Marina Varela Durán 017 Modesto martinez pillado


PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE EN CIRUGÍA (PATIENT BLOOD MANAGMENT)



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PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE EN CIRUGÍA (PATIENT BLOOD MANAGMENT)


Programa de ahorro de sangre en cirugía. (reducción de pruebas cruzadas y técnicas alternativa a la transfusión). El programa debe de ser presentado en 6 meses e implantado en los seis meses siguientes.

En un reciente19 estudio sobre los programas de “Patient Blood Management») en distintos hospitales, disponen de un programa de ahorro de sangre en el 79% de los hospitales donde la técnica más frecuentemente utilizada es el uso de antifibrinolíticos , seguida de la recuperación de sangre intra y postoperatoria (67%). La optimización de la hemoglobina preoperatoria se realiza con hierro intravenoso de forma habitual en el 39% de los hospitales y con eritropoyetina recombinante en el 28%. Sin embargo, la ausencia de un circuito bien establecido y la falta de implicación y colaboración con el equipo quirúrgico se presentan como los principales factores limitantes de la implantación de los programas de «Patient Blood Management».

Antes de la cirugía se deben de tomar todas las medidas razonables para optimizar el propio volumen sanguíneo, minimizar la hemorragia del paciente y optimizar la tolerancia específica del paciente a la anemia33Se definen las ATSA como toda medida farmacológica y no farmacológica encaminada a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes, preservando siempre la seguridad del paciente. Por eficiencia, porque hay argumentos basado en la evidencia, por la frecuencia de pacientes con comorbilidades y porque es imprescindible dar la mejor respuesta ante situaciones similares.

La Sección de Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la SEDAR han puesto en común la mejora de la gestión de la transfusión perioperatoria. Para reducir al máximo las transfusiones evitables, varias iniciativas han confluido en el “Documento de Sevilla” de consenso sobre alternativas a la transfusión sanguínea avalado por 4 sociedades científicas españolas. Además, de la ya conocida, Network for the Advancement of Transfusions Alternatives (NATA).

Se fundamenta en tres pilares: a) el primero pilar es preventivo y, entre varias recomendaciones, destaca el fomento del trabajo preoperatorio en personas mayores anémicas con la finalidad de potenciar la propia eritropoyesis antes de la intervención quirúrgica, b) el segundo desarrolla todo tipo de propuestas para minimizar hemorragias, sobre todo las perioperatorias y postoperatorias, y c) el tercero se centra en técnicas diversas para optimizar la adaptación funcional a las situaciones de anemia.

PLAN DE AHORRO DE SANGRE EN INTERVENCIONES QUIRURGICAS
A pesar de los esfuerzos en la aplicación de técnicas de ahorro de sangre en cirugía, se describía una variabilidad20 de la practica en la transfusión perioperatoria vinculada a preferencias locales no argumentadas.

La implementación de un Programa Estratégico Transfusional basado en la optimización del valor de la hemoglobina preoperatoria, el cumplimiento de un umbral transfusional reducido y la disminución de la hemorragia perioperatoria con la administración de ácido tranexámico, consigue disminuir el índice transfusional y la masa transfusional de forma global en nuestro centro en la artroplastia total de cadera.


En resumen: ahorro de sangre = Triple Aim: más calidad, mejores resultados clínicos y menos costes.
Por ello, propongo los siguientes objetivos:


  • La introducción de un Guía que adapte el Documento de Sevilla21 a nuestra (EOXI-PS), en especial, con la valoración de la edad y estudio de anemia




  • La implementación de Programas Estratégicos Transfusionales para cirugías con un elevado consumo de hemoderivados. En especial, por su volumen de consumo de derivados hematopoyéticos, la vinculación a procesos urgentes, e intervenciones en pacientes con comorbilidades, específicamente se realizará una Guía de Indicaciones Transfusionales en Prótesis de rodilla y cadera.



