Manual de psicoterapia cognitiva


CADENA DE RUMIACIONES-ANSIEDAD ASOCIADA (0-10)/ ALTERNATIVAS



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CADENA DE RUMIACIONES-ANSIEDAD ASOCIADA (0-10)/ ALTERNATIVAS

. Se expone el caso de una paciente (médico) con rumiadores obsesivas referente a su temor a la contaminación radiactiva. (Ruiz, 1991)

Temores obsesivos (Flecha descendente)------------------------------ Alternativas

1. "Los alimentos del supermercado están 1. "La cantidad de radiación es mínima"(3) contaminados al pasar por la célula fotoeléctrica" (5)."¿Qué pasaría su fuese así?"

2. Respuesta: "Podría contaminar a mi familia"(6) 2. "Hasta ahora no tengo pruebas de esto"(2)."¿Qué pasaría si fuese así?"

3. Respuesta: "Podrian enfermar y tener 3. "Idem a anterior. Lo pienso pero no ocurre"(2) que hospitalizarse" (8) ."¿Qué pasaría si fuese así?"

4. Respuesta: "Podrian morir"(9-10) 4. Idem (2)."¿Qué pasaría si fuese así?"

5. Respuesta: "Yo seria la responsable. Soy 5. "Yo no puedo hacerme cargo de dominar todos médico y debo de cuidar de la salud de mi los acontecimientos, ni eso es posible. Mi familia. Si no lo hago fallo a mi familia"(10) no es un grupo de críos" (4)

Nota: La paciente estudió medicina para complacer a su padre, a ella no le gustaba

7. CASO CLÍNICO

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:


  • Mujer de 23 años. Confeccionista. Soltera: Reside en Úbeda (Jaen).

  • Derivada por el médico de cabecera para tratamiento en el ESMD-Úbeda.

2) Motivo de consulta:

Desde que han comenzado las relaciones con su pareja actual, hace dos meses se plantea continuamente dudas de si lo quiere realmente. Hace unos días se enteró de que su novio padecía ataques epilépticos, aumentando sus dudas.

Dice querer a su novio, pero que le vienen a la cabeza dudas que le atormentan continuamente y que considera absurdas ("Se le va a caer el pelo", "Se va a poner gordo"). Prolija, tiene que contarlo todo para quedarse tranquila Demanda algún consejo por nuestra parte, "por que me tranquiliza". Inquietud interna, ansiedad. "Se me ha metido la manía de la guapura y la féura". Cuando está con su novio compara el aspecto físico de este y el suyo propio con el de otros. "A veces como dos personas, una quiere pensar en eso y otra no "Muchas veces tengo molestias en la cabeza cuando pienso en eso".

3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Imágenes de la cabeza del novio con poco pelo.

  • Imágenes de su novio calvo, con barriga y ella poco "fotogénica" en una foto de ambos.

  • Rumiación, casi todo el día, "Si tuviera mas pelo".

  • Le importa el aspecto físico, pero ve absurdo pensar en esas cosas casi todo el día.

Afectiva:

  • Tristeza. Peor cuando tiene la idea repetitiva.

  • Ansiedad en relación a la rumiación.

  • Culpa por desear que el novio fuera más guapo.

Motivacional:

  • Ve absurdo pensar en sus rumiaciones y desea no hacerlo, sin conseguirlo.

Fisiológica:

  • Ulcera.

  • Gastralgia.

  • Fatiga en piernas.

Conductual:

  • Pregunta mucho a su familia si lo que le pasa es normal. Ellos le tranquilizan pasajeramente, diciéndole que no.

  • Discordias con sus padres. "Son muy antiguados. Por ejemplo, no quieren que salga con el fuera de Úbeda.

