Manual de psicoterapia cognitiva



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TRABAJO COLABORATIVO

FUENTE:

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez



PARTE I : TEORÍA Y FUNDAMENTOS (4)

1. Antecedentes históricos (4)

2. Los fundadores de la psicoterapia cognitiva: Ellis y Beck (13)

3. Elementos teóricos centrales. El análisis de la estructura de significado (34)

4. Psicoterapia cognitiva y otras orientaciones psicoterapéuticas. Semejanzas y diferencias. (40)

PARTE 1:

ORÍGENES PSICOLÓGICOS

A. Psicoanálisis:

El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la práctica clínica del psicoanálisis. En 1926 el alemán Lungwitz crea este término para designar una forma de terapia psicoanalítica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de Beck. Otros autores que desde el psicoanálisis han ejercido una influencia sobre la psicoterapia cognitiva han sido: Freud en su obra "El Yo y el Ello" (1923) describe dos modos de funcionamiento mental, el "Proceso primario" que concierne al funcionamiento mental inconsciente, guiado por el principio del placer, y que concierne a los mecanismos de condensación y desplazamiento, y el "Proceso secundario" de naturaleza preconsciente y consciente, y que concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas (pensamiento, memoria, etc), y que son guiadas por el principio de realidad. Para él, el segundo modo de funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad exterior restricciones a la consecución de los deseos. La psicoterapia cognitiva retomará Freud la cuestión de que al margen de los procesos conscientes, racionales y reflexivos existen otros procesos más inconscientes, más emocionales y menos racionales que muchas veces operan al margen de los anteriores.

Siguiendo la tradición psicoanalítica, los autores que más han influido en la corriente cognitiva han sido los provenientes del "neopsicoanálisis o psicoanálisis cultural, sobre todo K. Horney y Sullivan. La psicoanalista K. Horney habla de la "Tiranía de los deberías" o exigencias culturales y familiares internalizadas en las estructuras superyoicas, que juegan un papel relevante en las neurosis (A. Ellis retoma de Horney este punto al hablar de "Creencias Irracionales"). Para Horney (1950), esas exigencias tendrán un carácter defensivo ante la angustia básica generada por un conflicto entre los deseos inconscientes insatisfechos del niño y el temor a ser rechazado y abandonado. Esos "Deberías" tendrían como función encaminar los esfuerzos del individuo a lograr una seguridad (neurótica, falsa) a costa de sus deseos. Sullivan (1953) desarrolla el concepto de "distorsión paratáxica" como un patrón interpersonal de relación con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas de experiencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras relevantes.

Más cercano a los años sesenta, otra línea minoritaria dentro del psicoanálisis norteamericano, el "psicoanálisis cognitivo", enfatiza la existencia de procesos y esquemas cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y que al ser "activados" generan psicopatología. Incluso se habla del "inconsciente" como una estructura de significados al margen de la conciencia, concediendo menos importancia a motivaciones de orden puramente biológicas e instintivas, incluso reinterpretando gran parte de la metapsicología en términos cognitivos. Autores en esta línea son: Arieti (1947, 1955, 1967, 1978), Bowlby (1971, 1973, 1980), Erdelyi (1974) y Peterfreund (el norteamericano, es fundamentalmente cognitivo o casi-cognitivo (p.e la llamada "psicología del yo").



B. Psicología individual:

Es Alfred Adler (1897-1937) quién más anticipó una psicoterapia cognitiva haya por los años veinte del siglo XX. En su obra "Breves anotaciones sobre razón, inteligencia y debilidad mental" (Adler, 1928), que constituye un punto de inflexión en su obra, desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia apartándose de los modelos motivacionales instintuales de su época. Esta obra, junto a las publicaciones de Lungwitz, se pueden considerar como las obras pioneras de la psicoterapia cognitiva.

El adleriano Dinkmeyer (1989) resume los puntos teóricos centrales de la psicología individual:

1- Toda conducta tiene un propósito:

(S)- - - - - - - - - - - - - - - - >(0)- - - - - - - - - - - - - - - - >(R)

Situación                          Creencia/Meta                              Conducta

2- La conducta está regida por un patrón supraordenado de organización de la experiencia constituido en la infancia: el estilo de vida.

3- La conducta es el resultado de nuestras percepciones subjetivas.

4- La psicología adleriana es una psicología cognitiva: relevancia de los significados, propósitos, creencias y metas personales.

