Manual de psicoterapia cognitiva



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8) EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que este evita, hasta que en su presencia deja de sentir miedo.

9) PSICODRAMATIZACION : El paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también representadas.

7. CASO CLÍNICO (Freeman, 1988). Un caso de trastorno antisocial de la personalidad.

Joe es un chico de 23 años, enviado a terapia bajo la condición de libertad condicional oficial. Comenzó a tener dificultades importantes con la escuela y las autoridades alrededor de los 15 años. Aunque supuestamente tendría que venir al centro terapéutico dos veces en semana, lo suele hacer viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta excusas para sus faltas a las citas; excusas que son muy simples e ingenuas, por ejemplo: "Para venir hasta aquí desde mi ciudad necesito un camión, y hace dos días que no pasa ninguno cerca de casa. Estoy esperando a comprarme uno". Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camión, responde que no lo sabe. Joe tiene una larga historia de excusas de este tipo para no acudir regularmente a las sesiones previstas. Además cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de estas razones expuestas, Joe reacciona ofendiéndose, pues dice que no le cree: "Si tu no confías en mi, ¿cómo puedes ayudarme?".

El tratamiento con Joe se focaliza en construir conductas prosociales, en construir un "superego". El terapeuta se mantiene amable, pero firme no aceptando las excusas constantes de Joe. Busca continuamente que Joe acepte su responsabilidad en los hechos. También desafía sus distorsiones cognitivas y le alerta sobre las consecuencias disfuncionales de sus esquemas cognitivos. De esta manera Joe comienza a ver su conducta aparentemente compleja e inteligente desde una nueva perspectiva donde aparece como transparente e infantil. Además el terapeuta hace saber, y se lo indica (señala) cuando aparece, como él muestra una conducta teatral cuando está extremadamente ansioso. Esta conducta hace aparecer a Joe como tonto o despistado, como una máscara para ocultar su ansiedad. Joe va aceptando estos aspectos.

Actualmente Joe no presenta problemas relevantes. Él ha vuelto a la escuela obteniendo un alto diploma y continúa en un programa escalar de dos años. Un seguimiento de 2 años muestra que Joe se encuentra libre de problemas legales.



CAPÍTULO XIX. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

1.PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL DSM-IV

A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas que comentan)

B. Disfunción respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial

C. Duración de al menos 6 meses de los síntomas o 1 mes de la fase activa

D. Exclusión de trastorno esquizoafectivo o de trastorno de ánimo

E. Exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica

G. Exclusión de relación con el trastorno generalizado del desarrollo.

2. ORIENTACIONES GENERALES

Actualmente existen tres grandes líneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia:



1ª) La terapia psicológica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes. Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficit cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria). Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo).

Por otro lado tendríamos el círculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el déficit cognitivo derivado del círculo/tipo I impediría que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevaría a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectaría a los déficits cognitivos.

El programa terapéutico que sigue este modelo se compondría de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizarían de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciación cognitiva" (discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, etc; recuperación de información mediante 253) estrategias mnemotécnicas..etc); seguiría el subprograma de "Percepción Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicación verbal", consistiría básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversación); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir información, etc); y el último subprograma, llamado "Resolución de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc).

En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos básicos de la I.P.T.

-FIGURA 41. LOS CÍRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA-

TIPO I :


FUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES----- DISFUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES

.Atención

.Codificación

DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS

.Formación de conceptos

.Recuperación de la información

TIPO II:DÉFICITS COGNITIVOS CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS ESTRESORES SOCIALES

-FIGURA 42. LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,T-

HABILIDADES SOCIALES Resolución de problemas interpersonales HABILIDADES COGNITIVAS (+) ( -)

Habilidades sociales

Comunicación verbal

Percepción verbal

(- ) Diferenciación cognitiva (+ )

2ª) Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986):

Es un programa diseñado para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias.

Los programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión. Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del hospital, participación en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar.

Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T).



3ª) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988)

Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido depende si se trata de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapeútica, y también con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar).

La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas habituales y las técnicas
conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.

Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual.



EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos factores serían:



A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y Neurofisiológicos.

B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.

C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información.

La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974):

a) Distorsiones cognitivas.

b) Conductas maladaptativas.

c) Déficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:



1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":

  • "Butragueño es un jugador de futbol".

  • "Yo juego al futbol".

  • "Yo soy Butragueño".

2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).

3) Sobreinclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón cognitivo (sobregeneralización). En concreto se trata del pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de omnipotencia".

4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su autoconcepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.

5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.

6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a perceptos. Este proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjunción y representación de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.

En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988).


-EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA Nº43 (Adaptación Ruiz, 1992)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE Y


FACTORES BIOSOCIALES (1)----------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL (2)

.Factores genéticos                                    .Supuestos personales disfuncionales:


.Influencias pre/postnatales                               -Deficiencias personales
.Factores bioquímicos                                         -Relaciones familiares
.Factores neurofisiológicos                           .Déficits en la habilidades sociales y
.Factores culturales                                       conductas maladaptativas
.Vínculos afectivos tempranos
.Recursos ambientales
.Eventos vitales pasados
.Predisposición al procesamiento inadecuado de la información

EVENTOS VITALES ACTUALES ACTIVADORES (3)---- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO. SÍNTOMAS (5)

REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6)



3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En relación al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relación:

1) Reducción de los síntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilización de recursos médicos (psicofarmacológicos), psicológicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada.

2) Reducción y/o modificación de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del déficit cognitivo del sujeto.

3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida más integrada socialmente y más autónoma.

4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones sociofamiliares (reducción de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomédicas (psicofarmacológica) y psicológicas (cognitivo-conductuales).



4. PROCESO DE INTERVENCIÓN

En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca además:

1) El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las relaciones infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis meses de vida después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona. Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el niño y sus progenitores puede hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de información.

2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers).

3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapeútica. Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.

4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente (empirismo colaborativo).

5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activación de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas, de modo que el sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicación impedirán el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recaídas frecuentes.

6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones con la familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil de afectos, etc..).

7) Las sesiones con el paciente no deben durar mas de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese tiempo.

8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más conductuales (ver modelo de U.C.L.A).

9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de problemas y las autoinstrucciones. Las técnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.

10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relación terapeútica, y el terapeuta utiliza la empatía), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solución a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización terapeútica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo- contraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas).

11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendrían las siguientes características:


  • 18-35 años.

  • Ambos sexos.

  • Diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10).

  • Diagnóstico de trastorno de la personalidad grave.

  • Se excluyen:

    • Pacientes con lesión cerebral.

    • Uso prolongado de alcohol o drogas.

    • Síndrome esquizoafectivo.

    • Participación voluntarias en la terapia.

Nosotros añadiríamos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicóticos jóvenes y adultos (18-35 años) con sintomatología de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utilización combinada de psicofármacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jóvenes con esquizofrenia tipo I.

Así mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolépticos es mas pobre y la necesidad de programas de rehabilitación psicosocial mas necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el más indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparición posible de los síntomas deficitarios.

12) Los métodos cognitivos generales para el manejo de los síntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:

a) Reconstrucción de experiencias infanto-juveniles en conexión a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobación por confrontación con la realidad (Beck, 1952).

b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretización y conexión con historia personal (Arieti, 1962).

CAPÍTULO XX. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA POR EL DSM-IV

1. Anorexia nerviosa:

A. Rechazo a mantener un peso corporal normal mínimo

B. Un temor intenso a ganar peso o volverse obesa/o

C. Distorsión de la imagen corporal o de la percepción del peso

D. Amenorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Tipo restrictivo : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

Tipo atracarse/purgarse : Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona realiza habitualmente la conducta de atracarse o purgarse

2. Bulimia nerviosa:

A. Atracones recurrentes, caracterizados por dos de los síntomas siguientes :

1.Ingesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que comería la mayoría de la gente .

2.Sensación de pérdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio de ingesta voraz

B. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como provocarse el vómito, usar excesivamente los laxantes, diuréicos, enemas, u otros fármacos; ayuno o ejercicio excesivo

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses

D. Distorsión de la imagen corporal

E. La perturbación no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Tipo purgante : Durante el episodio de bulimia la persona se provoca el vómito, usa exceso de laxantes, diuréticos o enemas

Tipo no purgante : Durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o ejercicio excesivo



2. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY (1988) Y MCPHERSON (1988).

1. El modelo cognitivo-conductual de la anorexia nerviosa de R. Calvo Sagardoy (1988):

Esta autora considera que actualmente los modelos de la anorexia conceptualizan a este trastorno como una solución biológica al conflicto de maduración de la pubertad; además una serie de factores personales producirían una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos, baja autoestima, déficit en habilidades sociales con malestar en las relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones interoceptivas).

Además se distinguirían dos tipos o grupos de anoréxicas: (1) aquellas que realizan una restricción de la dieta (dietistas), que suelen tener rasgos obsesivos, baja autoestima, aislamiento social y escasa experiencia social (introvertidas neuróticas de Eysenck) y (2) las que tienen episodios de comida compulsiva (bulímicas), que se caracterizan por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alcohol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y problemas sociofamiliares (extraversión, neuroticismo y sociopatía de Eysenck).

