Manual de Epidemiologia



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UNIDAD 6



VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
1.1¿Qué es la Vigilancia Epidemiológica?

Desde una perspectiva individual y clínica, el término vigilancia se refiere a una actitud de alerta responsable sobre el estado de salud de un individuo por parte de los agentes de salud. Esta actitud requiere de observaciones sistemáticas orientadas a la toma de decisiones sobre las medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en particular, para la prevención, atención y mejoramiento del estado de salud.

En cambio, para aludir al interés por vigilar el estado de salud de la población, y no el de un individuo en particular, se utiliza el término Vigilancia Epidemiológica.

La Vigilancia Epidemiológica implica la producción sistemática de información sobre el comportamiento de eventos de salud-enfermedad de la población y los factores que los condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la salud de la población.

Si bien el concepto de Vigilancia Epidemiológica originalmente se aplicó a la observación y control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al estudio de otros problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la contaminación ambiental, las radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de tránsito y las enfermedades no transmisibles (cáncer, enfermedades crónicas degenerativas, obesidad, etcétera).


La Vigilancia Epidemiológica se ocupa de recopilar datos en forma oportuna, sistemática y ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud y sus factores asociados, con el fin de recomendar medidas de prevención y control de las enfermedades o de promoción de la salud para una población.
En síntesis, la Vigilancia Epidemiológica es un sistema que produce información para la acción.
En este sentido presenta diferencias con la investigación epidemiológica. Les ofrecemos un cuadro comparativo al respecto.
Tabla 1. Comparación entre Vigilancia Epidemiológica e Investigación Epidemiológica


Características

Vigilancia

Investigación

Tiempo de recolección de datos

Continua

Limitada

Método de Recolección de datos

Rutinario con muchos participantes

Especialmente diseñado, pocas personas involucradas

Cantidad de datos requerida por caso

Mínimos

Detallados

Difusión de la Información

Continua, permite la toma de decisiones rápidamente

Esporádica

Uso de los datos

Genera hipótesis, define problemas, monitorea tendencias

Genera o verifica hipótesis, describe problemas en detalle,

monitorea tendencias


En la Argentina, la vigilancia epidemiológica se viene desarrollando desde 1960. Ese año, se promulgó la Ley 15.465 “De Notificaciones Médicas Obligatorias” a través del decreto del Poder Ejecutivo número 12.833 del 31/10/60 para promover la notificación de eventos bajo vigilancia. En 1966, se modificó esta Ley y su reglamento, realizándose en 1979 el último cambio a través del decreto Nº 2.771 referente a un nuevo agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo en el espíritu de la Ley. En 1993, se establecen acuerdos sobre conceptos generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolución Ministerial Nº 394 que incorpora las “Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica” al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. En mayo de 1995, mediante la Resolución del Secretario de Salud Nº 88, se constituye la “Comisión Asesora sobre Vigilancia Epidemiológica”, la que debe orientar acerca de aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo año, se publica la primera edición del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica, que se revisa y actualiza cinco años más tarde.


1.2 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SI.NA.V.E.) dependiente de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, está conformado por un subsistema general y algunos subsistemas específicos.
El subsistema general corresponde a la consolidación semanal de la información de todas las enfermedades de notificación obligatoria con datos de laboratorio según corresponda.

Los subsistemas específicos comprenden la notificación de algunas enfermedades a través de fichas especificas que incluye información de laboratorio.

Cada subsistema tiene sus propios objetivos específicos y necesidades de información particular, por lo tanto requieren de estrategias de vigilancia diferentes.

El SI.NA.V.E recibe, además, de manera anual consolidada, la información remitida por los Programas Específicos de Lepra, Chagas, TBC (tuberculosis), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrágica Argentina) y Rabia.
El sistema de vigilancia está organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la población del país (toda persona que habita en territorio argentino).

