Manual de psicoterapia cognitiva



Descargar 1.61 Mb.
Página10/24
Fecha de conversión10.12.2017
Tamaño1.61 Mb.
Vistas556
Descargas0
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   24

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

1) Datos de identificación:

  • Chica de 17 años. Soltera. Estudiante de C.O.U. Residente en Úbeda (Jaén)

  • Derivada por el médico de cabecera al Equipo de Salud Mental de Úbeda.

2) Motivo de consulta:

Está triste, no deja de llorar. No quiere salir de la casa. El año pasado hizo un tratamiento para la obesidad. Desde entonces come muy poco. Al principio perdió 12 Kg, pero ahora los ha recuperado y no los pierde (65 kilos). No tiene trastornos menstruales. Le pide a la familia que no la dejen sola porque tiene "malos pensamientos". LLeva así unos 20 días; aunque la tristeza la tiene desde el año pasado a raíz de no conseguir perder peso. La tristeza actual la relaciona con haber suspendido una asignatura.



3) Sintomatología:

Cognitiva:



  • Pensamientos sobre la muerte ("Es mejor morirse").

  • No son intensos, ni van acompañados de una clara intención suicida.

  • Autocríticas: "Me veo gorda", "Estoy muy mal", "Soy una inútil".

Afectiva:

  • Tristeza.

  • Irritabilidad.

  • Llanto.

Motivacional:

  • Pérdida de interés por actividades cotidianas (sociales, comunicación con su familia, relaciones sociales).

Fisiológica:

  • Obesidad moderada.

  • Pérdida de apetito.Conductual:

  • Evitación de situaciones sociales (relaciones con amistades).

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

  • Se encuentra triste a raíz de su fracaso para adelgazar desde el año asado.

  • Este episodio a raíz de sus notas malas en los estudios.

  • Ha tomado un psicofármaco durante dos meses (Tofranil 25: 0-0-1) sin que le haya sido de ayuda. El tratamiento fué prescrito por un psiquiatra del ESMD.

5) Historia personal y familiar:

  • Buena relación con su hermano (14 a. Ha terminado 8º de EGB).

  • Su madre tratada de "depresiones en la primavera, hace 10 años por un psiquiatra. La madre refiere que "todo lo que tiene es que quiere adelgazar", la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan solo.

  • Añade la paciente que con su madre nunca se ha entendido bien. Con su padre disiente en el tema del tabaco. "Siempre ha intentado hacer lo que ellos querían, pero nunca he estado cerca (confianza) y no me importaba".

  • No novio. Ha estado saliendo con varios, pero nunca ha durado la relación: "Al principio te gusta mucho y cuando lo consigues, lo ves igual que tú, y ya no me interesa". Ella cortó la última relación, de acuerdo con su pareja.

  • Tengo ganas de llorar todo el día, o sino me acuesto y es peor".. "He llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios".

  • Así desde que acabó el curso (el verano pasado igual). "Cuando estoy entretenida me siento bien ". "Pienso en que no he hecho nada, que no sirvo para nada...lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia"...

  • "Importante sería hacer algo que te hiciera sentir orgullosa".

  • Se ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. La madre hace régimen para adelgazar con el mismo endocrino.

  • Su padre le dice que lo que tiene "son tonterías" y su madre le anima para que salga, aunque ella no tiene ganas.

6) Cuestionarios:

  • BDI=24 puntos. Depresión moderada.

  • Registro de opiniones (Mckay y cols., 1981): Puntúa mas alto en la idea de "Tengo que tener la aprobación de la gente importante para mi".

