Manual de psicoterapia cognitiva



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Sesión nº22:

  • Dice estar más relajada. Con respecto al ejercicio de exposición con los coterapeutas les dice a estos que "No puedo evitar ser tan madre y preocuparme tanto. "Ahora aparece que parte de nuestra actividad terapeútica ha sido para ella disonante con su concepto de madre.

  • Acuerdo con los coterapeutas el darle el mensaje: "Nosotros no pretendemos que usted no se preocupe por sus hijos, tan solo que esta preocupación se mantenga en unos límites que no la desborden".

  • En el cuestionario de Willoughby puntúa mas alto en reacciones distintas a la ansiedad; lo que podría explicar la inefectividad de la exposición.

  • Acuerdo con las coterapeutas procedimiento de autohipnosis para la paciente (Barber, 1988) consistente en inducirle (y después ella así misma) una serie de sugestiones referentes a apretar el puño dominante al iniciarse la crisis y inducirse su desaparición.

Sesiones nº23 y 24:

  • Eufórica. Aplica la autohipnosis con éxito. Cuando va a perder el conocimiento la aplica; desapareciendo rápidamente todos los síntomas. Ninguna crisis. No toma medicación alguna. Se siente animada y con ganas de trabajar. Añade que a pesar de que sus hijos se encuentran mal y con problemas a ella no le afecta tanto como para no poder soportarlo y marearse. Se está sacando el carnet de conducir porque le gusta. "La relajación (autohipnosis) y el trato que me han dado ustedes me han ayudado a superar mis crisis y mi tristeza". También manifiesta que ahora es mas capaz de manifestar desacuerdos ante otros.

Sesión nº25 (2 meses después):

  • Sin crisis. "Me encuentro muy bien. He encontrado un trabajo".

Reflexiones. Notas:

(1) Papel de la relación terapeútica: No rechazo de la paciente a pesar de su escasa colaboración con las intervenciones. ¿Modelo indirecto de "soportarla" a pesar de su dificultad?.

(2) Papel del "insight" entre los síntomas-situación-cognición.

(3) Papel de la sugestibilidad de la paciente: Técnica autohipnótica.



CAPÍTULO XIV. TRASTORNO HIPOCONDRIACO: NEUROSIS HIPOCONDRIACA

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA HIPOCONDRÍA POR EL DSM- IV

A. Preocupación por el temor de tener una enfermedad grave en base a la interpretación errónea de la persona, de sus síntomas corporales

B. La preocupación persiste a pesar de las evaluaciones y palabras tranquilizadoras de los médicos

C. La creencia de tener una enfermedad grave no tiene un carácter delirante (p.e tno. delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia (tno. dismórfico)

D. Las preocupaciones generan un deterioro psicosocial signitificativo

E . El trastorno dura al menos 6 meses

F . La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental

2. MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRÍA: EL MODELO DE KELLNER (1991)

Básicamente el modelo de Kellner (1991) parte de la idea de que el sujeto ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad física o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios físicos. Este esquema se habría formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habría sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y habría realizado un aprendizaje por observación ("imitación identificativa"). También podría haber estado expuesto a distintos factores yatrogénicos como el logro de refuerzos (atención, evitación de responsabilidades, etc) de modo inadvertido por su entorno (sanitarios, familia..) a partir de diagnósticos erróneos sobre enfermedades detectadas. Igualmente el sujeto al estar expuesto a enfermedades propias o ajenas podría haber realizado un aprendizaje de percepción selectiva, prestando atención a los signos de cambio físico y atribuyendo esos cambios a enfermedad física. Ese esquema cognitivo sería "activado" por determinadas sensaciones internas (procesos corporales normales como cambios fisiológicos asociados con la digestión, respiración, cansancio físico, etc; procesos patológicos menores como cefaleas de tensión, dispepsia, retortijones abdominales, etc; variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc, y estímulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas relacionados). La activación produciría un procesamiento selectivo de la información (abstracción selectiva) centrándose en las señales internas y externas displacenteras y focalizando la atención en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas (visión catastrófica: temor a las consecuencias del malestar).