El modelo concreto propuesto conjuga los paradigmas conductuales del aprendizaje y el cognitivo para explicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendizaje social facilitaría que mediante los modelos sociales la chica observaría el refuerzo dado a un modelo de mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social; además dicha exposición social interactuaría con factores predisponentes adquiridos en las etapas infantiles (significados o creencias perfeccionistas, baja tolerancia a la frustración e incompetencia social); de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la chica se encontraría con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al hipercontrol corporal como forma de afrontamiento que le proporciona refuerzo cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad; mediante la evitación del peso (refuerzo negativo). A su vez la presión familiar para que recupere peso aumentaría su tendencia opuesta a controlar su peso, al percibir esto como una amenaza a su estilo de afrontamiento y refuerzos consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevaría una serie de distorsiones cognitivas, destacándose el pensamiento dicotómico o polarización (p.e "He aumentado de peso, estoy gorda"), la sobregeneralización ("He ganado peso, jamás me podré controlar") y el hipercontrol cognitivo ("Tengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas"). Ver figura nº44.



2. El modelo cognitivo de la bulimia de McPherson (1988):

Este autor parte de la premisa básica de que la bulimia es una consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. La falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bulímica (y en las anoréxicas con problemas bulímicos) se relacionaría con una necesidad extrema de autocontrol de estas personas en determinadas áreas (rendimiento escolar, control corporal, etc). La creencia o supuesto básico sería del tipo: "El peso y la imagen corporal son fundamentales para la autovaloración y la aceptación social". Con esta creencia se interrelacionarían una serie de distorsiones cognitivas, destacándose:

1) Pensamiento dicotómico (Polarización): Divide la realidad en categorías extremas y opuestas sin grados intermedios; p.e "Gordo frente a flaco".

3) Personalización: Relaciona los acontecimientos con la propia conducta o como referidos a si misma sin base real (p.e en una chica inhábil socialmente que cree: "Me rechazan por mi aspecto").

5) Sobreestimación de la imagen corporal: Se perciben más grueso de lo que son.

6) Autovaloración global y generalizada: Se estiman y valoran globalmente en comparación con entandares sociales extremos (p.e "Si no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada").

El descontrol de la ingesta y la restricción de la dieta que se producen en forma de ciclos se relacionaría con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionarían con las necesidades biológicas de hambre en conflicto, produciéndose esos descontroles y la vuelta a los intentos de control restringiendo la dieta. Además como estas personas carecen de mejores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de hambre como otras fuentes de estrés (p.e situaciones sociales) actuarían como señales predictoras de amenaza produciendo un estado de ansiedad que actuaría como "distracción cognitiva" y como "refuerzo negativo" reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vómito autoinducido respondería al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relación al peso y al éxito social, con incompetencia social), distorsiones cognitivas y papel del refuerzo como feedback de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de McPherson lo presentamos en la figura nº45.



FIGURA Nº44 :MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA

HISTORIA PERSONAL DE APRENDIZAJE (1)------ FACTORES PREDISPONENTES.

VULNERABILIDAD PERSONAL (2)

1-Modelos sociales que refuerzan la


asociación de cuerpo delgado y éxito                            1-Significados personales sobre:

-Peso/Imagen corporal


-Perfeccionismo
-Éxito/Autovaloración
-Baja tolerancia a la frustración

2-Aprendizajes tempranos                                           2-Incompetencia social


(sobre el rendimiento y el éxito)

CAMBIOS PSICOBIOLOGICOS EN LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA PUBERTAD, ESTILO DE AFRONTAMIENTO PERSONAL(4)


COMO SITUACIONES DE ACTIVACIÓN (3)-----------------
1-Distorsiones cognitivas :polarización, generalización, e hipercontrol

2-Manejo del cuerpo y la imagen como fuente de refuerzos ("positivos" por lograr reducciones de peso; y "negativos" por evitación del peso)

3- No facilitación de las relaciones sociales

. Mayor independencia familiar


. Exposición a eventos sociales
. Cambios físicos-sexuales
. Cambios psicológicos-sexuales

SÍNTOMAS ANOREXICOS/PRESIÓN FAMILIAR (5)


.Los intentos de control familiar aumentan la tendencia al contracontrol de la paciente por reducción del peso-ingesta




FIGURA Nº 45: MODELO COGNITIVO DE LA BULIMIA

HISTORIA PSICOEVOLUTIVA DE DESARROLLO (1)------ VULNERABILIDAD PERSONAL (2)


.Desarrollo psicosexual                                         .Déficits en habilidades sociales
.Nuevas tareas de rol                                           .Actitudes perfeccionistas
.Valores culturales sobre la imagen y el cuerpo          .Significados sobre
                                                                         peso/imagen/autovaloración

SITUACIONES ACTUALES ACTIVADORAS (3)---------------- ANSIEDAD (4)


.Estresores agudos o crónicos de tipo social, anímico,etc.
.Sensación de hambre

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (5)


.Descontrol de la ingesta
.Uso de laxantes, vómitos, etc

EFECTOS-CONSECUENCIAS (6)


.Corto-plazo: Reducción de la ansiedad, distracción del estrés, control ilusorio
.Largo plazo : Incremento del malestar, culpa, disforia, etc

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

En función de los modelos anteriormente presentados podemos extraer objetivos terapéuticos comunes para ambos trastornos:

1- Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.

