Manual de psicoterapia cognitiva



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PARTE V. OTROS ASPECTOS

CAPÍTULO XXII. ORIENTACIONES TEÓRICAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

Se proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia cognitiva: (1) Terapia cognitiva conductual, (2) Terapia cognitiva- dinámica, (3) Terapia cognitiva-humanista, (4) Terapia cognitiva-procesual, (5) Terapia cognitiva-sistémica y (6) Terapia cognitiva-constructivista.



1. TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Parte de la tradición de la modificación de conducta y la importancia de los procesos de aprendizaje humano. La conducta humana sería aprendida, pero ese aprendizaje no consiste en un vínculo asociativo entre estímulos y respuestas o respuestas-consecuencias (conductismo) sino en la formación de relaciones de significado personales, esquemas cognitivos o reglas. Igualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa relación mutua las estructuras de significado (esquemas cognitivos) tendrían un peso fundamental, pues ellas representan la organización ideosincrática que tiene cada persona sobre lo que significa su experiencia, los otros y el si mismo.

Esas estructuras de significado regularían los procesos de pensamiento, emoción y conducta, y su interrelación. Básicamente, los humanos tendrían dos grandes sistemas estructurales de significados personales: un sistema racional o reflexivo (constituido por procedimientos reflexivos y de análisis de problemas, y también por sus preferencias personales) y un sistema primitivo o irracional (constituido por significados tácitos adquiridos en otras etapas psicoevolutivas anteriores, y que ahora se muestran rígidos y disfuncionales). Cuando los significados tácitos se activan por diversas circunstancias pueden competir co el sistema reflexivo y ganarle en preponderancia, produciendo "círculos viciosos" rígidos y repetitivos de interacciones pensamiento-afecto-conducta, de psicopatología.

La terapia consistiría en que el paciente tomara conciencia de como sus significados disfuncionales o irracionales están sesgando su experiencia y produciéndole trastorno emocional. El siguiente paso (a veces paralelo y progresivo) consistiría en poner a prueba esos significados disfuncionales para comprobar su validez actual o su ajuste funcional. Esto se haría básicamente mediante procedimientos cognitivos (análisis de distorsiones cognitivas y significados asociados y generación de alternativas) yconductuales (ensayo real de alternativas o puesta a prueba de las predicciones derivadas de los significados disfuncionales).

Podemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientación cognitiva-conductual (Meichenbaum, 1989): (1) Terapias cognitivas semánticas y (2) Teoría del aprendizaje social (actualmente denominada como sociocognitiva).

(1) Terapias cognitivas semánticas: Representadas fundamentalmente por la Terapia Racional Emotiva (R.E.T) de Ellis y la Terapia cognitiva (C.T) de Beck. En el capítulo 2 de esta obra se recogen sus premisas básicas.

(2) Teoría del aprendizaje social (Teoría sociocognitiva): Representada sobretodo por Bandura (1984, 1990) . Su teoría trata de conjugar la importancia de los factores ambientales (conductismo) y personales (cognitivismo) en la determinación de la conducta en el contexto del aprendizaje social. Los principales conceptos de la teoría del aprendizaje social son:

1) Determinismo recíproco tríadico: La conducta, los factores cognitivos y las influencias ambientales operan como determinantes unidos y recíprocos que determinan el comportamiento (pensamiento, afecto, conducta) de la persona. El peso de cada factor varía para cada comportamiento y persona dada, así como para cada circunstancia.

2) Los humanos aprenden su comportamiento en un contexto social mediante tres tipos de experiencias de aprendizaje: condicionamiento clásico (relación de acontecimientos entre si; predicciones); condicionamiento operante (relación de un modelo observado y los resultados). Estas formas de aprendizaje están mediadas cognitivamente, las personas aprenden relaciones entre eventos y resultados, y esas relaciones son representadas mentalmente mediante reglas o creencias personales.

Igualmente esas experiencias de aprendizaje pueden ser "distorsionadas" por reglas previas, de modo que las representaciones no se correspondan con la "realidad". Los aprendizajes humanos más complejos y significativos dependerían del aprendizaje mediante modelos; ese aprendizaje estaría regulado cognitivamente (atención, memoria, codificación, etc) en su adquisición, aunque su ejecución dependería más de claves ambientales (refuerzo, castigo, etc).