El resultado sería una sensación de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una enfermedad. El círculo vicioso resultante sería: el paciente observa una sensación corporal (percepción selectiva), interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) que produce un efecto de tranquilidad pasajera. (Fig.36).


-MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRÍA (FIG.36)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE

Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) --------------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Papel de los modelos de aprendizaje familiares

.Creencia de padecer una enfermedad con enfermedades y aprendizaje por observación o amenaza de padecerla

.Factores yatrógenos: refuerzo familiar y sanitario

inadvertido, diagnósticos erróneos.

.Aprendizaje de percepción selectiva tras haber padecido una enfermedad u observarla en otros

ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)-------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

.Señales internas:

Visión catastrófica

-Procesos corporales normales

Abstracción selectiva

-Procesos patológicos menores

.Señales externas:

-Información relacionada con enfermedades

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)

Pensamiento--------------------------Afecto/Sensación------------------Conducta

.Aprensión/Temores

.Sensaciones corporales

.Chequeos médicos

.Atribución a enfermedad

.Ansiedad/Depresión

.Tranquilidad pasajera

.Autoobservación corporal



3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Kellner (1991) los objetivos de la terapia serían:

(1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte.

(2) Reducir los síntomas y sensaciones de malestar físico.

(3) Reducir la ansiedad y/o depresión asociada.

(4) Mejorar la comprensión de los síntomas por el paciente.

(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se está enfermo, atención selectiva a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a cambios corporales normales o pasajeros.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Mencionamos como ejemplos relevantes:



1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items referentes a diversas situaciones que el sujeto evalúa en función del grado de aversión que le despierta. Contiene items referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. Puede ser útil para detectar constelaciones de temores.

2) Escala de Actitudes sobre la enfermedad (IAS; Kellner, 1986, 1987): Consta de nueve escalas, cada una con tres items-cuestiones que son valoradas de 0 a 4 (Desde no se presenta nunca -hasta-se presenta todo el tiempo). El máximo de puntuación por cada escala es de 12 puntos. Las escalas valoran: (1) Preocupación acerca de la enfermedad, (2) Preocupaciones a cerca del dolor, (3) Hábitos de salud, (4) Creencias hipocondriacas, (5) Tanatofobia o miedo a la muerte, (6) Trastornos fóbicos, (7)Preocupaciones corporales, (8)Tratamientos experimentados y (9) Efecto de los síntomas.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Los pasos a seguir serían:



1. Evaluación y conceptualización de los problemas: Consistiría en una detallada historia clínica, análisis funcional cognitivo y conceptualización de los problemas. Fundamentalmente se trataría de detectar los temores a la enfermedad del paciente, su origen histórico (contexto personal,tratamientos anteriores), las cogniciones asociadas (creencias, atribuciones, expectativas de amenaza), estados emocionales relacionados (ansiedad, depresión..) y estrategias de seguridad del paciente (evitaciones fóbicas consecuentes), así como las repercusiones interpersonales (atención, evitación de actividades desagradables, conflictos conyugales, etc). En general, las nuevas escalas señaladas por Kellner (1986, 1987) en el I.A.S pueden servir como puntos de referencia para conceptualizar parte de los problemas presentados.

2. Socialización terapeútica: El terapeuta presentaría un modelo de como funciona el trastorno (relación pensamiento-afecto/sensación-conducta) entendible para el nivel del paciente. Sería importante que el terapeuta no presentara el problema como "usted no tiene nada, solo son imaginaciones suyas", sino que partiera de la idea de que el paciente experimenta un malestar real, tan real como quien sufre una enfermedad física. Una conceptualización alternativa podría ser: "Usted tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste básicamente en tener una sensibilidad muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo" y mostrar al paciente en vivo, como se podría desarrollar el problema (ver técnicas de información). El resto del proceso continua con el uso del autorregistro como vía de apoyo a esta reconceptualización.

