Manual de psicoterapia cognitiva



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1) M.M.P.I: Es un inventario de 566 items formulados de manera autorreferencial, que el sujeto evalúa como verdadero o falso, aplicado a él. Las puntuaciones son baremadas en 10 escalas clínicas y otras adicionales permitiendo la interpretación de un perfil psicopatológico. Los perfiles o combinaciones de las escalas 1-2-3, en forma de V (1 y 3 mayor que 2) correlacionan con cuadros neuróticos de tipo histérico. A este perfil se le suele llamar la "V de conversión" (Graham, 1987).

2) E.P.Q.A: Es un cuestionario de 92 items referidos a cuatro dimensiones de la personalidad: Neuroticismo, Extraversión, Psicoticismo y Sinceridad. El sujeto responde a los items en función de si presenta esos problemas (si/no). Las puntuaciones son baremadas. En general, las puntuaciones medias-altas en Neuroticismo en combinación con puntuaciones altas en Extraversión es típica de sujetos histéricos. (Eysenck, 1982).

3) Cuestionario de personalidad de Willoughby, 1932): Wolpe utiliza este cuestionario para seleccionar las técnicas de intervención en la histeria. El cuestionario recoge 25 items referentes a distintos miedos o dificultades que el sujeto evalúa como presentes o no presentes. Se obtiene una puntuación total (índice de neuroticismo). Lo relevante es que las respuestas son agrupadas en "reacciones neuróticas con respuesta de ansiedad" si predominan las primeras, y de tipo de "Métodos de tipo hipnosugestivo y/o métodos de condicionamiento operante y respondiente de respuestas motoras-sensoriales" si predominan las segundas (Wolpe, 1959).

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Seguiría, los mismos pasos que en el abordaje de otros trastornos; pero prestando atención a algunos puntos:



1º Evaluación y conceptualización de los problemas: Se elaboraría una historia clínica completa, prestando atención a eventos estresantes pasados y actuales en relación al problema; y además una historia personal lo más detallada posible del desarrollo del sujeto y como este la conceptualiza. Esto nos puede permitir la defección de patrones conductuales repetitivos de afrontamiento de dificultades. La historia relacional-afectiva (familia, pareja..) suele dar información del estos patrones y de su base cognitiva.

Así mismo el como el sujeto expresa sus deseos hacia otros (inhibición ante la desaprobación o rechazo, utilización de los síntomas de modo "inconsciente"), puede ser relevante para un foco de intervención. En resumen la categorización de los síntomas, su conexión funcional a ciertos eventos (análisis funcional), la base cognitiva implicada y el estilo personal de manejo de dificultades pasadas y actuales (a menudo relacionales) suelen ser puntos necesarios en la evaluación-conceptualización.



2º Socialización terapeútica: Suele ser necesario el abordar previamente expectativas de tratamiento pasivo con el paciente ("Usted me dará algo para curarme") y presentar la terapia como un trabajo mutuo. Igualmente debido a la baja frustración de estos pacientes y sus demandas afectivas es deseable que el terapeuta gradúe sus intervenciones en dificultad creciente (p.e primero simplemente escuchar con empatía, segundo aumentar el grado de implicación del paciente comenzando p.e con registros simples y después cada vez mas complejos, etc). Es importante que terapeuta y paciente aborden el tema de las expectativas y roles terapéuticos y las ventajas-desventajas de los roles pasivos y activos. Así mismo el terapeuta debe tener en cuenta las frecuentes recaídas sintomáticas de estos pacientes que a menudo encubren demandas afectivas (atención, tiempo,..) hacia el terapeuta y otros. En estos casos es deseable que el terapeuta sea empático con la base de esas fluctuaciones (p.e ayudando al paciente a detectar los eventos-emociones y cogniciones implicadas) y trabajen un enfoque de resolución de problemas específicos. Suelen ser momentos difíciles para el terapeuta (¡Ya me tiene harto!) y este puede reaccionar "contratransferencialmente" quitándose al paciente de encima. Por lo demás el terapeuta explicaría la relación entre pensamiento (p.e "Necesito del cariño de los demás")-afecto (p.e miedo al rechazo)-conducta objetivos de la terapia. Es importante presentar los problemas no como si al sujeto las realizara de modo premeditado, sino como "hábitos o reacciones automáticas" (inconscientes), ya que el sujeto suele tener una historia de descalificaciones previas ("histérico", "manipulador", etc) y ser muy sensible a ellas.

