Manual de psicoterapia cognitiva



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7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación personal:



  • Mujer de 15 años. Soltera y estudiante de 2º BUP. Reside en Úbeda (Jaren).

  • Derivada por el médico de cabecera al E.S.M.D-Úbeda.

2) Motivo de consulta:

Desde hace 2 meses se siente nerviosa, con sensación de ahogo. Hace una semana volvió a sentir sensación de ahogo y opresión en el pecho, rompiendo a llorar en esa situación. Se despierta bruscamente con los músculos contraídos, estando ese momento imposibilitada para moverse, angustiándose mucho.

Añade que es muy sensible a las discusiones entre sus padres, y además se siente inferior a su hermana en cuanto a los estudios. Sus padres la comparan continuamente con aquella, sintiéndose ella iracunda por pensar que la tratan injustamente. Por otro lado, dice, que los padres están muy ocupados con su trabajo y "no me hacen ni caso".

3) Sintomatología:

Cognitiva:


  • Cree que su familia le presta poca atención.

  • Aprehensión: expectativa de morirse ante los ahogos ("Visión catastrófica").

  • Se cree inferior a su hermana ("Personalización")

  • Pesadillas referente a la muerte y los muertos (conocidos, familiares)

Afectiva:

  • Periodos de ira.

  • Ansiedad constante.

  • Periodos de tristeza, pasajeros.

  • Llanto ocasional.

  • Miedo a la muerte y a morir.

Motivacional:

  • Miedo. Expectativas de morir.

Conductual:

  • Risa compulsiva (por no llorar).

  • Despertar asustada tras pesadillas.

  • Llorar con dificultad.

  • Inquietud motora.

  • Evita hablar con su familia de sus problemas.

  • Repite curso. Esto no lo ve como problema.

Fisiológica:

  • Sensación de ahogo "espontánea".

  • Dolor en el pecho.

  • Dolor abdominal.

  • Inmovilidad muscular.

  • Disnea.

  • Despertar brusco-ansioso.

  • Parestesias en manos y pies.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Dice que su problema comenzó hace 2 meses a raíz de la muerte inesperada de un vecino, joven, por infarto, que ella conocía. Esto le hizo recordar la muerte de su abuela por infarto, y ahí comenzaron sus ataques de "ahogo". También la tensión y discusiones que tienen sus padres por el trabajo la ponen nerviosa. . El médico de cabecera le prescribió Trankimazin y Marcen, mejorando la paciente inicialmente hasta recaer nuevamente en los "ahogos".

5) Historia personal y familiar:

Este curso ha repetido 1º BUP y le han suspendido matemáticas. Menarquía a los 13 años. No tratamientos anteriores (ecepto el del médico de cabecera). No antecedentes psíquicos y físicos relevantes.

Vive con los padres y hermana: Padre 45 a. panadero. Madre 45 a. ama de casa y hermana de 18 a. quiere estudiar enfermería en Granada. Últimamente hay discusiones frecuentes entre los padres por motivo de ampliación de la panadería y gastos relacionados.

6) Diagnóstico: Trastorno por crisis de angustia (T. Pánico).



7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Se conceptualizan dos problemas:



  • Crisis de angustia.

  • Relaciones familiares: "Celos" de la hermana y "falta de afecto" de los padres. Estado de ansiedad relacionado.

  • Se detectan como situaciones internas y externas implicadas en las crisis de angustia:



  1. Recuerdos de gente conocida que ha muerto de infarto.

  2. Interpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se ahoga.

  3. Expectativas de que vaya a peor y no mejore.

Se detecta como situaciones externas e internas de los problemas relacionales y estado de ansiedad general asociado:

  1. Comparaciones de los padres respecto a la hermana.

  2. Presenciar discusiones de los padres.

  3. Que su madre le pregunte con quién ha estado, que ha hecho ("Se cree vigilada y controlada").

  4. "Mi madre no me escucha y debería hacerlo". Me tiene en un puño".

  5. "Soy un cero a la izquierda para mis padres en comparación a mi hermana".

Hipótesis: Los problemas parentales, las relaciones con ellos (no asertivas), los recuerdos de muerte, su valoración de "injusticia" y "personalización comparativa" genera un estado de ansiedad general, sobre la que la paciente aplica un esquema de amenaza (Temor a morir de infarto) produciendo las crisis de angustia.

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1: Historia clínica y evaluación de los problemas.

Sesión nº2: Devolución de la hipótesis. Explicación de la relación P-A-C y autorregistro. Relajación.

Sesión nº3: Explicación de la "Visión Catastrófica" y las interpretaciones o atribuciones erróneas de las sensaciones corporales. Prevención cognitiva como tarea básica entre sesiones y autorregistro de la tarea.