3) La terapia consiste básicamente en proporcionar un aprendizaje correctivo.

Ese aprendizaje correctivo está mediado cognitivamente; pero la modificación cognitiva se facilita mucho más cuando se proporciona al paciente experiencias de habilidad como resultado de dominio de actividades, que cuando la terapia se queda solo a nivel de intercambio verbal. Cualquier procedimiento psicoterapéutico trata de modificar las expectativas del sujeto respecto a su propia eficacia personal (expectativas de autoeficacia: creencia del sujeto de que puede efectuar cambios con éxito mediante determinadas conductas). Bandura (1984) clasifica los procedimientos terapéuticos en función del grado en que pueden lograr modificaciones en las expectativas de autoeficacia: los menos potentes para producir estas modificaciones serían los procedimientos de persuasión verbal (interpretativos, sugestiones, debate verbal, etc), algo mas eficaces serían los procedimientos basados en producir activación emocional (exposición, desensibilización); y los más eficaces serían los procedimientos basados en el aprendizaje vicario (modelado), y sobretodo los basados en el logro de ejecución (modelado participante, exposición en vivo, ensayo real de conducta, etc). Mediante el modelado y la participación activa del sujeto se logran los cambios cognitivos más rápidos y eficaces. Desde este punto de vista no se rechazan los otros procedimientos (que suelen ser complementarios de la terapia), pero si se matizan su contribución real al cambio.



2. TERAPIA COGNITIVA-DINÁMICA

Los autores más significativos de este enfoque son: Arieti, Peterfreund y Bowlby. Todos ellos parten de la práctica clínica del psicoanálisis y de sus limitaciones teóricas. Encuentran que la teoría cognitiva es más abarcadora en su poder explicativo y más coherente con los datos de investigación. El antecedente más remoto de esta línea de pensamiento es Lungwitz, psicoanalista alemán, que en sus obras "Lehrbuch der psychobiologie" (1933) y "Erkennistherapie" (1955/1980) enfatiza una aproximación cognitiva a la psicoterapia. El terapeuta, metafóricamente hablando, sería como un guía de montañismo para el paciente (rol educador); el paciente sufriría emocionalmente debido a que habría desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa infantil en relación con sus progenitores, y que son ahora inconscientes y activas; y el terapeúta asignaría actividades entre las sesiones para la corrección de estas concepciones erróneas (tareas para casa).

El desarrollo de esta corriente coincide con las críticas y abandono de la terapia psicoanalítica de Ellis y Beck, los principales fundadores de la terapia cognitiva. Se genera un contexto de disidencia con el psicoanálisis ortodoxo freudiano alrededor de los años 50 de este siglo, que en los años 70 da lugar a una escuela de psicología dinámica (paralela a la psicología del yo y el neopsicoanalisis) llamada "Escuela cognitiva-volicional" (Arieti, 1974 y 1983):

a) Rechazo, mas o menos extremo, de la metapsicología freudiana.

b) Aceptación de la relevancia de ciertos factores clínicos de la práctica psicoanalítica (historia personal, factores inconscientes, transferencia y contratransferencia...).

c) Utilización de las teorías y lenguaje de la psicología cognitiva y del procesamiento de la información como una aproximación más científica a la psicopatología y la psicoterapia.

Por otro lado Arieti (1980) afirma que el axioma básico de los psicoanalistas cognitivos es que en el ser humano existirían pocos conflictos si este no fuera capaz de pensar, de formular ideas, de asimilarlas, de hacerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y compararlas, de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, finalmente de reprimirlas. Tanto Bowlby (1979) como Arieti (1980) conceden un papel capital a las experiencia infantiles en el desarrollo de la psicopatología. Las experiencias negativas con los progenitores producirían conflicto cognitivo inconsciente que sería repetido en determinadas situaciones interpersonales (transferencia). La terapia consistiría básicamente en (Bowlby, 1979):

1º Establecer la conexión adecuada entre los síntomas y su fuente original: experiencias infantiles y las repercusiones de estas en la formación de creencias inconscientes.