3º Intervención: El enfoque de Ellis (1989) puede representar los pasos necesarios en este punto: (1) Insight nº1 (conciencia de la relación acontecimientos-cognición-consecuencias), (2) Insight nº3 (trabajo cognitivo-conductual para modificar el problema). El estilo terapéutico mas aconsejable suele ser semidirectivo (p.e Wessler, 1986; capítulo 9 de este volumen).

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- AUTORREGISTRO Y MODELOS ANALÓGICOS: Un objetivo importante de la terapia es que el sujeto gane en capacidad introspectiva y perciba la conexión entre sus síntomas, eventos y cogniciones. El uso de autorregistros de dificultad creciente (p.e comenzando por uno que recoja la situación de aparición del síntoma) y el empleo de analogías (p.e "Una persona que está reaccionando ante una crítica con depresión y otra, o la misma, reaccionando ante la misma crítica sin depresión..¿de que dependería?").

2- EMPLEO DEL RELATO DE LA HISTORIA PERSONAL: El terapeuta puede pedir al paciente que saque sus conclusiones (significados) de distintos eventos y después preguntar por las razones para ello (al igual que haría con eventos recientes). Después el terapeuta puede devolver al paciente en modo de hipótesis (interpretaciones cognitivas) la conexión de eventos-cogniciones-reacciones. El objetivo sería ganar en el grado de conciencia del problema.

3- CUESTIONAMIENTO DE COGNICIONES: Se pueden utilizar los métodos de petición de evidencias y consecuencias de las cogniciones prototípicas (p.e: ¿Dónde está la prueba de que usted no puede hacer nada sin la aprobación de otros?, ¿Dónde está la prueba de que ese rechazo fue el "fin de su vida?, ¿Podríamos poner a prueba esa creencia?..etc).

4- USO DE LA AUTOOBSERVACIÓN: El paciente puede llevar un registro de logros personales que pueden ser utilizados como prueba de "autonomía personal".

5- PRESENTACIÓN DE LOS DERECHOS PERSONALES ASERTIVOS Y CUESTIONAMIENTO SOBRE LOS MISMOS: Puede ser útil presentar la lista de derechos asertivos y pedir al sujeto que registre su presentación o negación en distintas situaciones; y después pensar alternativas para su desarrollo, si el sujeto está convencido de ellos. Si no lo está se puede abordar con el balance de consecuencias de las creencias asertivas y las no asertivas.

6- MÉTODOS HIPNOSUGESTIVOS: Su empleo puede ayudar al sujeto a recuperar informaciones abstraídas selectivamente por intolerancia percibida y afrontar su manejo aumentando sus expectativas de autoeficacia (tolerancia y manejo).

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS:

1- TÉCNICAS DE CONTRACONDICIONAMIENTO SENSORIAL: Se utiliza para síntomas inhibitorios (p.e ceguera, sordera..etc). Se suele utilizar un estímulo aversivo (p.e shock eléctrico) aplicado al órgano sano que actuaría como estímulo incondicionado (E.I) y un estímulo condicionado al órgano inhibido (E.C), se repite el procedimiento hasta que el sujeto reacciona con una respuesta del órgano inhibido. Por ejemplo en un sujeto con ceguera del ojo izquierdo, se le aplicó una luz de un determinado color sobre el ojo "ciego" y esta era seguida de un soplo molesto sobre el ojo sano; se le presentó el procedimiento como un medio de recuperar la vista; cuando ella empezó a referir que veía la luz con el ojo "ciego", ceso el soplo (Wolpe, 1959).

2- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando el sujeto presenta respuestas de ansiedad estas pueden ser trabajadas por exposición o desensibilización sistemática.

3- USO DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y EL REFUERZO SOCIAL: Las personas en el entorno del paciente pueden ser entrenadas en reforzar diferencialmente las conductas adaptativas e ignorar o extinguir las desasaptativas.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: El paciente suele tender a inhibir la expresión de desacuerdos respecto a otros, en especial de quien percibe mas necesidad de aprobación. Afianzar que exprese más fácilmente sus desacuerdos y deseos puede reducir su tendencia a hacerlo a través de los síntomas.

5- ENTRENAMIENTO EMPÁTICO: El paciente tiende también a estar muy pendiente de sus necesidades afectivas (de modo egocentrista); el que aprenda a discriminar los sentimientos y deseos de otros puede alejarlo de esta tendencia. El registro de situaciones donde se "escucho" la opinión de otros puede servir a este fin.

6- TERAPIA FAMILIAR O DE PAREJA: Frecuentemente el problema puede ir interrelacionado con una relación de pareja o familia. Los síntomas pueden estar cumpliendo una función en estos sistemas, y a veces (aunque no necesariamente siempre) es deseable abordar el problema con el paciente y su entorno.

