Manual de psicoterapia cognitiva



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B- Maximización: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las situaciones sociales. También puede infravalorar su capacidad para adquirir determinadas habilidades sociales.

D- Personalización: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros, sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada.

A su vez estas distorsiones cognitivas interaccionarían con los círculos viciosos "sintomáticos" de tipo fóbico (Fig.32)



-MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL- (FIG.32)

HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)----- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)


.Amenazas o temor de ser desaprobado, criticado, o rechazado por incompetencia social o por actuar de determinada manera

SITUACIONES SOCIALES ACTUALES ACTIVADORAS (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)


.Visión catastrófica
.Maximización del peligro
.Minimización de la seguridad
.Polarización

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (CIRCULO VICIOSO) (5)


Pensamiento (Cometer errores, Autocrítica, Rechazo, Crítica)--Afecto (Ansiedad)--Conducta (Evitación, No asertividad)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos terapéuticos en la fobia social son:

1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas.

2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.

3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas.

De este modo los objetivos están referidos a los principales componentes del problema fóbico: el situaciónal-conductual; al cognitivo o valorativo y las habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).



4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Están dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social. Algunos cuestionarios se refieren a la identificación de situaciones fóbicas y el grado o intensidad de ansiedad y evitación experimentadas en ellas, otros se dirigen a detectar cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por último otros tienen como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en el manejo de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres áreas mencionamos:



1º) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987): Contiene 24 items referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los fóbicos sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Desde 0=Ninguno a 3=Grave) y evitación ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a 3=Siempre la evito). Además los 24 items están divididos en dos categorías: ansiedad de rendimiento (realización de tareas en situaciones sociales, p.e, trabajar siendo observado, telefonear en público) y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, hablar con personas poco conocidas o ir a una reunión). Esto permite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de rendimiento, evitación al rendimiento y evitación social.

2º) Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982): Recoge 20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de relato como si el sujeto estuviera implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted entra con la intención de presentarse"). y se le da tres alternativas de respuesta ellas, entre las que el sujeto elige la que mejor describa su forma de actuar ante ellas. El evaluador categoriza las respuestas en tres apartados: conducta adecuada o asertiva, inhibición conductual y conducta inadecuada (por ansiedad o inhabilidad). Esta categorización puede servir de guía para la intervención (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inhibición, exposición en el de ansiedad y entrenamiento de habilidades sociales en el caso de inhabilidad).

3º) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982): Consta de 45 items referidos a pensamientos típicos y disfuncionales en situaciones sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a rechazar", etc). El sujeto evalúa la frecuencia de su aparición (Desde nada a frecuentemente).

4º) Escala de asertividad de Rathus: Consta de 30 items que el paciente valora desde "muy característico en mi" (3) a "muy opuesto a mis características". Se refiere a conductas donde el sujeto tiene como objetivo expresar opiniones, peticiones o negación ante determinadas presiones de otros (p.e "He dudado en concertar citas o aceptar citas por causa de mi timidez", "Cuando no es de mi agrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al camarero"). (Rathus, 1971).

5º) Cuestionario de asertividad de Bowers: En la misma línea del anterior, pero categorizando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el sujeto no se comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma asertiva y objetivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma asertiva. (Bowers, 1976)

6º) Lista de suposiciones tradicionales erróneas (Davis y cols., 1982): Es un listado de Creencias que violan los derechos legítimos del individuo a comportarse asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El terapeuta puede presentarla al sujeto para que evalúe sus creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias en ellas. También ese listado adjunta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas como objetivos terapéuticos.

7º) Uso de rol-playing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situación social representada en la consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e "Negarse a comprar ante un vendedor a domicilio") y evaluar así distintos aspectos de esa conducta. Así mismo puede utilizar escalas de valoración para codificar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoración de habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:



1º Evaluación y conceptualización de los problemas. Especial atención al componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas, cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, inhibición, evitación).

2º Socialización terapeútica: Explicación de la relación pensamiento-afecto- conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.

3º Modificación de las interacciones problemáticas: habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el círculo vicioso.

4º Modificación de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales.

5º Terminación: Prevención y seguimiento.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES (SUPUESTOS PERSONALES): Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) (Capítulo 2) el terapeuta modela el como el paciente puede debatir las creencias disfuncionales que están a la base de su trastorno (p.e, Creencia irracional detectada: "Necesito de la aprobación de la gente importante para mi para ser feliz" y Creencias secundarias relacionadas: "No puedo soportar que la gente me desapruebe", "Es horrible si la gente me rechaza" y "Si la gente me rechaza yo no valgo"

- Cuestionamiento: ¿Qué ley obliga a otra gente a darme la aprobación que espero de ellos?, ¿A que me expongo si para funcionar personalmente tengo que tener antes la aprobación de alguien?, ¿Donde está la prueba de que cuando me rechazaron fue el fin del mundo?, ¿Dónde está escrito que mi valor dependa de la opinión de otros?...etc.