Nivel local: comprende a los profesionales de la salud que están en contacto directo con la población atendida. Se corresponde con la atención primaria y es un nivel de la vigilancia no especializado, que actúa sobre los individuos. Genera la información a través del diagnóstico, la notificación y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel envía datos en formato de planillas C2 y fichas especificas de acuerdo a las enfermedades de notificación obligatoria y, mediante un proceso de análisis primario de la información cuantitativa, produce la primera síntesis informativa. En el nivel local, la intervención es de tipo individual cuando se asiste médicamente al enfermo y se notifica su patología y es de tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se está en presencia de brotes.

Nivel central provincial o jurisdiccional: comprende a los integrantes de la Dirección Provincial de Epidemiología. Este nivel remite la información consolidada en planillas y fichas específicas de acuerdo a la enfermedad de notificación obligatoria y, mediante la agregación de la información, puede identificar y estudiar brotes, realizar análisis de situación y tendencias en materia de salud, así como la construcción de mapas de riesgo. Le corresponde la realización de encuestas epidemiológicas, estudios etiológicos, y el seguimiento de las medidas de control de las enfermedades y los casos.

El flujo de la información se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidación y hacia el nivel local para su difusión, aplicación e interpretación. Al igual que en el nivel local, en este nivel la intervención es del tipo individual y poblacional.



Nivel central nacional: este nivel de organización se encuentra dentro de la estructura del Ministerio de Salud de la Nación con el nombre de Dirección de Epidemiología. El nivel central remite información a organismos internacionales, según lo establecido por las Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Su intervención es del tipo poblacional y normativo pues establece las formas de notificación y las recomendaciones para la prevención y el control de eventos.
2. Atributos que deben reunir los sistemas de Vigilancia Epidemiológica

Para poder cumplir sus objetivos el sistema de vigilancia debe disponer de estos atributos:



  • Simplicidad: Facilidad con que funciona un sistema de vigilancia.

  • Sensibilidad: Capacidad del sistema para detectar brotes y epidemias a nivel comunitario.

  • Representatividad: Posibilidad de aplicar a la población las observaciones obtenidas de una muestra de la misma.

  • Oportunidad de la información: Está en relación con los tiempos requeridos para realizar intervenciones.

  • Difusión de la información por él generada: Fundamental para la prevención y control; estimula a mejorar la recolección de datos en los niveles locales (retroalimentación) y sirve de fuente de datos de otras investigaciones.

  • Aceptabilidad: Hace referencia a la actitud que los trabajadores de salud puedan tener con relación a las tareas de vigilancia, y el grado de participación que la población pueda mostrar ante diferentes estudios epidemiológicos.

  • Adaptabilidad: Capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos.

  • Predicción positiva: Capacidad del sistema de captar verdaderos casos positivos entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y especificidad del diagnóstico del caso definido y depende de su prevalencia.


3. Usos de la Vigilancia Epidemiológica

Los principales usos de la Vigilancia Epidemiológica en la Salud Pública son:.



  • Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad a los problemas de salud: determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad y discapacidad.

  • Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de presentación, evolución y pronóstico para establecer las etapas necesarias para prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia: cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo

  • Determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores o marcadores de riesgo que se asocian con una enfermedad o daño, pues existen ciertos atributos que se asocian con una mayor ocurrencia a una enfermedad: identificar grupos o población de riesgo - población o grupos de personas expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de presentar una determinada enfermedad o evento-.

  • Identificar factores favorables al estado de salud: esta identificación de los factores favorables al estado de salud (lactancia materna, agua potable, etc.) está orientada a calificarlos como protectores y a promover su presencia.

  • Determinar prioridades para Salud Pública respecto de los eventos que vigila :la vigilancia proporciona un fundamento científico para la determinación de los principales problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con información o “evidencia” permite tomar decisiones fundamentadas en hechos que avalan la decisión.