7. CASO CLÍNICO

7.1 HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

Mujer de 40 años. Casada y ama de casa. Nivel socioeconómico bajo. Reside en Úbeda (Jaren). Derivada por el médico de cabecera al ESMD-Úbeda.



2) Motivo de consulta:

Dice haber tenido en la semana pasada "dos crisis". Estas crisis consisten en cansancio visual, visión borrosa, sensación corporal de malestar general, escalofríos, deseos de acostarse. Además a veces, según le cuenta las personas presentes durante las mismas (a veces le dan a solas) ella pierde el conocimiento y se pone pálida. Añade que cuando se pone así se acuerda de la situación de sus hijos. Después de estas crisis ella no recuerda nada del momento en que pierde el conocimiento. Durante las mismas no aparecen accidentes o caídas con traumatismos ni síntomas típicos de las crisis comiciales de tipo epiléptico (aura, descontrol de esfínteres caídas con fracturas..etc). En esta semana también ha tenido dos crisis similares. Sus familiares llamaron a urgencias del centro de salud, y le realizaron dos visitas domiciliarias, sin que fuera necesario el ingreso.



3) Sintomatología:

Cognitiva:

  • Temor a que le pase algo a sus hijos (uno con retraso mental y el otro encarcelado).

  • Temor a cuando su hijo termine la condena y recaiga en otros delitos.

  • Preocupaciones por la situación económica de la familia. Marido parado.

  • Quejas de pérdida de memoria ("Voy a un sitio, y después no me acuerdo a que iva).

Afectiva:

  • Tristeza.

  • Ansiedad.

Motivacional:

  • Pérdida de interés general por las actividades cotidianas.

  • Pérdida del disfrute de la actividad sexual (la paciente nunca disfrutó de esta actividad) (este dato se recoge en mitad del tratamiento, al principio se niega).

Fisiológica:

  • Temblor de manos.

  • Cefaleas.

  • Insomnio de conciliación.

  • Disminución del apetito.

  • Pérdida de peso (5 Kilos en dos meses).

  • Infección urinaria. Flujo sanguinolento.

  • Fatiga ante las tareas de la casa.

Conductual:

  • Crisis de mareo, con pérdida del conocimiento y amnesia posterior.

  • Refiere buena relación de pareja (después referirá lo contrario).

  • Se describe como muy sociable y abierta a la gente.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Las crisis se presentan desde hace 20 años. Comenzaron a raíz del nacimiento de su tercer hijo. Le dijeron que tenía un "soplo de corazón" y que la tenían que operar a vida o muerte. El niño estuvo a punto de morir, casi perdió la vista (que después recuperó). También el niño nació con retraso mental, según refiere. A los 5 años de edad nueva operación; ella se notaba angustiada y con crisis similares a las actuales. Hace 1 año, estas crisis aumentaron en frecuencia e intensidad a raíz del encarcelamiento de otro hijo por acusación de robo.

Hace unos años, no recuerda con precisión, en tratamiento psiquiátrico con psicofármacos, notando una ligera mejoría. El médico de cabecera le ha prescrito, antes de derivarla, Valium 5:0-0-1 y Anafranil 25: 1-1-1. Esta medicación le ayuda a dormir pero no con las crisis.

5) Historia personal y familiar:

La paciente vive con su marido de 45 años, ahora en paro desde hace 3 meses, sin cobrar nada. Tiene 5 hijos. El mayor de 25 años, varón y casado; vive en Úbeda, y trabaja en un taller de coches. Después nación otro niño que murió a los 5 meses. El segundo hijo vivo, varón de 20 años, es soltero y con retraso mental y psicomotor, fue operado dos veces de corazón. Vive con los padres. Por este motivo le dan una pensión de 21.000 ptas. El tercer hijo, varón de 18 años, soltero: está en la cárcel desde hace un año; tiene una sentencia de 5 años. Después de nacer este hijo tuvo un parto prematuro a los 7 meses, naciendo un niño muerto. El cuarto hijo vivo, está escolarizado, varón de 13 años (7º EGB). Posteriormente tuvo un nuevo aborto. El último hijo vivo es una niña de 8 años que está en 3º EGB. Después de nacer la niña volvió a tener otro aborto. En resumen tiene 5 hijos y cuatro más fallecieron. "Como usted verá he pasado mucho con los hijos".

Hace 7 años intervenida de ligadura de trompas. En cuanto a los antecedentes familiares su padre fue operado de próstata y de parálisis intestinal hace 7 meses. Su madre es hipertensa. La paciente es la tercera de tres hermanos. Tiene un sobrino con retraso mental leve.

