Manual de psicoterapia cognitiva



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3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Al igual que en otros trastornos fóbicos se trataría básicamente de:

1º Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas.

2º Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas.

3º Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Referimos algunos ejemplos de cuestionarios usados para la evaluación del problema agorafóbico:



1) Escala de evaluación de la fobia, pánico y ansiedad difusa (Cottraux, 1990): Contiene una subescala que permite evaluar el componente de pánico del trastorno (Ver apartado del trastorno de pánico).

2) Escala de cogniciones agorafobicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jamas aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparición de un listado de 14 tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e "Yo voy a desmayarme", "Me voy a volver loco", "Yo voy a actuar de manera ridícula").

3) Ataques de pánico: Ficha de valoración de síntomas (Salkovskis, 1989): Es un listado de 28 items referentes a síntomas típico de la crisis de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos (Desde 0- Nada molesto a 4-Muy molesto o intenso).

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Utilizamos el modelo de Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985) para presentar el proceso de intervención. Los tres primeros pasos serían comunes a ambos modelos, y los dos últimos al modelo de Guidano y Liotti (1985):



1º Evaluación y conceptualización de los problemas. A través del análisis funcional/cognitivo se detectarían las situaciones evitadas-cogniciones implicadas y estrategias de evitación y seguridad empleadas; así como una jerarquía de situaciones internas y externas y grado de ansiedad asociado.

2º Socialización terapeútica: explicación al paciente de la terapia, relación pensamiento-afecto-conducta y autorregistro.

3º Alternativas cognitivas conductuales a círculos viciosos, distorsiones y Supuestos personales. Practica a través de tareas para casa.

4º Detección de las reglas tácitas: Mediante tres procedimientos-Definición de contexto interpersonal donde surgieron los primeros síntomas, buscar patrones cognitivos-afectivos-conductuales coherentes con el nivel explícito (atribuciones erróneas) y análisis cognitivo (significado) de las resistencias presentadas a las intervenciones cognitivo-conductuales.

5º Alternativas cognitivas-conductuales a las reglas tácitas.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Podemos agrupar las técnicas de intervención según se dirijan a la modificación de los ataques de pánico o a la modificación de la conducta de evitación agorafóbica (Cottraux, 1990):



6.1. MANEJO DE LOS ATAQUES DE PÁNICO:

A) TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se dirige a la reducción de estados de ansiedad de fondo (no a la angustia de pánico). Se suelen emplear los métodos de Jacobson (relajación progresiva muscular) o Schultz (relajación autógena). Se entrena al paciente en las secuencias de relajación y este puede practicarlas en casa (p.e usando casete).

2- REGULACIÓN RESPIRATORIA: Se enseña al sujeto a ralentizar su respiración a 8-10 ciclos respiratorios por minuto, regulándola con la ayuda de un metrónomo. Debe ser una respiración superficial para no aumentar la alcalosis, que agravaría los síntomas. Una vez que el sujeto a aprendido a manejar la respiración del modo descrito se le induce a producir una hiperventilación voluntaria (p.e respiración rápida, aguante respiratorio, etc) y a controlarla mediante la regulación respiratoria. De esta manera el sujeto posee una técnica de inoculación.

3- TÉCNICAS VAGALES: Se suele utilizar el reflejo baro-sinusiano de Valsava. Se pide al paciente que produzca una hiperpresión abdominal de tres a cinco segundos. Esto se realiza hinchando el vientre, lo que produce una reducción rápida de la frecuencia cardiaca. Se puede repetir una docena de veces esta maniobra. Es utilizada junto a la exposición en vivo junto a la regulación respiratoria en pacientes con temores cardiacos.

B) TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- FLECHA DESCENDENTE: A partir del pensamiento automático (expectativa de amenaza o visión catastrófica) el sujeto se va preguntando por las consecuencias hasta llegar al supuesto personal subyacente. Una vez detectado se puede poner a prueba (p.e, Pensamiento automático: "Voy a perder el control" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta: "Sería considerado un loco por la gente y mi familia" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta: "Sería considerado un loco por la gente y mi familia" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? – Respuesta (Postulado/Supuesto): "Yo debo tener el control de las situaciones y evitarlas para que no me de un ataque de pánico, sea internado y desaprobado por la gente que me conoce").

2- EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN MAS RETRIBUCIÓN Y DISCUSIÓN COGNITIVA:

Se puede realizar una secuencia del tipo: 5 minutos de relajación - 5 minutos de exposición en la imaginación - 5 minutos de hiperventilación y retribución de las sensaciones - 15 minutos de respiración por regulación respiratoria y - 10 minutos de discusión sobre el proceso y su uso como tarea preventiva (p.e casete) (PREVENCIÓN COGNITIVA).



6.2. MANEJO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIÓN AGORAFÓBICA:

Se jerarquizan las situaciones evitadas y se emplea la exposición con ellas (p.e primero en la imaginación, después en vivo); se utiliza a veces en combinación con la inoculación al estrés.



7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: A.T. Beck, 1985) (Adaptación: J. Ruiz, 1992).

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

  • Hombre soltero de 29 años. Parado desde hace un año. Residente en una ciudad de Nueva Inglaterra (E.E.U.U).

2) Motivo de consulta:

Se siente nervioso y triste. Pasa casi todos los días en casa, viendo la televisión, fumando y tratando de eludir confrontaciones con su hermana, quien según refiere el paciente, domina la casa con sus rabietas, su conducta imprevisible y demandas exageradas. El principal miedo del paciente es vomitar después de comer, crear confusión y enfurecer a su hermana. Esto ha hecho que haya restringido sus comidas, perdido peso y evite comer con los miembros de su familia desde hace cinco meses. Su miedo a vomitar delante de otros le lleva a limitar seriamente su vida social, viendo solo a sus vecinos y no concertando ninguna cita. También tiene miedo a alejarse de casa y perderse, lo que le ha llevado a restringir cada vez más la distancia a la que es capaz de moverse desde su casa.



3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Pensamientos referentes a perder el control y vomitar ante otros, y que estos se enfaden.

  • Pensamientos referentes a alejarse de casa y perderse.

  • Falta de decisión.

  • Verse incapaz de trabajar mientras tenga ansiedad.

  • Temor a ser abordado sexualmente en público mientras la gente le miraba: Temor a peticiones sexuales provenientes de mujeres.

Afectiva:

  • Ansiedad. (predomina la ansiedad)

  • Tristeza.

Motivacional:

  • Deseos de evitación ante situaciones donde cree que puede vomitar o ser abordado sexualmente.

Fisiológica:

  • Pérdida de peso (leve).

  • Tensión muscular general.

Conductual:

  • Evitación de manifestaciones asertivas ante los familiares y extraños.

  • Conductas fóbicas (alejarse de casa p.e)

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Ha estado en tratamiento con tres terapeutas anteriormente a causa de su ansiedad. El pasado año había estado medicado con Xanax, Delmane y Llavil, sin relevancia para su tristeza y ansiedad. Su historia de ansiedad se remonta a su infancia y había estado hospitalizado cinco veces desde su niñez por "estómago nervioso". Durante una hospitalización, según cuenta el paciente, se le removían trozos de comida en el intestino. Su angustia le había impedido comer ante otros, trabajar y viajar lejos de casa.



5) Historia personal y familiar:

Vive con sus padres y una hermana mayor. Su hermana tiene una conducta "histérica" dominando la casa con sus rabietas, conducta imprevisible y demandas irracionales. El paciente teme hacerla enfadar si vomita comiendo ante ella. . El paciente describe a sus padres como "sobreprotectores", no le dejaban pasar la noche con amigos o parientes, como a los otros niños, y le disuadieron, ya de joven, de la idea de cambiarse a su propio piso a vivir, debido a su falta de muebles, diciéndole "si no puedes hacer las cosas completamente bien, no las hagas".



6) Diagnóstico:

Trastorno agorafóbico.



7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Las primeras sesiones se centraron en la obtención de una lista de problemas, informando al paciente sobre la ansiedad, y realizando análisis cognitivos y funcionales de las situaciones evocadoras de ansiedad. La lista de problemas obtenida en la primera sesión incluía: a) ser incapaz de comer a causa de la ansiedad, b) falta de decisión, c) evitación de bares, restaurantes, fiestas y salidas a comprar, d) ser incapaz de trabajar a causa de la ansiedad. Había pensamientos automáticos asociados con esos problemas. El pensamiento asociado con ser incapaz de comer era: "Tengo náuseas, vomitaré y montaré un escándalo". En términos de falta de decisión era "yo renuncio cuando me siento fatal". La evitación de bares, restaurantes y similares se debía a la idea de vomitar delante de otros, haciendo que se enfaden y, como consecuencia, marginándole; así como verse abordado sexualmente por una mujer mientras otros le miraban. Su pensamiento a cerca de ser incapaz de trabajar eran del tipo "no puedo hacer un trabajo bien (perfecto) hasta que me haya liberado de la ansiedad" y estaban relacionados con mensajes de la madre acerca de que si no podía hacer algo bien que no lo hiciera.