  • Problemas con su jefe por reivindicaciones sindicales.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Anteriormente tuvo un novio (hace 5 años) con el que decidió romper las relaciones al enterarse de que era diabético. Una amiga le dijo que vivir con una persona diabética era muy difícil. Ella experimentó una intensa ansiedad pensando en lo que podía pasar. La ansiedad fue tan intensa que recurrió al servicio de urgencias ambulatorio. A pesar de este miedo ella continuó las relaciones, pero al decirle un día su pareja que había tenido una bajada de azúcar, se despertó en ella una "obsesión" de que podía ocurrirle algo malo a su pareja y encerrándose en casa sin querer verle. Tenía un conflicto decisional: Por un lado "lo quería" por el otro "pensaba que no quería estar así (con un diabético) toda la vida".

Le dijo a su pareja que quería cortar y los motivos de ello. Su pareja "no encajó" bien esta decisión, aunque la ruptura se produjo. Ella se sintió culpable y deprimida por esta decisión. A partir de este momento estuvo cuatro años en tratamiento con diversa medicación antidepresiva hasta ser derivada a nuestro servicio.

Tratamiento anterior con psiquiatra privado con medicación. El año pasado en tratamiento en nuestro servicio por problema depresivo- obsesivo, recibiendo tratamiento por una compañera psicóloga. Los resultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado depresivo y a disminuir la intensidad de sus obsesiones. Posteriormente, el caso lo continué por redistribución interna de la demanda en el servicio.

Tratamiento farmacológico anterior, en nuestro servicio, junto al psicológico, con: Anafranil 75 (1/2-0-1/2), Hializan (1-1-1). Al iniciar la consulta actual sin medicación.

5) Historia personal y familiar:

Embarazo parto y desarrollo psicomotor normal. Escolarizada desde los cinco a los quince años. Terminó EGB y formación profesional de secretariado con buenas notas. Menarquía a los 12 años. Tiene novio desde hace dos meses. Su novio es viajante y está en un puesto laboral fijo. Buenas relaciones de pareja exceptuando las obsesiones). Antes tuvo otra pareja (ver historia del problema).

Padece ulcera de estómago.

Vive con sus padres. El padre de 55 años, albañil. No ha tenido antecedentes somáticos o mentales relevantes. Su madre de 51 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes, aunque "algo nerviosa". Tiene dos hermanos: una hermana de 28 años, casada y que vive en Úbeda y un hermano de 13 años que estudia BUP y vive con ellos. También vive con ellos su abuelo materno. Discusiones ocasionales con sus padres por "costumbres" respecto al noviazgo: los considera muy antiguados.

Trabaja en una fábrica de confección. Ha solido representar a las trabajadoras en sus reivindicaciones laborales, lo que le ha llevado a tener ciertos problemas con su jefe.

6) Diagnóstico: Trastorno obsesivo. No componente compulsivo.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

En relación al problema obsesivo se detectó:



  • Historia personal: ruptura con la pareja anterior con atribución interna y total de hecho, valorado como "inmoral" (culpa). Amb. familiar "moralista.

  • Situaciones desencadenantes frecuentes de las obsesiones: (1) Externas: despertarse por las mañanas, descansos en el trabajo, después de las comidas, ver al novio tras el día anterior, ver a alguien gordo y/o calvo. (2) Internas: pensar en el futuro de la relación de pareja.

  • Distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos: "Se va a poner gordo. Si se pone gordo yo podría dejar de quererlo" (Visión catastrófica). "Y si me ocurre otra vez lo mismo, y le dejo (como al otro)" (Visión catastrófica). "No debería pensar en eso" (Debería/Culpa). "Si miro a otros hombres, ¿eso quiere decir que puede no querer a mi novio?" (Polarización- Inferencia arbitraria-Maximización).

  • Esquemas cognitivos/Supuestos personales (Hipotetizados a partir de la "flecha descendente" desde los pensamientos automáticos; p.e ¿qué pasaría si él se pusiera gordo y tú le dejaras?):

"Tengo que estar muy segura de que no me van a suceder cosas malas. Será horroroso que sucediesen. Si suceden es por mi culpa. Tengo que estar muy atenta a los consejos de peligros que me dicen otros".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1 y nº2:

Historia clínica. Análisis funcional-cognitivo y conceptualización de problemas.



