Marco Teórico


Riesgo de Diabetes tipo 2, HTA y Enfermedad Cardiovascular según el IMC y la circunferencia de la cintura



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Riesgo de Diabetes tipo 2, HTA y Enfermedad Cardiovascular según el IMC y la circunferencia de la cintura. (Tabla 5)

Categoría de Peso

IMC

Circ. Cintura Normal

Circ. Cintura Alterada*

Normal

18,5 - 24,9


______

##

Sobrepeso

25 - 29,9


Incrementado

Alto

OB clase I

30 - 34,9


Alto

Muy Alto

OB clase II

35 - 39,9


Muy Alto

Muy Alto

OB clase III

> 40


Extremadamente Alto

Extremadamente Alto

*: Se considera anormal un valor mayor de 102 cm. en el hombre y de 88 cm. en la mujer.

##: La mayor circunferencia de cintura es un marcador de alto riesgo de eventos aún personas con peso normal.


Complicaciones y comorbilidades de la Obesidad. (Tabla 6)

ENFERMEDADES METABÓLICAS



Síndrome X, Metabólico o de resistencia a la insulina.

La OB tipo III, constituye el rasgo principal de las manifestaciones de este síndrome, asociada a un grupo de factores de riesgo metabólico para cardiopatía coronaria (CC). Los rasgos característicos de éste síndrome son:



  • Obesidad central.

  • Hiperinsulinemia.

  • Resistencia a la insulina.

  • Glucemia en ayuna alterada.

  • Tolerancia a la glucosa alterada.

  • Diabetes Mellitus Tipo 2.

  • Dislipidemias

  • el patrón característico es la hipertrigliceridemia con HDL bajas.

  • Niveles aumentados de Apolipoproteína B, partículas pequeñas y densas de LDL y PAI-1

  • Hipertensión arterial.

  • Alteración de la síntesis de las adipocitoquinas.

  • leptina, adiponectina, FNT, angiotensinógeno, etc.

  • Alteraciones hemorreológicas, de la hemostasis y fibrinólisis.


Diabetes mellitus tipo 2

Como quedó demostrado en varios estudios clínicos, existe una estrecha relación entre la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2, relacionada principalmente con la resistencia a la insulina que se observa en la obesidad y que para algunos autores podría ser considerada como una auténtica prediabetes. La distribución regional de grasa, de tipo androide o central y en concreto la acumulación visceral de grasa (valorable clínicamente por la esteatosis hepática) se relacionan con el nivel de insulina en plasma (insulinemia), debido a que probablemente ambas enfermedades (obesidad y diabetes) comparten la misma fisiopatología. Cuando esta insulinorresistencia se manifiesta a nivel del tejido adiposo facilita la lipogénesis, mientras que a nivel hepático favorece la liberación de glucosa y en el músculo disminuye la entrada de glucosa en el miocito. Con el tiempo, en algunos obesos, la célula beta pancreática ya no produce suficiente insulina y aparece la insulinopenia, la cual ya no puede ser modificada con la pérdida de peso y que obliga a la utilización de insulina (con el consiguiente aumento de peso).



Dislipidemia.

Como ya comentamos, las alteraciones lipídicas que con mayor frecuencia se relacionan con la obesidad son, el aumento de los triglicéridos y la disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Esta dislipemia constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, sobre todo al estar ligada al aumento de las partículas pequeñas y densas de colesterol LDL, de gran capacidad aterogénica, aun en presencia de cifras de colesterol total normales o casi normales.

Principales enfermedades asociadas con la Obesidad. (Tabla 6)

1. Diabetes Mellitus tipo 2.

2. Hipertensión arterial.

3. Dislipemias.

4. Cardiopatía isquémica.

5. Alteraciones osteoarticulares: coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna.

6. Hiperuricemia y Gota.

7. Insuficiencia venosa en extremidades inferiores.

8. Trombosis Venosas.

9. Tromboembolismo Pulmonar.

10. Accidente Cerebrovascular.

11. Enfermedades Digestivas. Esteatosis Hepática, Hernias, Colelitiasis.

12. Enfermedades Respiratorias. Insuficiencia Respiratoria, Apnea del Sueño.

13. Enfermedades psiquiátricas.

14. Alteraciones Cutáneas.

15. Cáncer.


ENFERMEDADES VASCULARES



Hipertensión arterial

Existe una clara relación entre la hipertensión arterial y la obesidad. Según el estudio NHANES III, la prevalencia ajustada por edad de la HTA en hombres y mujeres obesos fue del 42 y 38%, respectivamente. Más del doble de prevalencia que en hombres y mujeres delgados. Hasta el 60% de los sujetos hipertensos tienen algún grado de sobrepeso y la pérdida de peso en ellos genera un mejor control de la presión arterial, independientemente de la ingesta de sodio.