  • Establecer políticas y programas de prevención y control :a través de la Vigilancia Epidemiológica se pueden organizar programas de prevención de eventos (accidentes de tránsito) o de enfermedades no deseadas. También, se pueden instaurar mecanismos de control para evaluar el cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las intervenciones de un programa.

  • Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseadas:a través de la observación sistemática se puede conocer el comportamiento de eventos no deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer predicciones sobre su presentación en el futuro.

  • Detección y control de brotes epidémicos: se está en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un número de eventos o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado, en un tiempo y en un lugar determinado.

  • Evaluar los Servicios de Salud: la vigilancia permite conocer acerca de los procesos y resultados que se logran en los servicios de salud, y a partir de este conocimiento evaluar su desempeño. Este sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiología del error médico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones nosocomiales.

  • Proveer de información y generar hipótesis para realizar investigaciones especiales: el Sistema de Vigilancia Epidemiológica aporta, por lo general, estudios descriptivos. A partir de los resultados del análisis de la información recolectada surgen ideas o hipótesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares. Habitualmente, se utilizan estudios analíticos del tipo de casos y controles, y menos frecuentemente de cohorte.

4. Etapas de la organización de los sistemas de Vigilancia Epidemiológica

Es importante comprender que la organización de un sistema de vigilancia, en una población determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la determinación de prioridades.

Tabla 2 Etapas de organización de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica.




Etapas en la organización

De los Sistemas

De Vigilancia

Epidemiológica





Determinación de prioridades.




Formulación de objetivos.




Etapas en la organización

De los Sistemas

De Vigilancia

Epidemiológica





Determinación de prioridades.




Formulación de objetivos.




Determinación de las necesidades de información para el logro de los objetivos.




Determinación de estrategias.

Fuentes de información.

Estrategias de Vigilancia Epidemiológica.




Análisis e Interpretación de la información.




Difusión de la información.




Evaluación de los sistemas de Vigilancia Epidemiológica.


4.1. Determinación de Prioridades

Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia en Salud Pública.

En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinación de prioridades acompañados por una serie de indicadores que reflejan la dimensión del problema.
Tabla 3 . Criterios para la inclusión de eventos en la Vigilancia en Salud Pública

CRITERIOS


INDICADORES




MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD


Número absoluto de personas afectadas.

Tasas de incidencia y prevalencia




POTENCIALIDAD

DEL PROBLEMA DE SALUD




Número de susceptibles.

Tendencia y proyecciones



GRAVEDAD DEL DAÑO




Morbilidad

Mortalidad

AVPP (Años de Vida Potencial Perdidos)

Mortalidad proporcional

Letalidad

Discapacidad



POSIBILIDAD DE

INTERVENCIÓN (VULNERABILIDAD)


Posibilidad de prevención primaria, secundaria y de las eventuales secuelas.

Tecnología adecuada disponible.




IMPACTO ECONÓMICO


Costos de tratamiento, pérdida de capacidad laboral, afectación del turismo.


IMPACTO SOCIAL



Percepción y efectos sociales del problema.


Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en Salud Pública. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organización de los sistemas de vigilancia
(Tabla 4).

Tabla 4. Criterios Clave para priorizar



Criterios

Claves





Magnitud real o potencial de un daño.

Gravedad.

Posibilidad de intervención.



¿Qué sucede en la Argentina respecto a la notificación de enfermedades?

En nuestro país, como en la mayoría de los países que poseen un sistema de Vigilancia Epidemiológica, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica en el cual se establece la justificación de la vigilancia, se describe la enfermedad, el agente, la transmisión, el reservorio, la distribución, la definición de caso, la modalidad de vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de epidemias. Es importante reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que hoy se notifica, mañana puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros eventos que no figuran en este listado pueden ser incluidos si el comportamiento epidemiológico lo define como una prioridad para ser controlado. Esto se conoce como adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia Epidemiológica.