2º Ayudar al paciente a tomar conciencia del contexto experiencial bajo el que se formaron esas creencias inconscientes.

3º Ayudar al paciente a descubrir como aplica de modo erróneo estas creencias a distintas situaciones (transferencia hacia otros y el terapeúta a partir de la experiencia con sus progenitores) y permitir que el paciente experimente alternativas a esas concepciones erróneas.

Estos autores mantendrían que las concepciones de sus "colegas" cognitivos-semánticos sobre los significados personales responderían a niveles cognitivos mas preconscientes; y ellos defenderían niveles más inconscientes que estarían a la base de la psicopatología. Por ejemplo: la ansiedad ayuda y crónica sería una respuesta a la creencia inconsciente de tipo amenazante de que la expresión de ciertos deseos personales conlleva automáticamente el abandono afectivo de los padres y/u otros significativos; y la depresión crónica respondería a que la persona cree que habría sido abandonaba deliberadamente como un castigo de la persona fallecida (se está hablando en realidad del duelo complicado).

Otros planteamientos cognitivos-dinámicos se refieren en el capítulo 1.



3. TERAPIA COGNITIVA-HUMANISTA

Aunque Ellis (1989) relaciona la R.E.T con un enfoque humanista de la psicoterapia, un análisis detenido de sus planteamientos la sitúan más bien como terapia cognitiva-conductual, aunque asuma mucho de los planteamientos humanistas de la psicoterapia.

Un planteamiento cognitivo-humanista más desarrollado puede encontrarse en Bohart (1982, 1990 y 1991). Desde esta perspectiva se considera al ser humano como propósitivo y constructor activo de su experiencia; experiencia que va siendo modificada en función de su viabilidad. La psicopatología sería básicamente el producto de procesos disfuncionales de tipo cognitivo de relación del sujeto consigo mismo. Los problemas psicológicos serían el resultado de estrategias disfuncionales de solución de problemas aplicadas a problemas vitales. Esas estrategias serían disfuncionales porque el individuo es incapaz de aprender del feedback procedente de sus encuentros fallidos con las situaciones problemas. Ese fallo en el feedback experiencial sería consecuencia no de un fallo perceptivo o distorsión cognitiva, sino de que el sujeto es incapaz de darse cuenta de que percibe mal y de corregir esa percepción. Esa incapacidad de darse cuenta del feedback erróneo se produce como un desarrollo improductivo de relaciones con uno mismo (que refleja en formas improductivas de afrontar los problemas). Esas formas improductivas serían: como amenazantes sin ninguna ganancia, lo que haría que no las atendiera y no aprendiera de ellas y (2) Relaciones de uno consigo mismo: no aceptación del malestar sentido o de las deficiencias para afrontarlo.

El planteamiento terapéutico implicaría que el terapeúta ha de ser "paciente con su cliente y tolerar el, malestar presentado, los bloqueos y recaídas; y ve los de una forma aceptante mas que eliminarlos cuando aparecen inmediatamente, ya que el análisis de estas experiencias permite corregir los errores en el feedback experiencial. Por otro lado no es necesario que la terapia elimine los problemas o modifique los esquemas cognitivos nucleares para producir cambios relevantes. Ciertos cambios en esquemas cognitivos periféricos pueden ser suficientes y muy relevantes (p.e el trabajo de autoaceptación de ciertas características personales, tendencias, "rasgos" o esquemas nucleares).



4. TERAPIA COGNITIVA-PROCESUAL

Este enfoque estaría directamente relacionado con la psicología del procesamiento de la información. Básicamente parte de la idea de que la psicopatología respondería mas a procesos u operaciones mentales disfuncionales de procesamiento de la información que a sus contenidos cognitivos. Esta corriente ha tenido relativamente pocas aplicaciones clínicas, exceptuando algunos elementos terapéuticos de trastornos psicóticos en adultos y niños y el campo de la deficiencia mental y otros trastornos neuropsicológicos. (Ver capítulo 19). Este enfoque pretende ser el verdadero representante cognitivo que relaciona la psicología teórica- experimental del procesamiento de la información y el campo clínico. Sin embargo la psicoterapia cognitiva y la psicología cognitiva no se puede reducir a este enfoque (Mahoney, 1974).



