidente, y que pasado ese período sin el referido tratamiento, las posibilidades de recuperación disminuyen drásticamente.

En el mismo acto, la requirente acompañó copia de una nota rubricada por dos profesionales del Centro CENEBA (copia de fs. 59) en donde exponen que los pacientes beneficiarios de la obra social UP abonan su tratamiento en efectivo -con la correspondiente facturación- debido a los reiterados incumplimientos de pago de la obra social.



EL FALLO EN CRISIS

En su sentencia del 19 de junio de 2018 la Cámara Segunda del Trabajo de San Carlos de Bariloche reseñó en primer término los antecedentes respectivos, para luego pasar a evaluar si concurren en el caso los presupuestos que permiten declarar la procedencia de la vía intentada.

Expuso los criterios jurisprudenciales vigentes al respecto y consideró que el derecho cuya protección se persigue por medio de esta acción es el referido a la salud e integridad física de la Sra. M., quien solicita que Unión Personal autorice y abone las prácticas para su rehabilitación conforme prescripción médica.

El fallo reseña las normas imperantes y destaca que UP no resulta ajena al cumplimiento de esta normativa, pues el art. 2 de la ley 24.901 establece que las obras sociales tendrán a su cargo -con carácter obligatorio- la cobertura total de las prestaciones básicas allí enunciadas que necesiten las personas con discapacidad, mientras que el capítulo IV de la citada ley incluye entre esas "prestaciones básicas" a las de rehabilitación, terapéuticas-educativas, educativas y asistenciales.

En función de lo expuesto, el Tribunal concluye que la demandada no puede en principio desatender las necesidades de su afiliada por no encontrarse los profesionales inscriptos como prestadores de esa Obra Social, máxime cuando ésta no ha acreditado que existan otras instituciones o prestadores que se encuentren incluidos en su cartilla y brinden idénticas prestaciones.

Asimismo, la Cámara encuentra evidente que la falta de continuidad en el tratamiento pone en riesgo la vida de la amparista, circunstancia que la lleva a tener presente la pacífica doctrina establecida por el Superior Tribunal de Justicia que establece que, en conflictos de esta naturaleza, corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida del paciente.



MEMORIAL DE AGRAVIOS

A fs. 79/83 de autos luce agregado el memorial de agravios de la Obra Social.

La accionada se agravia en tanto la sentencia la condena al pago de sumas de dinero -facturas- para el año 2018 sin que exista un reclamo por parte de quien resulta ser acreedor.

Señala que el amparo no es la vía para el cobro de pesos por parte de cualquier proveedor y/o prestador de la obra social, por lo que el decisorio viola su derecho a debatir con mayor amplitud probatoria si corresponde o no el pago de dichas sumas.

Indica que no es posible que por la vía del amparo se la obligue al pago de sumas de dinero a prestadores médicos ajenos a UP y escogidos por la amparista.

Sumado a ello, plantea que se lo condena a abonar facturas futuras que ni siquiera se han emitido, puesto que el fallo es por todo el año 2018.

Esgrime, así, que la sentencia debe ser revocada, por cuanto no se trata en sí de la cobertura de una prestación sino del pago de facturas.
II

Ingresando en el análisis de los agravios y su confronte con la fundamentación del fallo, advierto liminarmente que el recurso no posee chances de prosperar, pues los fundamentos alegados por la apelante no resultan suficientes a fin de ilustrar acerca del hipotético error en que podría haber incurrido el Tribunal a quo.

En forma sostenida esta Procuración General viene señalando que este tipo de remedios de carácter extraordinario deben ser ponderados de manera estricta, comprobando la existencia de una exhaustiva crítica concreta y razonada de las partes de la sentencia que se consideren equivocadas, como así también de la ley o doctrina que se estime violada o erróneamente aplicada; todo lo cual no se advierte cumplimentado en el presente caso.

Al respecto, cabe advertir que los agravios de la recurrente se limitan -en esencia- a cuestionar que por vía de amparo se la ha condenado a abonar facturas “futuras” durante todo el año 2018.

Dicho de otro modo, la obra social objeta que la sentencia le ha impuesto la cobertura del tratamiento de rehabilitación de la amparista hasta fin de año y bajo la modalidad de reintegro.

Es así que -conforme surge de las constancias probatorias que obran en este incidente- el memorial de la recurrente se contradice en sus argumentos con lo anteriormente expresado por ella en las actuaciones principales.

En efecto, se observa que al momento de evacuar el informe del art. 43 de la Constitución Provincial, Unión Personal sostuvo que “una vez que completen este requisito se autorizará la prestación bajo la modalidad de reintegro y hasta valor nomenclador” (v. fs. 49, el destacado me pertenece).

Asimismo, advierto que en el año 2017 la demandada otorgó para el pago del tratamiento de la Sra. M. una cobertura mensual, consignando sumas de dinero según el numero de sesiones y el tipo de prestación; y resolvió continuar con las mismas prestaciones para el año 2018 (fs. 06). A su vez, emitió dos (2) cheques a nombre de la amparista en concepto de reintegro de prácticas realizadas (v. fs. 15 y 16).