Aunque la paciente describe su relación de pareja, inicialmente como no problemática, mas adelante durante el tratamiento describirá problemas conyugales, marido bebedor ocasional, no disfrute de las relaciones sexuales (y muy probable conexión entre esto, los embarazos y problemas con los hijos).



6) Diagnóstico:

Disforia histeroide:



  • Distímia.

  • Trastorno por somatización (Trastorno de Briquet).

  • Rasgos histriónicos de personalidad.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Se conceptualizaron inicialmente dos problemas: (1) crisis psicógenas y (2) estado depresivo reactivo, en relación a la temática de los hijos.

Las situaciones desencadenantes detectadas eran internas y externas: (1) acordarse o pensar en la situación de sus hijos y (2) recibir noticias desagradables respecto a ellos (enfermedades, restricción de permisos carcelarios, etc).

Cognitivamente los pensamientos automáticos eran de tipo catastrofista ("Mi hijo se puede morir", "Se van a quedar desamparados") y abstracciones selectivas de insoportabilidad ("No puedo ver sufrir a mis hijos que a veces precedían a los desmayos; ¿Para "no ver, saber"?). Como significados asociados a estos pensamientos aparecía: "Si mis hijos están mal yo no puedo estar bien. No puedo soportar que estén mal"; significados que se convierten en la hipótesis sobre el supuesto personal subyacente.



Posteriormente, al revelar ella los problemas conyugales aparecieron significados asociados a la falta de apoyo afectivo (en parte real, pero catastrofizados por la paciente).

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1:

  • Se realiza la Historia clínica y el análisis funcional-cognitivo inicial.

  • Se prescribe por compañero psiquiatra, a mi petición, Tofranil 25 (1-1-1) y Marcen 50 (0-0-1).

Sesión nº2:

  • Refiere nueva crisis con pérdida de conciencia y amnesia posterior. Según le refieren decía tonterías del tipo "traedme la mesa que me la como". No presencia de caídas y fracturas en la crisis.

  • Explicó relación pensamiento-afecto-conducta como manera de entender las crisis para poder manejarlas.

Sesión nº3:

  • Ninguna crisis.

  • El registro muestra V. Catastrófica (¡Puedo morirme y dejar solos a mis hijos!) y abstracción selectiva (¡No puedo soportar que les pase nada a mis hijos!). Se detecta el significado asociado: "No puedo soportar que mis hijos estén mal, si ellos están mal yo no puedo estar bien".

  • Ensayo conductual de Imaginación-racional emotiva: Ver a los hijos como están ahora (retrasado-encarcelado), responder con desesperación versus tristeza , diferencia cognitiva.

  • Tarea para casa: registro, e I.R.E.

Sesión nº4:

  • Refiere tres nuevas crisis, pero menos intensa sin pérdida de conocimiento.

  • No ha realizado I.R.E pues al hacerlo le surge la imagen de su hijo entre rejas y se le nubla la vista con sensación de mareo (un dato funcional interesante).

  • Repasamos registro: cogniciones idénticas a las anteriores, introduzco descatastrofización. T. Casa, cambio de pensamiento, pensamientos alternativos.

Sesión nº5:

  • Refiere haber estado deprimida sin ganas de hacer nada, incluido el registro y cambio de pensamientos automáticos.

  • Pregunto por estado de ánimo en la consulta, refiere desánimo en relación a problemas económicos ("no se como voy a pasar el mes") y a como contactar con su hijo encarcelado ("no se como mandarle ropa nueva"). Planteó que generemos alternativas y seleccionemos una para cada problema en función de su grado de resolución, encontrando alternativas posibles (contacto telefónico, entrevista para búsqueda de empleo de limpiadora, etc).

  • T. Casa: entrenamiento en relajación (cita con ATS y psicóloga), cambio de pensamiento automático y puesta en práctica de resolución de problemas.

Sesión nº6:

  • Refiere crisis en relación a dificultad para contactar con su hijo encarcelado, pero le encontró solución. No pérdida de conocimiento.

  • Dificultad para realizar cambio de pensamientos; elaboramos un listado alternativo y tarjeta de autoinstrucciones con ellos para practicar con relajación en los momentos de crisis. T. Casa; lo anterior.

Sesión nº7:

  • Dificultad para la tarea de autoinstrucciones, se le nubla la vista, aunque no se ha mareado. Grabamos el método para facilitar la práctica.

  • Pido EEG para descartar organicidad. Ella está de acuerdo.

Sesión nº8:

  • No acude a la cita.

Sesión nº9:

  • Confundió la cita anterior con esta.