- Generar alternativas racionales: "Me gustaría tener la aprobación de la gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria", "Si me rechazan es malo, pero no el fin del mundo", "Valorarme por la opinión de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un criterio total para medir a una persona, mejor es aceptarme con mis defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo)

- Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales: Arriesgarse y exponerse a situaciones sociales y a posibles críticas, entrenamiento asertivo para afirmar las propias opiniones ante otros, etc).



2- BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS Y ALTERNATIVAS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES: Descatastrofización de consecuencias anticipadas (p.e ¿Hasta qué punto sería de grave que le rechazaran?. ¿Podría hacer algo si llegara a ocurrir?, ¿Qué probabilidades reales hay de que sucedieran esas consecuencias?, ¿Cuánto durarían los efectos de esas consecuencias?, Suele pensar que va a ocurrir X, ¿Y cuántas veces ha ocurrido realmente?); Balance de ventajas- desventajas (Pensar eso ¿de que le sirve?), Generar pensamientos alternativos creíbles (¿Podríamos ver esa situación desde otros puntos de vista?), Petición de evidencias (¿Qué pruebas tiene para pensar eso?, ¿Y qué pruebas en contra?)..etc. Después el terapeuta puede modelar estos métodos para que los realice el paciente (Ver capítulo 2). Los supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante experimentos personales y otros métodos (P.e ¿Podíamos comprobar la validez de su regla personal: "Para hacer algo tengo que tener el visto bueno de la gente").

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: Ver capítulo presente referente a la fobia simple

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones disfuncionales bien modificando las atribuciones y evaluaciones e incompetencia social ("No se como manejarme en las situaciones sociales", "Me pongo nervioso y no se que decir"..) o desconfirmando las expectativas catastrofistas y la conducta de evitación relacionada ("No puedo soportar que me miren", "Si me pongo nervioso me tengo que ir", "Si me critican no podré soportarlo"...)



1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Indicado sobre todo en casos donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar situaciones sociales y que refuerzan las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El rol-playing, el modelado, el ensayo conductual, las técnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual.

2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Es un tipo de habilidad social indicada en casos de inhibición social (el sujeto sabe como hacerlo pero lo evita por miedo a las consecuencias) y de incompetencia social. Su finalidad última es que el sujeto exprese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos) de modo persistente, pero respetuoso con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de "descentrar" la dependencia del sujeto a criterios de valoración externos y autoafirmarse en los personales. Puede ser útil previo al entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen la conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derechos personales, y revisar con el paciente sus implicaciones. Esto puede evitar que la conducta asertiva sea disonante a un valor personal (p.e que "siempre hay que anteponer los deseos ajenos a los personales"). (p.e. Cottraux, 1990; Ellis, 1989).

3- EXPOSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES EVITADAS: Para que el sujeto-paciente perciba que su conducta social es efectiva (expectativa de autoeficacia y desconfirme su cognición amenazante, suele ser necesario que se exponga a las situaciones previamente evitadas. El terapeuta puede acordar tareas asignadas hacia acercamientos mas o menos graduales a estas situaciones.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Juan J. Ruiz Sánchez, 1990)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

  • Hombre de 19 años soltero y estudiante de C.O.U. Residente en Rus (Jaén).

  • Derivado por el médico de cabecera al E.S.M.D-Úbeda.

2) Motivo de consulta:

"Quiero cortar definitivamente con los problemas que he tenido siempre: inseguridad, timidez, miedo a llevar una relación normal con la gente. Me cuesta mucho trabajo conocer a una persona y hablar en clase. Anota tengo amigos mas estables y sinceros. De pequeña me pegaban mucho los compañeros de clase. He estado muy mimado y sobreprotejido por mi familia, sobretodo por una tía abuela. Tengo un complejo de inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso que no valgo nada".

Añade que en su casa discute mucho con su padre por cualquier tema. Tienen opiniones muy opuestas en casi todo. Le gusta discutir sobre quien lleva la razón en un tema. En clase le da miedo hablar ante otros. Le cuesta hablar con las chicas y hacer nuevas amistades. Dice ser muy desconfiado. Toca en la banda municipal del pueblo y le ocurre lo mismo con sus compañeros, "no me gusta destacar", añade.

3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Llevar la razón en un tema ("Falacia de razón").

  • Piensa que le observan en clase ("personalización").

  • "No voy a saber responder, me pondré muy nervioso" ("Visión catastrófica").