5. TERAPIA COGNITIVA-SISTEMÁTICA

Existen dos grandes líneas que relacionan los enfoques cognitivos y sistémicos:



(1) La terapia familiar racional emotiva (TFRE): Ellis (1978) presentó un formato de terapia R.E.T aplicable al grupo familiar que fundamentalmente seguía las líneas cognitivas-conductuales de su enfoque terapéutico.

Básicamente este enfoque consistía en detectar el acontecimiento perturbador para la familia (A), las respuestas emocionales y conductuales de cada miembro ante el mismo de tipo irracional o perturbador (C) y las creencias irracionales (B) que podían estar manteniendo cada miembro para contribuir al problema común. Una vez detectada la secuencia A-B-C, se debatían (D) las creencias irracionales y se generaban alternativas cognitivas, emotivas y conductuales a las mismas (E).

Posteriormente Nina Woulf (1983) no solo aplicó la R.E.T en terapia familiar sino que combinó este enfoque con el sistémico en el tratamiento de problemas infanto-juveniles. Esta autora conceptualiza que una de las tareas de la familia (los padres fundamentalmente) es llevar a cabo la tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e inserción social del niño. Para ello el subsistema parental tiene que funcionar de modo cooperador y ser capaces de modificar las reglas y expectativas a medida que el niño va creciendo. Además han de ser capaces de mantener las fronteras, límites y responsabilidades de cada subsistema familiar. Cuando aparece un niño identificado como "paciente identificado en la consulta casi siempre casi siempre es un producto de una o varias alteraciones en los puntos y funciones familiares antes mencionados. A su vez esas alteraciones funcionales y organizacionales de la familia son el resultado de la creencias irracionales mantenidas por cada uno de los miembros de la familia. A menudo las creencias mas irracionales que afectan al funcionamiento familiar suelen ser compartidas por los miembros de este sistema (p.e "El otro debe solucionar este problema"). El, terapeúta detecta estas creencias y sus repercusiones sobre los intentos de solución fallidos, las presenta a las familias como hipótesis y sugiere tareas o actividades fuera de la sesión para su modificación. Normalmente aparecen "resistencias" antes estas tareas.

Lejos de ser esto un gran inconveniente se convierte el la vía principal para detectar las creencias irracionales más básicas y preparar alternativas a las mismas. Huber y Baruth (1991) han desarrollado aún más este modelo, extendiéndolo a la terapia en general, y no solo al campo infanto-juvenil (ver capítulo 9) (aunque en esta obra se recomienda su uso en este campo en especial).



(2) Enfoque sistémico constructivista: Relaciona los enfoques sistémicos y constructivistas de la psicoterapia. Sus representantes fundamentales son los italianos Boscolo y Cecchin (1987). La finalidad de la terapia es comprender la historia que cuenta la familia en relación a la conducta definida como problema, y las premisas y mitos familiares que han contribuido a tal definición o etiquetación (construcción). El terapeuta a base de preguntas circulares a la familia va detectando las circunstancias históricas que determinaron tal etiquetación y las creencias o mitos familiares que le sirven de base. Una vez realizada esta tarea se va presentando una hipótesis alternativa que cuestiona los mitos y permite reconstruir la historia y las conductas etiquetadas como problema de forma alternativa. Hoffman (1988) en la misma línea sintetiza este enfoque apuntando que el foco inicial de la terapia sistémica se centró en las pautas interaccionales (conductuales) y que se ha ido desplazando hacia los significados compartidos de la familia (cogniciones, mitos, creencias, construcciones). Feixas y Villegas (1990) resumen espléndidamente este enfoque en el contexto de los enfoques constructivistas.

6. TERAPIA COGNITIVA-CONSTRUCTIVISTA

Feixas y Villegas (1990) recogen los fundamentos de este enfoque y el tipo de psicoterapia que proponen. El autor originario de esta corriente sería G. Kelly y su psicología de los constructos personales (Kelly, 1955), y los representantes mas destacados actualmente serían Neimeyer (en la línea de Kelly), Guidano y Liotti (relacionados con el enfoque cognitivo- semántico) y Mahoney.Básicamente estas teorías tienen un alto interés epistemológico (teoría del conocimiento) y cuestionan el "estatus" de lo que denominamos como "real".