3. Intervención: Terapeuta y paciente generan alternativas a los círculos viciosos implicados y su base cognitiva, en base a los objetivos del tratamiento.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

1- EXPLORACIÓN FUNCIONAL-COGNITIVA O PSICOLÓGICA:

a- Se explica al paciente repetitivamente los círculos viciosos: cambios corporales-----> atención concentrada----->temor a la enfermedad-----> incremento de malestar corporal.

b- Detectar las secuencias (p.e autorregistros): síntomas o indicios corporales-----> pensamientos automáticos (V. catastrófica, atribuciones)-----> incremento de malestar corporal y emociones negativas-----> Conductas de tranquilización pasajeras.

2- TÉCNICAS DE INFORMACIÓN (RECONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA):

a- Decirle al paciente que solo una pequeña parte de los síntomas somáticos que la gente experimenta tiene una causa orgánica, y que suelen tener un buen pronóstico.

b- Explicar círculos viciosos: síntoma-----> interpretación errónea-----> incremento del síntoma.

c- Explicar como ha podido el paciente aprender y mantener sus síntomas a partir de los datos de la historia clínica y el análisis funcional-cognitivo. Se explicarían las influencias de los modelos o experiencias vividas, el papel del aprendizaje de prestar atención; y como ejemplos en vivo se podría pedir al paciente que se concentre en como nota la presión del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturón o el collar sobre la zona de contacto respectiva, etc). Otros ejemplos más simbólicos podrían ser: "Afinador de pianos que ha aprendido a identificar timbres de tonos muy finos" y similares.



3- ACEPTACIÓN Y CORDIALIDAD:

Se acepta el sufrimiento experimentado por el paciente como un malestar real, pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre un trastorno real, de tipo psicológico donde su experiencia personal (aprendizaje) y lo que piensa son las causas del mismo.



4- USO DE LA RETRIBUCIÓN DEL MALESTAR Y DESCATASTROFIZACIÓN:

Se generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios corporales sufridos, desdramatización de sus predicciones en base a la evidencia, distracción..etc.



5- TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD Y/O DEPRESIÓN ASOCIADA: Ver capítulos al respecto.

6- EXPLORACIONES FÍSICAS:

Colaborar con el médico del paciente de modo que las exploraciones físicas que realice este, sean seguidas de recuerdos del círculo aceptando el malestar del paciente como enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicológico). Si aparecen enfermedades físicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades físicas de las psíquicas.



7- EXPOSICIÓN A LOS TEMORES FÓBICOS A LA MUERTE Y/O ENFERMEDAD:

  • Ver técnicas de exposición en las fobias.

  • Varias formas de exposición:

  • Uso de jerarquías de temores (en vivo/imagen).

  • Repetición descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis).

  • Pesar dirigido: relato de pérdidas-muertes observadas.

  • Exposición a tópicos sobre la enfermedad (diagnósticos, p.e).

8- MANEJO DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS DE MALESTAR:

Se suele emplear técnicas distractoras como el ejercicio físico, relajación o biofeedback.



CAPÍTULO XV. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS. MARCO GENERAL

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO POR EL DSM-IV

A. Presencia de estímulos ambientales psicológicamente significativos que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física.

B. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (p.e artritis reumátide), o bien un proceso patofisiológico conocido (p.e migrañas o vómitos)

C. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme

Los trastornos psicosomáticos mas frecuentes son (P. Lorente, 1983) :

1-Trastorneos cutáneos : Acne, Dermatitis, Pruritos, Eczemas, Hiperhidrosis, Urticaria y Alopecia areata.

2-Trastornos respiratorios: Asma bronquial e Hiperventilación

3-Trastornos hemáticos y linfáticos

4-Trastornos gastrointestinales: Gastritis crónica, Ulcera péptica, Colitis ulcerosa, Estreñimiento, Hiperacidez, Pilorasmo, Cardialgia y Colón irritable

5-Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo y Diabetes

6-Trastornos de los órganos de los sentidos

7-Trastornos osteomusculares : Torticolis y Cefaleas tensionales



2. UN MODELO COGNITIVO-BIOLÓGICO DEL ESTRÉS: EL MODELO DE VALDES Y FLORES (1985)

El modelo de Valdés y Flores (1985) es un modelo para explicar los efectos del estrés sobre la persona (entre ellos los trastornos psicosomáticos). Está muy influido (aunque no exclusivamente) por la teoría cognitivas del estrés de R.S. Lazarus (1984, 1986).