  • Plan de Ahorro de Sangre en intervenciones traumatológicas:

- El cirujano ortopédico indica la cirugía y solicita la valoración preoperatoria específica del PET en artroplastia

- La visita preoperatoria específica para artroplastias es realizada por un anestesiólogo responsable del programa. Este anestesiólogo clasifica paciente según el valor de la hemoglobina preoperatoria para recibir un tratamiento diferente:


  • Subgrupo 1: valor de hemoglobina superior o igual a 150 g/L, no se les realiza tratamiento preoperatorio

  • Subgrupo 2: valor de hemoglobina entre 130 y 149 g/L, se administra una dosis de hierro sacarosa endovenosa de 200 mg una semana antes de la cirugía

  • Subgrupo 3: valor de hemoglobina entre 110 y 129 g/L se administra hierro sacarosa endovenosa en las mismas dosis una y dos semanas antes de la cirugía, asociada a una dosis de 40000 UI de eritropoyetina subcutánea dos semanas antes de la cirugía

  • Subgrupo 4: valor de la hemoglobina inferior a 110 g/L, el tratamiento se adelanta a la tercera semana preoperatoria donde se administra hierro sacarosa endovenoso y eritropoyetina subcutánea tres y dos semanas antes de la cirugía.

El servicio de Admisión informa al paciente para el tratamiento preoperatorio, la realización de una analítica para la reserva de hemoderivados y la fecha de la cirugía.

- El tratamiento preoperatorio es administrado por el personal de enfermería del hospital de día según los criterios de clasificación

- Los pacientes ingresan en el hospital el mismo día de la cirugía. A los pacientes clasificados en los subgrupos 2, 3 y 4 se les realiza un análisis del valor de hemoglobina preoperatorio al ingreso con el objetivo deconocer la efectividad del tratamiento preoperatorio.

Se protocoliza una dosis endovenosa de hierro sacarosa de 200 mg que se administra en reanimación.

- El alta de reanimación a planta de hospitalización convencional es dada según los criterios clásicos de estabilidad hemodinámica, respiratoria y analgesia.

- Se realizan nuevas determinaciones de la hemoglobina postoperatoria en la reanimación antes del alta a planta y en el primer y segundo día postoperatorio (por la mañana) según protocolo, además de todas aquellas determinaciones que se consideren necesarias para asegurar la estabilidad analítica del paciente.




  • La administración de ácido traxenámico a pacientes que deban ser sometidos a una artroplastia primaria de cadera y no presenten contraindicación a la administración de este fármaco




  • Orientación hacia la «patient blood management» como un concepto médico y quirúrgico para ser llevado a cabo como un cuidado estándar. No es el ahorro de sangre el objetivo, sino la mejora de los resultados en cirugía. Por ejemplo, un programa similar22 Australia permitió disminuir las tasas de transfusión en cirugía ortopédica mayor del 25 al 2%. Los beneficios atribuidos a este programa han sido: una disminución de la mortalidad, de la estancia hospitalaria, de las complicaciones, de los reingresos y una disminución de los costes de entre el 10 y el 24%.



Tabla 18. Programa de optimización de Hemoglobina preoperatoria (Consulta de Ahorro de Sangre)

La cirugía mayor se asocia a una pérdida significativa de sangre, por lo que la necesidad de transfusión es relativamente frecuente. alternativas que permitan disminuir al máximo su uso, destacando como una de las mas eficaces la mejora en los niveles de glóbulos rojos previa a una intervención quirúrgica, para aquellos pacientes en los que se detecta la presencia de anemia (Hb < 13 gr/dl en hombres; Hb < 12 gr/dl en mujeres).

Objetivo: Definición de prioridades en programas de ahorro de sangre.

Realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de la anemia preoperatoria en cirugía no urgente, con el fin de disminuir las transfusiones de sangre.

Responsable:

Servicio de Hematología



Recursos:

Equipo de trabajo Hematología, Anestesiología, Servicios Quirúrgicos



Plan de acción:

Acción / Mes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

.Equipo de trabajo

*


































Análisis de situación

*

*































Priorización







*




























Validación y Plan de acción










*

*






















Traumatología: plan piloto



















*

*

*

*

*

*

Traumatología: PTC-PTR






















*

*

*

*

*

Traumatología: otras iq

























*

*

*

*

Cirugía Vascular



















*

*

*

*

*

*

Cirugía Digestiva: área hepática



















*

*

*

*

*

*

Cirugía Digestiva






















*

*

*

*

*

Ginecología y Obstetricia






















*

*

*

*

*

ORL




























*

*

*

Evaluación



















*







*










Indicadores: % Número de transfusión por tipo de derivado cumple las indicaciones de la Declaración de Sevilla /total de transfusiones por tipo de derivado

Prioridad: Alta

- Importancia: Alta

- Factibilidad: Alta

Fecha Inicio: finalización: marzo 2017/indefinido

Periodicidad revisión: bimensual




Observaciones:

Best Practice: Hospital de Mataró

Alternativas a la transfusión de sangre alogénica no farmacológicas

-Terapia transfusional restrictiva en pacientes no sangrantes



  • Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central

  • Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos,con afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central

Donación preoperatoria de sangre autóloga

-Cirugía ortopédica mayor

-Cirugía oncológica



Hemodilución aguda normovolémica

Cirugía mayor



Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA)

La RSA intraoperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé un sangrado mayor de 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes.