Sesión nº4 Análisis de progresos y seguimiento de efectos de prevención cognitiva.

Sesión nº5 a 17: Idem a nº4 y manejo de la "personalización" comparativa respecto a su hermana, manejo de la ira y cogniciones de "injusticia": cambio de pensamientos automáticos y rolplaying-modelado-ensayo conductual de diversas modalidades de conducta asertiva ("Disco rayado", "Banco de niebla" etc).

Datos de evolución-resultados:

SESIÓN Nº :    1   2    3   4    5    6   7    8    9  10  11  12  13  14  15  16  17


.BDI              10   9   9   10   7    7   6    5    7   7   3    2    0   0    0   0    0
.E.A.Z           46  45  43  44  42  44  45  42  44  42  42  26  29  28  31  27  22
.NºCRISIS       3   4    2    4   1    2    0   4    1   4    2   0    0    0    0   0   0
intersesiones

Nota: 21 puntos es la puntuación mínima en el E.A.Z



Resultados: La crisis habían desaparecido, la paciente no las atribuía a una enfermedad cardiaca sino a sus expectativas erróneas, se creía capaz de manejar su ansiedad y se mostraba más asertiva con su familia y otros.

12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-IV

A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable, provocado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.

B. La exposición al estímulo fóbico suele provocar una respuesta de ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pánico situacionalmente predispuesto o asociado

C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e relación al peligro o situación temida

D. La situación fóbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar intenso

E . La evitación o ansiedad fóbica interfiere significativamenteel funcionamiento psicosocial

F . En los individuos menores de 18 años la duración es de al menos 6 meses.

G. La evitación o ansiedad fóbica y los ataques de pánico asociados no se explican mejor por otro trastorno mental



2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BECK (1985)

El modelo cognitivo de las fobias (Beck y Emery, 1985; Cottraux y Mollard, 1988) postula que la ansiedad fóbica está asociada con una predisposición en el procesamiento de información referente al peligro-amenaza que implica determinado objeto o situación. No es el objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino la anticipación de las consecuencias que puede tener la situación.

Por ejemplo (Beck, 1985) una paciente con fobia a los doctores y hospitales había tenido un incidente traumático en el consultorio. Su médico había practicado una incisión en su garganta antes de que ella estuviera completamente anestesiada y su miedo a los hospitales estaba directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de estar bajo el cuidado del médico, ella podía haber dejado de respirar.

Es importante tener en cuenta las cogniciones específicas asociadas con la anticipación de las consecuencias. La misma situación fóbica puede no evocar los mismos pensamientos e imágenes en diferentes individuos. Esa predisposición constituida por esquemas de peligro ante situaciones específicas y pueden desarrollarse a partir de experiencias traumáticas, modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e Seligman, 1971). Este esquema cognitivo se relacionaría con una serie de distorsiones cognitivas:



1- Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: El sujeto anticipa la ocurrencia de hechos amenazantes en una situación determinada, sin tener evidencia para ello.

2- Sobregeneralización: El sujeto a partir de una situación donde anticipa una amenaza, relaciona otras situaciones similares donde podría ocurrir amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.

3- Maximización-Minimización: El sujeto exagera los peligros de la situación y minusvalora los elementos de seguridad de la situación o su habilidad para afrontarla.

4- Personalización: El sujeto se compara con cuando no tenía ese miedo y su evitación actual o dependencia de otros para superarlo, autocriticandose por ello. (Más frecuente en las fobias sociales que en las simples.).

A continuación representamos el modelo (Fig.31).



-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG.31)

HISTORIA DE APRENDIZAJE


Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)-------------------- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Amenazas anticipadas a determinadas situaciones

SITUACIONES ESPECIFICAS ACTIVADORAS (2)---------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)


.Visión catastrófica
.Sobregeneralización
.Maximización/Minimización
.Personalización

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (4)


Pensamiento (Aprensión)------Afecto (Ansiedad, miedo)-----Conducta (Evitación, huida)

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Estos son:

1- Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situación fónica.

2- Lograr que el sujeto se exponga a la situación evitada y no la evite.

3- Lograr que el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a la situación fóbica.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Mencionaremos solo 3 de los cuestionarios utilizados en la evaluación de las fobias por representar prototipos típicos de los usados más frecuentemente:



1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122 items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente fóbicas que el sujeto evalúa desde 1 (Ninguna molestia) a 5 (Muchísimo). El terapeuta agrupa las respuestas y conceptualiza los miedos a la base.

2) Escala de evaluación de las fobias, pánico y ansiedad generalizada de Cottraux (1985): Contiene una subescala referente a las fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y valora el grado de evitación asociada a cada una de O (No experimento ningún malestar y jamás la evito) a 8 (Experimento un malestar extremo y siempre la evito).

