Manual de psicoterapia cognitiva


Inferencia arbitraria-Visión catastrófica



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1. Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.

2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.

3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fóbias, la activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico" entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura nº29 representamos el modelo.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)


  • Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonomía y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)

  • Maximización del peligro

  • Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento

  • Anticipación del daño (visión catastrófica )

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

  • Pensamientos------------------Afectos/Activación

  • fisiológica-------------------Conductas

    • Aprensión

    • Ansiedad

    • Inhibición del habla y movimiento

    • Indecisión

    • Tensión muscular

    • Conductas de huida o evitación

    • Pensamientos sobre amenazas

    • Síntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:

1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad.

2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.

3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la ansiedad generalizada.

4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.



4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver capítulo sobre el tratamiento de la depresión).



1) Escala heteroaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está compuesta por 14 items, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).

2) Escala autoaplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalue los síntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 items con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión heteroaplicada y otra autoaplicada.

4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los cambios sintomatológicos.

5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está compuesta por 63 items a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos items puntúan en tres escalas: (subescala de ansiedad, subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clínica.

6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):



1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.

2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autorregistros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.

3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.

4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior).

6. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").



1- CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:

El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".



2- USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con autoinstrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática).

3- OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Ver capítulo 2.

7. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de autoeficacia).



1- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena.

2- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.

3- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y desconfirme sus expectativas.

8. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992)

8.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación personal:



  • Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.

  • Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta.

2) Motivos de consulta:

  • Se encuentra constantemente ansioso.

  • Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de cabeza.

3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre.

Afectiva:

  • Ansiedad constante.

  • Periodos de tristeza esporádica.

  • Irritabilidad ocasional.

Fisiológica:

  • Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad..)

  • Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)

  • Insomnio de conciliación.

  • Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

Motivacional:

  • Impaciencia.

Conductual:

  • Mantiene pocas relaciones sociales.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psicodinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psicodinámica), además de uno último con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no le han ayudado a superar sus problemas.

5) Historia personal y familiar:

Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona mas cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.

Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía alguna crítica por parte de aquel.

La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este tema.

Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las académicas.

6) Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

8.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros). Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo".



8.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1 a nº8

  • Desdramatización de la situación:

  • Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.

  • Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en autohipnosis para el manejo del insomnio.

  • Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre).

Sesión nº12 a nº30:

  • Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).

  • Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportaré"..etc); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.

Sesión nº30 a nº45:

  • Se continúa la comprobación de predicciones.

  • Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos cognitivos.

Resultados:

  • Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían mejorado muchísimo.

12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: (TRASTORNO POR ANGUSTIA)

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PÁNICO POR EL DSM-IV

A. Ataques de pánico inesperados y recurrentes. Al menos uno de ellos ha sido seguido por un periodo igual o superior a un mes de uno o más de los siguientes síntomas :



    1. Pensamientos persistentes en relación con nuevos ataques

    2. Preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (p.e ataque al corazón)

    3. Un cambio significativo en la conducta debido a los ataques de pánico

    4. Un periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen súbitamente y alcanzan el máximo de intensidad en los diez minutos siguientes :

1.Palpitaciones o taquicardias

2.Sudoración

3.Temblor o estremecimiento

4.Sensación de ahogo o falta de respiración (disnea)

5.Sensación de atragantarse

6.Dolor o molestias en el pecho

7.Náuseas o molestias abdominales


    1. Mareo, vértigo, inestabilidad o desvanecimiento

    2. Despersonalización

    3. Miedo a volverse loco o perder el control

    4. Miedo a morir

    5. Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo)

    6. Escalofríos o sofocos

B. Ausencia de agorafobia

C. Los ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a una enfermedad médica

D. Los ataques de pánico no se explican mejor por otro trastorno mental

2. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO: EL MODELO DE CLARK (1988)

El modelo cognitivo de Clark (1988) sobre el trastorno de pánico es fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco...etc), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones (pensamientos automáticos catastrofistas); esas interpretaciones catastrofistas aumentan el nivel de ansiedad y las sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de modo catastrófico (círculo vicioso), hasta que vá aumentando la aprensión hasta un nivel en que se produce una hiperventilación un decremento del anhídrido carbónico, aumento del PH en sangre, que desencadena el ataque de pánico. (Fig.30).



-MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PÁNICO- (FIG.30) -

HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOLÓGICOS (1)------ ESQUEMAS COGNITIVOS (2)


.Amenazas : pérdida de control personal, infarto, ahogo, volverse loco..etc

ESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS


ACTIVADORES (3)-------------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (4)
.Visión catastrófica (aprensión del daño)
. Minimización : de su predicción y control

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5)


Pensamiento---------------------Afecto/Activación fisiológica-------Conducta
.Interpretaciones catastrofistas        .Angustia                         .Inmovilización conductual
.Aprensión creciente  a sensaciones
                              .Incremento de sensaciones corporales asociadas
.Atención selectiva a sensaciones                                   .Evitación de situaciones
  corporales                       .Síntomas vegetativos         .Hiperventilación, reducción CO2,
                                                                            aumento del PH sanguíneo

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Son similares a los del trastorno de ansiedad generalizado, pero adaptados a este trastorno (Jarret y Rush, 1988):

1º Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.

2º Reducción de las conductas de evitación asociadas (si aparecen).

3º Adquisición de habilidades de afrontamiento y prevención de los ataques de pánico.

4º Identificación y modificación de las distorsiones y supuestos amenazantes-catastrofistas.



