Manual de psicoterapia cognitiva


c) EJEMPLOS DE BECK (1988)



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c) EJEMPLOS DE BECK (1988): (Adaptados de la terapia de parejas)

1. OPINIONES DERROTISTAS ("MI CÓNYUGE ES INCAPAZ DE CAMBIAR", NADA PUEDE MEJORAR NUESTRA RELACIÓN"..ETC):

  • Manejo:

  • a) Informar al paciente que si él efectúa algunos cambios puede promover cambios en el otro. Se puede comenzar redefiniendo los problemas específicos, seleccionando los mas susceptible de cambio y generando alternativas.

  • b) Las opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando problemas específicos susceptible de cambio y generando alternativas.

  • c) La táctica general es dividir la "gran montaña de problemas" en problemas específicos abordables; y poniendo los abordajes a prueba como argumento empírico contra la desesperanza.

2. OPINIONES DE AUTOJUSTIFICACIÓN ("ES NORMAL COMPORTARSE COMO YO", "CUALQUIERA EN MI LUGAR HARÍA LO MISMO"..ETC):

  • Manejo:

  • a) ¿El hecho de que su cónyuge reaccione igual es una razón válida para usted en el sentido de si cambia algo?.

  • b) Alguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podría ser usted.

3. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD ("NO HARÉ NADA A MENOS QUE LO HAGA TAMBIÉN MI CÓNYUGE", "NO ES JUSTO QUE YO HAGA TODO EL TRABAJO"):

  • Manejo:

  • a) Usted está aquí y el/ella no. Bien podría iniciar usted el cambio.

  • b) No es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el cambio.

  • c) Si usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, ¿qué beneficios le encontrará de cara a su relación?.

4. ARGUMENTO DE QUE EL PROBLEMA ES EL CÓNYUGE ("MI CÓNYUGE ES IMPOSIBLE, ESTÁ ENFERMO, LOCO...", "LA CULPA ES SUYA"):

  • Manejo:

  • a) Pedir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.

  • b) Explicar que podría ser una buena solución entrenarse en ignorar, al menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que podría hacerse para reducir el conflicto.

  • c) Informar de que en las luchas encarnizadas ninguno quiere ceder, creyendo que al hacerlo el otro gana ventaja. Mostrar la falacia de tal argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la habilidad.

MÉTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA - (Ellis, 1983)

1. DEFINICIÓN DE RESISTENCIA: La conducta del cliente que el terapeuta califica de antiterapéutica. (Y la del terapeuta).

2. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las cogniciones y creencias explícitas o implícitas del cliente. (Y del terapeuta).

3. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:

    1. "Debo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo hago así".

    2. "El terapeuta (y otros) deben ayudarme a cambiar, y si "no lo hace son personas despreciables".

    3. "El cambio de mi mismo debe ocurrir rápida y fácilmente, y es horrible e insoportable si no ocurre así"

Nota: Lo mismo respecto al terapeuta.

4- FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:

1) RESISTENCIA SALUDABLE: Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y hacen interpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (P.e Edipo, gestalt incompleta...), la resistencia es ¡La del terapeuta!.

2) RESISTENCIA POR UN MAL EMPAREJAMIENTO PACIENTE-TERAPEUTA:

Se les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas razones (ideas políticas, edad, masculinidad, feminidad, etc). El terapeuta puede trabajar con los prejuicios antiterapeúticos y o (a menudo, acertadamente) concluir la relación.



3) RESISTENCIAS POR PERTURBACIONES TRANSFERENCIALES:

Se buscarán las creencias irracionales subyacentes y se debatirán (P.e "Mi terapeuta debe de responderme como lo hacía mi padre; de lo contrario no podré seguir la terapia").



4) RESISTENCIAS POR LA CONTRATRANSFERENCIA DEL TERAPEUTA:

Los terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas razones y condenarles intolerantemente por ello. Es aconsejable entonces que detecten sus propias creencias irracionales y las debatan (P.e "Este cliente actúa tan agresivamente como mi padre lo hizo conmigo, ¡No debería actuar así, y ¡es una persona horrible por actuar así!").



