Manual de Epidemiologia



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Cuaderno del Alumno – Epidemiología – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R.


ÍNDICE

Prólogo


4

UNIDAD 1 – Epidemiología: Concepto y aplicaciones



5

UNIDAD 2 – Medidas y diseños metodológicos



13

UNIDAD 3 – De la causalidad a la determinación



25

UNIDAD 4 – Metodología de la investigación



35

UNIDAD 5 – Métodos cualitativos



43

UNIDAD 6 – Vigilancia Epidemiológica



50

Bibliografía



61


PRÓLOGO

Acercarse a la Epidemiología –interdisciplina– que ya le fue presentada en algunas fichas del cuaderno del alumno hasta el momento, produce la necesidad de efectuar reflexiones en torno a las concepciones de salud que poseen los equipos de salud que actúan en la comunidad, qué posturas epistemológicas podemos afrontar para el análisis de las situaciones de salud en las comunidades y hasta qué rol cumplen los servicios de salud para responder a las necesidades de las poblaciones y de los ciudadanos.

Cabe destacar que en la mayoría de los países Latinoamericanos se están experimentando cambios en el patrón tradicional de las enfermedades que han afectado a sus poblaciones durante largo tiempo. En general, si pensamos desde la historia, las enfermedades infecciosas fueron desplazadas por el advenimiento de las enfermedades crónicas y degenerativas en los adultos, y más tarde la contaminación ambiental y química, dieron paso a las enfermedades ocupacionales, accidentes, etc. Debemos sumar a ese breve panorama los procesos de urbanización y los condicionamientos sociales que trajeron aparejados otros problemas, como los de salud mental –stress–, violencia y traumas entre ellos los suicidios, homicidios y accidentes así como la presencia de la inequidad en relación al género, la etnia y la discapacidad entre otros.

En la actualidad, esta perspectiva que parece una sucesión de procesos cambiantes proporciona a la Epidemiología desafíos permanentes, la historia vuelve a enfrentar a la sociedad con problemas de enfermedades infecciosas, si bien no con las mismas características del siglo pasado pero que promueven la misma preocupación sanitaria como es el VIH / Sida, o la vuelta del cólera o el dengue, para los países de América del Sur. Surgen entonces para estas “nuevas situaciones” la necesidad de redefinir y clasificar si la OPS/OMS propone una nueva mirada de las enfermedades denominándolas emergentes y re emergentes.

La Epidemiología requiere, entonces, respuestas a estos desafíos, propuestas metodológicas para producir conocimientos adecuados en pos de modificar el estado de salud de las poblaciones acompañando la descentralización de los sistemas de salud, ayudando a construir nuevos sistemas de información, utilizando nuevos métodos, técnicas e indicadores para actividades de diagnóstico, vigilancia, monitoreo y evaluación.

De esta forma, en la Epidemiología actualmente se podrían observar tres paradigmas imperantes: el de la causalidad –modelos causales lineales– que requieren de un experimento como criterio de prueba; el paradigma de riesgo formado por una explicación probabilística y el tercero sería la creación de modelos totalizadores o multifactoriales a partir de sistemas dinámicos caracterizados por la indeterminación en pos de construir modelos de la complejidad.

El presente material teórico práctico, intenta recorrer algunas de estas líneas y sus corrimientos. Tiene como objetivo de servirle de guía para la realización del cursado de la presente electiva. Este Cuaderno del Alumno consta de una serie de Unidades de autoaprendizaje y además le propone recuperar parte de lo ya estudiado en el transcurso de la carrera. Le sugerimos que esta última actividad es muy importante para comenzar a leer este cuadernillo, así como realizar cada una de las actividades que serán evaluadas por su tutor – experto a medida que también se comience a pensar en la Investigación epidemiológica –objetivo final– de la electiva.

Agracemos la participación de muchos docentes para la realización del presente escrito así como destacar que este producto surge de una adaptación del módulo de posgrado en Salud Social y Comunitaria.