2- Establecer un patrón normal de peso.

3- Reducción del descontrol en la ingesta, vómitos y abusos de laxantes.

4- Mejorar el funcionamiento personal general: autoaceptación, afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social.

5- Establecer la motivación para el tratamiento.

4. ESCALAS DE EVALUACIÓN

Durante el tratamiento el medio de evaluación mas útil es el autorregistro de cogniciones-afecto-conducta en relación a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vómitos, uso de laxantes..etc). Mencionamos algunos de los cuestionarios y tests mas utilizados en la evaluación de la anorexia y bulimia nerviosa:

1) Test de actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979).

2) Escala de refreno (Herman y Mack, 1975).

3) Cuestionario de los tres factores ante la comida (Stunkard y Messick, 1985).

4) Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986).

5) Inventario de desordenes de la comida (Garner, 1983): Esta último recoge información sobre distorsiones cognitivas.

6) Escala de Slade (Slade, 1973).



5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

5.1. El proceso de intervención en la anorexia nerviosa (R.Calvo Sagardoy, 1983):

El proceso de intervención contraria con tres etapas generales:



1ª) Establecimiento de la colaboración del paciente: Se trataría de identificar los temas que son problemáticos para la paciente (p.e estreñimiento, plenitud gástrica..) y por otra que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistemáticas en condiciones de control, con incrementos sobre la línea basal). En esta fase se valora la capacidad de la paciente para realizar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se reúnen las condiciones mínimas para el incremento o hay un riesgo vital considerable.

2ª) Normalización de comida y peso: Básicamente se trataría de establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio) o con el personal médico, enfermería y otros (si el tratamiento es hospitalario) un programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial: extinción de conductas de pérdida de peso, vómitos, uso de laxantes, etc..y refuerzo de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de hospitalización se establece un contrato conductual como condición del alta por ganancia de un peso mínimo.

3ª) Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad personal: Se trabajarían varios aspectos:

3.1. Reglas o supuestos rígidos sobre el aspecto físico, el peso y la autovaloración personal, y las distorsiones cognitivas derivadas: Se aplica a la paciente la relación pensamiento-afecto-conducta, el autorregistro y la modificación de pensamientos automáticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.

3.2. Fobia a engordar y el miedo al descontrol: Las técnicas cognitivas se complementan con procedimientos de exposición-desensibilizaicón a distintas jerarquías de ansiedad (peso incrementado, aspecto físico grueso, etc).

3.3. Crisis bulímicas: Se emplean estrategias de autocontrol (autorregistros de episodios de comida controlada, antecedentes y consecuencias y resolución de problemas) y exposición progresiva a los "alimentos peligrosos con prevención de la respuesta compulsiva de ingesta (p.e exposición inicial en diapositivas y posterior en vivo). Manejo de pensamientos automáticos asociados a las crisis bulímicas.



3.4. Interacción social e inhibición asertiva: Se exploran las cogniciones a la base de la inhibición y temores asertivos; se generan alternativas cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas.

3.5. Déficits de la autopercepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-sexuales: Se comienza por entrenamiento en relajación que produce una distensión de la tensión corporal y un incremento del cuerpo sentido como fuente de sensaciones placenteras, después se continúa con la detección de emociones y pensamientos automáticos ligados a determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son reforzadas y autorreforzadas.

3.6. Interacción familiar: Se basa en enseñar a los familiares los principios del reforzamiento diferencial (extinción de conductas disfuncionales y refuerzo de las conductas adaptativas); también se trabajan aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la independencia de la chica) mediante reestructuración cognitiva y en el caso de conflicto conyugal se indica terapia de pareja para los padres.

3.7. Apoyo al equipo terapéutico: Cuando se trabaja en el medio hospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeuta-coterapeutas es necesario mantener la cohesión del grupo ante la intervención y manejar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado) mediante la escucha de sus preocupaciones-problemas, establecimiento de medios de información claro y continuos, reestructuración cognitiva y resolución de problemas.