El ser humano construye continuamente "su realidad", como un científico formula hipótesis sobre su experiencia en forma de constructos (representaciones cognitivas organizadas de la experiencia) y utiliza estos constructos como forma de manejar las experiencias venideras. Se cuestiona la validez de las teorías cognitivas que defienden la existencia de un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional o primitivo, pues suelen mantener el "principio de realidad" como forma de verificar las hipótesis derivadas del sistema primitivo; cuando ese "principio de realidad" también es una construcción personal y/o social particular mas que un hecho trascendente e independiente del sujeto. Lo real pues sería inaprensible e incognoscible independientemente del sujeto que siempre está construyendo "su realidad" presionando más o menos por determinados grupos socio-familiares y momentos históricos.

La psicopatología sería el producto de incongruencias en los sistemas de construcción personal o en su inutilidad para predecir los hechos experienciales. Constructos rígidos o demasiado laxos impedirían que el sujeto revisara adecuadamente sus experiencias (ciclo de experiencia); el terapeúta ayudaría al sujeto a reorganizar sus constructos de modo que estos puedan seguir siendo útiles en su revisión experiencial. Las tareas del terapeuta serían: (1) detectar el sistema de constructos implicados en el problema y su organización (p.e laxo, rígido..), (2) determinar el "bloqueo" del ciclo de experiencia, en que punto se ha producido (anticipación, implicación, encuentro, validación y revisión) y (3) ayudar a su cliente a realizar una revisión del sistema de constructos que sea mas funcional para este.



CAPÍTULO XXIII. PSICOFÁRMACOS Y PSICOTERAPIA COGNITIVA

1. CONTRIBUCIÓN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL SEGUIMIENTO DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS

Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico (Pendetlon y cols. 1983). Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Podell y Gary, 1976). En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las pautas indicadas.

En el terreno psicopatológico el cumplimiento de las prescripciones psicofarmacológicas puede ser un factor importante en la buena evolución o estabilidad de algunos trastornos como los cuadros psicóticos esquizofrénicos y bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.

Desde el enfoque cognitivo de las psicoterapia se ha prestado atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las tareas para casa y los problemas surgidos al respecto (p.e Beck, 1979; Ellis, 1989). Además se ha explorado los problemas que contribuyen a la falta de cumplimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas en el paciente depresivo; y que creemos extensibles a otros pacientes. Estas distorsiones se agruparían de la siguiente forma:

A) Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:



  • "Crea adicción".

  • "Soy más fuerte si no necesito las medicinas".

  • "Soy más débil por necesitarlas".

  • "No me ayudará".

  • "Si no tomo la medicación, significa que no estoy loco".

  • "No podré soportar los efectos secundarios".

  • "Nunca podré abandonar la medicación si empiezo a tomarla".

  • "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar la medicina".

  • "Solo necesito tomar la medicina en los días malos".

B) Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando:

. "Después de varios días (o semanas) no he mejorado, eso significa que la medicina no sirve".



  • "Debería sentirme totalmente bien".

  • "Las medicinas resolverán todos mis problemas".

  • "Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿entonces para qué me sirven?.

  • "No puedo soportar los mareos, ni otros efectos secundarios".

  • "Me hace sentir como un autómata".

Estás cogniciones suelen llevar a un abandono de las prescripciones farmacológicas, y pueden llevar emparejadas procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con efectos relacionales (cognición interpersonal), sobretodo en tratamientos estructurados (en cuyo caso habría que explorar este área), lo común es que estén relacionadas con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) da una serie se pautas generales para aumentar la probabilidad de seguimiento de las prescripciones farmacológicas:

1- Proporcionar información sobre los efectos de los fármacos.

2- Utilizar técnicas cognitivas:

1º. Detectar o evocar las cogniciones acerca de la prescripción.

2º. Detectar los significados o creencias relacionados con esas cogniciones.

3º. Proporcionar información para contrarrestarla.



3- Utilizar preguntas que pueden dar "pistas" sobre las distorsiones cognitivas:

  • "¿Ha tomado anteriormente esta medicación?.

  • "¿Cuáles fueron sus experiencias con ella? (si responde que antes la tomó)".