5) RESISTENCIAS DEBIDAS A LAS ACTITUDES MORALISTAS- CONDENATORIAS DE LOS TERAPEUTAS:

Muchos terapeutas condenan a los clientes y así mismos por diversas conductas, bloqueando la relación (P.e "Mi cliente debería trabajar en terapia y no lo hace...Fanfarrón!; "Hoy me he enfadado con el cliente y no debí hacerlo, ¡Soy un pedazo de neuroticazo!).



6) RESISTENCIAS RELACIONADAS A PROBLEMAS DE AMOR- ODIO ENTRE CLIENTE Y TERAPEUTA

Algunas veces terapeutas y clientes demoran la terminación de las terapias (o la aceleran) debido al surgimiento de experiencias afectivas intensas de uno hacia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo físico y no necesariamente en restos de experiencias infantiles). Un cliente/terapeuta puede fomentar así la resistencia para asegurar que la terapia continúe indefinidamente (consciente o inconscientemente).



7) RESISTENCIA POR MIEDO A REVELARSE:

Algunos pacientes experimentan a veces deseos o sentimientos ¡demasiados conscientes para ellos! y temen revelarlo a sus terapeutas por vergüenza y/o temor al rechazo (P.e "Debo de evitar que el terapeuta se entere de que tengo deseos sexuales por mi madre , pues si lo hago me rechazará y eso sería horrible").



8) RESISTENCIA PROCEDENTE DE LA BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN:

Algunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida por el esfuerzo terapéutico para quedarse con sus beneficios inmediatos (P.e "No puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incómodo, las cosas deberían ser mas fáciles.



9) RESISTENCIA DE LA GANANCIA SECUNDARIA:

Algunos pacientes obtienen ventajas de sus síntomas (p.e evitar acudir a un trabajo desagradable por una parálisis histérica). Esas ganancias secundarias es estimulada por creencias irracionales, mas o menos conscientes como "Ya que el trabajo es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo directamente pues sería horrible que se enteraran de mi opinión").



10) RESISTENCIA PROVENIENTE DE SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA:

Algunos pacientes se resisten al trabajo terapéutico porque creen que no tienen esperanza en cambiar y están desesperados por ello . Tan pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso común en toda terapia) concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan (P.e "Este retroceso prueba que no tengo esperanzas, y que nunca venceré mi depresión, ¡Esto no debió de ocurrir, soy un depresivo, podría suicidarme!").



11) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL AUTOCASTIGO:

Algunos pacientes se culpan de experimentar ciertos sentimientos o realizar ciertas conductas y ¡expían! su culpa mediante sus síntomas (P.e "Odio a mi hermana,, eso es terrible, merezco sufrir y tener esta depresión por ello").



12) RESISTENCIA MOTIVADA POR EL MIEDO AL CAMBIO O AL FRACASO:

Algunos pacientes tienen una exagerada necesidad irracional de seguridad y certeza y prefieren los límites impuestos por el campo de acción de sus síntomas a experimentar una incomodidad mayor ante el cambio. Otros prefieren estar protegidos contra posibles trabajos (P.e un problema de timidez, donde la evitación social previene del fracaso en una relación afectiva íntima).



13) RESISTENCIA MOTIVADA POR OPOSICIONISMO Y REBELIÓN:

Algunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una intromisión en una intromisión en su libertad. Mantienen Creencias Irracionales como: "Tengo que evitar que el terapeuta (y otros) me digan lo que tengo que hacer, pues me controlarían y podrían suceder cosas horribles (como humillaciones o engaños)".



14) RESISTENCIA POR EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS ERRÓNEAS O DISTINTAS A LA TERAPIA:

Algunos pacientes no revelan sus expectativas de tratamiento verdaderas hasta avanzado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente produciéndose resistencias en la terapia: P.e un paciente que desea ser ayudado exclusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento psicológico.