  • "Soy poco enrollado con las chicas, no les voy a gustar" (Etiquetación sobregeneralizadora" e "Inferencia arbitraria").

  • No estoy a la altura de las circunstancias" ("Abstracción selectiva").

  • Autocríticas rumiadoras: "Podía haberlo hecho mejor"

Afectiva:

  • Irritable al discutir. Culpa posterior.

  • Ansioso ante la exposición en clase, chicas y desconocidos.

Motivacional:

  • Le gustaría tener mas facilidad para relacionarse socialmente.

Conductual:

  • Dificultad para expresarse socialmente.

  • Evitación de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversación con una chica).

  • Discutir para que se le reconozca.

Fisiológica:

  • Tensión muscular. Le tiembla la voz. Le sudan las manos.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Su madre que acude a la primera entrevista informa que su hijo siempre ha tenido problemas para relacionarse. A los 6 años cuando tenía que ir al colegio se ponía muy nervioso, lloraba y devolvía lo comido. Los padres insistían hasta que lograba ir. Continúa su madre informando que desde pequeño era muy tímido, le pegaban mucho en clase, no le dejaban en paz. Al comenzar a estudiar 1º BUP en Úbeda, sus compañeros se reían de él. No quería ir al instituto, su madre habló con los profesores y se solucionó este problema.

Ha recibido 3 veces tratamiento con psiquiatras. A los 7 años en tratamiento por "terrores nocturnos", la segunda vez a los 14 años y la tercera a los 16 años, siendo diagnosticado de "neurosis reactiva". Después, de manera ocasional ha realizado alguna consulta a psiquiatras. Actualmente toma "Tepazepam" un comprimido, cuando está más nervioso, ayudándole algo a tranquilizarse (recetado por el médico de cabecera). El paciente añade: "En las consultas con los psiquiatras me daban medicación y me decían que pusiera de mi parte y razonara mejor las cosas. Eso me ayudaba poco, ya me lo decían mis padres, y yo mismo".

5) Historia personal y familiar:

Embarazo normal, aunque el parto fue algo tardío. Desarrollo físico- psicomotor normal. Escolarizado desde los 6 años. Los estudios le van bien en cuanto al rendimiento (notas). Se libró del servicio militar por problemas en la columna hasta hace poco ha llevado un corsé puesto (casi un año y medio). No tiene pareja y no ha mantenido hasta el momento relaciones sexuales.

Convive con sus padres. El padre de 47 años, trabaja en una fábrica de coches. Su madre de 46 años, ama de casa. Tiene dos hermanos, uno de 18 años, varón y que trabaja en la venta ambulante, soltero. El otro hermano, de 8 años, varón, estudia 3º E.G.B. La abuela materna suele pasar el día en su casa y la noche en su domicilio. Un tío materno abstuvo en tratamiento psiquiátrico por depresión, hace dos años. Describe a su familia como "muy nerviosos".

6) Diagnóstico:


  • Fobia social.

  • Rasgos de personalidad de evitación (fóbico).

7.2 ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Se detectaron dos problemas :

(1) Ansiedad y problemas de asertividad en Situaciones sociales y

(2) Tendencia a discutir para imponer su razón.

Relacionados con estas conductas se detectaron distintos aspectos cognitivos:

(1) Evaluaciones inadecuadas de los hechos: "Tengo que evitar cometer errores" (Deberías-Perfeccionismo), "Mi familia siempre quieren que haga lo que me dicen" (Sobregeneralización),

(2) Atribuciones inadecuadas ("Mis problemas se deben a mi introversión y timidez),

(3) Expectativas irrealistas: "Si me preguntan no voy a saber responder y me pondré muy nervioso" (Visión catastrófica, Sobregeneralización),

(4) Autoevaluaciones inadecuadas: "Yo tengo la culpa de mis problemas", "Soy poco enrrollado, no le voy a gustar a la gente"

(5) Supuestos personales (hipótesis): "Tengo que hacer las cosas muy bien, y no cometer errores para tener el reconocimiento de los demás". Estos componentes cognitivos interactuaban con su ansiedad social, no asertividad y tendencia a discutir, ira y culpa.



7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1:

  • Historia clínica.

  • Análisis funcional-cognitivo y conceptualización de los problemas.

Sesión nº2:

    1. Presentación del modelo A-B-C de la R.E.T de Ellis.

  • Detectamos "Creencia irracional" del tipo "Tengo que ser muy competente y evitar cometer errores para ser aprobado socialmente" (Insight nº1 de la R.E.T).

  • Presentación de los métodos de refutación. Registro.