-Cirugía ortopédica


  • Artroplastia de rodilla y cadera: RSA, con sangre lavada o filtrada, para disminuir la tasa transfusional. (Nivel 1B)

  • Cirugía de columna: la RSA, dentro de un programa multimodal, para reducir la tasa transfusional en pacientes de cirugía ortopédica para la corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (> 3 niveles)

  • Cirugía vascular mayor: RSA intraoperatoria para disminuir la tasa transfusional en cirugía vascular para la reparación de Aneurisma Aorto Abdominal.(1B).

  • Otras cirugías: RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico.

Tromboelastografía. Manejo de la coagulación a la cabecera del paciente

  • Paciente sangrante quirúrgico: El uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. En nuestra cartera de servicios, pacientes intervenidos de cirugía vascular, hepática y obstétrica, concluyeron que la TEG reduce la tasa transfusional y permite el tratamiento precoz de las alteraciones de la coagulación

Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para disminuir el sangrado

  • Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirúrgico urgente o emergente. Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional (2 A)

  • Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y hemorragia intracraneal. Recomendamos la administración de CCP para disminuir el sangrado. (1C).

  • Pacientes no tratados con antagonistas de la vitamina K, con coagulopatía en el contexto de traumatismo,hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática aguda. Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C.

  • Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitaminaK y que precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación.Complejo protrombínico frente a plasmafresco congelado y factor vii recombinante activado.Sugerimos que el tratamiento con CCP es superior a la administración de PFC y de rFviia para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C.

Fibrinógeno

Pacientes quirúrgicos. Sugerimos la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional.



Antifibrinolíticos

  • Cirugía ortopédica mayor. Sugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional.2A.

  • Cirugía hepática: Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.

  • Otras cirugías. Sugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica

  • Pacientes politraumatizados con hemorragia significativa.Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.

  • Hemorragia gastrointestinal. Sugerimos la administración de ATX para disminuir las pérdidas de sangre y mejorar el resultado clínico. 2A.

Factor vii activado recombinante

Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápico. Sugerimos el uso de rFviia para el tratamiento de hemorragia grave refractaria.2C



Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para incrementar la eritropoyesis

  • Hierro

Cirugía de cáncer de colon u ortopédica. Tratamiento preoperatorio. Sugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel prequirúrgico de Hb y reducir la tasa transfusional. 2B

  • Hierro intravenoso.

Pacientes quirúrgicos. Tratamiento preoperatorio.Sugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes anémicos, para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. 2B.

Pacientes quirúrgicos. Tratamiento perioperatorio. Tratamiento con Fe iv en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa transfusional. 2B

Pacientes quirúrgicos. Tratamiento postoperatorio. Tratamiento con Fe iv para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. 2C.

Anemia posparto moderada o grave. Tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional. 1B.

Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.Recomendamos el tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la ferropenia, y reducir la tasa transfusional. 1B.

Paciente oncológico. Sugerimos la administración de Fe iv, sin agentes estimulantes de la eritropoyesis, para prevenir el descenso de Hb producido por la quimioterapia/radioterapia y reducir la tasa transfusional. 2B.

Recomendamos el tratamiento con Fe iv, como coadyuvante del tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), para la corrección de la anemia inducidapor quimioterapia y mejorar la tasa transfusional.1A

Eritropoyetina


  • Cirugía ortopédica programada. Recomendamos la administración preoperatoria o perioperatoria de rHuEPO para reducir la tasa transfusional, siempre que la anemia sea moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL), y el riesgo de sangrado lo sea también. 1A.

  • Otras cirugías. Sugerimos la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor. 2A.

  • Pacientes críticos. No recomendamos el uso de rHuEPO para tratar la anemia y reducir la tasa transfusional en pacientes que no tengan una indicación previa, con laposible excepción de aquellos con traumatismos, especialmente con traumatismo craneoencefálico grave. 1A.

