Manual de psicoterapia cognitiva


D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales



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D- El paciente está preocupado por ser abandonado y tener él solo que afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autónomos.

E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminación de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva.

2- PREVENCIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO:

El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y próximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. También estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la terminación, a los 6 meses y 1 año).



PERTE III. LA RELACIÓN TERAPEUTICA

CAPÍTULO VII.ELEMENTOS BÁSICOS DE LA RELACIÓN TERAPEÚTICA (1)

Vamos a dedicar este capítulo a describir los elementos básicos y necesarios de la relación terapeútica que permiten el buen desarrollo de la terapia. Para ello nos vamos a referir tanto a la descripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) de estos elementos relacionales.



1- CARACTERÍSTICAS DESEABLES DEL TERAPEUTA:

En la C.T (Beck, 1979) se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales (Rogers, 1951): Aceptación, Empatía y Autenticidad. Por aceptación se entiende el interés mostrado por el terapeuta hacia el paciente y su problemática. Interés que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Hay que señalar que las muestras de este interés terapéutico son interpretadas por el paciente, y que el grado de aceptación percibida pesa más que la conducta del terapeuta al respecto. Para detectar esas percepciones es útil utilizar preguntas de feedback dirigidas al paciente, y utilizar sus respuestas para modular las expresiones de aceptación (p.e "¿Qué piensas y sientes sobre mi forma de relacionarme contigo?...¿Qué piensas que siento sobre ti?"). La empatía se refiere a la habilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y experimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo hace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente expresiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, haciéndolo en forma de hipótesis a contrastar por el feedback del paciente (p.e, "Cuando usted se encuentra en una reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted y entonces comienza a sentirse muy triste y solitario, le gustaría que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece hacerlo...¿podría ocurrir así?"). Incluso el terapeuta empático puede evitar hacer juicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas relacionales (p.e resistencias) si tiene la habilidad de tener empatía hacia estos problemas.

Puede incluso desarrollar "ensayos cognitivos" sobre las actitudes y emociones del paciente (p.e imaginándose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente) y generar así alternativas a las mismas. La última habilidad, la autenticidad, se refiere a la franqueza del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y no puede) esperar sobre el terapeuta o la terapia. Sin embargo es conveniente que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. Al igual que las otras dos habilidades la percepción del paciente sobre ellas es él, principal determinante de su reacción, por lo que las "preguntas de feedback" son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.

La R.E.T (Ellis, 1989) comparte, en general, los principios antes expuestos con respecto a la C.T Además puntualiza otra serie de factores. Señala la conveniencia de no mostrar una excesiva cordialidad hacia el paciente; ya que aunque esto podría hacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y baja tolerancia a la frustración. Otro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. Se apunta también a que el terapeuta sea capaz de manejar, si aparecen (cosa frecuente) sus creencias irracionales de aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la evolución de este. El humor es otra característica deseable; ya que puede suponer un recurso antidogmático importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a la visión de los problemas y la terapia. Y como última habilidad se apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecuándola al caso concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma directiva y con el mismo "manual".



2- LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICA:

La psicoterapia cognitiva considera que hay 3 factores básicos que ayudan a mantener la relación terapeútica iniciada (Beck, 1979):



A) La confianza básica: Se trata de la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e elicitando feedback del paciente) y ajusta su rol (directividad, formalidad, límites..etc) a las respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear mas la empatía, aceptación y autenticidad, para así fomentar la confianza básica. En una segunda fase se refuerza de modo progresivo la autonomía del paciente (p.e planificando con él las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros).

B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos terapéuticos entre el paciente y el terapeuta. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paciente trae a terapia; que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco razonable o inadecuadas (p.e "¿Cree usted que su hijo estará dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amenaza con lo que podría perder si no viene?"). También el terapeuta se pone en la misma "onda" del paciente a través de la empatía, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedback). El explicar al paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de trabajo excesivamente restrictivo (p.e Fisch y cols. 1984).