  • Tareas para casa: Registro de eventos (A) relacionados con miedos sociales y discusiones. Detección de consecuencias emocionales y conductuales (C). Detección de creencias irracionales (Bi). Refutación (D) y nuevas consecuencias emotivas-conductuales (E). (Potenciar Insight nº2 y 3).

Sesión nº3

1- Ha realizado la refutación con algunas dificultades: p.e.

A- Situación. En la clase de literatura hablando sobre astrología con unos compañeros.

C- Estado. Nervioso (7)

B- Pensamientos/Exigencias. Ansia de reconocimiento por los demás. Afán de recompensa.

D- Cuestionamiento.



  • ¿Qué pruebas a favor?.

  • No quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de atención.

  • ¿Qué pruebas en contra?.

  • Todos los de la clase hablan en público y no les pasa nada.

  • ¿Qué es lo peor si no se cumple?.

  • Me voy a sentir frustrado.

2- Explico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es conveniente seguir preguntando sobre ellos (p.e, ¿Qué es lo peor si me frustro?, ¿Qué obliga a otros a que me reconozcan?). Parece entender el proceso (feedback). Diferencia Cr.rac/irrac.

3- Explico técnica de exposición y entrenamiento asertivo. Realizamos rol- playing "Como responder a las críticas" (Disco reyado, Banco de Niebla).

4- Tareas para casa: Refutación cognitiva (D-E). Mismo foco (A).


  • Exposición en la imaginación: Escena donde se burlan los chicos de él en clase. Hacerlo hasta lograr un tiempo de autoexposición de 20 minutos (objetivo).

  • Asertividad: En 4 ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo con un amigo y usar banco de niebla y disco rayado en vez de discutir.

Sesión nº4

1- Ha llevado a cabo mas correctamente la refutación R.E.T, con beneficios mayores sobre su ansiedad interpersonal e ira. Por ejemplo:

A- Situación En el pub, una chica me pidió que me sentara con ella.

C- Estado (0-10) Inseguro (6). Ansiedad (6)

B- Pensamientos/Exigencias. Debo de caerle bien.

D- Cuestionamiento. No necesito caerle bien para continuar el día con otras satisfacciones. Nada me exige que tenga que caerle bien a todo el mundo.

E- Resultado.

Nervioso e inseguro (3)

--------------

A- Situación Discusión con mi madre y padre en el salón de estar. Tarde.

C- Estado (0-10)

Enfado (8).

B- Pensamientos/Exigencias. Reconocimiento. Tienen que estar de acuerdo conmigo.

D- Cuestionamiento.

No necesito realmente que me den la razón. Puedo encontrar otras satisfacciones.

E- Resultado.

Enfado (3).

2- Ha aplicado con éxito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le ha resultado tan difícil. La exposición la ha realizado 4 veces sin problema alguno. Refuerzo su colaboración.

3-Presento un listado de derechos personales. Él identifica cuales suele defender y no hacerlo en otros casos-derechos. También se presentan analogías de que derechos tendría en el caso de que fuera "Acusado de un crimen" (respuesta-tener un abogado, poder aportar pruebas, que se me escuche..), "Ser un niño" (respuesta-que no me digan las cosas con brusquedad, poder defenderme), "Estar novio" (respuesta-consideración a mi punto de vista) y "Entrevista de empleo" (respuesta-que se me evalúe bien). Está de acuerdo con los derechos identificados.

4- Tareas para casa:



  • Seguir refutación R.E.T.

  • Asertividad: Decirle algo positivo a una chica (aspecto, ropa, etc).

  • Biblioterapia. M.Smith- "Cuando digo no, me siento culpable.

Sesión nº5 a 7: Idem a las anteriores con tareas asertivas más difíciles gradualmente (p.e invitar a un café a una compañera de clase poco conocida, etc...).

  • Igualmente comienza terapia de grupo, paralela, con dos chicas en nuestro servicio. Este grupo está dirigido a la asertividad. Se emplea rol-playing, modelado, ensayo conductual, R.E.T. y tareas para casa. Esas dos chicas, igualmente presentan problemas de asertividad (un caso de problema depresivo y asertividad, y un caso de trastorno por ansiedad-rasgos de personalidad dependientes).

Sesión nº8 a 15: Se trabaja igualmente con método C.T (Beck) para enfocar problema relacionado ("Inseguridad. Miedo al futuro"). Se desarrolla la línea anterior.

Resultados

        1. Desaparición de los miedos a hablar en clase.

        2. Desaparición de los temores a relaciones con las chicas.

        3. Reducción de las discusiones con su familia.

        4. Modificación cognitiva:

  • Diferencia deseo de aprobación de exigencia de aprobación.

  • Acepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro.

  • "Cuando lleguen los problemas los enfrentaré, no voy a adelantar acontecimientos".

12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA



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