  • Explicación de como funciona el problema: Ideas obsesivas-Lucha contra ellas para olvidarla-Reducción pasajera-Ideas obsesivas mas fuertes y temores asociados (pensamientos automáticos).

  • Explicación de exposición, modalidad "Ampliación" (Lazarus, 1980): "Cuando le venga la idea obsesiva imagínese, en vez de evitarla, que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una habitación, revienta las paredes,..ocupa el universo". Se realiza un ensayo, termina riéndose.

  • Tarea para casa: Ampliación.

Sesión nº3:

  • Refiere encontrarse mejor con la ampliación.

  • Abordamos catastrofismo y culpa por haber dejado a su pareja anterior. Utilizamos desdramatización y retribución de culpa.

  • Nuevo ensayo en consulta de ampliación.

  • Tareas para casa: ampliación, retribución de culpa para recuerdos pasados.

Sesión nº4:

  • Se sigue encontrando mejor con la ampliación. Menos obsesiones.

  • Menores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliación.

Sesión nº5:

  • Idem a sesión anterior.

  • Tarea para casa: ampliación en presencia del novio.

Sesión nº6:

No acude a la cita.



Sesión nº7:

  • Refiere haberse encontrado bien con la ampliación. Pero después se incrementan las obsesiones tras ver a su novio "una papada".

  • Relato de historia anterior con la otra pareja. Tema de la culpa y temor a la desaprobación. Reintroduzco retribución. T.casa=ampliación y retribución .

Sesión nº8:

  • Evolución favorable.

  • Preocupada con que su novio no entienda la tarea asignada. Confeccionó una carta para este rogándole su colaboración.

  • Otros temas: Temor a la desaprobación (críticas de su novio por su relación anterior y de sus padres por sus salidas fuera de sus normas. Utilizamos Imaginación-Racional-Emotiva: Imaginar la escena de crítica, respuesta de ansiedad intensa, detectar cogniciones; idem de imaginar escena pero respondiendo solo con preocupación, detectar cogniciones.Distinguimos catastrofización por ser desaprobada de malestar por lo mismo (en la línea R.E.T de Ellis).

  • T. casa=Ampliación, retribución e Imaginación racional emotiva. (I.R.E)

Sesión nº9:

  • Persiste evolución favorable.

  • Idem sesión anterior.

Sesión nº10:

  • Idem sesión anterior.

  • Incluimos técnicas distractoras tras ampliación.

Sesión nº11:

  • Grabamos estímulos y pensamientos obsesivos para exposición en casete.

  • T. casa=Obsesiones espontáneas-ampliación, preparación-exposición programada en casete. Retribución e I.R.E.

Sesión nº12:

  • Idem a anterior.

Sesión nº13:

  • Recaída. Recuerdos de cuando su novio estaba mas grueso.

  • Introducción de "flecha descendente" y cuestionamiento (desde los temores catastrofistas a la Idea de seguridad absoluta/culpa).

  • Aparecen insomnio de conciliación: indico control de estímulos (si tarda mas de 15 minutos en conciliar el sueño, salirse de la habitación, leer no volver hasta tener sueño).

Sesión nº14:

  • Persiste la recaída. Desesperanza respecto a la evolución de su problema. Utilizamos datos de evolución anterior. "Proceso de recaída/Intervalos mayores, ahora".

  • Se le prescribe Adofen 1-0-0 (apoyo).

  • T. casa=Idem.

Sesión nº15:

  • Persiste recaída. Frecuentes ideas obsesivas.

  • Repaso técnicas cognitivas.

  • Exposición encubierta. Periodos de 45 minutos mínimo. Casete.

Sesión nº16:

  • Evolución favorable.

  • "Soy capaz de estar cerca de mi exnovio sin tener ansiedad".

  • Abordamos Supuesto personal. Imposibilidad de seguridad total.

  • T. casa=Idem. Revisión en un mes. Ha dejado la medicación.

Sesión nº17:

  • Evolución muy favorable. Tan solo en un mes un día experimentó un ligero malestar.