C) La colaboración terapeútica: El terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).

Se explican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo), se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va teniendo un papel más autónomo en este proceso. En la fase de socialización terapeútica se inicia esta actividad (ver capítulo 6).



3- LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA:

Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de que el paciente y el terapeuta conforman un equipo de trabajo. Veamos ahora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Fig.17). (Beck, 1979).



LA COLABORACIÓN TERAPEÚTICA (Fig.17)

TRABAJO DEL PACIENTE

TRABAJO DEL TERAPEUTA

1-Manifestar sus pensamientos, emociones y conductas referentes a sus dificultades ("datos brutos")

1-Enseñar al paciente la relación entre pensamientos- afectos-conductas y como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientos-afectos-conductas

 


2-Enseñar al paciente a modificar sus pensamientos automáticos a través de habilidades cognitivas- conductuales. Programar tareas para casa para su puesta en práctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar sus pensamientos automáticos


3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hipótesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisión mediante experimentos personales

4- Aplicar experimentos personales


4- Revisas los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/ seguimiento. Identificación de problemas al respecto

5- Expresar preocupaciones respecto al alta y recaídas

5- Alternativas a esas preocupaciones. Prevención de recaídas

6- Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

 

4- REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:

El esquema desarrollado en la figura 17, sin embargo está lleno de dificultades en su aplicación y consecución. Uno de los principales problemas es la aparición de reacciones de transferencia y contratransferencia en la terapia.

La C.T y la R.E.T (Beck, 1979; Ellis, 1989) consideran que estos problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terapéuticos. Ambas terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a experimentar una serie de sentimientos (positivos o negativos) y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias) que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. La contratransferencia derivaría igualmente de la percepción errónea del paciente por parte del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevaría a experimentar sentimientos (positivos o negativos) hacia este, de modo que su conducta resultaría improductiva para la labor terapeútica. Ambas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con la terapia psicoanalítica cognitiva que defiende Bowlby de la que hablaremos en el capítulo 8). El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias disfuncionales. Sin embargo, tanto Ellis (1990) como Beck (1979, 1982) han dedicado una especial atención a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y como manejarlas.

5- RESISTENCIA AL CAMBIO TERAPÉUTICO:

Para la psicoterapia cognitiva "la resistencia" viene definida por la conducta del paciente (y del terapeuta) que es anti terapeútica para el logro de los objetivos de modificación cognitiva. La causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboración terapeútica (Ellis, 1983; Beck, 1979).

Nosotros compartimos la exposición de la C.T y de la R.E.T, pero consideramos que cuando los métodos usuales para manejar estas dificultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utilización de intervenciones paradojales (p.e Fisch, Weekland y Segal, 1984; Watzlawick, 1974; Dowd y Swoboda, 1984) o constructivistas (p.e Guidano y Liotti, 1983). Las intervenciones paradojales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el "marco de opiniones personales del paciente" (marco o esquema cognitivo, p.e Fisch y Cols. 1984). Básicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo (atribución positiva) y prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su realización deja de utilizarla, o si la sigue se pone bajo la "dirección" del terapeuta. Para realizar esta intervención de modo prudente, antes se ha de recabar información sobre las cogniciones del paciente (sobretodo sus atribuciones).

Desde el punto de vista constructivista (p.e Guidano y Liotti, 1983) la resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tácitos, y un proceso que hay que respetar, mas que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en vez de regresivo. Para estos terapeutas cognitivos la resistencia se trabaja detectando las emociones y cogniciones a su base y después rastreando históricamente sus orígenes y el papel que desempeñaron en otra época. Solo desde esta "toma de conciencia" el paciente puede reorganizarlas en sus esquemas cognitivos, y solo el, decidir sobre su utilidad.



En resumen tenemos dos estrategias para el manejo de las resistencias:

A)Estrategia de modificación: Consiste en detectar las cogniciones y conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificación (el enfoque de la R.E.T y la C.T).

