Manual de psicoterapia cognitiva


º) Evaluación y conceptualización de los problemas



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1º) Evaluación y conceptualización de los problemas:

La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos señala dos por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivación de la pareja (¿quién demanda?, ¿quién viene a consulta?.

Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, así como la posible relación con un trastorno orgánico (es aconsejable el pertinente informe médico al respecto) (Cottraux, 1990). La historia sexual, los autoinformes (cuestionarios), los autorregistros, la observación (normalmente por la pareja) y los registros psicofisiológicos (p.e plestimografía peneana) servirán para realizar el análisis funcional-cognitivo del problema. En este apartado es útil contar con la información siguiente: (1) Historia del problema, (2) Historia personal y de la pareja, (3) Función del problema en la relación de pareja, (4) Aspectos cognitivos del problema (información sexual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solución previos y efectos de los mismos.

2º) Socialización terapeútica:

Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro, al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Se presenta las líneas y objetivos


generales del tratamiento, se discuten-feedback las dudas, y se explica los autos (que suelen ser más conductuales, inicialmente). Los datos del análisis funcional/cognitivo nos servirán para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento.

3º) Intervención:

Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan, 1984).



1. AGENDA DE LA SESIÓN:

1) Exploración de la base cognitiva-conductual de un problema seleccionado: relación pensamiento-afecto-conducta/Supuestos personales.

2) Presentación, discusión y demostración de alternativas a los problemas:

2.1. Información sexual correctiva (películas, libros, folletos...etc).

2.2. Intervenciones cognitivas (ver capítulo 2 de esta obra).

2.3. Intervenciones conductuales.

3) Revisión de tareas anteriores: individuales y conjuntas.

2. TAREAS PARA CASA:

1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo, entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploración genital para la mujer; detección de pensamientos automáticos si aparece ansiedad ante la realización de cada tarea.

2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): por ejemplo FOCO sensorial nº2 ; y registro conjunto de pensamientos automáticos si aparece ansiedad de ejecución u otras emociones perturbadoras.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Las intervenciones básicas en la terapia sexual (Carrobles, 1985, Cottraux, 1990 y Lopiccolo y Friedman, 1989) son:

1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja.

2) Información y educación sexual.

3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo, si mismo y el compañero/a.

4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación.

5) Eliminación de la ansiedad ante la relación sexual.

6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales específicas.

7) Tratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece), o una relación de pareja perturbada, mas general.

8) Tratamiento de trastornos somáticos asociados.

Agrupando las técnicas de intervención mas usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman, 1989 y Cottraux, 1990), tenemos:

1- DISFUNCIÓN ERÉCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgánica. Después se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas.

En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automáticos) para su modificación, por cada miembro y por la pareja. La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeño (¡Tengo que hacerlo muy bien, es horroroso si fallo!).



2- EYACULACIÓN PRECOZ: Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas.

3- EYACULACIÓN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulación sexual. También se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensión del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrás, apretando los puños, contracción de los músculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrás, respirar profundamente, mover la pelvis hacia delante y moverse ritmicamente). En primer lugar el hombre de eyacular mediante la masturbación (puede utilizar fantasías o desensibilización imaginativa), después en presencia de su pareja y por último con penetración vaginal. Después el momento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extracoital. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeño).

4- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA PRIMARIA.

El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participación de la pareja. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz, 1972): (1) Explicación de la anatomía genital femenina con examen visual de los órganos sexuales con ayuda de un espejo, (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las áreas sensitivas de placer; (4) y (5) estimulación genital mediante literatura erótica y fotografías pornográficas; y simulación (rol-playing) el orgasmo, (6) Introducir un vibrador si es necesario, (7) a (9) Introducción de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, después él se lo produce y después realizan el coito, a menudo utilizando como puente la masturbación. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbación, se suele comenzar produciéndola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II.



5- PROBLEMAS ORGÁSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIÓN ORGÁSMICA SECUNDARIA.

El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas.



6- VAGINISMO: Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Idem en cuanto a intervenciones cognitivas.

7- BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo detección de cogniciones asociadas a malestar emocional; y después se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación, expresión de sentimientos y resolución de problemas. También se suele aumentar el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II.

8- TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2) pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, (3) saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.

CAPÍTULO XVII. TERAPIA DE PAREJA

1. DOS MODELOS COGNITIVOS DE LAS DISFUNCIONES DE LA RELACIÓN DE PAREJA: EL MODELO DE ELLIS (1987) Y EL MODELO DE BECK (1988).

