Manual de psicoterapia cognitiva


PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV



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1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFOBIA POR EL DSM-IV

A. Presencia de agorafobia, definida por los siguientes criterios:

1. Ansiedad al hallarse en lugares o situaciones de los que resulta difícil o embarazoso escapar en caso de que no haya ayuda disponible ante un ataque de pánico o síntomas similares.

2. Se evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas (p.e viajar)o ansiedad anticipatoria a experimentar un ataque de pánico, o solo se enfrentan con la presencia de compañía

3. La ansiedad o evitación agorafóbica no se explican mejor por otro trastorno mental

B. El sujeto no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico

C. La agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica

D. Si se diera una enfermedad médica, el criterio A sobrepasa a los efectos de aquella



2. MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFOBIA: EL MODELO DE BECK (1985) Y EL MODELO DE GUIDANO Y LIOTTI (1985)

Para Beck y Emery (1985) el constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos que contienen significados personales referentes a la percepción del peligro interno y externos (casi siempre relacionados con el temor de perder el control personal o la aparición de una enfermedad aguda y brusca que amenace la vida) y otro significado personal relacionado con el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de otros por si sucede lo temido. Cuando el sujeto está solo, lejos de las personas que proporcionan seguridad, o en lugares de difícil acceso a fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marcha, etc) los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento distorsionado de la información ("Visión catastrófica"-anticipación de peligros para la salud, trastorno mental o emocional, etc) y desarrollando conductas de evitación a esas "claves situacionales" relacionadas por el sujeto con el peligro percibido y el no acceso a las fuentes de seguridad. Este trastorno tendría consecuencias sobre el paciente, como una pérdida de confianza en si mismo por su dependencia de otros y múltiples autocríticas por su incapacidad percibida (autovaloración negativa). Así mismo aparecerían conflictos cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el balance dependencia-independencia (control) en las relaciones interpersonales. Igualmente se apuntaría que los esquemas cognitivos agorafóbicos derivarían de miedos infantiles.

El modelo de Guidano y Liotti (1985) difiere del anterior en invertir el orden y jerarquía de las cogniciones implicadas. Para estos autores habría dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo más explícito (consciente) referente a las atribuciones causales mantenidas por el sujeto sobre lo que le sucede, y por las expectativas referente a su estado. Básicamente se refiere a la idea del sujeto de tener una enfermedad que puede irrumpir de modo brusco y de las consecuencias anticipadas de su posible aparición (temor a volverse loco, sufrir un ataque cardiaco, etc). Los significados básicos dentificados por Beck y Emery (1985) son puestos a este nivel. Por otro lado, habría un nivel más profundo o tácito (más inconsciente o abstracto) que contendrían dos reglas de acción básicas para el sujeto. Estas reglas supondrían la obligación que tiene el sujeto de evitar la soledad y la obligación de mantener el control de las situaciones. El sujeto tendría problemas para verbalizar y detectar esas reglas ("hacerlas conscientes") y atribuiría erróneamente su ansiedad a padecer una enfermedad de aparición imprevisible. El origen de las dificultades de pasar el conocimiento tácito a explícito habría que buscarlo en la Bowlby; ver capítulo 5 y 8). El desarrollo de un "apego ansioso" hacia los progenitores y la alteración de los vínculos afectivos (separación, pérdida) se encontraría en el origen de la organización cognitiva agorafóbica.

De modo esquemático reproducimos a continuación los principales puntos del funcionamiento cognitivo del agorafóbico (Fig.33) apuntados por Beck y Emery (1985) y Guidano y Liotti (1985).



-MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFOBIA-

HISTORIA DE APRENDIZAJE PERSONAL


Y FACTORES BIOLÓGICOS (1) ------------------------  ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Alteraciones de los vínculos afectivos tempranos

Apego de tipo "ansioso"

.Amenazas a la salud física y emocional

.Temor a no poder acceder a fuentes de seguridad

.Separaciones y pérdidas afectivas

.Reglas de evitación de la soledad y necesidad de control interpersonal

.Creer tener una enfermedad

SITUACIONES FOBICAS ACTIVADORAS (3)-------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)

.Soledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compañía en quién poder confiar (p.e estar solo en un lugar público..)

.Visión catastrófica

.Maximización del peligro y minimización de la seguridad

.Constricción al control personal o libertad de movimientos (p.e atascos de tráfico, ascensores, lugares concurridos, vehículos de transporte público que no se pueden abandonar cuando se desea..)

CÍRCULOS INTERACTIVOS RESULTANTES (5)

Pensamiento ---------------Afecto-------------------Conducta

Aprensión                     .Ansiedad                          .Evitación

.Búsqueda de seguridad, atención médica, etc.




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