En consecuencia, mal puede agraviarse UP por el tipo de cobertura impuesta en la sentencia, siendo que ella misma ha establecido la modalidad de reintegro para afrontar los gastos del tratamiento terapéutico de la amparista.

En tal sentido, la doctrina de los actos propios señala que el ordenamiento jurídico no protege las conductas contradictorias; la buena fe impone a toda relación o situación jurídica el deber de salvaguardar la confianza que ha generado en una parte el comportamiento que la otra ha asumido anteriormente. (Conf. MAIRAL, Héctor A., “La Doctrina de los Actos Propios y la Administración Pública”, Depalma, Buenos Aires, 1988, p.5.).

Por otra parte, considero que no resulta viable el agravio de la accionada vinculado a que se la obliga al pago de sumas de dinero a prestadores médicos ajenos a UP y escogidos por la amparista, puesto que ha señalado el Tribunal sentenciante (circunstancia que no ha sido contradicha por la parte apelante en al actual instancia) que la obra social nunca le ofreció a su afiliada una institución de similares características de CENEBA o bien otros profesionales médicos que se encuentren registrados en su cartilla de prestadores y puedan ofrecer el tratamiento de neurorehabilitación que requiere la Sra. M.

En este orden, comparto la postura del tribunal del amparo cuando indica que: “No se desconoce que la demandada organiza un sistema para brindar sus prestaciones (a través de prestadores médicos inscriptos), pero no podemos dejar de señalar que dentro sus fines debe tender a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, por las que se adquiere un compromiso social con sus usuarios, y si no acredita que existan profesionales a su disposición en la respectiva 'cartilla', el afiliado se halla plenamente legitimado a recibir atención por profesionales externos”.

Bajo la misma tesitura, resulta pertinente recordar que ese Superior Tribunal ha afirmado que en lo que respecta a la salud y la vida de las personas, las entidades de medicina prepaga no deben ampararse en interpretaciones restrictivas de las normas destinadas a reglamentar este derecho. (Cfr. STJRNCO, Se. 140/15, “D.”).

Del mismo modo, ese Tribunal cimero viene destacando que las personas tienen el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, no pudiendo negarse al actor el acceso al tratamiento aconsejado por su médico tratante (cf. STJRNS4 Se. 144/17 "G.”).

Finalmente, en cuanto al agravio que refiere que la condena es a futuro, corresponde precisar que surge de las constancias de autos que la paciente requiere continuidad en el tratamiento que viene realizando. Prueba de ello constituyen los certificados glosados a fs. 17/22, sumado a lo manifestado por la amparista en la audiencia conciliatoria respecto a la importancia de realizar el tratamiento durante al menos dos años para lograr una recuperación plena, todo lo cual no ha sido desconocido o contrarrestado por UP.

Por ende, a diferencia de otros precedentes en los cuales se ha considerado que no corresponde conceder prestaciones indeterminadas que aún no han sido prescriptas por el profesional médico porque ello constituiría un avasallamiento a la seguridad jurídica (vg. STJRNS4 Se. 148/17 “C.”), en el caso sub examine ha quedado acreditado que el tratamiento de neurorehabilitación que debe recibir la amparista no puede admitir dilación alguna.

En virtud de ello, procede aplicar -mutatis mutandi- la doctrina reflejada por ese Superior Tribunal en “M.” (STJRNS4 Se. 71/18), y garantizar el tratamiento en cuestión en los términos del reintegro ordenado en la sentencia en crisis, máxime cuando ha sido la propia Obra Social quien fijó la modalidad de reintegro para el pago (fs. 49) y autorizó la cobertura de la prestación por todo el año 2018 (fs. 06).

En consecuencia, considero que el fallo se condice con los principios rectores en la materia, contando el resolutorio con fundamentación razonada y legal para otorgar andamiaje a la acción (art. 200 de la Constitución Provincial), toda vez que el resguardo proteccional constitucionalmente garantizado es merecedor del tratamiento que el a quo le ha prodigado.

En dictámenes anteriores este Ministerio Público ha dejado sentado un amplio criterio respecto a temas tan sensibles como la salud y la discapacidad, destacando la necesaria protección de los más débiles. Frente a ello, el análisis del pronunciamiento impugnado y su confronte con las constancias obrantes en la causa, concluyo que el decisorio de autos debe ser confirmado.

III


En función de lo antes expuesto, es criterio del suscripto que ese Superior Tribunal de Justicia debe proceder a rechazar el recurso de apelación impetrado, confirmando la sentencia dictada por la Cámara Segunda del Trabajo de la Tercera Circunscripción Judicial, obrante a fs. 67/72.
Es mi dictamen.

Viedma, 28 de agosto de 2018.

Jorge Oscar Crespo

Procurador General

Poder Judicial

DICTAMEN Nº 105/18







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