A) EL MODELO DE ELLIS (1987):

Este modelo distingue entre insatisfacción de pareja (I.P) y perturbación de pareja. (P.P). Uno o ambos miembros de la pareja, a partir de ciertas experiencias personales (modelos familiares de sus padres como pareja, otros modelos sociales, historia de relaciones de pareja anteriores, etc) desarrolla una serie de expectativas no realistas sobre como tiene que funcionar una pareja (MITOS) y/o bien lleva a la relación sus propias características personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro. Este proceso produciría el resultado cognitivo-emocional de "Deseos no satisfechos" e "Insatisfacción de pareja" (I.P) A partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la pareja pueden producir una perturbación de la relación de pareja (P.P); esto se desarrollaría al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional (creencias irracionales implicadas serían: (1) Exigencia de trato justo: "Tu no deberías actuar como lo haces porque está mal o amenazas mi autoestima" y (2) Catastrofismo: "Si se expresan las cosas que me insatisfacen de la relación puede ocurrir algo horrible y no debo hacerlo". Ambas creencias irracionales producirían un estado de perturbación de la pareja (P.P), en concreto la primera llevaría a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva hacia el otro miembro (menos gratificación o refuerzo, mas conducta de "castigo") y la segunda creencia irracional produciría una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta inhibida (no asertiva). (Ver Fig.39). El resultado final de todo el proceso sería que la conducta de cada miembro produciría un feedback que es distorsionado cognitivamente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.



B) EL MODELO DE BECK (1988):

La relación de pareja suele pasar por dos fases generales: (1) "Enamoramiento": en general se trata de una relación íntima sin apenas problemas prácticos, donde se activan una serie de creencias y expectativas románticas (MITOS, fase de "Idealización de la relación") y (2) "Cotidianidad": se produciría una frustración de expectativas y creencias románticas ("Desilusión"), irrumpirían una serie de problemas prácticos (hijos, finanzas, toma de decisiones, etc) y se "activarían" el "Pacto matrimonial" (Perspectivas personales, supuestos personales o esquemas cognitivos latentes; que mientras más egocéntricos sean, mas disfunción van a generar). Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a dos contenidos temáticos: (1) Interés afectivo y (2) Valoración personal. Se habrían desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales) y otras experiencias (p.e historia de pareja). La conducta de cada miembro de la pareja lo podría activar, y esa activación produciría una serie de distorsiones cognitivas que llevaría a una serie de círculos viciosos de estilos personales de relación inflexibles, sobretodo en tres áreas: comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas. (Ver Fig.40).



- MODELO DE ELLIS (1987): FIGURA 39 -

HISTORIA PERSONAL DE CADA MIEMBRO DE LA PAREJA (1)------- EXPECTATIVAS NO REALISTAS (MITOS). INCOMPATIBILIDAD (2)

.Modelos parentales
.Otros modelos
.Historia de la pareja

RELACIÓN ACTUAL DE LA PAREJA (3) ------------- DESEOS NO SATISFECHOS (4)

** INSATISFACCIÓN DE PAREJA (5)
(I.P)

CREENCIAS IRRACIONALES (6)

B-1: Justicia : "Tu no debes actuar como lo haces porque amenazas mi autoestima"
"Es horrible que lo hagas...no lo soporto...eres despreciable"

B-2: Catastrofismo: "Si se expresan las insatisfacciones puede ocurrir algo horrible


y no se debe hacer"

CONSECUENCIAS : PERTURBACIÓN DE LA PAREJA (P.P) (7) **

C-1 : Ira irracional/ Inhibición asertiva

C-2 : Ansiedad/ Inhibición asertiva

CIRCULO VICIOSO :

SUJETO-1 : Acontecimiento (A)----- Creencia irracional (B)-------- Consecuencia ( C)

SUJETO-2 : Acontecimiento (A) ---- Creencia irracional (B) ------ Acontecimiento (A)


-MODELO DE BECK (1988) : FIGURA 40-

HISTORIA PERSONAL DE CADA MIEMBRO DE LA PAREJA (1)--------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS/PERSPECTIVAS PERSONALES LATENTES (2)


.Modelos familiares
.Egocentrismo : Interés afectivo /Valoración personal
.Identificación con los modelos
.Historia de la pareja

RELACIÓN ACTUAL DE PAREJA COMO CONJUNTO DE ACONTECIMIENTOS


ACTIVADORES (3)------------------------------------ DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Conducta de cada conyugue                                      .Abstracción selectiva
.Fases de la relación:                                                     .Polarización
-Enamoramiento                                                 .Sobregeneralización, etc..
"Intimidad sin problemas prácticos.
Idealización-Mitos"
-Cotidianidad
"Frustración de expectativas y creencias
románticas (desilusión)
. Irrupción de
problemas prácticos (hijos, finanzas, toma
de decisiones..) Activación del sistema
primitivo de significados: Pacto matrimonial
o perspectivas personales"

CÍRCULOS INTERACTIVOS DISFUNCIONALES: ESTILOS PERSONALES DE RELACIÓN RÍGIDOS (5)


.Comunicación
.Expresión afectiva
.Resolución de problemas

SUJETO-1 : Acontecimiento---------- Pensamiento automático/Significado personal---- Emoción y conducta

SUJETO-2 : Emoción y conducta ---- Pensamiento automático/Significado personal ---Acontecimiento


2. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Teniendo en cuenta los dos modelos anteriores los objetivos serían:

1º Mantener una alianza de trabajo con la pareja, procurando la participación de ambos cónyuges (aunque también se puede trabajar con uno solo de ellos).