  • Desea el alta. Cree poder manejar su problema.

  • Repasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pareja), ella acepta la inseguridad como parte de la relación y la corresponsabilidad mas que la responsabilidad única. Alta.

CAPÍTULO XIII.TRASTORNOS HISTÉRICOS: NEUROSIS HISTÉRICAS

Este capítulo es el mas especulativo de esta obra. Prácticamente en la literatura de la psicoterapia cognitiva el abordaje de la histeria es inexistente. Solo aparecen ciertas referencias al trastorno de personalidad histérico y su tratamiento (Freeman, 1988). Tradicionalmente las teorías etiológicas de la histeria se han agrupado en tres perspectivas(J. Vallejo, 1991): La primera perspectiva teórica es la orgánica-biológica. Janet (1892) postulaba que los síntomas histéricos derivaban de una debilidad del tono de la conciencia. Esta debilidad llevaba a un estrechamiento del campo de la conciencia y la atención y a una dificultad para integrar y sintetizar los fenómenos psicológicos. A partir de la década de los años 70 aparecen teorías psicobiológicas como la de Eysenck (1970) que relaciona la histeria con la vulnerabilidad personal. Los sujetos histéricos tendrían un nivel medio de neuroticismo y un alto nivel de extraversión. Además su extroversión estaría relacionada con un nivel bajo de activación cortical y su neuroticismo con un alto nivel de activación vegetativa. Ello haría que condicionara respuestas motoras y sensoriales con un bajo nivel de "conciencia". En la misma línea Cloniger (1978) habla de hipoactivación cortical y falta de inhibición del sistema vegetativo y esquelético/muscular. Ya en los años 80, aparece una perspectiva mas neurofisiológica. Flor- Henry (1981) habla de una disfunción del hemisferio dominante que llevaría a una dificultad de comprensión de las señales endógenas somáticas-motoras y su integración. Lader (1982) se refiere a una alteración de la sensibilidad del receptor a nivel de estimulación somatosensorial, y Gastó (1986) a una actividad, posible, de tipo neuronal preformada parietolimbica.

La segunda perspectiva es la psicoanalítica (Freud, 1895, 1905). Inicialmente Freud (Freud y Breuer, 1895) hacía derivar los síntomas histéricos de un hecho traumático (comunmente sexual) y el desplazamiento corporal de sus efectos. Posteriormente (1905) cambió su teoría e hizo derivar los síntomas histéricos del conflicto edípico en el contexto del desarrollo psicosexual. El síntoma histérico sería una solución de compromiso entre el deseo y lo prohibido. A través del síntoma el sujeto logra una satisfacción parcial de su deprime inconscientemente las pulsiones sexuales; parte de esas pulsiones se escinden, por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas (amnesia), y a nivel mas consciente transformados en sus contrarios (el deseo sexual se convierte en repugnancia sexual). Por otro lado parte de esas pulsiones o afectos se desplazan a nivel somático, produciendo síntomas somáticos.

La tercera perspectiva es la conductista que basa el desarrollo de los síntomas histéricos a partir de experiencias de tensión aversiva (traumas, conflictos mantenidos, etc) que producen respuestas condicionadas distinta a la ansiedad (aunque también puede condicionarse esta). El hecho de que se produzca condicionamientos de respuestas motoras y sensoriales (de tipo inhibitorio como amnesia, sordera, ceguera, etc) es explicado alegando al modelo de Eysenck (baja activación cortical- alta activación vegetativa/motora). Otras teorías conductistas son la de Ullman y Krasner (1969, 1975) y Martin (1978). Estos autores destacan el papel del aprendizaje social, el contexto sociocultural y el papel del refuerzo en el mantenimiento de los síntomas. El sujeto estaría, por lo general, insertado en un ambiente sociocultural de tipo moralista y severo en cuanto a la gratificación (refuerzo) de ciertas conductas placenteras (p.e actividad sexual). Al mismo tiempo este ambiente reforzaría mas fácilmente las conductas relacionadas con manifestaciones físico-somáticas. El sujeto a partir de cierta estimulación que genera tensión (p.e restricción del placer sexual y ambiente que generarían ganancia de refuerzo, desarrollaría conductas histéricas mantenidas por reforzamiento (atención, simpatía, evitación de responsabilidades difíciles). Martin además, añadiría mecanismos centrales (cognitivos) que facilitarían la concentración de la atención y el bloque de fuentes externas de estimulación a través de la inhibición del cortex sobre las vías nerviosas ascendentes. Nosotros presentamos un modelo cognitivo puramente especulativo, en parte basado en los anteriores (mecanismos fisiológicos, estructura de la personalidad acción del entorno..), pero distinto de todos ellos, al basarse en las estructuras cognitivas de significado personal.



