Manual de psicoterapia cognitiva


PARTE IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS



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PARTE IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

CAPÍTULO X. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN NO PSICÓTICA

La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresión es la Terapia cognitiva (C.T) de A.T. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicóticas, sobretodo la depresión neurótica o distimia. En las depresiones unipolares psicóticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado junto a la medicación pertinente. Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la C.T y los antidepresivos en el tratamiento de la depresión no psicótica. Las conclusiones generales demuestran la superioridad de la C.T sobre los antidepresivos. La combinación de C.T y antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.T sola.



1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM-IV

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, durante al menos 2 años

B. Presencia, mientras está deprimido, de al menos dos (o más)de los siguientes síntomas:

1.Baja autoestima

2.Apetito escaso o excesivo

3.Insomnio o hipersomnia

4.Escasa concentración o dificultad para tomar decisiones

5.Fatiga o poca energía

6.Sentimientos de pesimismo, desesperación o desesperanza

C. Durante un periodo de 2 años de la perturbación, nunca estuvo sin los síntomas de A y B durante más de 2 meses seguidos

D. Sin un episodio depresivo mayor durante los primeros dos años del trastorno

E . Nunca ha sufrido un episodio maniaco, mixto, hipomaniaco; ni cumple los criterios para la ciclotimia

F. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico

G. No se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica

H. Los síntomas causan malestar o deterioro clinicamente significativo en el funcionamiento Social, laboral o en otras áreas importantes.

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN: EL MODELO DE A.T. BECK (1979)

Básicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hipótesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tácitos o inconscientes que contienen una organización de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e pérdidas). Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobación, competencia personal, etc) y a su relación con ellas (autovaloración). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmación de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese erróneamente la información (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigráficos (pensamientos automáticos) que son creídos por el paciente y que le hacen adoptar una visión negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automáticos negativos a su vez interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitación, descenso de la actividad..), siendo el resultado de esta interacción el "cuadro depresivo" (Fig.25).



MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN (FIG.25)

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)---ESQUEMA COGNITIVO TÁCITO (2)


.Supuesto Personal
(P.e : "Para ser feliz necesito del afecto de un hombre")

EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ---DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS


AUTOMÁTICOS (4) P.e:
(P.e : "Ruptura de la relación de pareja") . "Sin el yo no valgo nada" (Sobregeneralización)
. "Mi vida no merece la pena" (Abstracción selectiva)
. "Soy una fracasada" (Polarización)
. "No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalización)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)


Pensamientos (p.e autocríticas)--Afectos(p.e depresión e irritabilidad)-Conductas (p.e llanto y descenso de la actividad social)

Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresión:

1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusión.

2. Abstracción selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situación, ignorando otros aspectos de la situación ("visión túnel") y llegando a una conclusión general a partir de ese detalle.

3. Sobregeneralización: Consiste en sacar una conclusión general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si.

4. Maximización y minimización: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporción a los errores) los aciertos y habilidades personales.

5. Personalización: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a el mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6. Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en términos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categorías intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz").

Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresión:

1. Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que me proponga.

2. Para ser feliz, debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones.

3. Si cometo un error, significa que soy un inepto.

4. No puedo vivir sin ti.

5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto.

6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.



3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

La C.T (Beck, 1979) distingue tres objetivos generales en el tratamiento del síndrome depresivo:

1º Modificación de los síntomas objetivos. Consiste en tratar los componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y fisiológicos que conforman el síndrome. En función de la urgencia y acceso de modificación inicial, el terapeuta inicia su abordaje.

2º Detección y modificación de los pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas.

3º Identificación de los Supuestos personales, y modificación de los mismos.

En resumen, los objetivos de tratamiento van dirigidos a la modificación del estado depresivo, desde los factores mas sintomáticos (interrelaciones entre cogniciones-afectos-conductas) a los factores "subyacentes" de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales).



Exponemos brevemente, y de modo esquemático, el abordaje de algunos síntomas objetivos:

1. Síntomas afectivos:

a) Tristeza: Hacer sentir autocompasión al paciente (animarle a expresar sus emociones, relatarle historias similares a la suya) cuando tiene dificultad para expresar sus emociones; utilizar la inducción de cólera con límites temporales; uso de técnicas distractoras (p.e atención a estímulos externos, uso de imágenes o recuerdos positivos); utilización prudente del humor; limitar la expresión de disforia (p.e agradeciendo la preocupación de otros pero que está intentando no hablar de sus problemas, quejarse o llorar solo en intervalos programados) y construir un piso bajo la tristeza (autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades incompatibles en esos momentos, búsqueda alternativa de soluciones, autoaceptación de la tristeza y descatastrofizar consecuencias de estar triste).

b) Periodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distracción, autoinstrucciones asertivas y fijación de límites temporales con autorrefuerzo.

c) Sentimientos de culpa: Preguntar al paciente por qué es responsable, examinar criterios para su culpa y búsqueda de otros factores ajenos al paciente que explicaran ese hecho (reatribución). También puede ser útil cuestionar por la utilidad, ventajas y desventajas de la culpa.