MÉTODOS PARA DEBATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES QUE SUBYACEN A LA RESISTENCIA :

    1. DETECTAR EL A-B-C DE LA RESISTENCIA (EVALUACIÓN).

    2. DEBATIR LAS B.I.

    3. USAR AUTOAFIRMACIONES RACIONALES.

    4. TÉCNICAS DE REFERENCIA.

    5. AUTODEBATE.

    6. PROSELITISMO TRE.

    7. DISTRACCIÓN COGNITIVA.

    8. USO DEL HUMOR.

    9. INTENCIÓN PARADÓJICA.

    10. SUGESTIÓN E HIPNOSIS.

    11. FILOSOFÍA DEL ESFUERZO.

    12. TRABAJAR EXPECTATIVAS.

    13. DISTINGUIR INSIGTHTS.

    14. BIBLIOTERAPIA.

    15. IRE.

    16. MODELADO.

    17. PLAYBACK.

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

(BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptación: Ruiz, 1991).

A) CONSIDERACIONES SEGÚN BECK (1979):

1. Minusvalorar la relación terapeútica:

  1. La expresión y discusión de las reacciones emocionales.

  2. No respetar el estilo comunicativo del paciente.

  3. No obtener feedback sobre las hipótesis cognitivas del paciente.

  4. No tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo transferencial y contratransferencial y su base cognitiva.

2. Mostrarse excesivamente tecnicista y precavido:

a) Creer que la terapia consiste en la utilización exclusiva de un abanico de técnicas, ignorando el proceso terapéutico.



b) Mostrarse excesivamente cauteloso para no cometer errores.

3. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista:

  1. Creer que la terapia consiste tan solo en la detección y modificación de pensamientos automáticos; ignorando la detección y modificación de supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales asociadas.

  2. Aplicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la ideosincracia y particularidad del paciente.

4. Mostrarse demasiado didáctico e interpretativo:

  1. Comunicarle al paciente sus errores cognitivos; sin apenas utilizar las preguntas empíricas.

  2. Interpretar los problemas del paciente sin que este aun maneje mínimamente los procedimientos cognitivos y conductuales.

5. Reaccionar negativamente ante los pacientes:

  1. No tener en cuenta que el proceso terapéutico es muchas veces una tarea dura y pesada.

  2. No tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre la conducta del paciente.

  3. Interpretar las resistencias terapéuticas del paciente en términos motivacionales (P.e "Usted no quiere..."), sin detectar su conexión en las distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (P.e "Parece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona usted mismo el problema, eso demostraría que usted es inútil; ¿es así?...¿que pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia?).

6. Aceptar al insight intelectual como signo de progreso:

  1. Aceptar del paciente su afirmación de que él comprende lo que le decimos sin verificar su efecto real aplicado por el paciente en su trabajo terapéutico (P.a "Si ya se que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas"...y el terapeuta junto con el paciente no diseñan "experimentos" para poner esta creencia o supuesto a prueba).

  2. Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (P.e "Me siento fracasado" en vez de: "Me creo un fracasado y me siento por ello deprimido"). Este error de los pacientes y terapeutas es también extensible a teorías psicológicas globales.

7. No tener en cuenta ciertos factores que pueden maximizar el efecto terapéutico de la terapia cognitiva:

  1. Importancia del empirismo colaborativo: Trabajar co el paciente en le detección y generación de alternativas a sus problemas.

  2. Importancia de las recaídas como oportunidad para detectar pensamientos automáticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes.

  3. Dar importancia a que el paciente explore y descubra alternativas a su significados personales de eventos relevantes, como por ejemplo la terminación de la terapia, la proximidad de su fin.

  4. Importancia de la detección de distorsiones cognitivas y el aprendizaje de alternativas en estados de perturbación emocional; mas que en periodos asintomáticos.

8- Minusvalorar los procedimientos conductuales como procedimientos de modificación cognitiva:

  1. A través de ellos se pueden proporcionar "experiencias correctoras o experimentos personales para modificar las cogniciones disfuncionales.

  2. Utilizar las técnicas conductuales como vías de modificación cognitiva a través del entrenamiento en competencias o experiencias que proporcionan evidencia de modificación cognitiva.

9. Actitud inadecuada de estereotipar al paciente, convirtiendo sus "rasgos personales en explicación de toda su conducta:

  1. Tener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si el problema.

  2. Inadecuación de utilizar el rasgo sin detectar su base cognitiva-afectiva- conductual, que ofrezca posibilidades de cambio.