Prof. Titular Mónica Liborio


UNIDAD 1

CONCEPTO Y APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA



Recuperar conocimientos

LIBORIO M.: “Atención Primaria de la Salud”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)

LIBORIO M.: “Promoción de la Salud”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)

LIBORIO M.: “El concepto de Salud. Proceso Salud-Enfermedad”. Medicina Preventiva y Social Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “Crecimiento y Desarrollo”)

RONDELLI E., LIBORIO M.: “Epidemiología y ecología”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “El Ser Humano y su Medio”)

LIBORIO M.: “Epidemiología y Salud Ocupacional”. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. (Área “Trabajo y Tiempo Libre”)



Introducción


La Epidemiología como disciplina es un campo no exento de controversias, por lo tanto diferentes profesionales pueden sostener distintos puntos de vista acerca de su objeto de estudio, su metodología y sus aplicaciones. Podría decirse que muchas de las controversias se presentan a partir de las diferentes posiciones epistemológicas y de la evolución histórica respecto de estos conceptos.

Respecto de la Epidemiología podría decirse que:



  • No posee una única definición.

  • Las concepciones acerca de ella han ido variado a lo largo de la historia en función de aspectos ligados a los discursos y las prácticas de la salud pública, pero estos cambios fueron también efecto de las condiciones, externas a la propia disciplina, que la atraviesan.



  1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA?


Sucede con la Epidemiología, así como con muchas otras disciplinas, que resulta difícil proponer una definición unívoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo de estudio, además de aclarar que estas se encuentran articuladas con el contexto en el cual surgieron.

Se podría decir en una sola frase que la epidemiología es el estudio que se efectúa sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud/enfermedad/atención.


1.1. Perspectiva Histórica

¿Por qué es importante conocer la historia de la epidemiología?

Para rastrear los orígenes de la epidemiología habría que remontarse hasta hace ya más de 2000 años: Hipócrates, entre otros, en “De Aires, Aguas y Lugares” planteaba la importancia de los factores ambientales y su influencia en la aparición de la enfermedad. Sin embargo, sus orígenes se describen como muy posteriores a esa época.

Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el término epidemiología nace relacionado con la palabra “epidemia”.

Su surgimiento estuvo ligado a la nece­sidad de estudiar las grandes epidemias europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la Revolución Industrial, produce trans­formaciones en la organización social motivadas en las nuevas formas que adquiere la producción y el comercio. Las migraciones desde ámbitos rurales hacia los urbanos en búsqueda de trabajo, determinaron la aparición de proble­mas de hacinamiento, basurales, falta de agua potable y de cloacas. Es­tas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con altísimas tasas de mortali­dad infantil.



En 1839, William Farr, realizó el “Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales”.

La concepción dominante en el estudio de las enfermedades era la teoría miasmática, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes de los desechos o de otras materias putrefac­tas de la tierra.

En este sentido, a lo largo del período se sucedieron distintos tipos de in­tervención estatal sobre la cuestión de la salud de la población. En Ingla­terra, el Estado proporciona servicios de atención médica. En Francia, se desarrolla una medicina "urbana" con el fin de sanear los es­pacios de las ciudades. En Alemania, se imponen reglas de higiene individual para el pueblo.

A partir del interés por conocer la relación entre condiciones de vida y salud, surge la corriente denominada, por Guérin (médico alemán) en 1838, como "Medicina Social". Esta disciplina li­gada a la intervención estatal se ocupaba de la salud de las poblaciones a través de su preocupación por el saneamiento, la organización de los espacios urbanos, la reglamentación de la jornada de trabajo y de las condiciones mínimas de higiene que debían cumplir los espacios laborales.

En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiología moderna, realizó un importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer cólera en Londres, a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elaboró una teoría sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propuso que la propagación del cólera se daba a través del agua contaminada.