2º Aumentar el nivel de satisfacción de la relación, produciendo modificaciones en sus conductas de comunicación, expresión afectiva y resolución de problemas.

3º Que los miembros de la pareja tomen conciencia de como se trastornan emocionalmente y perturban la relación al mantener una serie de cogniciones disfuncionales; y trabajen en su modificación. Ellis (1987) indica que si hay perturbación de pareja (P.P) debe de ser el primer foco de intervención, y no la insatisfacción; ya que difícilmente la pareja colaborará en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no elimina su fuerte perturbación emocional. Beck (1988) en cierto modo indica lo mismo; si aparece una alta hostilidad en la pareja, este debe ser el primer foco de la terapia.

3. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

El principal instrumento de evaluación es la historia clínica de pareja (ver nuestra propuesta de historia, basada en Beck, 1988). Además existen multitud de instrumentos (cuestionarios) para la evaluación de distintos aspectos de la relación; de los que indicamos solo algunos ejemplos:



1) Ideas acerca de la relación con su pareja (Beck, 1988): Sobre 15 items el sujeto evalúa el grado de acuerdo con distintas creencias que las personas sostienen sobre como tiene que relacionarse una pareja.

2) Problemas de comunicación (Beck, 1988): Consta de dos subescalas; la primera se refiere al "estilo de comunicación" y se refiere a la forma que el sujeto percibe su propia conducta y la de su pareja en cuanto a la manera de comunicarse; la segunda subescala se refiere a "problemas psíquicos" en la comunicación y se relaciona con las consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta comunicativa de la pareja.

3) Problemas de relac. (Beck, 1988): El sujeto valora sobre 4 áreas de la relación (toma de decisiones, finanzas, relaciones sexuales y tiempo libre) el grado de acuerdo percibido entre él/ella y su pareja.

4) Convicciones acerca del cambio (Beck, 1988): Recoge 4 áreas que suelen producir resistencia al cambio de las relación o participación en la terapia (opiniones: derrotistas, autojustificadoras, argumentos de reciprocidad y culpar al cónyuge como causante del problema). El sujeto puntúa el grado de acuerdo con una serie de opiniones.

5) Expresiones de amor (Beck, 1988): Recoge 4 tipos de pensamientos negativos (Dudas sobre si mismo, dudas sobre el cónyuge, deberías y negatividad). El sujeto evalúa la frecuencia con la que se presentan.

7) Cuestionario de satisfacción marital (Lazarus, 1983): Sobre 11 items el sujeto evalúa su grado de satisfacción percibida en la relación de pareja. Da una puntuación total sobre el grado de perturbación medio, y el análisis mas minucioso de sus items permite evaluar distintos aspectos problemáticos de la pareja. Es útil por su brevedad, entre otros aspectos.

8) Cuestionario de áreas de compatibilidad-incompatibilidad (C. Serrat, 1980): Sobre una lista de 38 áreas de relación de pareja, el sujeto evalúa su grado de satisfacción.

9) Cuestionario de intercambio de conducta en la pareja (C. Serrat, 1980): Sobre 5 áreas de relación (comidas y compras, tareas domésticas, sexo y afecto, cuidado de los hijos y finanzas /economía), el sujeto evalúa el grado de satisfacción y deseo de cambio.

- HISTORIA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN DE PAREJAS (RUIZ, 1991) -

1. DESCRIPCIÓN DE PUNTOS DÉBILES Y FUERTES DE LA RELACIÓN:

1. Descripción de problemas. Atribución. Objetivos de cambio.

2. Descripción de áreas positivas. Atribución.

2. ESTILOS PERSONALES:

1. Descripción de los mayores problemas de comunicación. Atribución. Objetivos de cambio.

2. Descripción de mayores problemas de expresión de afecto. Atribución. Objetivos de cambio.

3. Como intentan resolver los problemas descritos en el punto 1 (puntos débiles). Atribución. Objetivos de cambio.

4. Descripción de mayores problemas en la relación sexual. Atribución. Objetivos de cambio.

3. PERSPECTIVAS PERSONALES:

1. Descripción de la pareja. Mayores virtudes y defectos.

2. Características del compañero ideal.

3. Opiniones de como debe desarrollarse un matrimonio. Roles.



4. EXPERIENCIAS PERSONALES:

1. Relación matrimonial de los padres. Problemas. Roles. Con quien se identifica más, y en que aspectos.

2. Historia de pareja. Expectativas y Desilusiones.

5. EXPECTATIVAS TERAPÉUTICAS:

1. Objetivos.

2. Dificultades anticipadas.

6. OBSERVACIONES EN LA INTERACCIÓN EN CONSULTA:

1- Problemas de comunicación.