10. Actitud pesimista ante el paciente:

  1. A menudo, algunos pacientes tienen una larga historia de fracaso terapéutico y es difícil trabajar con ellos. Quizás en estos casos sea deseable rebajar el nivel, al menos inicialmente de las metas terapéuticas.

  2. Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro terapeuta, otro tipo de intervención (a veces otro tipo de terapia) o pedir asesoramiento de un experto en nuestra orientación. Es decir explorar otras opciones no nos cierra las alternativas.

  3. A veces también es útil utilizar otras técnicas de otras psicoterapias (aunque sean explicadas cognitivamente). Un ejemplo es el uso frecuente en terapia cognitiva de técnicas estratégicas, hipnosugestivas, etc....(P.e ver Lazarus: "Terapia Multimodal"

11. Detectar y hacer frente a las propias distorsiones cognitivas. Son frecuentes las siguientes:

  1. "Si el paciente no mejora es porque soy un mal terapeuta".

  2. "Yo he hecho mucho por el paciente y no me lo agradece".

  3. "Este paciente es un X (Rasgo o etiqueta peyorativa) y no debe actuar así conmigo".

  4. "Yo soy el último responsable de la conducta del paciente".

12. Mantener una baja tolerancia a la frustración: (Ellis, desarrolla mucho este punto).

  1. Por mantener creencias inflexibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes.

  2. Por guiarse inflexiblemente por creencias o supuestos en la linea de "éxito y fracaso".

13. Mantener una actitud no orientada a resolver problemas:

  1. Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como tales.

  2. Adaptar las soluciones alternativas al paciente, sus características y recursos, de modo flexible.

  3. Poner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.

14. Desatender las preocupaciones de los pacientes en relación a la terminación de la terapia. Por ejemplo:

  1. "No estoy totalmente curado y aun necesito ayuda".

  2. Cuando termine la terapia volveré a tener estos problemas, y yo necesito una garantía de que no reaparecerán".

  3. Tener en cuenta de que a veces una recaída hacia el final de la terapia puede deberse a que el paciente esta poniendo a prueba sus habilidades cognitivas, como "prueba de realidad".

  4. Utilizar con el paciente el que él resuma la terapia y sus progresos y que problemas anticipa para programar su prevención.

  5. Programar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.

15. No explorar los deseos de terminación prematura de la terapia:

  1. Una mejoría rápida e inesperada de los síntomas: Se desaconseja poner un fin prematuro a la terapia, sin haber modificado los supuestos personales que hacen vulnerable a esa persona.

  2. Reacciones negativas hacia el terapeuta por el paciente: Si es posible se clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones y/o se avisa al paciente de que será bien recibido, si mas adelante desea volver a terapia.

  3. Ausencia de mejoría significativa o recaídas durante el tratamiento: Se trabaja el manejo de las situaciones de mayor riesgo y la prevención-manejo de recaídas.

16. Recaídas después del tratamiento:

  1. Poner en práctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta aconseja esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.

  2. Programar sesiones de seguimiento.

B) CONSIDERACIONES SEGÚN ELLIS (1987):

1) Falta de habilidades del terapeuta para:

    1. Inducir a los clientes la terapia correctamente.

    2. Corregir expectativas terapéuticas irreales, como p.e "El terapeuta me resolverá mis problemas".

    3. Errores en la evaluación, y trabajar problemas inexistentes.

    4. Fallar en demostrar la base cognitiva de los problemas.

    5. Fallar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o supuestos o esquemas) y centrarse demasiado en los pensamientos automáticos.

    6. Quedarse en el nº1 de inshigt y no trabajar el cambio con tareas para casa y su revisión.

    7. No diferenciar problemas primarios y secundarios.

    8. Saltar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por incomodidad (baja tolerancia a la frustración) a la refutación de perturbaciones del yo (necesidad de aprobación y/o competencia p.e).

    9. Trabajar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun habilidad.

2) Creencias irracionales del terapeuta:

    1. "Tengo que tener éxito con todos mis pacientes todo el tiempo".