Este trabajo de Snow es considerado la “Primera Revolución de la Epidemiología”, en la medida en que se pudo predecir las características del agente aún antes de que se desarrollara la Microbiología.

Los avances logrados a partir de los descubri­mientos bactereológicos superaron los alcances de la teoría miasmática y las condiciones del ambiente dejaron de ser consideradas determinantes en de la teoría miasmática y las condiciones del ambiente dejaron de ser consideradas determinantes en la producción de la enfermedad. Por lo tanto, de un período basado en los avances lo­grados en el control de las enfermedades por las políticas de saneamiento ambiental, se sucede otro en el que se impone la teoría bacteriológica a partir del descubrimiento de los gérmenes productores de enfermedad, y en consecuencia, las medidas para enfrentar la enfermedad se dirigieron específicamente a combatir los gérmenes.



Las bacterias fueron consideradas como las únicas causas en la producción de las enfermedades. De esta manera, surgió la visión unicausal. Para cada enfermedad existe un único agente ca­paz de producirla.

Esta concepción fortaleció la interpretación de la enfermedad como fenómeno individual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud.

En relación a este concepto entonces: el bacilo de Koch es la única causa de la tuberculosis, la enfermedad es tratada y estu­diada a partir del individuo enfermo sin tener en cuenta el contexto socioeconómico y social que también hacen posible su aparición. Se dejan de lado, por lo tanto, las con­diciones de pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas (socioeconómico), las condiciones de vida y trabajo (social).

Este modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge la tendencia ecológica en epidemiología que proporcionó nuevos ele­mentos en la interpretación de las enfermedades.

La teoría ecológica plantea la interacción del agente, el huésped y el ambiente.



  • Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias, hongos, parási­tos, entre otros), agentes físicos (radiaciones, por ejemplo) y agen­tes químicos (productos tóxicos, ácidos, etc.).

  • El huésped to­ma en cuenta las características de los individuos como edad, sexo, raza, hábitos. También se debe tener en cuenta la susceptibilidad del individuo cuando se trata de enfermedades infecciosas. ¿Está vacunado? ¿Ya ha tenido la enfermedad?

  • Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afec­tan la exposición del huésped al agente. Pueden identificarse factores físicos (clima, temperatura, humedad, presión, luminosidad, etc.), biológicos (vegetales y animales, adquiriendo una importancia fundamental los pio­jos, pulgas y mosquitos) y los sociales (económicos, culturales, etc.).

A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidad en la producción de las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no solo microbio) y variables relacionadas con la transmisión del agente (ambiente) y la predisposición del huésped a enfermar.

Un hito a destacar es que en 1948 se creó la Organización Mundial de la Salud cuyo objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos médicos y científicos a las zonas más postergadas del mundo. Posteriormente a la Se­gunda Guerra Mundial, el impacto de la medicina científica y de la admi­nistración de la salud pública sobre las condiciones de vida humana, contribuyó a que la asistencia de la salud y enfermedad de las poblaciones se integre a las polí­ticas sociales de los llamados “Estados de Bienestar”.

Si bien se observó una disminución relativa de las enfer­medades infecciosas en los países industrializados, comenzaron a llamar la atención aquellas enfermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas más altas de morbilidad y mortalidad, motivo por el cual las enfermedades crónicas (reumatismo, enfermedades cardíacas, arteriosclerosis, hiperten­sión, asma, bronquitis crónica, e inclusive los traumas producidos por acci­dentes e intentos de suicidio), adquieren una importancia primordial para la investigación epidemiológica. Paralelamente, los problemas de salud atribuidos al me­dio ambiente (radiaciones, la contaminación atmosférica, las nuevas sus­tancias químicas industriales, etc.) también adquieren relevancia epide­miológica.