5.2. El proceso de intervención en la bulimia nerviosa (Fairburns, 1981):

Es un formato de terapia cognitiva/conductual que consta de 20 sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento:



1ª) Establecimiento de la relación y socialización terapeútica: Se intentaría establecer la relación escuchando las quejas del paciente, transformando esas quejas en una conceptualización de sus problemas y realizando el análisis funcional-cognitivo pertinente. El terapeuta explicaría el mecanismo inadecuado e ineficaz a medio-largo plazo del uso de laxantes y vómitos como métodos de control de la ansiedad. También intenta conseguir la cooperación de familiares y amigos en el tratamiento. Explica el autorregistro y a través de este examina la función de la ingesta descontrolada, los vómitos y el uso de laxantes. Posteriormente introduce el tema de un patrón regular de comida y peso (controles, incrementos graduales..).

2ª) Generación de alternativas cognitivas- conductuales: Se continúa el seguimiento del patrón regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma gradual. Paralelamente se van identificando las fuentes de estrés que conllevan al descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relación social), así como los pensamientos automáticos, significados personales y conductas asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa). Se presta especial atención a la identificación y modificación de los supuestos personales sobre la imagen y el peso. Las alternativas cognitivas-conductuales mas utilizadas son:

  • Identificación y modificación de distorsiones cognitivas y supuestos personales: En la línea de la C.T (Beck, 1979).

  • Prevención de riesgos y recaídas: Sigue el modelo de Marlatt (1982) de las conductas adictivas.

  • Establecimiento gradual de un patrón de comidas con un plan diario de dieta a ingerir.

  • Exposición gradual encubierta a la "imagen rechazada".

  • Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.

  • Colaboración de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuerzo diferencial.

3ª) Prevención de recaídas y seguimiento: Se detectan las posibles situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevención cognitiva) y se realiza un seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.

CAPÍTULO XXI. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTO/JUVENILES. MARCO GENERAL

1. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTO/JUVENILES POR EL DSM-IV

1- Retraso mental :

1.1. Leve

1.2. Moderado

1.3. Grave

1.4. Profundo

1.5. No especificado



2- Trastornos del aprendizaje :

2.1. Lectura

2.2. Cálculo

2.3. Expresión escrita

2.4. No especificado

3- Trastornos de las habilidades motoras

4- Trastornos de la comunicación :

4.1. Lenguaje expresivo

4.2. Mixto receptivo-expresivo

4.3. Fonológico (Articulación)

4.4. Tartamudeo

4.5. No especificado



5- Trastornos generalizados del desarrollo

5.1. Autista

5.2. De Rett

5.3. Desintegrativo infantil

5.4. De Asperger

5.5. No especificado (incluye autismo atípico)



6- Trastornos por déficits de atención y comportamiento perturbador

6.1. Por déficit de atención con hiperactividad

6.2. Déficit de atención no especificado

6.3. Disocial

6.4. Negativista desafiante

6.5. Comportamiento perturbador no especificado



7- Trastornos de la ingestión y conducta alimentaria de la infancia o niñez

7.1. Pica

7.2. Rumiación

7.3. Ingesta alimentaria de la infancia o niñez



8- Trastornos por tics :

8.1. De La Tourette

8.2. Tics motores o vocales crónicos

8.3. Tics transitorios

8.4. Tics no especificados

9- Trastornos de la eliminación :

9.1. Encopresis (no debida a enfermedad médica)

9.2. Enuresis (no debida a enfermedad médica)

10- Otros trastornos de la infancia, niñez o adolescencia :

10.1. Ansiedad de separación

10.2. Mutismo selectivo ( o electivo)

10.3. Reactivo a la vinculación de la infancia o la niñez

10.4. Movimiento esteriotipados

10.5. No especifcado



2. UN MODELO COGNITIVO DE LA TERAPIA EN EL CAMPO INFANTO-JUVENIL: LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA (WOULF, 1983; HUBER Y BARUTH, 1991)

En el capítulo 8 de esta obra ya expusimos el modelo terapéutico de Huber y Baruth (1991) referente a la terapia familiar racional emotiva (TFRE); ahora brevemente expondremos su aplicación al campo infanto- juvenil de la clínica.

Woulf (1983) aplica este modelo cognitivo-familiar a explicar y tratar los problemas infantiles: El niño/a va desarrollándose psicoevolutivamente en el contexto de una familia con su propia historia y ciclos de funcionamiento. El subsistema parental tiene como objetivo psicosocial el facilitar el desarrollo personal y la socialización del niño/a; sin embargo los padres del niño pueden afrontar estas tareas partiendo de supuestos o creencias irracionales sobre si mismos, los otros o las tareas mismas.