1. CLASIFICACIÓN DE LA HISTERIA POR EL DSM-IV

El DSM-IV elimina el término "histeria" y se refiere a estos trastornos agrupandolos en dos grandes grupos : los trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos.

Los trastornos disociativos agrupan a seis categorías : (1) Amnesia disociativa (incapacidad para recordar información personal importante generalmente de naturaleza traumática), (2)Fuga disociativa (viaje inesperado lejos de casa con amnesia posterior de lo ocurrido) , (3)Trastorno disociativo de identidad (presencia de dos o más personalidades distintas que toman el control de la conducta), (4)Trastorno de despersonalización (experiencias de sentirse separado de los propios procesos mentales o corporales como observador externo) , (5)Trastorno disociativo no especificado (Ganser, Trance, Posesión..) y (6) Otros trastornos con componentes disociativos (Trastorno somatomorfo, Trastorno por estrés postraumático y Trastorno por estrés agudo)

Los trastornos somatomorfos agrupan a siete categorías : (1)Trastorno por somatización(presencia de muchos síntomas físicos sin explicación médica que se inicia antes de los 30 años y dura varios años) , (2)Trastorno somatoforme indiferenciado, (3)Trastorno de conversión (presencia de síntomas o déficits sensoriales o motores sin explicación médica), (4)Trastorno por dolor (presencia de dolor crónico no explicado médicamente) , (5)La Hipocondría presencia de interpretaciones poco realistas de síntomas corporales que genera en el paciente un temor persistente a tener una enfermedad), (6)Trastorno corporal dismórfico (preocupación por un defecto imaginado o exagerado de la apariencia física) y (7)Trastorno somatomorfo no especificado.



2. UN MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA:

Un modelo cognitivo de un trastorno psicopatológico debe de postular un esquema cognitivo de vulnerabilidad personal (estructura de significados), unos eventos que activan tal esquema, unas determinadas distorsiones cognitivas y un círculo interactivo-vicioso entre los síntomas. También puede incorporar una explicación histórica-personal del desarrollo de tales esquemas. Nosotros abordaremos cada punto.



A. Esquemas cognitivos:

Numerosos autores describen el sujeto histérico como con un estilo cognitivo centrado en la búsqueda de aprobación intensa y con poca capacidad de introspección (Millon, 1969), con baja capacidad ante la frustración y orientado a la búsqueda de aprobación externa (Freeman, 1988), impulsivo, reactivo a la estimulación social, y susceptible a la recompensa inmediata (Eysenck, 1970; Gray, 1970). Ahora bien, todos estos autores se refieren a la "personalidad histérica" mas que al trastorno histérico. Y casi todos los mencionados relacionan la personalidad histérica con una vulnerabilidad hacia el trastorno histérico. Nosotros defendemos dicha conexión y postulamos que los Supuestos personales a la base del trastorno histérico son similares a los del trastorno de personalidad histérico. La diferencia entre un cuadro y otro estaría matizada por la presencia de eventos específicos en la vida del sujeto que generarían problemas o estados específicos relacionados con cuadros de ansiedad y/o depresión, que darían lugar a un trastorno histérico en una personalidad con rasgos histéricos.