Los componentes del modelo (Fig.37) son:

1) Agentes potencialmente estresantes: Se entiende por estrés a una activación del organismo más rápida que su respuesta de adaptación atenuadora, producida por la evaluación cognitiva de una situación que es valorada como amenazadora. Los agentes estresantes pueden ser tanto acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un familiar, despido, etc) como situaciones de tensión crónica (problemas laborales, conyugales, etc).

2) Experiencia pasada: Se trata de la historia de aprendizaje de la persona en un contexto sociofamiliar determinado. Influiría en el bagaje del individuo sobre sus oportunidades y carencias para desarrollar determinados significado personales (cogniciones) y habilidades de resolución de problemas (estrategias coping).

3) Evaluación cognitiva: Básicamente el sujeto evaluaría el valor amenazante de los acontecimientos (evaluación primaria) y la forma de abordarlo, en cuyo paso entraría tanto las estrategias conductuales a desarrollar (agresiva, evitación-inhibición, huida) como las "defensas cognitivas" que reevaluan la situación (p.e negación).

Todo este proceso sería en su mayor parte automático e inconsciente (significados y procesos tácitos). Las estrategias conductuales y las defensas cognitivas serían la evaluación secundaria. Todos estos procesos cognitivos se referirían a evaluaciones (a partir de creencias), atribuciones


(causales, de control..), expectativas (predicciones..) y estrategias de resolución de problemas.

4) Reacción fisiológica: Estarían implicadas la activación de tres sistemas biológicos: El sistema de activación autonómica (fundamentalmente la corteza cerebral, la formación reticular y el sistema simpático adrenal), el sistema neuroendocrino (cortex, hipotálamo, sistema hipofisario-suprarrenal) y el sistema inmunológico.

5) Estrategias conductuales: Estarían relacionadas con la evaluación cognitiva y supondrían el despliegue de actividades conductuales (búsqueda de apoyo social, conductas de resolución de problemas diversas, conductas sustitutivas como comer, dormir, beber, fumar, etc).

6) Conducta malsana: Supondrían conductas o estrategias vitales (estilos de vida) inadecuados o perjudiciales para la salud física y emocional. El patrón de tipo A y el incumplimiento de tratamientos se pueden catalogar en este apartado.

7) Disfunción-enfermedad: Sería el resultado patofisiológico de todo el proceso anterior. Aquí estarían los síntomas y signos de las enfermedades psicosomáticas.

- MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS (FIG.37)-

AGENTES POTENCIALMENTE ESTRESANTES (1)----------- EXPERIENCIA PASADA (2)

.Acontecimientos vitales agudos

.Historia de aprendizaje

.Tensión crónica

.Adquisición de habilidades

.Disfunción o enfermedad del punto 7

.Experiencias tempranas

EVALUACIÓN COGNITIVA (3)

.Significado

.Evaluaciones, atribuciones y expectativas

.Defensas cognitivas

.Estrategias de solución de problemas

REACCIÓN FISIOLÓGICA (4)

.Activación autonómica

Activación neuroendocrina

.Activación inmunológica

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES (5)

.Conductas adaptativas

.Conductas sustitutivas no adaptativas

CONDUCTA MALSANA (6)

.Patrón A

.No cumplimiento de prescripciones

DISFUNCIÓN/ENFERMEDAD (7)



3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos generales de la terapia estarán en función de las distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosomático (Fig.37). Para cada componente disfuncional se propondrían una serie de intervenciones:



1. Intervenciones sobre los agentes estresantes disfuncionales: intervenciones ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de pareja, intervenciones laborales-organizacionales..).

2. Desconocimiento del desarrollo del proceso psicosomático: Clarifica las conexiones entre la experiencia pasada y el trastorno (historia personal e historia del problema).

3. Modificación de cogniciones disfuncionales: detección y modificación de cogniciones y significados asociados (R.E.T de Ellis, C.T de Beck Resolución de problemas de Goldfried y D´Zurilla, etc).

4. Reducción de la activación fisiológica disfuncional: Técnicas respondientes (relajación, exposición..), técnicas operantes (biofeedback) y medicación e intervenciones somáticas.