Cuando ocurre este proceso cognitivo disfuncional los padres encaran estas tareas de forma irracional; es decir se trastornan emocionalmente, repiten intentos de solución fallidos (que perpetúan el problema) y se producen consecuencias en la organización y funciones de la familia disfuncionales (p.e en los roles parentales, límites de subsistemas, etc); consecuencias que a su vez reobran como un feedback circular sobre las tareas confundiéndolas y embrollándolas. Este modelo no niega que cada tipo de trastorno tenga una etiología particular; pero los trastornos infantiles (y juveniles) ocurren en un contexto familiar que connota su mantenimiento y desarrollo.

Aunque los problemas infantiles pueden ser abordado con éxito desde la terapia individual con el niño/a; estos tienen una alta tasa de probabilidad de recaídas si el terapeuta no cuenta con el trabajo con la familia, pues esta tiene una influencia superior sobre el chico/a que el programa terapéutico. Los estilos irracionales de los padres (Hauck, 1979) juegan un papel relevante sobre la psicopatología infantil, a través de la acción directa de los padres sobre el niño y a través de los modelos que representan; pero a su vez (añadiríamos) la perturbación del niño reobra sobre el sistema familiar como feedback confirmatorio de determinadas reglas, creencias o mitos familiares disfuncionales. En la Figura 46 representamos este modelo.


- MODELO DE LA TFRE Y TRASTORNOS INFANTO-JUVENILES (FIG.46) -

CONTEXTO FAMILIAR: HISTORIA/CÍRCULOS VITALES (1)


. DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO DEL NIÑO

.TAREAS PARENTALES: OBJETIVOS DE FACILITACIÓN DEL DESARROLLO


DE LA PERSONALIDAD Y SOCIALIZACIÓN DEL NIÑO.

.REQUISITO BÁSICO : COOPERACIÓN DE LOS PADRES/CÓNYUGES

CREENCIAS IRRACIONALES/MITOS FAMILIARES SOBRE SI MISMO, LOS OTROS Y LAS TAREAS FAMILIARES (2)

CONSECUENCIAS DISFUNCIONALES (3)


. Intentos de solución fallidos y mantenedores.
. Trastorno emocional.
. Desorganización de límites y funciones de los subsistemas; alianzas, etc.
.Feedback al punto (1)

 


3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos terapéuticos derivados de la TFRE (Huber y Baruth, 1991) básicamente serían:

1º Eliminar el problema presentado.

2º Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras.

3º Modificar las reglas o creencias irracionales familiares que conectan el problema y las soluciones fallidas mantenedoras.

4º Facilitar la cooperación de los padres en sus tareas de desarrollo y socialización del niño (u otros procesos no disfuncionales el adolescente p.e).

5º Facilitar el desarrollo de habilidades de resolución de problemas por los miembros de la familia, que sean funcionales, que se conecten a creencias racionales y que persigan objetivos familiares adaptativos.

4. EVALUACIÓN EN LA TFRE

El principal instrumento de evaluación es la entrevista familiar (ya presentamos un modelo en el capítulo 8). Aquí añadimos algunas sugerencias de Woulf (1983) para la formulación de hipótesis por el terapeuta en forma de preguntas:

(1) ¿Están de acuerdo los padres en la forma en la que intentan resolver el problema?.

(2) ¿Cómo pueden las soluciones ya intentadas estar reforzando los problemas del niño en vez de solucionarlos?.

(3) ¿El niño problema tiene una cantidad de poder inusual en la familia?.

(4) ¿Se comportan los padres asertivamente con su hijo, poniéndole límites claros a sus acciones y responsabilidades?.

(5) ¿Tienen los miembros de la familia algún problema práctico (económico, salud física...) que pudiera interferir con el problema presentado?.

(6) ¿Qué creencias irracionales están manteniendo las reacciones emocionales de cada miembro y las soluciones fallidas intentadas?.

(7) ¿Cómo se culpan irracionalmente los padres y el niño/a si mismos y a los otros? ¿Cómo mantiene esto el problema?.

(8) Datos de observación en las entrevistas:



  • ¿Cómo se sientan en la sala? ¿Cómo se miran entre si?.

  • ¿Quién responde primero?.

  • ¿Parece un padre mas implicado que el otro con el niño sintomático?.

  • ¿Quién habla a quién en la familia?.

  • ¿Qué tono de voz utilizan entre si y con quién?.

(9) Expectativas ante la terapia:

  • Qué tratamiento esperan (p.e a menudo desean terapia individual para el niño/a).

  • Qué razones argumentan para esas expectativas.

(10) Reacciones ante las tareas: resistencias.

  • Dificultades.

  • Detección de cogniciones subyacentes.

