Mandala Counseling Services’ Consentimiento para Psicoterapia – Seguro Privado / Pago Particular (o Privado)



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Mandala Counseling Services’

Consentimiento para Psicoterapia – Seguro Privado / Pago Particular (o Privado)
Cliente: _________________________Fecha de Nacimiento: _______________Registro #:__________


  • He elegido obtener psicoterapia de MCS para mi mismo(a) o para mi hijo(a) menor de edad. Mi elección es voluntaria y entiendo que yo puedo terminar la terapia en cualquier momento. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto al punto donde el tratamiento ya ha sido provisto o que un acción ya haya sido tomada debido a este consentimiento y que si no revoco este consentimiento, éste expirara automáticamente un año después de que todos los reclamos por tratamiento han sido pagados como provistos por cualquier plan de prestaciones.




  • Entiendo que yo soy responsable de cualquier honorario o copago a la hora del servicio y MCS no permitirá tener un balance corriente. Yo entiendo que es mi responsabilidad el determinar que el seguro pagara por los servicios antes de comenzar el tratamiento y que si no pagan, yo soy responsable por el pago. Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier servicio que no es cubierto por mi seguro. Yo entiendo que MCS no cobrara por servicios más allá de lo que el plan de seguro permita. MCS acepta efectivo, cheque, giro postal y tarjeta VISA. Si mi cheque se devuelto por falta de fondos yo seré responsable por pagar la cuota bancaria además de el monto por la sesión. Yo tendré que pagar en efectivo o giro postal solamente. Yo autorizo a mi seguro que pague a Traci Withrow, LCSW. Yo entiendo que si la terapia es financiada por el seguro, MCS liberara cualquier y todos los registros concernientes al tratamiento a la compañía del seguro, al doctor principal o psiquiatra, o al psicólogo firmando ordenes de servicio, si dicha divulgación es necesaria para procesar los reclamos, manejo el caso, coordinación de el tratamiento o para propósito de examinar la utilización.




  • Yo entiendo se espera de ambos padres en participar en el tratamiento del niño(a) a menos que razones poderosas impidan esto. Entiendo que, con la excepción de algunas circunstancias especificas, los servicios proveídos serán confidenciales y MCS no compartirá información sobre mi/mi hijo(a) o familia sin mi permiso por escrito. Entiendo que es posible que MCS tendrá que dar el record de mi/mi hijo(a) a la corte si se lo pide. Entiendo que tengo el derecho de ver los records de mi/mi hijo(a) sin que el acceso podría causar daño al niño. Traci Withrow, LCSW, es la única persona quien tiene acceso a mi record de terapia. Si en el futuro una agencia que procesa pagamientos esta contractada usted estará avisado.




  • Entiendo que MCS tiene la obligación de reportar y avisar si un cliente tiene deseos de hacerse daño a si mismo o a otra gente. Entiendo que MCS esta obligada a reportar el abuso o descuido de los niños y no estara responsable para cualquier sucedo que resulta de tal reporte.




  • Entiendo que habrá una cuota de $ 100 por hora (proporcional en incrementos de 15 minutos) aplicados por cualquier documentación mi terapeuta provea más allá de fotocopias de documentos ya existentes. Esto puede incluir reportes especiales, resúmenes, o cartas. Un costo de $ 0.25 por página será aplicado por cualquier fotocopia de documentos ya existentes.




  • Comparecencias en la corte serán cobradas a razón de $ 150 por hora independientemente si soy llamada a testificar o no. Esta tarifa incluye mi tiempo de preparación, tiempo de transportación hacia y desde el juzgado y el tiempo esperando para testificar. La(s) persona(s) expidiendo el citatorio recibirán la factura y el 50% de las cuotas anticipadas deben ser pagadas antes del día de corte. Esta cuota no es reembolsable si el caso continúa o si se llega a un acuerdo.

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Firma del Cliente (o Padre/Tutor) Fecha
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Nombre Escrito del Cliente (o Padre/Tutor)


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