Alternativas a la transfusión de sangre alogénica para incrementar el transporte de oxígeno

Cristaloides y coloides

Pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangre. Tratamiento inicial con fluidos (cristaloidesy/o coloides) para disminuir la tasa transfusional.1C.

Pacientes con pérdidas graves de sangre. Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. 1C.

Pacientes con sangrado crítico. Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides),seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional.2B.



Perfluorocarbonados y hemoglobinas modificadas

  • Pacientes sangrantes y/o con necesidad de transfusión de sangre alogénica. Uso de perfluorocarbonados. No es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de PrFC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0.

  • Pacientes sangrantes y/o con necesidad de transfusión de sangre alogénica. Uso de hemoglobinas modificadas. No es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de HBOC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes.

2. OBJETIVOS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN

El Plan Estratégico (PE) es el documento en el cual se recoge cómo queremos que sea el hospital y qué tenemos que hacer para conseguirlo. El SAR debe toma participación activa en el Plan Estratégico del hospital y en el logro de sus objetivos. En el PE se establecen en qué grandes áreas de interés debemos trabajar (Líneas Estratégicas) y mediante qué planes de acción concretos podemos acercarnos a lo que queremos. Hacer planes es la fase inicial y básica de cualquier proceso de gestión. La planificación es el eje fundamental que condiciona y determina las posteriores fases de organización, dirección y control de la organización. En una situación de cambio permanente, la planificación y dirección estratégicas ofrecen la posibilidad de diseñar y alcanzar el futuro deseado a través de un camino preconcebido. De lo contrario serán otros los que nos dicten nuestro futuro y decidirán por nosotros el camino a seguir hasta él. Este PE pretende ser un instrumento que permita reorientar al (EOXI-PS) para dar respuesta a las necesidades de los principales grupos de interés de nuestra organización: pacientes-clientes-usuarios, trabajadores, así como otras organizaciones sanitarias. Así mismo, se han evaluado los indicadores internos de rendimiento, las áreas de mejora detectadas y los planes y objetivos alcanzados. El PE es una invitación a todos nuestros profesionales para trabajar los objetivos estratégicos, considerando siempre el paciente y sus necesidades como el centro del sistema.

Para caminar hacia la gestión clínica, que se pude definir como es una forma de desarrollar la atención sanitaria integrando las decisiones clínicas y las de coste, donde la buena práctica clínica y el paciente cobran mayor relevancia que en los modelos de atención más tradicionales de los hospitales, hay que descentralizar lo operativo pero con una atención integrada, mejorar las relaciones no como una acto social, sino como el campo sobre el que vamos a conseguir mejores resultados para nuestra población (más fácil, más seguro y más eficiente).

La gestión clínica busca incorporar a los profesionales en la toma de decisiones; son ellos, con su visión cercana al paciente quienes pueden orientar la atención de una forma más efectiva. El concepto de profesional sin embargo, también incluye el mismo rigor para gestionar. No se trata de clínicos aficionados a la gestión, sino profesionales que toman la gestión con el mismo interés que la clínica por una sencilla razón: afecta a los pacientes. El principio de que “nada que afecte a los pacientes me puede resultar ajeno” tiene aquí verdadero sentido.

Estrategias para conseguir objetivos. ¿Cómo se traducen esos objetivos en planes operativos?; ¿cómo se espera conseguir lo que se propone. Se necesita información, formación y decisión. Hay que valorar qué se aporta al resultado final. Saber qué se hace, compararlo con lo que se debería de hacer y extraer planes de acción para tratar de conseguirlo. Hay que definir qué se pretende, en qué tiempo, cómo. El ahorro de costes no aporta nada a la eficiencia. A partir del cumplimiento de objetivos y la participación activa en las Comisiones Clínicas y otros órganos de participación, el SAR contribuirá a los objetivos estratégicos del (EOXI-PS). En concreto, la orientación hacia la Atención Primara, para una integración de procesos, está entre los objetivos asistenciales del SAR. Debemos evaluar los servicios que se prestan, cómo se facturan, cómo se establecen las reglas de juego en ahorros, y en endeudamiento. Por tanto, vamos a contribuir mediante una definición de nuestra cartera de servicios, competencias del servicio, establecimiento conjunto de objetivos de actividad calidad y farmacia para cumplir nuestro presupuesto.

A continuación vamos a examinar las prioridades que ha marcado la (EOXI-PS) para el SAR en estos tres últimos años. Cada objetivo representa un peso en el total de los objetivos (%) y valor absoluto (n).