5- La persona es un organismo unificado cuya experiencia y conducta está organizada por metas. Se propone el "holismo" como expresión de que toda conducta está interrelacionada entre si (de aquí el término de psicología "individual" del latín "individuum": individual e indivisible).

6- Las metas de la conducta proporcionan su significado.

7- La psicopatología supone un modo asocial, inconsciente y egocéntrico de perseguir las metas personales.

En su obra, Adler (1924, 1927, 1933) emplea términos como "opinión", idea de ficción" y "esquema aperceptivo", para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la época infantil en una determinada atmósfera familiar, qué son constituidas en las etapas preverbales del desarrollo y que junto a las "opiniones secundarias" (creencias adquiridas en la etapa de socialización y verbal del desarrollo) guían la conducta de todo individuo. Cuando las opiniones primarias" (esquemas Aperceptivos) no son moduladas por adecuadas opiniones secundarias en el proceso de socialización, debido a fallos en la crianza y relación con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y perseguir sus metas inconscientes de modo rígido y asocial, produciendo psicopatología. Esta concepción general fué recogida treinta años después por el neopsicoanálisis, G. Kelly, A. Ellis y A. Beck. Incluso algunos teóricos contemporáneos han hablado de que la psicoterapia cognitiva constituye una reactualización de los planteamientos adlerianos (p.e Titze, 1979; Shulman, 1985 y Ford y Urban, 1964).

C. Fenomenología y Logoterapia:

El filósofo y fundador de la fenomenología, Husserl define el objeto de estudio de la misma como el estudio de los fenómenos, entendiendo como tales a las experiencias de la conciencia. El mundo exterior es representado en la conciencia. Esas representaciones subjetivas son el objeto de estudio del fenomenólogo. K. Jaspers (1913) introduce en psicopatología y psiquiatría el método Fenomenológico que permite, según este autor, la descripción de las vivencias subjetivas anómalas del enfermo psíquico. De esta manera un aspecto relevante de la cognición, la corriente de fenómenos vivenciales de la conciencia pasan a ser el objetivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos.

En psicoterapia, los fenomenólogos empleaban el método existencial. Un concepto central utilizado en esta psicoterapia es el de "Estructura fundamental del significado" introducido por L.Binswanger (1945) para referirse a la tendencia humana a percibir significados en los hechos y trascenderlos. En esta línea, V. Frankl (1950) desarrolla la logoterapia, forma en que la persona revisa su historia personal y el sentido dado a su existencia a través del desarrollo de determinados valores existenciales (creativos o realizaciones personales, experienciales o encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de hechos inmodificables). La misión del terapeuta en la logoterapia será que el paciente reconstruya sus significados a través del proceso de toma de decisiones personales.

En la década de los años cincuenta, en Europa, tenemos así a un numeroso grupo de filósofos, psicólogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los fenómenos de conciencia, los valores y los significados.



PARTE 2:

ORÍGENES PSICOLÓGICOS

E. Psicología del aprendizaje y terapia de conducta:

A partir de los años sesenta en el campo de la modificación de conducta, tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta), van apareciendo de modo progresivo una serie de objeciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional:

1- Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de las contingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y mantenimiento de la conducta humana: (Rescorla, 1968; Mackintosh, 1974 y Bolles, 1975)

1.a. Fenómeno de resistencia a la extinción: Estímulos condicionados repetitivos, sin que aparezca el estímulo incondicionado siguen produciendo respuestas condicionadas de ansiedad.

1.b. Fenómeno de la disociación de respuesta: Esta es una crítica al famoso modelo de los dos factores de Mowrer (1951) que relacionaba la intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitación. Se encontraron casos donde la reducción de la respuesta condicionada de ansiedad no produjo la esperada reducción de la respuesta de evitación.

1.c. Datos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos teóricos alternativos de tipo cognitivo: el aprendizaje como cuestión de predicción de estímulos en el caso del condicionamiento clásico y de atribución de controlabilidad o expectativa de autoeficacia en el caso del condicionamiento operante.

2- Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo:

2.1. Existencia de una preparación biológica en determinadas especies para adquirir determinados miedos y no otros. (Seligman, 1971).

2.2. Diferencias en la capacidad, tipo y fenómenos de aprendizaje según diferencias individuales de personalidad. (Eysenck, 1960 y Gray, 1964).