4.1.1. Magnitud real o potencial de un daño
La magnitud real de un evento está dada por el número de personas que son afectadas por el problema con relación a la población general de ese lugar, en una unidad de tiempo determinada (por ejemplo, en un año). Las medidas más utilizadas para determinar la magnitud del daño son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razón y tasa.

La magnitud real del daño cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de la enfermedad de una población dada, más que la prevalencia, pues la incidencia posibilita estimar la población susceptible de padecer el daño o enfermedad. La incidencia permite discernir que, aún cuando un evento presenta baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, si se trata de un problema de alta incidencia, afectará a una alta proporción de los individuos y el impacto final del problema será importante (gripe, diarreas, etc.).


La magnitud potencial está dada por el impacto hipotético que se prevé que este daño ocasionará de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del número de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento

4.2. Formulación de Objetivos

El objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia Epidemiológica es:



Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de una zona geográfica (país, región o localidad) con el fin último de controlar y prevenir enfermedades.
La información recolectada permite:

  • Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud

  • Evaluar el impacto de las intervenciones en salud

  • Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población para contraer enfermedades bajo vigilancia

  • Conocer los eventos que requieren de investigación epidemiológica

El sistema de Vigilancia está formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios eventos o patologías. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos adicionales propios. Por ejemplo, para la erradicación de la Poliomielitis, el subsistema debe conocer y estudiar todos los casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la etiología del cuadro paralítico; de igual manera, para la eliminación del sarampión se debe establecer la etiología de la enfermedad febril eruptiva. En otras palabras, el /los objetivo/s específico/s de la vigilancia está/n relacionado/s con las características de la enfermedad y con las medidas de control.


4.3. Necesidades de Información para el logro de los Objetivos

De acuerdo con los objetivos del sistema o subsistema de vigilancia correspondiente, éste tendrá requerimientos de información específicos.

En el planeamiento de los sistemas de vigilancia es esencial establecer con claridad y precisión las necesidades de información específicas, a partir de los cuales se diseñará el subsistema de vigilancia

A continuación, presentamos en la tabla siguiente, a modo de ejemplo, los datos requeridos para la vigilancia de accidentes de tránsito



Tabla 5: Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de tránsito

CATEGORÍA

DATOS REQUERIDOS:

TIEMPO: Fecha y hora del accidente

LUGAR: Calle, ruta, autopista, zona rural, etc.

PERSONA: Características demográficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, características físicas, ocupación, lugar de residencia, etc.

EVENTO VIGILADO: Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10. por ejemplo: peatón lesionado en accidente de transporte por motociclista.

FACTORES DE RIESGO: Persona: pericia en la conducción, consumo de alcohol

Tiempo: hora, factores climáticos

Lugar: estado de caminos, señales viales

Otros: condiciones del vehículo

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Resucitación, servicios de urgencia médica, hospitalización, rehabilitación, cuidados a largo plazo, etc.

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

Clínicas: muerte, amputación, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza. Económicas: días de incapacidad, costes, etc.
4.4. Determinación de Estrategias

Una vez establecidos los objetivos del sistema o subsistema de Vigilancia Epidemiológica y los requerimientos de información, es necesario definir la estrategia que se adoptará para el logro de los objetivos de Vigilancia Epidemiológica propuestos. Esto implica definir de dónde se obtendrá la información (fuentes de información) y cómo se recolectará y analizará la información de los casos que presentan el evento (procedimientos).

4.4.1. Fuentes de información en los sistemas de Vigilancia Epidemiológica

La recolección de información implica un proceso de notificación, la existencia de canales de comunicación y un sistema continuo y sistemático de registro de datos.

Debe considerarse no sólo la información proveniente del propio sistema de salud, sino también aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podrían utilizarse a los fines de la vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades incluidas en los sistemas de vigilancia, las fuentes de información utilizadas en un Sistema de Vigilancia en Salud Pública exceden este marco.

¿Cuáles son las fuentes de datos que se pueden utilizar?

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