7) Diagnóstico:

  • Distimia.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

SITUACIONES ---------------------------------------------- SUPUESTOS PERSONALES



  • Fracaso en la dieta "Tengo que hacer las cosas que me propongo bien para considerarme útil"

  • Fracaso en los estudios

  • Relaciones sociales "Soy una inútil y un fracaso como persona, porque lo que hago no me sale bien"

  • "La gente se da cuenta de lo inútil que soy y me rechazará"

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

  • "No hago nada bien" (Sobregeneralización)

  • "No adelgazar y haber suspendido, demuestra lo inútil que soy" (Abstracción selectiva)

  • ."Soy una inútil" (Polarización/Etiquetación)

  • "La gente se da cuenta de lo inútil que soy" (Personalización)

  • "Lo que hago bien es porque lo sé hacer y no tiene importancia" (Maximización-Minimización)

  • "Mis amigos me van a rechazar" (Inferencia arbitraria)

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

PENSAMIENTOS (Ver anteriores)----ESTADO EMOCIONAL—CONDUCTAS



  • Tristeza .Evitación de las relaciones sociales

  • Irritabilidad .Poca comunicación con su Llanto

  • familia.Pérdida de interés (estudio, relaciones..)

CONSECUENCIAS

  • Críticas del padre ("Son tonterías").

  • Se siente incomprendida

  • La madre le anima a salir, pero no tiene ganas. Se siente incapaz

  • Autocríticas. Incapacidad

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

  • Sesiones de evaluación:

  • Historia clínica.

  • Cuestionarios.

  • EDI=24 puntos.

  • Análisis funcional/cognitivo.

  • Conceptualización de los problemas:

  • Reglas rígidas de valoración-autovaloración de sus rendimientos (control de peso, estudios, relaciones sociales).

  • Depresión y evitación social.

  • Sesiones de intervención: 7

SESIÓN Nº1:

  • BDI=17 puntos.

  • Se representa la conceptualización de los problemas.

  • Socialización terapeútica: Se explica la relación pensamiento-afecto- conducta y la finalidad de la terapia cognitiva.

  • Explicación de autorregistro: forma de proceder.

  • Tarea para casa: Autorregistro focalizado en los períodos de "tristeza".

SESIÓN Nº2:

  • BDI=19 puntos.

  • Análisis de autorregistro: Etiquetación-polarización ("Soy inútil y tonta") y Sobregeneralización ("No puedo hacer nada bien").

  • Explicación del cuestionario de pensamientos automáticos. Feedback de comprensión. Se aplica al autorregistro. (Tar.casa)

SESIÓN Nº3

  • BDI=19 puntos.

  • Análisis de autorregistro: Sobregeneralizaciones ("No sirvo para nada", "Nada me sale bien", "Mi madre siempre está igual").

  • Idem tarea para casa.

SESIÓN Nº4

  • BDI=20 puntos.

  • Análisis de autorregistro: sobregeneralizaciones (idem a anteriores) y abstracción selectiva / polarización ("Suspender demostraría lo inútil que soy"). Cuestionario-evidencias.

  • Otros problemas: No conseguir adelgazar demuestra lo inútil que es. Suspender también (próximo examen). Cuestionamiento.

  • Idem tarea para casa.

SESIÓN Nº5

  • No acude a la cita. Coincidió con el examen.

SESIÓN Nº6

  • BDI=18 puntos.

  • Análisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores).

  • Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc).

  • Otros temas: No ha aprobado las matemáticas; cree que "No vale para los estudios ni para nada". Reconoce que no tiene pruebas para esa conclusión; y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras asignaturas, trabajar en casa, cuando se muestra afectuosa con su familia..etc).

  • Introduzco el concepto de Regla personal (Supuesto personal) y la hipótesis de cual podría mantener ella (ver conceptualización y análisis funcional). Ella afirma de que "Hay que tener un barómetro para valorar si lo que haces lo haces bien o mal". Analizamos ese barómetro (regla, supuesto); sus ventajas, inconvenientes y evidencias. Ella concluye:

  • "Suspender indicaría que tendría que repetir y no irme a Granada como quiero a estudiar en la universidad, y eso sería desagradable, pero eso no demostraría que yo sería una inútil. A la misma conclusión llega respecto al control de peso.

  • Tarea para casa:

  • Seguir cuestionamiento de pensamientos automáticos y regla asociada.