7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Primeras sesiones

El primer problema que se abordó fue el de la comida. Se enseñó al paciente a registrar sus pensamientos antes de comer, estos eran generalmente predicciones negativas ("mi hermana va a venir y estará enfadada"). También se le instruyó para comer cuando estuviera hambriento, masticando cada bocado quince veces, y dejando el tenedor en el plato a fin de frenar su rápida ingesta de comida. De esta manera, él trabajó conductualmente para reducir la probabilidad de molestar, y cognitivamente para comprobar las predicciones negativas. También se le informó de la diferencia entre los síntomas orgánicos y los síntomas de ansiedad, a fin de que él conociera la diferencia, y no confundir las emociones como señal de enfermedad orgánica. Esto le ayudó a reducir sus predicciones negativas.

La naturaleza volicional de los vómitos del paciente, se pusieron de manifiesto al explorar con él el significado de este acto. Él decía: "He estado enfermo toda mi vida y todo el mundo me decía que pasaba algo malo conmigo.. para probar que esto era físico, para mostrar que estaba enfermo, yo vomitaba".

Se instruyó al paciente en maneras alternativas de lograr alivio de la ansiedad incluyendo el decirse a sí mismo "Esto no puede llegar más lejos", respirar despacio y distraerse de las sensaciones físicas. Sustituyó los ejercicios de relajación por la actitud de bromear. Como demostró competencia en las tareas graduadas asignadas, cada vez evitaba menos situaciones y confiaba menos en estas conductas. También quedó claro que el paciente evitaba las actividades que sus padres escogían para él. El entrenamiento en aserción en las últimas sesiones le ayudó a la hora de tomar sus propias decisiones y llevarlas a cabo sin utilizar el papel y las conductas de enfermedad.

Actuar contrariamente al esquema "yo soy una persona enferma" fue una poderosa herramienta. Para ayudarle a hacerlo se le pidió que usara autoinstrucciones ("estoy bromeando", "no tengo que vomitar"), que listara las veces en que no se comportaba como una persona enferma (ej. realizando trabajillos, cuidando de sí mismo, observando los niveles de ansiedad y viendo sus fluctuaciones clasificando sus náuseas como signo de ansiedad y no de enfermedad física). Se le asignaron también tareas diseñadas gradualmente para incrementar su actividad fuera de casa (ej. aceptando trabajos de carpintería entre sus vecinos, tomando un café en un bar del barrio), rebajando su evitación agorafóbica (ej. incrementando las distancias en los viajes), y disminuyendo su falta de decisión mediante la realización de tareas de manera asequible (ej. matricularse en un colegio de la comunidad, llamando para concertar una cita).

Su falta de decisión se trató también en las sesiones trabajando con sus pensamientos automáticos "no puedo hacer nada hasta que no me encuentre bien". Este pensamiento le llevaba a evitar el llamar al encargado de la escuela para concertar una entrevista. En la sesión de terapia él telefoneo a otro coterapeuta que actuaba como si fuera el encargado del colegio de manera muy creíble. Antes de este rol-playing se le pidió al paciente que evaluara su ansiedad en una medida de 0 a 100 (señaló 70), que se fijara en sus pensamientos ("estaré demasiado nervioso para hablar"), y que predijera su éxito de 0 a 100. Después del rol-playing, evaluó tanto la credibilidad del coterapeuta en su papel de encargado del colegio (le dio un 100) y su ansiedad durante el rol-playing (le dio un 20).

Esta combinación de técnicas cognitivas y conductuales le ayudó a disminuir su ansiedad en esta situación práctica y le permitió contactar con el encargado escolar y asistir al colegio a la semana siguiente.