  • "¿Qué cree que va a suceder como consecuencia de tomar esta medicación?".

  • "¿Cómo ha llegado a pensar eso?".

4- Utilizar registros como forma de detectar problemas asociados: Por ejemplo el formato siguiente.

DÍA-HORA / SITUACIÓN-ACTIVIDAD / SÍNTOMAS / DOSIS

También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan que entrevistas muy cortas dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo. Aquellos profesionales de la salud (p.e médicos, enfermeros, psicólogos, etc) que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas-cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a la exploración de las ideas y expectativas de los pacientes.

El proceso de exploración cognitiva indicado sería:

1º Permitir que el paciente cuente su historia con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeúta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, y las expectativas que tiene este sobre el tratamiento y el rol del terapeúta.

2º El terapeúta sondea más detenidamente sobre el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:



  • "¿A qué atribuye usted este problema?".

  • "¿Cómo empezó?.

  • "¿Cómo le afecta?".

3º Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad. Por ejemplo:

  • "¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad?".

  • "¿Por qué le preocupa eso?".

4º Sondear las expectativas del paciente sobre el tratamiento:

  • "¿Ha seguido usted antes otros tratamientos para este problema?. ¿Qué resultados obtuvo?. ¿Qué opina de ellos?".

  • "¿Hay algo que le gustaría conocer respecto a su enfermedad?".

  • "¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento? (sobre una prescripción realizada)".

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva podrían quedar de forma breve:

1) ¿Qué problema le trae hasta aquí?.

2) ¿A qué atribuye que se haya presentado este problema?.

3) ¿Qué es lo que más le preocupa de este problema?.

4) ¿Hay algo que le preocupe respecto al tratamiento de este problema?.

2. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO VERSUS TRATAMIENTO COGNITIVO

Determinados estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los estados depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991): se producen mejorías en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles óptimos); se produce una normalización de los síntomas afectivos- somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos (que precisamente serían los factores teóricos de vulnerabilidad personal). Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico solo sea realmente efectivo en el tratamiento de las depresiones (no psicóticas). Por otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser combinada con psicofármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría un cierto grado de sintonía afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico (Maldonado Buitrago, 1988). Además, a pesar de que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es mas eficaz, en general, en el tratamiento de la depresión no psicótica, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva que cuando se combinan psicofármacos y terapia cognitiva; pensamos que en algunos casos la experiencia de mejoría sintomática, puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo.

Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en caso de presencia de ataques de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan. En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición puede ser útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (fenelzina) y fármacos bloqueantes beta en pacientes que presentan episodios de ansiedad ocasionales y predecibles (Liebowitz, 1987).

En el tratamiento de la fobia simple el tratamiento más eficaz es la exposición, aunque tener cierta utilidad el uso de las benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación, los betabloqueantes beta para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas episódicas (Fyer, 1987).

Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrado la superioridad de los psicofármacos sobre la psicoterapia cognitiva, y viceversa; el tratamiento combinado parece el mas eficaz. En este caso se utilizan los antidepresivos (imipramina, fenelzina) o una triazolobenzodiazepina, el alprazolam (Gorman, 1987).

En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque el algunos casos es útil combinar la terapia cognitiva con las benzodiacepinas (Cottraux, 1990).

El abordaje más eficaz en el caso del tratamiento de las obsesiones-compulsiones es la combinación de terapia cognitiva-conductual con antidepresivos (sobretodo la clorimipramina), siendo esta combinación más eficaz que la terapia cognitiva conductual sola, sobretodo en pacientes obsesivos con componente depresivo (combinación que es frecuente) (Cottraux, 1990).

En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de los psicofármacos neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que esté libre de sintomatología aguda (Perris, 1988). Según Kaplan y Sadock (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva) suele requerir la utilización de los neurolépticos; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa, defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador (p.e programas de Liberman, 1989) y escasamente a los neurolépticos.

En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones. En el caso de que el duelo sea complicado, el tratamiento es idéntico al abordaje de otros cuadros depresivos, en combinación con un enfoque cognitivo-conductual de "pesar dirigido".