Los supuestos personales a la base de la histeria serían fundamentalmente de dos tipos (utilizando las definiciones de Ellis, 1962):

1- "Necesito de la aprobación de la gente importante en mi vida, de su afecto, amor y cariño" (NECESIDAD AFECTIVA).

2- "Las condiciones en las que vivo deben de estar dispuestas para que consiga prácticamente lo que quiero". (BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN).

Postulamos además que dichos significados estarían más ligados (aunque no exclusivamente) al rol femenino tradicional. Dichos supuestos estarían articulados y relacionados de modo que la amenaza al apoyo afectivo produciría una intensa frustración, pero esta no sería directamente expresada al frustrador por temor a perder definitivamente su apoyo sin el que el sujeto se ve incapaz de funcionar. Igualmente la frustración ante ciertos eventos vitales, llevaría al sujeto a compensar estos problemas a través de la búsqueda de afecto, mas que a afrontar esas dificultades.



B. Distorsiones cognitivas:

Básicamente postulamos la predominancia de:



(1) Abstracción selectiva: El sujeto procesaría solo la información tendente a la búsqueda de apoyo afectivo y dejaría de prestar atención a toda la información cargada de negatividad (frustradora).

(2) Visión catastrófica: El sujeto anticiparía de modo erróneo las posibles amenazas a sus intereses afectivos.

(3) Polarización/Sobregeneralización: El sujeto mantendría una actitud de dependencia afectiva hacia una o varias figuras sin las cuales se creería incapaz de afrontar determinadas dificultades.

C. Eventos precipitantes actuales

Serían sobretodo de tipo relacional (desarreglos afectivos- conyugales), aunque podrían aparecer eventos frustrantes diversos (problemas económicos, condiciones vitales generales, etc).



D. HISTORIA DE APRENDIZAJE TEMPRANO Y FACTORES BIOLÓGICOS

Los factores que podrían estar implicados serían:

(1)Modelado de recibir atención-afecto a través de conductas teatrales y dramatizadoras (incluidas quejas físicas).

(2)Refuerzo excesivo de conductas de atractivo y encanto.

(3)Modelos parentales amables, pero no firmes en normas de conducta; o punitivos con las conductas de demanda afectiva y recompensantes con las conductas de enfermedad.

(4)Factores biológicos: activación cortical baja, hiperactivación vegetativa/motora, neuroticismo-extroversión, impulsividad-susceptibilidad a la recompensa.

(5)Historia de refuerzo de la conducta de modo inmediato y con poca demora.


-MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA (FIG.35)-

HISTORIA DE APRENDIZAJE TEMPRANO


Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)----------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Modelado del rol demandante

.Intensa necesidad de afecto y aprobación

.Refuerzo excesivo de conductas de atractivo-encanto

Baja tolerancia a la frustración

.Estilo cognitivo externo : poca introspección y orientación al entorno social

.Neuroticismo/Extraversión

.Modelos parentales incongruentes

.Refuerzo con poca demora
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)------------ DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

.Problemas afectivos-conyugales

.Abstracción selectiva

.Eventos diversos adversos (económicos, Visión catastrófica laborales..)

Polarización

CIRCULO VICIOSO INTERACTIVO RESULTANTE (5)

Pensamiento---------------------Afecto/Somático----------------------Conducta

.Fenómenos amnésicos

.Ansiedad

.Seducción/Quejas y disociativos

.Síntomas conversivos

.Ira inhibida



3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos de la terapia serían:

(1) Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas disociativos y conversivos.

(2) Facilitar que el sujeto exprese asertivamente sus deseos sin necesidad de recurrir a los síntomas como forma de afrontamiento de dificultades.

(3) Modificar o flexibilizar la base cognitiva del trastorno: Aumentar el grado de conocimiento del sujeto de su funcionamiento psíquico ("insight"). de modo que perciba la relación pensamiento-afecto-conducta, como contribuyen sus distorsiones y supuestos al trastorno; y facilitar alternativas a estos.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Prácticamente los cuestionarios existentes para la evaluación de la histeria se centran en "perfiles psicopatológicos" o "rasgos de personalidad". Entre los más usados están:





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