d)Sentimientos de vergüenza: Uso de una política abierta (¿Existen cosas de las que se avergonzara en el pasado y ahora no?, ¿Existen cosas de las que otra persona se avergüenza y usted no? (o al contrario). ¿De qué depende?. Usar ventajas-inconvenientes y reconocimiento asertivo de errores, en vez de ocultarlos.

e) Sentimientos de cólera: relajación muscular (p.e mandíbula, puños y abdomen), inoculación al estrés (uso combinado de autoinstrucciones de autocontrol, relajación y uso de alternativas), empatizar con el ofensor (p.e decirle: "Veo que estás en desacuerdo conmigo, me gustaría escuchar tu punto de vista") y rol-playing para considerar el punto de vista ajeno (se representa la escena de ofensa y se hace adoptar al paciente el papel del ofensor).

f) Sentimientos de ansiedad: Jerarquizar situaciones por grados de ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual; uso de actividad física incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc); entrenamiento en distracción; descatastrofizar los eventos anticipados y temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias anticipadas y su manejo); uso de la relajación y entrenamiento asertivo (en el caso de ansiedad social)

2. Síntomas cognitivos:

a) Indecisión: Valorar ventajas e inconvenientes de las posibles alternativas; abordar el tema de que a veces las elecciones no son erróneas, sino solo distintas, y que no existe la certeza absoluta; comprobar si el paciente estructura la situación sin que perciba ganancias en sus decisiones y delectar si hay sentimientos de culpa asociados a las opciones.

b) Percibir los problemas como abrumadores e insuperables: Jerarquizar o graduar los problemas y focalizar el afrontamiento de uno en uno y listar los problemas y establecer prioridades.

c) Autocrítica: Comprobar la evidencia para la autocrítica; ponerse en el lugar del paciente (p.e "Suponga que yo hubiese cometido esos errores, ¿me despreciaría ud. por ello?); ventajas e inconvenientes; rol playing (p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una habilidad que posee el paciente; el paciente le va instruyendo, el terapeuta se muestra autocrítico y pide la opinión del paciente al respecto).

d) Polarización ("Todo-Nada"): Buscar los aspectos positivos de los hechos percibidos como totalmente negativos; buscar grados entre los extremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona global.

e) Problemas de memoria y concentración: Ejecución gradual de tareas que proporcionen éxito; uso de reglas mnemotécnicas, buscar criterios para valorar los errores y su base real

f) Ideación suicida: Identificar el problema que se pretende resolver mediante el suicidio; Contrato temporal para averiguar motivos; Listado con razones para vivir-morir y búsqueda de evidencias; Resolución de problemas; Inoculación al estrés; Anticipar posibilidad o recaídas y plantearlas como oportunidad para la revisión cognitiva.

3. Síntomas conductuales:

a) Pasividad, evitación e inercia: programación de actividades graduales; detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitación e inercia y comprobar su grado de realidad.

b) Dificultades para el manejo social: uso de tareas graduales de dificultad; ensayo y modelado conductual y entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

c)Necesidades reales (laborales, económicas...): Diferenciar problemas reales de distorsiones (en el caso de que parezca un problema no real) y resolución de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e búsqueda de alternativas).

4. Síntomas fisiológicos:

a) Alteraciones del sueño: informar sobre ritmos del sueño (p.e cambios con la edad); relajación; control de estímulos y hábitos de sueño; uso de rutinas predormiciales y control de estímulantes.

b) Alteraciones sexuales y del apetito: Uso de los focos graduales de estimulación sensorial; técnicas de Master y Jonshon para problemas específicos; dietas, ejercicio físico; técnicas de autocontrol.

5. Contexto social de los síntomas (familia, pareja..etc)

a) Intervenciones familiares de apoyo.

b) Intervenciones de pareja de apoyo.

El contar con este repertorio de técnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer abordaje de los problemas; que puede ser motivante para que el paciente trabaje posteriormente los niveles cognitivos, o que puede ser la única elección que tenga el terapeuta si el paciente tiene dificultades para trabajar con las distorsiones y significados personales (p.e uso de autorregistros). En el apartado de técnicas terapéuticas abordaremos algunas de las técnicas mas específicas para abordar el nivel de los pensamientos automáticos y de los significados personales.



4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión conlleva la realización de una historia clínica general, el análisis funcional-cognitivo y la evaluación diagnóstica correspondientes (p.e criterios DSM-III-R). Aquí nos vamos a remitir a los cuestionarios más utilizados en la evaluación de la depresión por los terapeutas cognitivos. La finalidad de estos cuestionarios es recoger información de los síntomas (p.e intensidad, frecuencia), distorsiones cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar una hipótesis general del caso. Los cuestionarios mas usados son:



1) Inventario para la valoración de la depresión (B.D.I): Es un inventario de 21 items referente a distintos síntomas depresivos (con relevancia de los cognitivos) que el terapeuta (forma heteroaplicada) o el paciente (forma autoaplicada) evalúan. La puntuación global permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresión; y el análisis de los items, detectar los síntomas más frecuentes o formular hipótesis sobre su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesión para conocer la evolución de la intensidad del trastorno. (BDI: Inventario de depresión de Beck, Beck,1978).

2) Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman y Beck (1978): Consta de 35 items que representan 7 creencias disfuncionales. El sujeto valora el grado de acuerdo con los items. Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser predominantes en el sujeto.

3) Escala de Desesperanza (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974): Consta de 20 items. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.

4) Escala de pensamientos suicidas (Beck, 1978): Consta de 23 items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN:

El curso típico de la C.T en el tratamiento de la depresión ha sido descrito por Beck (1979). En el hipotético caso de que el tratamiento durara 10 sesiones, la secuencia podría ser la siguiente: (Ver tema 6).



- SESIÓN Nº1 A Nº2:

  • Socialización terapeútica: Que el paciente entienda la relación entre pensamiento (evaluaciones negativas)-conducta (bajo nivel de actividad)- estado emocional (depresión).

  • Que el paciente aprenda a utilizar la hoja de autoobservación.

  • Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en una semana, anotando cada hora la actividad realizada y el grado de dominio (o dificultad) y agrado (p.e utilizando una escala de 0-5 para dominio y agrado).

  • Explicar el proceso de la terapia y el rol de las recaídas.

  • SESIÓN Nº3 A Nº7:



    • Utilización de técnicas cognitivas y conductuales para el manejo del nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos automáticos asociados.

    • Técnicas cognitivas basadas en la búsqueda de evidencias para los pensamientos automáticos.

    • Técnicas conductuales basadas en la programación gradual de actividades como vía de cambio de los pensamientos automáticos.

- SESIÓN Nº8 A Nº10:

  • Análisis de los Supuestos personales.

  • Tareas conductuales como "experimentos personales" para comprobar la validez de los supuestos personales.

- SEGUIMIENTO:

  • Sesión nº11 (p.e mensual).

  • Sesión nº12 (p.e trimestral).

  • Sesión nº13 (p.e semestral o anual).

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil", "Incapaz"..) y con el estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen una doble finalidad: (1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad y falta de gratificación del paciente y (2º) facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son:



1- ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del paciente sobregeneralizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos comprobar tu creencia de que eres incapaz de...?. Para ello, con el paciente, se establecen objetivos-tareas graduales, adecuandolas al ivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de autoeficacia (Bandura, 1976).

2- ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy dificultosas.

3- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos).

4- TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en las actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (p.e escalas de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de tareas agradables y dominadas).

5- EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones disfuncionales y habilidades de resolución de problemas.

6- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede presentar esos "derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985): (1) Elicitar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas, (2) Comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos, (3) Identificación del los supuestos personales y (4) Comprobar la validez de los supuestos personales. (Ver capítulo 6)



1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres partes: situación-pensamiento-estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual cuando este componente es relevante). También explica la relación pensamiento-afecto-conducta y la importancia de detectar los pensamientos automáticos. Indica al paciente hacerlo en lo momentos de perturbación emocional, y muestra como hacerlo (capítulo 6 de esta obra). (Fig.26)

REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES (FIG.26)

SITUACIÓN         ---------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"


EMOCIÓN           ---------> Tristeza
PENSAMIENTO    --------->  "No le importo nada"
CONDUCTA         ---------> "Llorar, callarme y ponerme más triste"
CONSECUENCIAS --------->

2- TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el autorregistro el paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento automático y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele llevar un autorregistro con tres columnas: en la primera anota la situación desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos automáticos relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en la tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos automáticos anteriores. Fig.27)

REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA (FIG.27)

SITUACIÓN              ------------------> "Mi marido llegó a casa y no me besó"

EMOCIÓN                ------------------> Tristeza

PENSAMIENTO INICIAL           ---------> "No le importo nada"

MODIFICACIÓN PENSAMIENTO ---------> "No tengo pruebas de que no le importe, ha tenido atenciones.."

CONDUCTA - CONSECUENCIAS --------->  "Conversar con él"



 

3- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el paciente o la revisión de los autorregistros el terapeuta puede elaborar hipótesis acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios mas frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un determinado pensamientos automático (p.e "¿Por qué razón cree eso?") o escuchando su respuesta a la importancia dada a un hecho (p.e "¿Por qué es eso tan importante para sted?). Aplicándolo a los ejemplos de la fig. 27 y 28, podría ser:

(Terapeuta): "¿Por qué razón cree (o pensó) que no le importa usted nada (al no besarla al llegar)?".

(Paciente): "Si él me quisiera de verdad estaría más pendiente de mi".

(Terapeuta) "¿Por qué le importó, de esa manera, el que no la besara al llegar".

(Paciente). "Yo necesito, para estar feliz, que tengan muestras de cariño conmigo".

4- COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo, con la paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede ser feliz (habiendo definido lo mas claramente posible "su felicidad"), con actividades ajenas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de manejar este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar decisiones en función de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen necesariamente la infelicidad, etc.

7.CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan José Ruiz Sánchez, 1989 )

Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.T, Beck, 1979).





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