2.3. Existencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (K. Lorenz, Hernstein...).

3- Limitaciones o sesgos de los procesos cognitivos sobre el aprendizaje: Por ejemplo (Mahoney, 1974)

3.1 El fenómeno de condicionamiento semántico: Estímulos no asociados originalmente al estímulo incondicionado, pero relacionados simbólicamente con el estímulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta intensidad (p.e E.C = Vaca, E.I = Shock, R.C = Ansiedad electrodermal .. nuevo E. = Buey).

3.2. Aprendizaje por modelado (Bandura, 1976): A través de la observación perceptual o información verbal se pueden adquirir nuevas conductas sin esfuerzo directo.

4- Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional (Lazarus, 1971):

4.1. Insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar trastornos cognitivos.

4.2. La terapia trata con frecuencia de corregir conceptos erróneos de los pacientes, y la metodología operante ha prestado insuficientes estrategias para abordar este problema.

4.3. Uso forzado y reduccionista de los procesos superiores a términos de estímulo-respuestas- consecuencias.

F. Teoría de la personalidad de G.Kelly.

Se puede considerar a G. Kelly como un teórico y clínico muy adelantado a su época. Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad era la "teoría de los rasgos" o la "teoría del aprendizaje", este autor, prácticamente en una posición marginal de la psicología, generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. En sus obras "La Teoría de los contructos personales" (1955) y "Teoría de la personalidad" (1966), expone que los humanos miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, "los constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y actuar en el mundo. La terapia consiste en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y en ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales.



G. Psicología cognitiva:

La psicología cognitiva, contrariamente a lo que comúnmente se suele crear no se originó en la década de los años sesenta, sino mucho antes como disciplina de la psicología experimental y de la psicología evolutiva.

En la tradición experimentalista destaca, especialmente, el inglés F.C. Bartlett. En su obra "Recordando" de 1932, desarrolla una explicación constructivista de la memoria, concepción que se anticipó casi cuarenta años a las teorías de los esquemas cognitivos actuales. Las investigaciones de Bartlett le llevaron a que rechazara el concepto de memoria como depósito o "almacén" y subrayara el concepto de memoria como "construcción". La construcción implicaba que la memoria utiliza esquemas para observar y clasificar la información, por lo tanto como un proceso activo de reinterpretación. La sucesiva reorganización de la experiencia en esquemas permite el desarrollo de la memoria y los eventos recordados que son reconstruidos de manera diferente en función de la ampliación de los esquemas.

En la tradición de la psicología evolutiva J.Piaget (1896-1980) dedicó prácticamente toda su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo del pensamiento y la inteligencia. Para Piaget el individuo vá organizando su experiencia y conocimiento en esquemas cognitivos que a través de dos procesos fundamentales (asimilación y acomodación) se vá modificando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas "sensomotrices" donde el conocimiento está ligado a la acción directa, y termina en los esquemas de las "operaciones formales" donde se han logrado niveles de abstracción más desligados de la experiencia inmediata.

En los años sesenta, gracias al influjo de la teoría de la información, la teoría de la comunicación, la teoría general de sistemas y sobretodo el desarrollo de los ordenadores, la psicología en general se hace cognitiva (habría que decir con más exactitud "se reconstruye como cognitiva", si tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente expuestos). Se concibe al ser humano no como un mero reactor a los estímulos ambientales, sino como un constructor activo de su experiencia, un "procesador activo de la información" (Neisser, 1967).

El nuevo modelo teórico cognitivo resultante es el "Procesamiento de información". Las características generales de este modelo son (Mahoney, 1974).

1- La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo humano.

2- Se distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento cognitivo) y estructuras (características permanentes del sistema cognitivo).

3- Se proponen cuatro categorías generales de procesos cognitivos: atención (selectividad asimilativa de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información), almacenamiento (retención de la información y recuperación (utilización de la información almacenada).

4- Se destacan tres estructuras cognitivas: Receptor sensorial (recibe la información interna y externa), una memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información seleccionada) y una memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la información).

En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo) o a fuerzas organismicas biológicas (modelo psicodinámico), sino un constructor activo de su experiencia, con carácter intencional o propositivo.

PARTE 3:

LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y BECK

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:

Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal. En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la psicoterapia.

Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no estaba todavía satisfecho del todo. Fué en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas fuera de la consulta.

Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda".

Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990).

1- Principales conceptos teóricos

A- METAS Y RACIONALIDAD:

Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en:

a- Supervivencia.

b- La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de las siguientes submetas:



  • Aprobación o afecto.

  • Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.

  • Bienestar físico, emocional o social.

En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de cada cual.

B- COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:

a- Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose mutuamente.

Pensamiento

Afecto Conducta

b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son:


  • Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicológico.

  • Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicológica.

C-ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:

a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional.

b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.

2- El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico

La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo:

A: Llamémosle acontecimientos.     C: Llamémosle consecuencias

De modo que podíamos representarlo:



A----------------------------------------------------------------- C

(Acontecimiento)                                            (Consecuencia)



.Temporales :

.Emocionales

-Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad","depresión")

-Pasados o históricos (p.e "niñez sin afecto")

.Conductuales

.Espaciales (p.e "evitación social", "llanto")

-Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos

-Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones","autocríticas")

El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone:



A------------------------- B-------------------------------------------- C

(Acontecimiento)          ("Belief":Creencia sobre A)                            (Consecuencias)

.Temporales:                                  .CREENCIAS

Pasados/Actuales                        -Racionales

.Emocionales                                    -Irracionales      

.Espaciales                                       .Cognitivas

.Distorsiones cognitivas o inferencias

situacionales derivadas de las creencias

.Conductuales

Externos/Internos

En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.

Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la información preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el perfil "salud psicológica/trastorno psicológico" varíe en cada caso.



3- La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas

El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.

Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:


  1. Referente a la meta de Aprobación/Afecto:

  2. "Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mi".

  3. Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal:

  4. "Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir mis objetivos".

c- Referente a la meta de Bienestar:

"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello".

Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas.

Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información":



  1. Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO.

"Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".

  1. Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable: INSOPORTABILIDAD.

"No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca".

  1. Referente a la valoración de si mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA.

"Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hace-n algo indebido".

En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck).

La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre:

EMOCIONES            -VERSUS-        EMOCIONES

INAPROPIADAS                                APROPIADAS

1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"

-VERSUS-


1.DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido esta pérdida, y es terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible"

2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria mala suerte si sucediera"

-VERSUS-


2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir, seria horrible si ocurre"

3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentaré hacerlas mejor,si no ocurre !mala suerte!"

-VERSUS-


3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a"

4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me gustaría que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."

-VERSUS-


4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello."

Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS serían:



a- Referentes a la Aprobación/Afecto: "Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi".

b- Referentes al Éxito/Competencia o Habilidad personal: "Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".

c- Referente al Bienestar: "Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".

Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:



  1. Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO.

"No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".

  1. Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable: TOLERANCIA.

"No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible".

  1. Referentes a la valoración de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIÓN.

"No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y si puedo la cambiaré".

Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus metas con más probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su práctica conductual.



4- Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.

Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a los factores que facilitan su aparición en la vida del sujeto. Estos serían:



a- Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad: Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su conducta.

b- Historia de aprendizaje: Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales.

También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias.

De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989):

a- Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").

b- Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar.

c- Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debería estarlo").

En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.

5- Teoría del cambio terapéutico:

En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990):


En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del modelo A-B-C.

b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle relajación para manejar su ansiedad, autorreforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería un cambio en el punto C del modelo A-B-C.

c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos:

c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación")

c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen").

Serían cambios en el punto B del modelo A-B-C.

Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de creencias irracionales.

Por otro lado existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos niveles serían:


  • INSHIGT Nº 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamente de A.

  • INSHIGT Nº 2: Que el sujeto tome conciencia de como él mismo por autodoctrinación o autorrefuerzo mantiene la creencia irracional.

  • INSHIGT Nº 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitución de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.

La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un método

PARTE 4:

LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y BECK

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis. Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia.

En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión- compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.

1- Principales conceptos teóricos

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979).

Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

B-COGNICIÓN:

Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de información real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a base de constratación de hipótesis o verificación.

b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.



C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión no psicótica los siguientes:

c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.

c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.

c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.

c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.

Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):

1-Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.

2-Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.

3-Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.

4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.

5-Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:

5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.

5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.

5.c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable


conducta de otros...etc...

Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente manera:



  1. FACTORES BIOLÓGICOS

  2. (2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS

  3. .Sistema Primitivo (Supuestos personales)

  4. .Sistema evolucionado o maduro

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO

  1. DISTORSIONES COGNITIVAS

  2. CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS

  3. Pensamiento-Afecto-Conducta

2- Conceptualización de los problemas

Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:

A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".

B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.

C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.

3- Aplicaciones Prácticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.






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