3) Test de evitación conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965): El terapeuta expone al sujeto a la situación real fóbica y anota en una escala de 0 a 5 el grado de evitación.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.T general. Sin embargo, destacamos los siguientes puntos:



1º Evaluación: Fundamentalmente se trata de detectar el tipo de situación(es) fóbicas, el tipo de conducta de evitación y el componente cognitivo mediador (anticipaciones negativas), así como el grado de ansiedad asociado (componentes situacionales-cognitivos-afectivos- conductuales).

2º Socialización del sujeto en el modelo de trabajo: relación pensamiento- afecto-conducta, papel de las anticipaciones y conducta de evitación como forma de no contrastar sus predicciones.

3º Preparar al sujeto para enfrentar las situaciones evitadas y así poder modificar sus predicciones de anticipación de consecuencias negativas y no control. Papel de los "experimentos personales".

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- DISTRACCIÓN: Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de tarjetas con listado de recuerdos positivos o características positivas del sujeto.

2- DESCATASTROFIZACIÓN: Cambio de pensamientos negativos, comprobación de evidencias y búsqueda de soluciones.

3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El terapeuta identifica los diálogos internos del sujeto antes-durante-después de enfrentarse a la situación fóbica y su conexión con el afecto y conducta en cada fase.l terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cogniciones-afectos-conductas implicadas en las fases previas-situaciónal y postsituacional y entrena al sujeto en esas alternativas, para que este después las practiques en ellas.

Básicamente consiste en la elección de autoinstrucciones pertinentes, respuesta de relajación y prevención de la respuesta de evitación. Se suele comenzar enfrentando las fases de modo imaginativo (p.e usando casetes en casa tras las consultas) y después directamente (la mayoría de las veces de modo gradual).



4- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta suele utilizar la llamada FLECHA DESCENDENTE para detectar los significados asociados a las anticipaciones negativas (p.e "Tengo miedo a la oscuridad"- ¿Y qué ocurriría si está en un lugar oscuro?- "Se me corta la respiración y temo morir"). A veces es útil RASTREAR el origen histórico de esos significados para ganar autocomprensión y motivación para el cambio.

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se enseña al sujeto a manejar y distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de respuestas incompatibles con la ansiedad (distensión muscular, respiración adecuada, etc),

2- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Es la técnica básica para el manejo de las fobias simples. Consiste en jerarquizar las situaciones fóbicas y en exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente y/o en vivo) de modo que se prevengan las respuestas de evitación y hasta que disminuya la ansiedad en ellas. Desde un punto de vista cognitivo se presentan como "experimentos personales" para comprobar las anticipaciones catastrofistas y de incontrolabilidad.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Cottraux, 1990) (Adaptación: Juan J. Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación personal:



  • Mujer de 19 años.

2) Motivo de consulta:

  • Miedo a la presencia de los pájaros. Este miedo (fobia) es muy invalidante pues la lleva a tener dificultades para salir de casa y encontrarse con pájaros. Ella no puede aproximarse a un pájaro menos de 5 metros de distancia, y solo puede pasar rápidamente cerca de un pájaro a 2-3 metros.

3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Monólogo interiores referidos a encontrarse con un pájaro.

  • Insoportabilidad valorada del hecho anterior.

Afectiva:

  • Ansiedad/miedo a las situaciones de encuentro con los pájaros.

Fisiológica:

  • Temblor

  • Taquicardia.

Motivacional:

  • Deseos de huida-evitación.

Conductual:

  • Evitación. Quedarse en casa.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Ella sitúa el inicio de su trastorno cuando tenía tres años. Entre sus antecedentes destacan que sus dos padres tenían "depresiones". Ella ha tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal perturbado. . A los 3 años su madre fue ingresada en un sanatorio por tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su abuela que tenía pollos. Sus primos la perseguían con plumas de pájaros, o bien excitaban los pollos contra ella. Ella atribuye el inicio de su fobia a la separación de su madre y a esta situación vivida en casa de su abuela.

Con 17 años fue tratada de una embolia grave con apendicetomía.

El año pasado fue tratada de su fobia con relajación de Schultz durante cuatro meses sin resultado alguno.

5) Diagnóstico: Fobia simple

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

Las variables implicadas en la fobia eran:

Situacionales: encontrarse con pájaros.

Cognitivas: expectativas de daño (ser picada por los pájaros) y abstracción selectiva de recuerdos infantiles (separación de los padres y trauma por los pájaros-recuerdos infantiles).

Afectivas: ansiedad ante los pájaros.

Conductuales: Reducción de la ansiedad por evitación de situaciones de posible encuentro con los pájaros.