B)Estrategia de respeto: Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a su base y ofrecer una explicación aceptable para el sujeto de las mismas, de modo que cambie su función sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulándolas como positiva o viendo su relevancia histórica- funcional).

A continuación, de modo esquemático, ofrecemos los métodos de la R.E.T (T.R.E) (Ellis, 1983) y C.T (Raymi, 1975; Beck, 1979) para el manejo estos problemas (Fig.18 y Fig.19).

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA (BECK, 1979; ELLIS, 1987) (Adaptación: Ruiz, 1991).

PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA

PROBLEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA (BECK, 1979)

ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES, MANEJO COGNITIVO

A) EJEMPLOS DE RAYMY) (1975):

1. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL (NARCISISTA):

  • Manejo:

  • a) Evitar la confrontación directa del concepto.

  • b) Iniciar su revisión solo cuando se han podido recoger una serie de incidentes de rechazo.

  • c) "Jugar doblemente" diciéndole al paciente aclaraciones del tipo: "Por supuesto tú no eres responsable de haber adquirido tal concepto erróneo...Tu no te has mimado a ti mismo, sino que han sido otras personas quien te han mimado".

2. EL CONCEPTO ERRÓNEO DE LA INCAPACIDAD ("COMPLEJO DE INFERIORIDAD"):

  • Manejo:

  • a) Aclararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes: falta de habilidades personales reales y aversión fobica-evitativa (miedo) a afrontar ciertas tareas.

  • b) Clarificar con el paciente cuales son sus déficits y aversiones, y trabajar con ellos.

  • c) Tener en cuenta que el paciente confunde el "No puedo" con el "No quiero" (aversivo).

B) EJEMPLOS DE BECK (1979): (Adaptados de la depresión neurótica)

1. "LA TERAPIA COGNITIVA SE BASA EN LA UTILIZACIÓN DEL PENSAMIENTO POSITIVO":

  • Manejo:

  • a) Los pensamientos positivos no son necesariamente válidos o correctos. Una persona puede engañarse a si misma durante un tiempo con tales pensamientos, pero se desilusionará cuando compruebe que no son reales.

  • b) La terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento "realista", en el uso de habilidades para corregir las distorsiones cognitivas; sobretodo mediante la comprobación empírica de estas distorsiones.

2. "YO NO ESTOY DEPRIMIDO (O ANSIOSO, IRRITADO..ETC) PORQUE DISTORSIONE LA REALIDAD, SINO PORQUE LAS COSAS VAN REALMENTE MAL. CUALQUIERA SE SENTIRÍA ASÍ EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS"

  • Manejo:

  • a) El terapeuta expone que no sabe ciertamente si las cosas son tan malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los hechos para tomar una postura.

  • b) El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo problemas; y en ambos ayuda a manejar pensamientos catastrofistas y acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mujer que había recibido malos tratos a una Asociación de defensa de mujeres maltratadas).

  • c) Mostrar también que gente distinta responde de modo distinto ante situaciones similares.

3. "SE QUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO, PERO NO PUEDO CAMBIAR MI PERSONALIDAD"

  • Manejo:

  • a) En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qué cree que no puede cambiar.

  • b) En general, el terapeuta expone al paciente que no es necesario (o ni siquiera posible) cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus modos de pensar y actuar habituales.

  • c) A continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente ha cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que decían sus padres, maestros..etc), llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en su pasado, o de acciones difíciles superadas.

4. "CREO LO QUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL, PERO NO EN EL EMOCIONAL":

  • Manejo:

  • a) Informar de la confusión emoción-pensamiento en el lenguaje.

  • b) Tener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree (y por ello no modifica su emoción al respecto).

  • c) Trabajar la modificación de creencias o supuestos personales.

5. "NO PUEDO MANEJAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS CUANDO ESTOY ALTERADO":

  • Manejo:

  • a) Decirle que espere a estar menos alterado y entonces trabaje la modificación de P.A. o...