4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Los cuestionarios mas utilizados para la evaluación del pánico suelen ser autorregistros que incluyen un listado de síntomas habituales del pánico que el sujeto puntúa como presentadas o no presentadas y/o la intensidad con la que aparecen. Al igual que en la C.T de otros trastornos estos registros se completa con el tipo de autorregistro típico utilizado (situaciones-estado emocional-pensamiento-conducta). Por apuntar dos tipos de cuestionarios-autorregistros, mencionamos:



Registro de ataques de pánico de Rapee (1990):

  • Nombre:

  • Fecha: Hora: Duración (minutos):

  • Con : Pareja( ) Amigo( ) Familiar( ) Solo ( )

  • Situación ansiógena : SI/NO .Si aparece, breve descripción:

  • Ansiedad máxima (rodee con un círculo) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ninguna Extrema

  • Sensaciones (márquelas):

    • Taquicardia ( )

    • Nauseas ( ) .Sensación de irrealidad ( )

    • Mareo ( ) .Temblor ( ) .Dolor/Presión pecho ( )

    • Sudor ( ) .Ahogo ( ) .Ráfagas de calor/frío ( )

    • Miembros dormidos o con cosquilleos ( )

    • Miedo a morir ( )

    • Miedo a volverse loco ( )

    • Miedo a perder el control ( )

    • Miedo a: (escribir)

Escala para la evaluación de fobias, pánico y ansiedad generalizada de Cottraux y colaboradores (1985): Lleva una subescala referida a los principales síntomas de pánico que el paciente evalúa en intensidad de 0 a 8 y su presencia (SI/NO).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

El terapeuta suele recorrer una lista en su intervención que va desde la explicación al paciente de lo que es un trastorno de pánico hasta la modificación de los significados catastrofistas ante la presencia de los estímulos elicitadores (Clark, 1988; Maldonado, 1990):



1º Evaluación: Básicamente consiste en detectar las respuestas de pánico (cognitivas, afectivas, fisiológicas y conductuales), los estímulos internos y externos elicitadores y los pensamientos automáticos-significados asociados (p.e temor a volverse loco).

Se suelen detectar tres tipos de pensamientos automáticos de tipo catastrofistas (Maldonado, 1990):



  • De vulnerabilidad ("Yo soy débil..").

  • De escalación ("Una vez que empieza va a peor").

  • De falta de control ("No puedo evitarlo").

2º Se explica al sujeto los círculos viciosos de su ataque de pánico poniendo especial énfasis en las cogniciones catastrofistas, concentración en sensaciones internas y descontrol respiratorio. Suele ser útil inducir una pequeña hiperventilación (p.e mediante respiración rápida, aguantar la respiración un minuto, usar los pensamientos negativos..) para mostrar lo explicado. Igualmente suele ser útil presentar la diferencia entre psicosis y ataque de pánico (ya que es común el temor a la locura).

3º Aprendizaje de técnicas cognitivas-conductuales para modificar los círculos viciosos y su base cognitiva. Ensayo en consulta y práctica en casa (p.e casetes): Técnica básica de Prevención cognitiva.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

TÉCNICAS COGNITIVAS:

    1. REATRIBUCIÓN DE SENSACIONES INTERNAS: El sujeto aprende a buscar explicaciones más realistas a sus interpretaciones iniciales negativas (p.e "No se trata de un ataque cardiaco sino de un síntoma de ansiedad").

    2. DESCATASTROFIZACIÓN: El sujeto cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia ("Otras veces pensé que me moría y no sucedió").

TÉCNICAS CONDUCTUALES:

    1. DISTRACCIÓN: Entrenamiento en relajación, visualización de escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distracción con estímulos externos...

    2. FOCALIZACIÓN SENSORIAL: Aprender a prestar atención a sensaciones internas agradables (p.e mediante relajación, meditación, etc).

    3. CONTROL RESPIRATORIO: Ejercicios graduales para aumentar la respiración abdominal.

    4. INDICACIONES EDUCATIVAS: Por ejemplo las "diez reglas para enfrentarse al pánico" de Mathews y cols. (1981): quedarse en el lugar, sentarse, respirar lentamente, autoinstruirse calma..etc.

    5. EXPOSICIÓN: Imaginando las sensaciones internas elicitadoras, las cogniciones y significados asociados y/o incrementando la alteración respiratoria (p.e respiración rápida o parada respiratoria voluntaria).

La técnica básica combina elementos cognitivos y conductuales y es la PREVENCIÓN COGNITIVA:

1º Con los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones internas elicitadoras (p.e mareo, taquicardia, etc) y externas (p.e "Estar en la plaza").

2º Se añaden a esa imaginación la autoinducción de cogniciones negativas personales ("Me va a dar un infarto", "Voy a morir", p.e)

3º Se puede incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que a intervalos regulares aguante su respiración o la haga más rápida.

4º Se puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofización, retribución, control respiratorio y prevención de respuestas de escape.

5º Se va incrementando gradualmente los pasos 1 a 4 (intervalos de exposición temporales) hasta que el sujeto los maneja (disminuyendo su ansiedad evaluativa p.e en una escala de 0 a 100).

6º El sujeto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e casete). Se trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de habituarse y desconfirmar los estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).

7º Valoración de apoyo medicamentoso (p.e primeras fases).



7. CASO CLÍNICO (Terapeuta; Juan José Ruiz Sánchez, 1990)



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