Ultimas sesiones

Las últimas sesiones se centraron en la independencia y autonomía de su familia. Era capaz de repetir cognitiva e imaginativamente escenas con su hermana en las que se repetía en cada intento de discusión "debes tener razón". El trabajo en asertividad comenzó con sus pensamientos acerca de actuaciones por si mismo ("no es agradable enfrentarse con un miembro de la familia") y continuando con el cuestionamiento de la asunción de que ser asertivo es perjudicial, también listando las ventajas y desventajas de actuar en interés propio ante la familia, y la repetición conductual (ensayos asertivos). Encontró útil llevar dos tarjetas. En una estaba el pensamiento automático "mama dice que no lo haré bien" con la respuesta adaptativa "las opiniones no son hechos" en el reverso. En la otra tarjeta estaba el mensaje "mis padres exageraban lo peligroso que es el mundo".



Resultados

El paciente dejó de tomar Elavil y Dalmane en la cuarta sesión de terapia cognitiva y raramente tomaba Xanax (psicofármacos con nombre comercial en EEUU). Actualmente le va muy bien en el colegio, come tranquilamente en la cafetería de la escuela, conduce hasta ella, y se relaciona con sus compañeros. Continúa poniendo a prueba sus predicciones negativas y tiene una buena actitud hacia la aceptación del riesgo: "Es la única manera de hacer progresos".



12.6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO POR EL DSM-IV

A. Presencia de obsesiones definidas por:

1.Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusas e inapropiadas y que causan notable ansiedad o molestia

2.Los pensamientos, impulsos o imágenes no son únicamente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

3.La persona intenta de neutralizar esos pensamientos, impulsos o imágenes con algún otro pensamiento o acción

4.La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes son productos de su propia mente, no impuestos desde fuera como en la inserción del pensamiento

Las compulsiones se definen por :

1.Conductas (p.e lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.e orar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que la persona se siente empujada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que debe aplicar de forma rígida

2.Las conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un acontecimiento temido, pero son excesivos o no conectados realistamente con ese temor

B .La persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonable

C .Las obsesiones y compulsiones interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial

D .Si hay otro trastorno del eje I, las obsesiones y compulsiones no se explican por el mismo y le exceden

E .Las obsesiones y compulsiones no se deben a los efectos de una sustancia psicoactiva o enfermedad médica

2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO: EL MODELO DE SALKOVSKIS Y WARRICK (1988)

El sujeto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas cognitivos relacionados con reglas referentes a la conducta correcta y a la responsabilidad. Estos esquemas se activan a partir de ciertos eventos críticos o específicos con ellos relacionados, que llevan a que el sujeto desarrolle una obsesión normal acerca de su responsabilidad en esos eventos (preocupaciones, rumiaciones que al persistir disparan una serie de pensamientos automáticos negativos (relacionados también con la responsabilidad). Esos pensamientos negativos intenta de ser neutralizados por el sujeto, produciendo como resultado las obsesiones y/o compulsiones (Fig.34).



-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (FIG.34)-

HISTORIA PERSONAL Y


FACTORES BIOLÓGICOS(1)------------------------------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Problemas y castigos por "no tener .Reglas estrictas la conducta correcta o moralidad


suficiente cuidado con lo que se hace" .Reglas estrictas sobre la conducta y responsabilidad

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)----------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

.Incidente crítico                                                   .Deberías/Culpa

CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES


Pensamiento-------------------Afecto/Activación fisiológica-------------------Conducta
.Culpa/Responsabilidad                     .Ansiedad                     .Conducta de evitación
                                       .Trastorno del sueño                   .Rituales/Compulsiones
."NEUTRALIZACIÓN"        .Cambio en funciones corporales
 .OBSESIONES                      .Depresión, etc
-Rituales cognitivos/Rumiaciones/Etc

 

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones-compulsiones son:

1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de los síntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar asociados a ellos.

2º Desarrollar en el sujeto una serie de habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus obsesiones-compulsiones.

3º Modificación o flexibilización de las reglas rígidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes y que hacen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Referimos algunos ejemplos:



1) Inventario de conductas obsesivo-compulsivas al Maudsley (MOCI; Hodgson y Rachman, 1977): Contiene 30 items que el sujeto contesta en función de su presencia o ausencia (si/no). Permite una puntuación global, y por cuatro subescalas referentes a los cuatro tipos de obsesiones- compulsiones más frecuentes: comprobación, lavado, duda y lentitud.

2) Lista de cheques de actividad compulsiva (CAC; Philpott, 1975): Tiene una escala de cuatro puntos para cada items, y se refiere exclusivamente a conductas compulsivas.