5. Estrategias conductuales deficitarias o disfuncionales: técnicas cognitivas (entrenamiento en detección y modificación de cogniciones disfuncionales, entrenamiento en autoinstrucción, inoculación al estrés y resolución de problemas), técnicas conductuales generales (p.e autoobservación y autocontrol) y técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

6. Modificación de conductas malsanas: técnicas de autocontrol conductual (autoobservación, control de estímulos y control de contingencias).

7. Manejo sintomático del trastorno psicosomático: psicofármacos y otras intervenciones médicas.

Lógicamente, los objetivos deberían de derivar del análisis médico y del análisis psicológico (análisis funcional-cognitivo) del trastorno en cuestión.



4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Describimos brevemente algunos de los cuestionarios reseñados por Valdes y Flores (1985) utilizados en el estudio del estrés y los trastornos psicosomáticos:



1) Locus de control (Polaino y Villamisar, 1985): Da información sobre el estilo atribucional del sujeto, sobre si este sitúa el control en función de su conducta o factores incontrolables (internos o externos). Puede ser útil para diseñar una intervención que tenga como fin un cambio atribucional.

2) Alexitimia (García Esteve y Nuñez, 1985): Da información sobre un estilo cognitivo consistente en una dificultad para traducir las emociones a términos verbales. Puede ser útil para diseñar intervenciones dirigidas a la "clarificación" de emociones.

3) Percepción de apoyo social (Conde y French, 1984): Informa sobre el apoyo que cree tener el sujeto para afrontar sus dificultades. Una baja percepción de este apoyo, puede sugerir estrategias encaminadas a aumentarlo.

4) E.P.Q. (Eysenck, 1975): Informa sobre distintos rasgos de la personalidad (neuroticismo, extraversión, psicoticismo y sinceridad). Puede ser utilizado en el diseño de la intervención (ver mas adelante orientación de Beech, 1982).

5) Patrón de conducta A (Valdes y Flores, 1982): Se refiere a un patrón estable de conducta caracterizado por una continua actividad conductual (sobretodo laboral), alta activación autonómica y unas actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el éxito y el logro. Los sujetos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener mas propensión a sufrir trastornos psicosomáticos y somáticos (sobretodo trastornos cardiovasculares). La información de altas puntuaciones puede servir para diseñar intervenciones orientadas a flexibilizar estos patrones.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

1) Evaluación y conceptualización de los problemas: Aparte del análisis funcional/cognitivo y la historia clínica, es necesario contar con la colaboración e información del médico o especialista (que suele ser el derivante en la mayoría de los casos). Los puntos de la evaluación, suelen ser los recogidos en el modelo; sobretodo los referentes a las estrategias de afrontamientos ante estresores identificados previamente (situaciones o eventos desencadenantes, puntuales o crónicos). Estas estrategias se suelen referir a la evaluación primaria (pensamientos automáticos y significados asociados- "Evaluaciones", atribuciones sobre su estado y expectativas de resolución) y evaluaciones secundarias (estrategias conductuales desarrolladas para manejar las fuentes de estrés y la misma enfermedad).

También es importante evaluar la presencia de trastornos emocionales asociados (ansiedad, depresión), e igualmente contar con el diagnóstico y tratamientos médicos realizados. Otros datos pueden ser recogidos a través de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del capítulo).



2) Socialización terapeútica: Una dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes es que ellos van a definir, generalmente, su trastorno como puramente físico; lo que va a producir inicialmente unas bajas expectativas y motivación para el tratamiento. Una dificultad añadida (sobretodo en los sujetos con patrón A de conducta) es su alta "reactancia" a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia cognitiva, en general), ya que van a percibir su libertad personal como amenaza. Estas dificultades pueden ser abordadas planteando la terapia como un proceso de investigación dirigido a comprobar la influencia de los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores físicos) y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente debe de aceptar previamente a su realización por nuestra parte (P.e "¿Podríamos hablar de como son sus relaciones de pareja?"). El resto de esta fase se desarrollaría en la misma línea que en otros trastornos (explicación de la relación pensamiento-afecto-conducta, autorregistro..).



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