    2. "Tengo que ser un terapeuta sobresaliente, mejor que otros".

    3. "Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes".

    4. "Los clientes tienen que trabajar lo mismo que lo hago yo en la terapia".

    5. "La terapia tiene que servirme a mi también mientras dure para resolver mis problemas o para divertirme".

PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA

A. Acerca de si mismo

1. No progreso. Yo no puedo ayudar al paciente. No soy lo bastante habilidoso.

2. Estoy dejando que el paciente empeore; el paciente no recibe por lo que esta pagando.

3. No avanzamos con la rapidez suficiente. Debo de estar haciendo algo mal. El paciente debería estar mejor después de estas 12 semanas. No lo lograré.

4. Se que he dado con el problema. Tendré que comenzar de nuevo. Estaba hiendo por un callejón sin salida.

5. El paciente está progresando, pero no a causa de las técnicas cognitivas. El paciente simplemente está respondiendo al apoyo. No está captando el análisis de los pensamientos.

6. El paciente recaerá tan pronto como termine la terapia. Realmente no he alcanzado la raíz de este problema y no seré capaz de hacerlo.

7. Otros terapeutas serían mas exitosos y más rápidos. Ellos no tienen fallos.

8. El paciente ya no estaría deprimido o ansioso si yo fuera más competente.

9. Tengo que usar las técnicas repetidamente. No estoy teniendo éxito.

10. No estoy teniendo éxito. Va demasiado despacio.

11. (Cuando el paciente me critica o actúa airadamente): No debo de estar manejando la relación correctamente.

12. No tengo nada que ofrecer.

B. Acerca del paciente.

1. La terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. Los problemas del paciente están demasiado instaurados profundamete, son demasiados severos, demasiado crónicos.

2. Este paciente se me está resistiendo. No quiere mejorar. No quiere hacer lo que yo le digo a el/ella.

3. Lo que el paciente teme p.e perder el trabajo, etc, es realmente algo temible y él/ella no serán capaz de soportarlo si sucede.

4. No me gusta el paciente.

5. El paciente tiene demasiados problemas que mejorar.

6. El paciente es (esquizofrénico, sociópata, trastorno del carácter, etc) y por consiguiente no podrá ser ayudado.

7. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el síntoma.

8. El paciente está demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente es resistente.

C. Acerca de la terapia cognitiva

1. La terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad.

2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.

3. La terapia cognitiva solo trabaja problemas superficiales y no profundos.



D. Soluciones

    1. No atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta. Recuerde que la terapia es un puzzle de factores, y usted debe de mantenerse en búsqueda de soluciones. Intente una nueva aproximación o enfoque.

    2. No coloque semana a semana las expectativas o metas de progreso. Espere semanas buenas y semanas malas. No conceptualice los cambios en forma lineal, sino en forma escalonada o en zig-zag. Coloque un punto de vista y evaluación a largo plazo (p.e diez semanas).

    3. Pida consejo a otros terapeutas expertos o colegas.

    4. No conceptualice 12 semanas (veinte sesiones) como el plazo de solución final o la "cura". Todo el mundo tiene muchos supuestos disfuncionales que pueden ponerse en marcha, conforme cambien los acontecimientos. Las recaídas representan la formación de nuevas cogniciones o bien la activación de supuestos sumergidos. La terapia cognitiva no puede prevenir este proceso hasta ahora: No podemos deshacer o trabajar cogniciones hasta que los eventos las hayan activado.

    5. Cuando todo ha fallado y todas las sugerencias disponibles han sido seguidas intente técnicas de otras terapias. Puede mandar el paciente a otro terapeuta. La terapia cognitiva no es una panacea. La falta de éxito no es una desgracia.

    6. No existe una cosa como "profundamente instaurado". Rechace otros esquemas temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de una forma mas persuasivas. Sea flexible, acepte el estilo del paciente.

PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)

1. EL PACIENTE DICE QUE NO SABE LLEVAR UN REGISTRO ESCRITO:

El terapeuta comprueba si el paciente ha realizado alguna vez registros para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc), y si es así presenta las similitudes. Presentar el registro como una habilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento.





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