La orientación estratégica viene dada por la propuesta de objetivos al SAR. En el año 2016, los objetivos se priorizan con el siguiente peso


Tabla 19. ADX 2013-2016 del SERVICIO DE ANESTESIA, REANIMACIÓN Y TERAPEUTICA DEL DOLOR




2013

2014

2015

2016

CPV

%

OBJETIVOS AREA SANITARIA

 

% de personal que realiza el curso de higiene de manos (incluido 2015)

 

 

 

100%

5%

5%

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 

Tiempo medio de espera en estructural para primera consulta de enfermedad Unidad de Dolor

37,7

38,25

46,9

35%

5%

45%

Tiempo medio de espera estructural consulta preanestesia

4

3,1

1,3

2

5%

Altas en Unidad de Dolor

156

191

232

20%

5%

Tasa de anulación quirúrgica

3,71

3,1

3,6

3,3

10%

% de utilización de cirugia programada

 

 

 

60

10%

% de intervenciones no programadas diferidas

5,22

5,2

5,6

5,2

10%

OBJETIVOS CORPORATIVOS

PREVENCION DE LAS IRAS

Densidad de incidencia de bacteriemia primaria y secundaria asociada a cateter venoso central (proyecto de Bacteriemia Zero)

 

 

 

 

5%

26%

Densidad de incidencia de pneumonia asociada a la ventilación mecánica (Proyecto Pneumonía Zero)

 

 

 

 

5%

Tasa de pacienes con una o más Bacterias Multirresistentes adquiridas en la UCI (Inicio de implantación o mantenimiento del proyecto Resistencia Zero

 

 

 

 

5%

 

Participación en las sesiones docentes del hospital y colaboración con la comisión de docencia

 

 

 

 

5%

 

Listado de Verificación Quirúrgico

 

 

 

99%

6%

INDIVIDUALES

Coste por receta

24,8

25,53

20

24 E

6%

24%

% de prescripción de terapéuticas no eficientes

 

9,74%

17,32%

15%

6%

% de prescripción de medicamentos genéricos (p.a.)

26,04%

28,37%

29,95%

43%

6%

%de novedades terapéuticas

0,08%

0,02%

0,12%

1,50%

6%

Los objetivos corporativos representan la mitad del total de objetivos, seguido de los específicos y por último, los del área sanitaria

Tabla 20. % Objetivos del SAR por línea estratégica

2016

2015

Objetivos Area Sanitaria

5

5

Objetivos Específicos

45

40

Objetivos Corporativos

50

55




Prevención IRA

15%

25%

Otros

11%

10%

Inviduales

24%

20%

El área de accesibilidad (demoras) y productividad (utilización de los recursos) representa el 45% de los objetivos:







Tabla 21. Objetivos Accesiblidad y Productividad ANR

ACCESIBILIDAD Y PRODUCTIVIDAD

45%

Tiempo medio de espera en estructural para primera consulta de enfermedad Unidad de Dolor

5%

Tiempo medio de espera estructural consulta preanestesia

5%

Altas en Unidad de Dolor

5%

Tasa de anulación quirúrgica

10%

% de utilización de cirugia programada

10%

% de intervenciones no programadas diferidas

10%

Ahora bien, por áreas de atención, los vinculados al área de seguridad clínica representan el 25. El área de prevención de la infección relacionada con la IRA, representa un 20%, al que se añade un LVQ en un 6%.



















Tabla 22. Objetivos Seguridad Clínica




SEGURIDAD CLINICA

26%

% de personal que realiza el curso de higiene de manos (incluido 2015)

5%

Densidad de incidencia de bacteriemia primaria y secundaria asociada a catéter venoso central (proyecto de Bacteriemia Zero)

5%

Densidad de incidencia de pneumonia asociada a la ventilación mecánica (Proyecto Pneumonía Zero)

5%

Tasa de pacientes con una o más Bacterias Multirresistentes adquiridas en la UCI (Inicio de implantación o mantenimiento del proyecto Resistencia Zero

5%

Listado de Verificación Quirúrgico

6%

El grado de consecución de objetivos en 2015 fue de un 98.% (no se cumplió la demora primera consulta enfermedad Unidad del Dolor y % profesionales que realizan el curso n line de higiene de manos)

La estancia media de la Unidad de Reanimación en 2015 fue de 2.9 días, frente a los 2.4 días en el año 2016 (abril)





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