  • Ha tenido 3 crisis, no sabe en relación a que. No ha realizado las tareas. Le pregunto que reacción espera de mi por ello, me dice que enfado; analizamos esta predicción que ella encuentra sin evidencia (dato transferencial).

  • Evaluó sugestionabilidad (Pruebas de rigidez y balanceo). Se confirma alta sugestionabilidad. Hipnosis en reserva terapeútica.

  • Insisto en idénticas tareas para casa a pesar de la tendencia a evitar lo molesto (diferenciando aversión de imposibilidad).

Sesión nº10:

  • Llama para cambiar la cita. Tiene que hacer un viaje a ver el hijo.

Sesión nº11:

  • Trae EEG. Normal en su trazado. Se lo comunico.

  • No he tenido crisis.

  • Las tareas las ha realizado ante momentos de ansiedad con buen resultado.

  • Relata historia de crisis a partir de la primera operación de su hijo. Significado asociado: "No puedo soportar que les pase nada a mis hijos", después verifica que en realidad a soportado bastante malestar. Continuamos historia personal; a los 15 años se casó, Ella además de joven se separó mucho tiempo de sus padres, dejó los estudios y estuvo trabajando en una casa ajena. Significado asociado: "Muchas responsabilidades sin estar preparada". T. Casa=Ídem a anteriores. Ahora solo toma valium ocasionalmente.

Sesión nº12:

  • Ninguna crisis. Aplica ocasionalmente las tareas.

Sesión nº13:

  • Refiere molestias cervicales. No crisis. Significado asociado a las molestias: "Soy joven y no valgo para nada". Cuestionamos esta sobregeneralización.

  • Le cuestionó sobre su vida sexual. Me responde: "No tengo ningún interés por el sexo. Lo hago por complacer a mi marido". "Para mi no es problema".

  • Ídem tareas. Aconsejo revisión médica para posible problema cervical.

Sesión nº14:

  • Se confirma el diagnóstico médico de artrosis (la literatura al respecto de la histeria confirma que en estos problemas hay una proporción de enfermedades mayor que en el resto de la población; y que a menudo se pasa por alto como "queja histérica").

  • Seguimos trabajo con distorsiones cognitivas similares.

  • T. Casa=ídem a pautas anteriores.

Sesión nº15:

  • Refiere problema con el marido: bebe, le insulta, esto desde hace muchos años. Antes no me los relató porque creía que no tenía relación con lo que le pasaba.

  • La paciente asistemática con la realización de las tareas; a pesar de ello refuerzo sus intentos por realizarlas. T. casa=Ídem.

Sesión nº16:

  • No crisis. Ídem tareas.

Sesión nº17:

  • Refiere una crisis, sin pérdida de conocimiento, en relación a una revisión médica de su hijo deficiente ("Me van a decir algo malo").

  • T.casa=Ídem. Nueva pauta de medicación=Valium 5:0-0-1 y Anafranil 25:1-1-1. (La literatura psicofarmacológica sin embargo aconseja en estos casos de disforia histeroide el uso de fármacos como el sulfato de fenelcina a 45 mg/día, aunque en algunos casos los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles, según Vallejo Ruiloba, 1992).

Sesión nº18:

  • Refiere nuevas crisis que no recuerda.

  • Planteo cuestión respecto a hablar de sus deseos frente a complacer siempre a otros. Ella refiere que desea que su marido le bese y es raro que lo haga; que le restringe el dinero y no desea que lo haga, y que le apoye más con los hijos. Relacionamos malestar no expresado y temor a la desaprobación.

  • T. Casa=Idem.

Sesión nº19:

  • Nuevas crisis. No realiza tareas pues se pone peor.

  • Le devuelvo que efectivamente, realizar las tareas es difícil, pero evitarla no le ayuda a manejar sus problemas; al igual que hace con la conducta no asertiva ante su marido.

  • Acordamos iniciar exposición con psicóloga y ATS (coterapeutas). Situaciones para exposición: sensaciones internas de mareo y ver a su hijo en la cárcel. T. casa=Idem.

Sesión nº20:

  • Ninguna crisis. No ha podido completar la exposición: "Me ponía tan nerviosa que tenía que dejarla. Diferenciamos dificultad de imposibilidad. Acordamos volver a intentarlo.

Sesión nº21:

  • Acude urgente. Dice encontrarse muy mal. Dos crisis en relación a que su hijo mayor se "ha echado novia sin decirme nada". Significado asociado: "Me sacrifico por otros y no recibo el cariño que merezco". Le devuelvo que eso puede ser una consecuencia de intentar complacer a otros y no pensar en sus deseos, de estar pendiente de conseguir el afecto de otros.

  • No toma la medicación, dice que no le es útil para sus problemas.



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