  • Introduzco tareas conductuales:

  • Iniciar ejercicios (apuntarse a un gimnasio)

  • Reiniciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una hora cada salida), para comprobar dominio-agrado y reunir evidencias sobre sus expectativas de rechazo.

SESIÓN Nº7:

  • BDI=9 puntos.

  • Evolución favorable. Ella desconfirma las expectativas de rechazo (se queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rechazar, cosa que no sucede). Además abordamos el tema "como si hubiese sido rechazada o criticada"; diferencia ser rechazada de ser inútil.

  • Experimento personal: ¿Podemos comprobar qué cosas valoran tus amigos como amistad: aspecto físico u otras características?. Preguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas.

SESIÓN Nº8:

  • BDI=2 puntos.

  • En pérdida de apetito y peso (para ella positivo).

  • Resultados del experimento: "A ellos no les importa mi aspecto físico para ser mis amigos, me han dicho que eso es cuestión mía". Ellos tienen más en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc).

  • Anticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a ganar peso, etc). Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal.

  • Pide el alta. Alta.

CAPÍTULO XI. TRATAMIENTO DEL DUELO PATOLÓGICO

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO

La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se encuentra en la obra de S.Freud (1917) llamada Duelo y melancolía". Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias del duelo:

A. Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc).

B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

C. Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.

Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo patológico, además, tendría las siguientes características:

D. Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto manifestaría (Ramsay, 1977):


  • Estado de ánimo depresivo.

  • Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños recurrentes respecto a la persona perdida.

  • Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad..etc).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Características personales de la persona que sufrió la perdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y (3) Procesamiento cognitivo de la pérdida ("Elaboración del duelo"). Con respecto a las características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vínculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la pérdida del ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. Así, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias, o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproducirían" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarían a la pérdida con un intenso sentimiento de culpa.

Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada cognitivamente (ver capítulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicación que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).

Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación "cognitivo-dinámica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura nº28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.



MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO (FIG. 28)

EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/


FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLÓGICO (2)
.Amenazas parentales de abandono o suicidio
.Predisposición al apego ansioso y ambivalente
.Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales
.Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia
.Predisposición a afirmar compulsivamente
.Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Inducción parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta
.Ridiculización, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo

ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3)


.Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real recordada con dificultad
.Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 )


.Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la relación (maximización)
.Minimización de recuerdos positivos o negativos
.Culpa
.Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de elaboración del duelo")

EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)


.Pérdida del difunto
Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) a porqué funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta:

1- Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.

2- Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato de las relaciones con el difunto.

3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN

En general se emplean los mismos que en la evaluación de la depresión (ver capítulo 10).



5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patológico en tres fases:

1ª Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma (atribuciones).

2ª Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros recuerdos) para esta labor.

3ª Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista más reciente: reatribuciones y construcciones
alternativas).

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboración" del duelo que apuntamos a continuación.



6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).



1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.

2- EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.

3- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.

4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.

5- JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la gestalt.

TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.



1- DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.

2- REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).

3- AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona global.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 años cuya hija había muerto dos años y medio antes; después de su muerte, la paciente presentó insomnio con despertar matutino, irritabilidad y pérdida de peso, problemas que no habían respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacológico. El tratamiento supuso cinco sesiones de exposición en fantasía, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistían en que la paciente imaginaba la pérdida de su hija, la manipulación de sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mórbida, trabajaba a jornada completa y se había inscrito en diversos clubes, incluso en uno para


jóvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajó con la paciente sus "monólogos interiores" (pensamientos automáticos y significados asociados) referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.

CAPÍTULO XII. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD (1)

12.1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV

A. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.

B. Le es difícil al individuo controlar la preocupación

C. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas :



  • Inquietud o sentirse activado

  • Fatigarse fácilmente

  • Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

  • Irritabilidad

  • Tensión muscular

  • Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)

D. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I

E . La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes

F . El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985).





Compartir con tus amigos:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   24


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

enter | registro
    Página principal


subir archivos