3) Inventario de obsesiones de Leyton (Cooper, 1970): Contiene 69 items. Permite evaluar los síntomas obsesivos y la presencia de rasgos obsesivos de personalidad.

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado (1990) el proceso terapéutico de las obsesiones compulsiones seguiría las siguientes fases:



1º Evaluación y conceptualización de los problemas:

1.1) Evaluación de las obsesiones:

A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de malestar.

B- Claves internas-


  • Imágenes, pensamientos o impulsos molestos.

  • Sensaciones corporales de malestar. Ansiedad.

C- Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:

  • Amenaza percibida.

D) Fuerza del sistema de pensamiento: grado de certeza subjetiva de que lo que se teme sucederá.

E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.



1.2) Evaluación del sistema de evitación conductual:

A) Elaboración de una lista exhaustiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (jerarquía de rituales).

B) Detectar conductas de evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para evitar la aparición de un daño.

C) Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar con las mismas.



2º Socialización terapeútica:

Se le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones y expectativa amenazante o "temor"), la conducta (rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.

El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones), (2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de amenaza ("Temores"), (3) la conducta de evitación pasiva y (4) los rituales. Por ejemplo:

SITUACIÓN                    Antes de acostarme PENSAMIENTO         .Se escape el gas y explote

INTRUSÍVO Y GRADO       .Ansiedad-9

DE MALESTAR (O-10)

PENSAMIENTO                .No estoy tranquilo NEGATIVO O TEMOR        .Seria mi culpa BÁSICO

CONDUCTA DE                .Dejar las ventanas abiertas EVITACIÓN                     .Levantarme y cerrar 5 veces la espita del gas muy despacio PASIVA/RITUAL



3º Intervención:

El tratamiento medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos fases en el mismo:



FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 3 semanas (9 sesiones).

FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).

Siendo el componente fundamental del tratamiento la exposición, cabría preguntarse: ¿Qué aporta la terapia cognitiva a las técnicas conductuales (exposición-prevención de respuestas)?. La respuesta seria (A. Maldonado, 1990):

1º La postulación de un sistema cognitivo subyacente a las obsesiones- compulsiones, que explicarían su desarrollo y la vulnerabilidad del sujeto a padecer este trastorno.

2º Facilitar el empleo de las técnicas conductuales.

3º Trabajar las resistencias al tratamiento.

4º Tratamiento de estados depresivos asociados o ideación.

5º Facilitar la reevaluación cognitiva de las predicciones de amenaza.

6º Modificación de los supuestos personales mas comunes (p.e responsabilidad, seguridad..)

7º Trabajar con las obsesiones puras.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON OBSESIONES:

1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El sujeto suele confundir la posibilidad (posible en general) con la probabilidad (baja). El terapeuta explica la diferencia y la utiliza ("¿Qué probabilidad hay de que eso ocurra?, "Lo piensa muchas veces, ¿y cuantas ocurrió?). El sujeto se hace la misma pregunta como tarea.

2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: "¿Le ayuda en algo?", "Le da mucha importancia, ¿y la tiene realmente?".

3- TÉCNICAS DISTRACTORAS: Se enseña al sujeto a parar sus obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso de tarjetas con pensamientos o imágenes alternativas).

4- REATRIBUCIÓN DE LA CULPA: "¿Sería el único responsable?, ¿Podrían haber otros factores que intervinieran?".

5- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSIVAS DE RESISTENCIA A LA INTERVENCIÓN TERAPEÚTICA: Por ejemplo, uso de ventajas e inconvenientes.

6- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR SUPUESTOS PERSONALES (Ver apartado de la agorafobia).

7- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se utiliza la exposición encubierta relatando escenas relacionadas con los componentes obsesivos (se puede utilizar la información de los autorregistros). Se hace que el sujeto adopte una postura relajada y se va describiendo la escena. Cada 5 minutos puede preguntársele por el nivel de ansiedad (p.e de 0 a 10). Intervalos de exposición inferiores a 30 minutos y más. Se puede grabar la sesión de exposición como tarea para casa. La prevención implica no evitar la escena. Es la técnica esencial a emplear con las obsesiones.

6.B. REGLAS TERAPÉUTICAS PARA EL TRABAJO CON COMPULSIONES:

1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........