Las neurosis histéricas (disociativas, conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo; aunque los síntomas asociados de tipo ansioso o depresivos pueden mejorar con ellos. En caso de depresión atípica con síntomas histéricos (disforia histeroide de West y Dally) suele ser eficaz emplear el IMAO de tipo sulfato de fenelcina (Vallejo Ruiloba, 1991). Es recomendable emplear los psicofármacos al mínimo posible (debido a su posible utilización, beneficios secundarios, etc); y el tratamiento más eficaz suele combinar métodos hipnosugestivos, intervenciones familiares y psicofármacos, en caso de si tomas ansioso- depresivos muy fuertes (Chinchilla Moreno, 1989; Vallejo Ruiloba, 1991).

En algunos casos de histeria disociativa, puede ser útil la utilización del pentotal sódico para recuperar información "olvidada" (Kaplan y cols. 1990).

En el caso de trastornos de tipo hipocondriaco y de tipo psicosomático es recomendable utilizar las benzodiacepinas y los antidepresivos si aparecen síntomas ansioso-depresivos relevantes. En estos casos, en general, es preferible sin embargo, evitar el uso de psicofármacos, aunque en casos en que aparezcan se puede emplear un antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundarios, y en caso de síntomas de ansiedad se puede recurrir a una benzodiacepina (Chinchilla Moreno, 1989), aunque el cuadro de fondo es mas responsivo a tratamientos combinados de psicoterapia y psicofármacos (Saiz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).

El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia de pareja y terapia sexual, no siendo efectivo los psicofármacos para estos problemas, salvo que estén relacionados con otros cuadros psicopatológicos paralelos (psicosis, depresión, trastornos de ansiedad..).

El abordaje de los trastornos de personalidad suele conllevar un enfoque combinado de psicoterapia y fármacos; siendo estos últimos útiles para algunos síntomas asociados (depresión, ansiedad). Debido a la alta dificultad para que estos pacientes inicien una psicoterapia, a veces solo se implican en un tratamiento psicofarmacológico, que puede ser utilizado "como puente" para abordar otros aspectos no sintomáticos con psicoterapia (Vallejo Ruiloba, 1992).

Los trastornos de alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar combiando abordajes médicos y psicológicos. En los casos extremos de deterioro físico hay que recurrir a intervenciones médicas específicas, así como a programas operantes de control ambiental, y casi siempre a la hospitalización. Una vez conseguida cierta estabilidad de estos cuadros el seguimiento de los mismos se suele hacer con psicoterapia cognitiva-conductual y con revisiones médicas periódicas. La intervención en el área familiar (y terapia familiar, con o sin terapia individual) suele ser necesaria (Cottraux, 1990), así como la utilización de fármacos antidepresivos y/o ansiolíticos en caso de que estos síntomas sean persistentes y agudos.

En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar mantener el uso de los psicofármacos al mínimo, ya que la mayoría de ellos responden bien a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar. Solo en casos graves de trastornos de la conducta (p.e hiperactividad) se suele utilizar psicofármacos (p.e el metilfenidato), así como en casos graves de depresión infanto-juvenil (antidepresivos), casos graves de trastornos de ansiedad (ansiolíticos o psicosis infantiles (neurolépticos). A pesar de esto, los tratamientos psicofarmacológicos, en general, sin el apoyo básico de una terapia psicológica (casi siempre de tipo familiar, contando con los padres del chico/a) suelen ser inefectivos.

En resumen los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas positivos, productivos) que la psicoterapia cognitiva; mientras que esta suele ser mas útil para abordar los factores de vulnerabilidad que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo en muchos casos no se puede abordar esa "vulnerabilidad" sin antes no haber recurrido a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.

CAPÍTULO XXIV. CONCEPCIONES ERRÓNEAS SOBRE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

En la literatura teórica e investigadora psiquiátrica y psicológica es frecuente encontrar una serie de afirmaciones sobre los fundamentos de la psicoterapia cognitiva realizados por personas no vinculadas a este campo, y que constituyen versiones "distorsionadas" y erróneas sobre la misma. De manera muy resumida presentamos las concepciones erróneas mas frecuentes y las respuestas dadas a estas.

Las principales concepciones erróneas sobre la psicoterapia cognitiva son:




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