7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1:

La situación fóbica fue clasificada en una escala subjetiva de malestar ansiosa que iva de 0 a 100. A partir de esa escala se construyó una jerarquía de estímulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada.

100- Atravesar una plaza con pájaros.
100- Ver "Los pájaros", película de A.Hitchcock.
100- Tocar una pluma de pájaro.
100- Ver un pájaro a menos de 5 metros.
80- Ver un pájaro disecado.
70- Leer una descripción ornitológica.
70- Ver un pájaro enjaulado.
50- Mirar una foto de un pájaro.
50- Ver una pluma de pájaro a 15-20 cm.
40- Ver un pájaro volando.
30- Ver un pájaro lejos en el cielo.
20- Ver un pájaro de plástico.
10- Oír la palabra "pájaro".

Se explicó la relación situación-cognición-afecto-conducta y la técnica de exposición. Se procedió a efectuar una exposición en imaginación y después en vivo.

A- Exposición gradual en imaginación: Después de 5 minutos de relajación la paciente participó en 15 minutos de exposición en la imaginación. Dos escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma negra a 50 cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma y tocándola).

B- Una sesión de exposición en vivo desarrollada inmediatamente: De acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del terapeuta. Al principio la ansiedad subjetiva es de 5 (escala de 0 a 8). A los 5 minutos la ansiedad subjetiva era de 2.

C- Al final de la sesión el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a domicilio: reproducir la sesión en imaginación, cada día hasta que la ansiedad subjetiva decreciera al menos un 50%.

Nota: Aunque el terapeuta había construido una jerarquía de 10 a 100, que podía haber utilizado muy gradualmente (Desensibilización sistemática), optó finalmente por un método de exposición, comenzando por niveles altos de ansiedad subjetiva (eligiendo la situación de tocar una pluma de pájaro). El resultado positivo de la primera sesión le hizo seguir con esta técnica.



Sesión nº2:

Exposición en imaginación:



  • Coger y tocar una pluma.

  • Meter la pluma en su bolso.

  • Ansiedad inicial: 5

  • Ansiedad a los 10 minutos: 2

  • Exposición en vivo: tocar una pluma.

  • Se sitúa una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse cada vez más a ella y meterla en su bolso. La ansiedad es muy elevada (6, de 0 a 8), ella expresa un sentimiento intenso de repulsión, llora y grita. Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la perseguían con unas plumas para hacerla llorar. Ella también teme de que el terapeuta le arroje las plumas (durante 20 minutos).

  • Tarea a domicilio: Reproducir la sesión en imaginación simplemente.

Sesión nº3:

Ella dice estar deprimida y nerviosa pero también aliviada de tener acceso a la situación temida. Ella pasó a 10 m. de un papagayo en la ciudad. De nuevo la sesión consiste en una exposición en imaginación seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.

Tarea para: Transportar la pluma en su bolso.

Sesión nº4 a nº9: Exposición en vivo consistente en tocar un pájaro enjaulado.

Tareas de generalización: Llevar una pluma en su bolso, atravesar plazas públicas, tener un pájaro enjaulado en casa y tocar la jaula.



Post-cura:

  • La paciente es vista un mes después de la última sesión de tratamiento. Su pájaro ha muerto. Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella ahora no evita los pájaros.

  • A los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su jardín, va al gallinero. Ella ha visto "Los Pájaros" de A. Hitchcock, pero detesta las películas de terror que aprecia tanto su marido.

  • Se evalúan psicometricamente los resultados :

DATOS--------------------PRETEST-------------POSTEST------------POSTCURA A LOS 6 MESES

.Fobia principal  (0-8)             8                            0                                   0

.Pánico                                0                            0                                   0

.Ansiedad general                   2                           0                                    0

.Cuestionarios de miedos

-Fobia total                          26                          2                                    0

-Ansiedad depresiva               2                          0                                    0

-MMPI (Minimult)                Normal                    Normal                             Normal



12.4.TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL

1. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FOBIA SOCIAL POR EL DSM-IV

A. Un temor acusado a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocido o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que pueda se humillante o embarazosa

B. La exposición a la situación social provoca ansiedad, que puede tomar forma de ataque de pánico situacionalmente determinado o asociado

C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco razonable

D. Las situaciones sociales o de actuación en público se evitan o soportan con ansiedad intensa

E . La evitación a las situaciones sociales y la ansiedad o pánico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial

F . En los individuos menores de 16 años la duración es de al menos 6 meses

G. El temor o evitación social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad médica



2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA SOCIAL: EL MODELO DE BECK (1985)

El sujeto habría desarrollado esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación social. Esos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones cognitivas como:



A- Visión catastrófica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo anticipatorio el peligro potencial de la situación social (p.e rechazo, crítica) sin tener evidencia para esa predicción.



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