Entre 1951 y 1961, Richard Doll y Austin Bradford Hill, realizaron “estudios de casos y controles” para evaluar la relación entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón y entre 1948 y 1974, William B. Kannel y otros trabajaron en el estudio de cohorte para analizar factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares: “The Framingham heart study”.



Además, Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el método experimental propiamente dicho y la asignación aleatoria de individuos. Estos trabajos conforman uno de los más importantes avances de la disciplina. Hasta entonces los estudios epidemiológicos podían calificarse de “experimentos naturales”, en la medida en que no se efectuaba un control manipulado de variables, sino que se aprovechaba a “observar” la realidad tal como se daba.

Algunos consideran el aporte de Doll y Hill como la “Segunda Revolución y el Renacimiento de la Epidemiología”.

La producción científica en esta etapa creció considerablemente igual que la aplicación de metodologías estadísticas cada vez más elaboradas.

Los numerosos estudios mostraban que las enfermedades no se distri­buían de manera homogénea o perfectamente al azar en la población, sino que su ocurrencia parecía estar ligada a la condición socioeconómica de los sujetos o grupos bajo análisis.

A partir de la década del setenta, se desarrollaron corrientes que cuestionaron la tríada ecológica por considerar a la salud como un proceso natural, y se preo­cuparon por estudiar su desarrollo en distintos períodos históricos teniendo en cuenta el carácter económico y social de su producción. Estas corrientes no niegan la predisposición biológica a enfermar que puede tener un sujeto, pero a través de múltiples estudios han mostrado que esa predisposición, aún la de carácter genéti­co, actúa estimulada por factores relacionados con la manera de producir y de distribuir los bienes y servicios en las sociedades.

Se organiza posteriormente el movimiento de “salud comunitaria” también conocido como “medicina comunitaria” basado en la implementación de centros comunitarios destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados básicos de salud a la población residente en áreas geográficamente delimitadas.

Con la denominada la “crisis” de la salud pública y la construcción de las ideas de complejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundización disciplinar y revisar los paradigmas y las propuestas de acción procurando establecer la salud en el ámbito de lo “colectivo” y estrechar lazos interdisciplinares. De esta forma surge la “salud colectiva” como un campo científico1 donde se procura comprender las formas en que la sociedad identifica sus necesidades y problemas; y además como un campo de práctica centrada en las acciones de salud como la promoción, protección, recuperación y rehabilitación.

Al incorporar la concepción de la Salud Colectiva para el avance de los conocimientos y prácticas comunitarias se torna como desafío para enriquecer las miradas y abordar las problemáticas desde las categorías de género, de etnia, de equidad entre otras.



1.2. Definiciones de epidemiología

El término Epidemiología se utiliza ya desde 1870, aunque algunos autores afirman que ya hacia 1850, con Snow, se había organizado una Sociedad de Epidemiología en Londres.

Actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que intentan conceptualizarla. A pesar de ello, y, en función del breve recorrido histórico realizado, se comenzará por decir lo que la Epidemiología:


  • no es únicamente la ciencia de las grandes epidemias

  • no se interesa únicamente por las enfermedades infecciosas

  • no es ni microbiología ni estadística aplicada

  • no es ni política de salud ni una denuncia de la medicina

Se presenta inicialmente lo que puede considerarse una clásica definición de epidemiología:2

Definición clásica de la epidemiología

El estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.2



Si bien esta definición está lo suficientemente aceptada para que se la considere clásica, algunos epidemiólogos prefieren otras que incluyen además la salud y el control de problemas sanitarios:


El estudio de la distribución y los determinantes de los estados o fenómenos relacionados con la salud y su aplicación para el control de problemas sanitarios.


Esta última alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje en el estado de salud de la población, aportando una visión más positiva y más ligada a la prevención.

En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiológico está referido siempre a una población humana determinada. Puede tratarse de una región geográfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una determinada empresa, o bien un país, en un momento dado; pero esa sería la base a partir de la cual se podrían definir subgrupos en función de distintas variables (características) como sexo y edad, entre otras.