5. EL PROCESO DE LA TFRE

La terapia familiar racional emotiva en el tratamiento de problemas infantiles suele generarse a través de 6 pasos consecutivos (Woulf, 1983) que describimos:



1º Negociación de la forma y frecuencia del tratamiento:

  • En función de la hipótesis del caso el terapeuta suele presentar la conveniencia de las siguientes formas de intervención familiar:

a- Terapia mixta: Un momento con el niño solo, otro con los padres solos y otro con el niño y los padres (u otros significativos).

b- Terapia conjunta: con el niño y los padres toda la sesión.

Si los padres (uno o ambos) demandan terapia individual para el niño, el terapeuta pregunta por las razones de ello y trata de detectar las cogniciones subyacentes. Una vez detectadas el terapeuta puede tomar varias opciones:

a- Debatir las cogniciones irracionales y resistenciales a la participación parental en la terapia.

b- Pedir la colaboración de los padres como personas influyentes en ayudarle a liberar al niño de sus problemas, sin debatir las posibles cogniciones irracionales, rodeando la resistencia.

c- No comenzar la terapia, negándose asertivamente a ello, exponiendo sus razones (si los padres se mantienen en su rechazo).

d- Añadimos que en caso de adolescentes que se niegan a venir a consulta, se puede ofrecer trabajar con los padres a solas si estos están "preocupados".

Se suele negociar la cantidad de sesiones, su frecuencia y la duración del tratamiento (así como los costos económicos si este es privado).



2º Transformar el problema presentado:

La familia suele traer una formulación del problema muy vaga, general, peyorativa o inmodificable del problema (p.e "este chico es muy nervioso y solo da problemas").

La primera tarea del terapeuta es presentar una reformulación del problema a la familia que reúna las siguientes características:


  • Presentación como un problema del desarrollo.

  • No culpabilización de uno o varios miembros de la familia.

  • Presentación en términos de problema resoluble, concreto y operacionablizable.

  • Creíble por la familia. Se le solicita su opinión al respecto.

  • No repetir "mas de lo mismo" (soluciones fallidas").

3º Dar tareas conductuales:

  • Para la familia en conjunto.

  • Para cada miembro.

  • Tareas graduales de dificultad.

  • Distintas a las soluciones mantenedoras.

  • Adecuadas al problema-tipo.

4º Tratar las resistencias a las tareas:

  • Su ejecución o no.

  • Dificultades en su realización. Argumentos. Detectar cogniciones subyacentes.

  • Afrontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas (que a menudo son las que mantienen el problema) mediante debate cognitivo u otros medios (p.e reformulación).

5º Ayudar al paciente identificado como problemático a resolver sus problemas de la manera mas independiente posible para su desarrollo evolutivo.

6º Terminación de la terapia:

  • Consecución de objetivos.

  • Atribución de los cambios por la familia.

  • Cuestionarlas: ¿Cómo podrían recaer en los mismos problemas?, ¿Cómo tendrían que pensar y actuar?

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN:

1. COGNITIVAS: Básicamente son las presentadas en el capítulo 2 de la obra y en el capítulo 8 (intervenciones paradojales en la resistencia).

2. CONDUCTUALES: Se aplican tras reformular el problemas o tratadas las creencias irracionales de la familia; o a veces de modo previo para suscitar tales resistencias y las cogniciones a la base. Con ella se trata de no potenciar las soluciones fallidas. Se fundamentan en el condicionamiento operante; y desde un punto cognitivo proporcionan un "feedback corrector". Las principales serían:

A) OBJETIVO: MEJORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE.

1) CONTROL E ESTÍMULOS: Se trata de presentar estímulos que sirvan como señales discriminativas para realizar la respuesta adecuada. Se utiliza cuando el niño posee una habilidad que no se da en la situación adecuada.

La técnica básica consiste en reforzar diferencialmente la conducta cuando solo se presente en esas situaciones e ignorarla (extinguirla) en otras.



También se puede preparar las señales con el niño e informarle de que será gratificado si ejecuta la actividad en esas situaciones (p.e estudiar una hora en el dormitorio realizando X ejercicios).

2) MODELADO Y PARTICIPACIÓN DIRIGIDA: Se suele emplear para enseñar habilidades complejas (p.e aptitudes gramaticales, lenguaje..etc) y el enfrentamiento de miedos situacionales. Un modelo ejecuta la conducta apropiada a la situación, el niño le observa, y seguidamente imita su conducta; reforzándole el modelo por su ejecución. Si la conducta a realizar es compleja o muy dificultosa se puede desglosar en pequeños pasos más fáciles. Es importante que el modelo sea atrayente para el niño.