2- PREVENCIÓN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. Se anota los niveles de ansiedad subjetiva; p.e cada 5 minutos. Igualmente los intervalos superiores a 30 minutos son los más efectivos para lograr una mayor habituación de la ansiedad asociada.

3- IMPEDIR LAS EVITACIONES PASIVAS: Se sigue el mismo procedimiento anterior.

4- NORMAS TÍPICAS PARA LA PREVENCIÓN DE RESPUESTAS:

4.1. COMPROBADORES: solo se permite una pregunta o comprobación.

4.2. Limpiadores: solo se permite durante el tratamiento, una ducha semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.

6.C. MANEJO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO:

1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: Se pide al sujeto que explique 87) los motivos (razones) y estas se reestructuran (p.e petición de evidencias, balance de ventajas-desventajas, etc) o se corta el tratamiento en un punto de terminado (p.e si el sujeto tiene otras prioridades).

2- SUSTITUCIÓN DE SÍNTOMAS: Lo más común es la aparición de nuevas conductas de evitación pasivas. Estas suelen ser: (1) Pedir grandes seguridades al terapeuta, (2) Alargar las sesiones como medida de aseguramiento, (3) Aparición de nuevas conductas pasivas. El terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento de la necesidad de seguridad y las desventajas de responder a ellas. Igualmente puede reestructurar las razones asociadas a esas maniobras.

3- APARICIÓN DE NUEVAS OBSESIONES: Se presta atención a una reactivación de los supuestos personales. Lo indicado es trabajar en la modificación de los mismos.

4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIÓN AL PROBLEMA: Se trabaja paralelamente con la pareja o familia.

5- SUJETO ASINTOMÁTICO PERO CON ESTILO DE VIDA RIGIDIFICADO: Se trabaja con incrementos graduales de modificación de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuración del tiempo ocio-trabajo, etc..).

6.D. TRABAJANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS PERSONALES:

1- SUPUESTOS PERSONALES TÍPICOS: Es común a estos sujetos la búsqueda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Un sistema de pensamiento sin límites y fin en su alcance. La finalidad del terapeuta es enseñar al sujeto:

a) Imposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento futuro.

b) La improductividad e inutilidad de la culpa, así como el empleo de la reatribución causal en todo acto no intencionado.

2- MAXIMIZACIÓN CATASTROFISTA: El sujeto da una excesiva importancia a pensamientos particulares y después cae en la trampa cognitiva de buscar su origen (P.e "Se me pasa por la cabeza matar a mi hijo, ¡No puede ser!...¿Por qué pensaré esto?. Podría ser...¿o podría ser por...?". El terapeuta informa al sujeto que la mente contiene corrientes de estos tipos de pensamientos, que es algo "natural" que aparezcan alguna vez, y que no tiene sentido buscar su origen.

3-PROFECÍAS AUTOCUMPLIDORAS: El sujeto está a las expectativas de posibles amenazas. Como ocurren acontecimientos desagradables, de hecho; el sujeto reafirma su actitud de "estar pendientes de ellos". El terapeuta explica al círculo y señala que la alternativa es aceptar la inseguridad futura.



6.E. CAMPO DE APLICACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA:

1- FACILITACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTAS: Se emplea una serie de técnicas cognitivas para explicar al paciente su problema (p.e relación pensamiento-afecto-conducta) y facilitar así que rompa los "círculos viciosos" mediante la exposición-prevención de respuestas.

2- EXPOSICIÓN CON PACIENTES CON IDEAS SOBREVALORADAS: Primero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se contratan con la tarea de exposición-prevención de RS (A modo de "experimento personal").

3- FACILITACIÓN Y REEVALUACIÓN DURANTE LA EXPOSICIÓN: Durante la exposición los pensamientos intrusivos van siendo cuestionados.

4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN ASOCIADAS (Ver capítulos sobre estos temas).

5- TRABAJO CON LOS ESQUEMAS COGNITIVOS: Se emplea sobretodo la reatribución causal y las alternativas cognitivas (predictivas, interpretativas)

6- FACILITACIÓN DEL TRABAJO CON RUMIACIONES: Se emplea la PREVENCIÓN COGNITIVA. Se provocan voluntariamente las rumiaciones, utilizando una jerarquía de menor a mayor malestar asociado, y el sujeto va cuestionando los pensamientos automáticos asociados y empleando alternativas conductuales (p.e prevención de RS). Se emplea la flecha descendente. Por ejemplo:



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