2- Hostilidad.

3- Resistencias a la terapia.

4- Intentos de "alianzas".

7. CUESTIONARIOS.

4. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Nos centramos ahora en el procedimiento seguido por Beck (1988):



1ª FASE: Evaluación de los problemas y conceptualización de los mismos. Se recogen las siguientes áreas: problemas generales, expectativas terapéuticas, estilo comunicativo, estilo de expresión de afecto, medios de resolución de problemas, experiencias personales y perspectivas personales (ver historia clínica, Ruiz, 1991).

2ª FASE:

2.1. Si solo colabora un cónyuge en la terapia:

1º Cambio de perspectiva personal: intervención preferentemente cognitiva; modificación de pensamientos automáticos y significados disfuncionales.

2º Cambio de conductas personales: estilo de comunicación, expresión de afecto y resolución de problemas; técnicas conductuales.

2.2. Si colabora la pareja (si ambos se presentan en las sesiones, aunque alguno sea reticente a la terapia):

1º Afrontar las resistencias al cambio detectadas: Es frecuente que uno o ambos miembros mantengan creencias rígidas de como debe efectuarse el cambio, o expectativas negativas sobre el mismo (expectativas derrotistas, "autojustificación": el comportamiento de uno es normal para la situación, argumentos de reciprocidad rígidos: "No haré nada a menos que comience mi cónyuge" y culpar al otro: "A mi no me pasa nada, el otro es el problema"). El terapeuta utiliza dos técnicas cognitivas generales para afrontar estos problemas: (1) El terapeuta da información de las posibles ganancias de modificar esas actitudes y (2) Puede realizar un "balance" de las ventajas (pocas) frente a las desventajas (muchas) de mantener esas actitudes. Pide feedback a la pareja sobre ello.

2º Trabajar los niveles de hostilidad elevados si aparecen: Durante las sesiones o fuera de ellas la pareja puede mantener un intercambio extremadamente aversivo (voces, interrupciones continuas, insultos..etc). Antes de abordar otros problemas, es necesario disminuir o eliminar esta hostilidad, pues con ella se hace improductivo otros focos terapéuticos (Ellis, 1987, defiende el mismo argumento al centrarse primero en la "perturbación" si aparece). El terapeuta puede realizar sesiones por separado si la hostilidad es muy alta, también muestra a cada cónyuge la relación cognición-afecto-conducta en la ira, y el manejo de la ira personal (cambio de pensamientos automáticos, balance de ventajas/ desventajas y alternativas asertivas a la petición de deseos) y la del cónyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades mas tranquilas para exponer diferencias, etc). Igualmente se pueden trabajar "sesiones de desahogo" con ambos cónyuges. Estas últimas consisten en seleccionar un lugar y horario para exponer diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si sube "el tono".

3ª FASE: Manejo de problemas generales y áreas afectadas.

1º Se suele comenzar por un seguimiento conjunto de conductas positivas percibidas en el otro cónyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la relación (no se minimicen frente a la maximización de las dificultades).

2º Dependiendo de las áreas afectadas:

a) Comunicación: Se modelan modos de escuchar a la pareja de modo empático, como expresar desacuerdos y negociar soluciones. Se programan tareas al respecto con la pareja y (a veces) también individualmente.

b) Expresión afectiva: A cada miembro se le pide que recoja (p.e autorregistro) aspectos percibidos que le han sido gratificantes por parte de su cónyuge. El terapeuta con esta información, puede modelar alternativas de como expresar esas satisfacciones, y sugiere tareas para casa al respecto.

c) Otros problemas generales: Se establecen sesiones de conciliación (similares a la resolución de problemas) se ensayan y se practican como tareas para casa.

4ª FASE: MODIFICACIÓN DE PERSPECTIVAS PERSONALES.

1º El terapeuta muestra la relación pensamiento-afecto-conducta y como registrar estos eventos. Va sugiriendo alternativas para su práctica, con cada cónyuge.


2º El terapeuta presenta hipótesis sobre los supuestos personales y sugiere a cada cónyuge "experimentos personales" para ponerlos a prueba.
3º Igualmente cualquier dificultad; resistencia, en las fases anteriores puede ser abordada cognitivamente (ver fase nº2).

5. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Nos basamos en el listado propuesto por Beck (1988):





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