3) MOLDEAMIENTO: Se utiliza para incrementar la frecuencia de una conducta que el niño no ha realizado antes. La conducta a ejecutar se desglosa en pasos sucesivos hacia la conducta final. Se comienza por la conducta-paso mas próximo a la conducta final, reforzando su ejecución (que puede ser inducida por modelado o instigación física) y después hacia atrás se van introduciendo otras secuencias más lejanas de la conducta terminal o final; reforzando cada paso. Si cada paso no se termina exitosamente se vuelve al anterior o se introduce uno intermedio.

4) INSTRUCCIONES VERBALES Y AYUDAS FÍSICAS: Se utiliza cuando el niño está poco familiarizado o habituado a ejecutar una conducta, aunque esta sea reforzada. Básicamente se trata de guiar al chico verbalmente y físicamente para que ejecute determinadas conductas. Se suele utilizar combinadamente con el modelado y el moldeamiento. Se refuerzan el cumplimiento de las instrucciones; que pueden introducirse de manera creciente en su dificultad.

5) CONTRATO DE CONTINGENCIAS: Se trata de un acuerdo establecido entre el niño y el terapeuta, o entre este y sus padres donde se establecen clara y concisamente la cantidad, tipo y situación de realización de determinadas conductas por parte del niño y/o sus padres y el tipo de refuerzo que obtendrá por dicha actividad ejecutada. Es conveniente reforzar las ejecuciones de modo inmediato y realizar contratos de dificultad crecientes, maximizando las posibilidades de éxito. Suele ser más aplicable a casos no graves de deterioro conductual (en retraso mental, problemas de conducta y niños pequeños no es aplicable generalmente, utilizándose otras medidas).

B) OBJETIVO: REDUCIR LA CONDUCTA EXCESIVA

6) EXTINCIÓN: Se trata de no presentar el refuerzo que seguía comúnmente a una conducta considerada como disfuncional. Es preciso conocer los refuerzos de tales conductas. Es un procedimiento lento, aunque efectivo; y suele causar al principio un breve incremento de la conducta en extinción.

7) REFUERZO DIFERENCIAL DE OTRA CONDUCTA (RDO): Se trata de reforzar diferencialmente la conducta del niño, de modo que la conducta disfuncional se ignora no reforzándola mientras que se refuerzan otras conductas alternativas. Variantes de este procedimiento son: (1) Entrenamiento en omisión: se refuerza al niño después de dejar de emitir la conducta disfuncional durante un tiempo prefijado anteriormente, (2) Entrenamiento en respuestas incompatibles: se refuerzan conductas que son físicamente incompatibles con la conducta disfuncional (p.e masticar frente a gritar), (3) Refuerzo de conductas de baja frecuencia: se refuerza la conducta disfuncional cuando se presenta solo con una baja frecuencia.

8) CASTIGO FÍSICO Y REPRIMENDAS VERBALES: Se presenta de manera contingente un estímulo aversivo a la conducta disfuncional, o bien se retira un reforzador presente de manera contingente a esa conducta. Se indica su uso como último recurso, protegiendo los derechos del niño (no castigo abusivo ni exclusivo); y se indica su uso solo cuando se combina con el refuerzo de conductas alternativas.

9) COSTE DE RESPUESTA: Se utilizan dentro de un programa de contrato de contingencias y suele conllevar una pérdida de reforzadores acumulados o eliminación de privilegios si no se cumplen ciertos requisitos.

10) TIEMPO FUERA: Es una forma de castigo donde el niño es retirado de la situación donde es reforzado por un corto intervalo de tiempo y de manera inmediata a la presentación de la conducta disfuncional.

11) SOBRECORRECIÓN: Consiste en una reprimenda, una descripción de la conducta indeseable o la expresión de una regla de conducta que después es seguido de una "práctica restitutiva" (realización repetitiva de la conducta funcional) o una "práctica restitutiva" (realización repetitiva de la conducta funcional) o una "práctica positiva" (realizar actividades incompatibles con la conducta disfuncional como por ejemplo apretar los puños frente a tirarse de los pelos).

C) NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES:

Los procedimientos conductuales descritos se han mostrado efectivos; pero para conseguir sus resultados han de ser aplicados. Precisamente los problemas surgidos en su aplicación suelen ser definidos como "falta de motivación" y son tratados desde una perspectiva conductual "reforzando la colaboración". Desde nuestra óptica estos problemas suelen estar relacionados con cogniciones disfuncionales, a menudo compartidas familiarmente (o institucionalmente), por lo que deben ser abordadas para que puedan ser aplicables las nuevas soluciones conductuales. Solo en los casos donde el problema se mantenga por una "insatisfacción o desinformación" familiar", las técnicas conductuales pueden ser efectivas aplicadas directamente; en los casos de "perturbación" familiar, el terapeuta encontrará muy difícil su aplicación si no se trabajan conjuntamente el aspecto cognitivo-interaccional (familiar, institucional..).






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