Parece que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia secundaria que caracterizan a la obesidad son también las responsables de la hipertensión arterial a través de 3 mecanismos: aumento de la reabsorción renal de sodio, activación del sistema simpático, y acción directa sobre la musculatura lisa arterial (presencia de receptores para la insulina).
Cardiopatía isquémica.

La obesidad, al favorecer la hipertensión, la diabetes y la dislipemia, incrementa el riesgo de cardiopatía coronaria (CC), sobre todo en aquellas personas que han ganado peso durante etapas precoses de la vida adulta (aumento de peso > 5 Kg. después de los 18 años de edad) y en aquellos que presentan una obesidad tipo III (androide). Está claro que la obesidad androide, per se, es un factor de riesgo independiente para la aparición de eventos cardiovasculares (estudios NHANES II y III), tanto en el varón como en la mujer posmenopáusica, y que a cualquier nivel de IMC el riesgo de CC aumenta con el incremento de la grasa abdominal, el cual puede ser estimado con la medición de la circunferencia de la cintura.

Los ácidos grasos libres, alteraciones en la pared endotelial (disminución en los valores de homocisteína), disminución de los factores trombolíticos (factor inhibidor del plasminógeno elevado en la obesidad), junto a los cambios reológicos y en la viscosidad de la microcirculación (proteína C reactiva, fibrinógeno) parecen ser factores etiopatogénicos muy importantes en la estrecha relación existente entre la obesidad y angina de pecho, IAM y muerte coronaria.
Enfermedad Cerebrovascular.

El riesgo de padecer un accidente vascular isquémico (ACV) fatal o no fatal, en las personas obesas es dos veces superior al de las personas delgadas, y se incrementa en forma paralela al aumento del IMC. Los factores con los que se vincula este aumento son los mismos que para el incremento del riesgo de cardiopatía isquémica.


Enfermedad Tromboembólica.

Al igual que con la cardiopatía coronaria y con el ACV, el riesgo de estasis venosa, trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar (TEP), se encuentra incrementado en la obesidad, principalmente cuando es de tipo central o androide. La patología venosa de los miembros inferiores se relaciona con el incremento de la presión intrabdominal, alteración de la fibrinólisis y aumento de los mediadores inflamatorios.


ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Colelitiasis.

La incidencia de litiasis biliar es mayor en pacientes obesos, y el riesgo de colelitiasis sintomática aumenta de forma lineal con respecto al aumento del IMC. El riesgo también está elevado durante la pérdida de peso, particularmente cuando la misma se realiza en forma muy rápida (perdida de peso > 1,5 Kg. por semana). Esto se debe a un aumento en la secreción de colesterol en la bilis (sobresaturación), potenciación de la cristalización nuclear del colesterol y disminución de la contractilidad vesicular. Este hecho se agrava después de procedimientos quirúrgicos derivativos (40% en algunas series) en los que la reabsorción de sales biliares puede estar disminuida y, por ello, se recomienda la colecistectomía en paralelo al uso de este tipo de cirugía bariátrica. La administración de ácido ursodesoxicólico (600 mg/día) durante el período de pérdida de peso disminuye notablemente la formación de cálculos biliares.


Pancreatitis.

Aunque podría esperarse que los pacientes obesos presenten un riesgo elevado de pancreatitis por colelitiasis debido al incremento de la prevalencia de la misma, muy escasos estudios han valorado este aspecto. Solo algunos han demostrado que los pacientes obesos con pancreatitis, presentan un riesgo aumentado de complicaciones locales, pancreatitis grave y/o muerte, con respecto a los pacientes delgados. Parecería ser que el aumento del tejido graso en los espacios peripancreático y retroperitoneal es lo que predispone al desarrollo de una necrosis grasa, con las consiguientes complicaciones locales y sistémicas.


Hepatopatía.

Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA), con este nombre se designan actualmente a las alteraciones hepáticas observadas en los pacientes obesos y agrupa a una serie de alteraciones que incluyen, hepatomegalia, pruebas bioquímicas hepáticas alteradas, esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. La EHNA es un signo indirecto de obesidad visceral asociada a insulinorresistencia y síndrome metabólico. Clínicamente no suele tener gran relevancia, aunque puede observarse un aumento leve, menor de dos veces el valor normal, de la alanina aminotransferasa (ALT o TGP) y la aspartato aminotrasnferasa (AST o TGO) y en algunos casos, la presencia de hepatomegalia. La mayoría de los datos disponibles provenientes de estudios clínicos sugieren que la esteatosis afecta aproximadamente al 75% de los obesos, mientras que la esteatohepatitis se observa en el 20% y la cirrosis en alrededor del 2%.