1.3. Epidemiología: ¿es ciencia?

Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas en debate: existen posturas que la consideran como ciencia, en todo el sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento como es el proceso salud/enfermedad/atención (SEA) de las poblaciones; cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone de un método propio, premisas y categorías.



En esta perspectiva, se trataría de una ciencia médica básica para mejorar la salud de la población. Para otros, en cambio, sólo se trataría de una herramienta auxiliar.

El objeto de estudio de la Epidemiología es el proceso de salud/enfermedad/atención que se sucede en las poblaciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el que se producen.

A partir de esta concepción –que no puede ser otra más que la social– acerca del proceso de salud/enfermedad/atención, es posible avanzar un poco más y plantear que la Epidemiología estudia la frecuencia y las tendencias de exposición a ciertos factores o marcadores que están relacionados con la posibilidad de producir daño o enfermedad.

Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de “riesgo” porque estarían vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores, por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre otros. No

obstante, podría ser factible controlar factores de riesgo para la prevención de enfermedades.

A modo de ejemplo, puede citarse el hábito de fumar y su relación con el cáncer de pulmón; la exposición no controlada a los rayos del sol y el cáncer de piel. Sintéticamente, podría afirmarse que los fumadores o bien los que se exponen a los rayos del sol en horarios peligrosos tienen un riesgo mayor de contraer cáncer, ya sea de pulmón o de piel, en uno y otro caso.

No toda persona expuesta a factores de riesgo necesariamente desarrollará la enfermedad. Deberá considerarse de modo simultáneo la denominada susceptibilidad de cada individuo para que la contraiga. Es decir entonces que no todos los fumadores tendrán cáncer de pulmón, ni todas las personas que no tomen precauciones a la hora de exponerse a los rayos del sol contraerán cáncer de piel.

Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y enfermedad: algunos están vinculados con el pensamiento epidemiológico centrado en los determinantes, la población y el espacio. Por ejemplo, para la aparición de determinada enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero también las características climáticas de la región que habita, así como la accesibilidad a los alimentos, las condiciones sociales y las representaciones sociales entre otras.



Así como se fue modificando el modelo para abordar el proceso de salud/enfermedad/atención, la epidemiología fue sufriendo las mismas crisis y debió replantearse tanto el objeto de estudio, los marcos teóricos y los métodos de investigación:
Cuadro 1. Construcción histórica de la epidemiología




Desde

Hacia

Objeto de estudio

Enfermedad

Salud

Determinantes de enfermedad

Estilos de vida. Modos de vida

Enfermedades transmisibles

Problemas sociales

Marco teórico

Teoría unicausal

Multicausalidad / Complejidad

Agente etiológico único

Determinantes biológicos, sociales, culturales, ambientales...

Biología y, especialmente, la medicina

Interdisciplina (biología, antropología, sociología, psicología...)

Campo metodológico

Reduccionismo (limitado a variables “medibles”)

Comprensión y análisis interpretativo.

Complejidad



Métodos cuantitativos (estadística).

Métodos cualitativos. Triangulación.

Si bien el objeto de la epidemiología en sus orígenes, se constituyó subordinado al saber clínico, puede apreciarse, no obstante que se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto, su abordaje requerirá del aporte de diferentes disciplinas: Sociología, Psicología, Biología, Antropología, Economía, entre otras. Este proceso es dinámico y en la práctica epidemiológica persisten elementos de ambas columnas. Es así como en la actualidad se utilizan en forma complementaria métodos cuantitativos que informan la extensión de un problema de salud con métodos cualitativos que permiten analizar la profundidad de dicha problemática. Actualmente, algunos centros privilegian los estudios interdisciplinarios para poder tener una mejor comprensión del contexto en el que se despliega el proceso social de salud-enfermedad que aporte a la construcción de los Servicios de Salud y mejorar así las condiciones sanitarias de la población.







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