  • b) Utilice técnicas de distracción (p.e relajación, desviar la atención, etc) y cuando esté mas tranquilo modifique sus P.A...o

  • c) Decirle que con la práctica logrará mayor habilidad, e incluso programar tareas de dificultad creciente.

6. "YA QUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS NEGATIVOS Y LOS TENGO, ES PORQUE QUIERO ESTAR ASÍ O SOY ASÍ":

  • Manejo:

  • a) Mostrar que los P.A son automáticos e involuntarios y no, producidos voluntariamente.

  • b) Mostrar al paciente las desventajas de los P.A y si desea tenerlos.

  • c) Diferenciar entre hábitos y personalidad.

7. "QUIERO UNA GARANTÍA DE QUE ESTA TERAPIA CURARÁ MI TRASTORNO":

  • Manejo:

  • a) Informar al paciente que vivimos en un mundo problemático y que no existen garantías absolutas para ninguna empresa.

  • b) Sin embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el paciente tiene que esforzarse y trabajar en las tareas que se le asignan.

  • c) Si el paciente mantiene la creencia de que él no tiene que hacer ningún trabajo y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado; el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas de este modo, que tipos de problemas y con qué resultados; y además si eso le devolvió al paciente la confianza en sus recursos personales.

8. "LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PROBLEMAS SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PROBLEMAS QUE ME HACEN SENTIR ASÍ":

  • Manejo:

  • a) Reconsiderar las expectativas terapéuticas del paciente.

  • b) Cualquier tema que sea importante para el paciente es objeto de discusión (P.e los sueños, los temas existenciales, las experiencias infantiles..etc).

  • c) El terapeuta en esos temas, igualmente trabajará con las distorsiones cognitivas.

9. "SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN SENTIR MAL, ¿LAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME HARÍAN SENTIR BIEN?":

  • Manejo:

  • a) El terapeuta puede decir que en la manía están presentes las distorsiones cognitivas positivas.

  • b) Se trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y empírico.

10. "LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE MEJORADO":

  • Manejo:

  • a) Contrastar con el paciente si sus expectativas son realistas.

  • b) Informarle del curso en zig-zag de la evolución y las recaídas.

11. "NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAMBIÉN A LA PERSONA X. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO":

Manejo:


  1. El terapeuta muestra que las emociones extremas dependen de los P.A y S.P mas que de los eventos externos.

  2. Pero puede ser útil entrevistarse con esa persona para incluirla como colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terapéutico mas amplio (pareja, familia); en este último caso si esta no accede, le dice a la persona que ha pedido ayuda que el problema se puede trabajar, aun así.

12. "SOY MAS INTELIGENTE QUE USTED, ¿COMO VA A PODER AYUDARME?":

  • Manejo:

  • a) El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en muchas áreas sea mas brillante que el, pero que el está especializado en el área terapeútica.

  • b) Además si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede cortarlo preguntándole directamente: ¿Esta actividad intelectualizante le ha servido alguna vez para resolver sus problemas emocionales?.

13. "LA TERAPIA COGNITIVA NO DARÁ RESULTADO PUES MI TRASTORNO TIENE UNA BASE BIOLÓGICA":

  • Manejo:

  • a) Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores. (Lógicamente estamos hablando de casos donde los fármacos no ocupan una posición preponderante o exclusiva).

  • b) Informar al paciente de la idea trasnochada de separar mente y cuerpo; y que la terapia produce un cambio bioquímico.

14. "TENGO QUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO QUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEJOR DE MI":

  • Manejo:

  • a) Este paciente suele negarse a realizar las tareas para casa o discute frecuentemente con el terapeuta.

  • b) El terapeuta dice al paciente: "Yo no puedo obligarle a creer o a hacer algo. Usted es el último responsable en colaborar o no conmigo. Yo puedo ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a realizar este trabajo".

  • c) Además al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia sugerencias, opiniones..etc.

  • d) También puede exponer las desventajas de decir "no" a todo.



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