El génesis de la EHNA parece estar relacionada con, una primera agresión hepática, provocada por el desarrollo de esteatosis debido a las alteraciones lipídicas que acompañan a la obesidad como son: el aumento de la llegada ácidos grasos al hígado provenientes de un incremento en la lipólisis de los triglicéridos del tejido graso, el aumento de la lipogénesis de novo y una oxidación inadecuada de los ácidos grasos hepáticos (relacionada con factores genéticos) y con una segunda agresión donde quedan implicados la peroxidación de los lípidos hepáticos y citocinas que promueven la agresión celular al generar daño celular, inflamación y fibrosis celular directas.

Se ha observado que con la pérdida gradual de peso del 10% o más, las alteraciones bioquímicas hepáticas se resuelven y disminuyen el tamaño hepático, el contenido de grasa del hígado y los rasgos de esteatohepatitis.


Reflujo gastroesofágico (RGE) y Hernias umbilicales.

Parece ser que el aumento de la presión intraabdominal debido a la acumulación visceral de grasa es el principal factor predisponente para la aparición del reflujo gastroesofágico (RGE) y/o hernias umbilicales. Aunque la cirugía mejora drásticamente la presión intraabdominal, en función de la técnica elegida, tanto el RGE como las eventraciones pueden empeorar.


ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Neumopatía Restrictiva.

El aumento de grasa a nivel torácico y abdominal aumenta la presión ejercida sobre estos sectores, lo que modifica la respiración diafragmática, restringiendo la función pulmonar, al disminuir la distensibilidad respiratoria, aumentar el trabajo respiratorio, restringir la ventilación sobre todo a nivel de las bases pulmonares. Por ello, es frecuente encontrar patrones restrictivos en muchos pacientes obesos mórbidos, los cuales se agravan en posición supina y causan frecuentes desaturaciones nocturnas. La valoración preoperatoria de estos enfermos, es de vital importancia para lograr una buena evolución.


Síndrome Hipoventilación - Obesidad.

Es consecuencia de los defectos mecánicos que ejerce la obesidad sobre la pared torácica y abdominal, la ventilación alveolar se encuentra reducida debido a una ventilación superficial e ineficaz, relacionada con un descenso del volumen corriente, inadecuada potencia respiratoria y elevación diafragmática. Todo esto genera una elevación de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), habitualmente > 50 mmHg. Acompañada o no de hipoxemia. Los síntomas se agravan cuando el paciente intenta descansar en decúbito, lo que lo obliga a dormir sentado. El síndrome de Pickwick, es la forma más grave del síndrome de hipoventilación – Obesidad, e incluye obesidad extrema, respiración irregular, somnolencia, cianosis, policitemia y disfunción ventricular derecha.


Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño está causado por la presencia de una obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias, debido fundamentalmente a la hipotonía de la musculatura orofaríngea, por infiltración grasa de la misma y a la disminución de la respuesta del tronco cerebral al estímulo hipercápnico, sumado a las alteraciones toracicas y abdominales que ya fueron nombradas. Los pacientes con este síndrome, presentan IMC >30 Kg/m2 , distribución abdominal de la grasa y una gran circunferencia del cuello ( > 43 centímetros en el hombre y > 40 centímetros en la mujer). La somnolencia diurna y alteraciones de la función cardiopulmonar son muy frecuentes y consecuencia de la interrupción del sueño nocturno e hipoxemia arterial.

NEOPLASIAS

Cáncer Colorrectal, Esófago, Vesícula Biliar, Próstata, Endometrio, Cérvix, Ovario y Mama.

Existe un riesgo incrementado en 1,33 en varones y 1,55 en mujeres obesas para la aparición de cánceres colorrectales, próstata, endometrio, cérvix, ovario y mama. En cuanto a los cánceres de origen digestivo influyen factores dietéticos, como la cantidad de grasa ingerida, incrementada en los obesos y la poca fibra utilizada en su dieta habitual. Sin embargo, para las demás neoplasias parece que pueden existir factores hormonales (esteroideos) sintetizados en el propio adipocito y circulantes en el torrente sanguíneo, que pueden desempeñar una actividad proneoplásica.


ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

Gota.

Artrosis.
ENFERMEDADES GENITOURINARIAS EN LA MUJER

Irregularidades Menstruales.

Amenorrea.

Infertilidad.

Incontinencia Urinaria.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS



En la consulta externa es frecuente encontrar enfermedades psiquiátricas asociadas a la obesidad. Aunque habitualmente son cuadros de ansiedad y depresión leve, derivadas en parte del rechazo social y laboral que padecen estos enfermos, su incidencia obliga a incluirlas entre las comorbilidades frecuentes de la obesidad. Algunos pacientes obesos padecen trastornos de la conducta alimentaria que los hace tributarios de atención psiquiátrica especializada. Así, algunos obesos presentan hábitos compulsivos al comer, a veces con sensación de culpa, sobreingesta nocturna, auténticos atracones con criterios de bulimia (binge eating disorder) que pueden ser tributarios de tratamiento con fármacos serotoninérgicos.



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