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Título: Características neuropsicológicas y variabilidad del ritmo cardiaco en hipertensos.

Autores: Geiky Gallardo Reyes**, Dunia Pérez Taboada, Alberto Taboada Crispí, Luis F. Herrera Jiménez, Miguel A. Mendoza Reyes.

Institución: MAC.

Dirección postal: Carret. Maleza. Bloque 12, ap. 9. Santa Clara. VC. Cuba. CP: 50100.

País: Cuba.

Dirección electrónica: geiky@vclminauditoria.cu

Teléfono: (53) 42-224123

Temática: Determinantes psicosociales. Estrés.

RESUMEN: Se analiza la relación entre la variabilidad del ritmo cardiaco y las características neuropsicológicas en pacientes con hipertensión arterial. La muestra comprendió sujetos hipertensos y supuestamente sanos del municipio de Santa Clara, sin antecedentes de padecimientos que impliquen deterioro neurológico y/o afecciones al sistema nervioso autónomo. Se les registró la señal electrocardiográfica y se les aplicaron técnicas de entrevista, pruebas de lateralidad, pruebas IDARE e IDERE, evaluación neuropsicológica, exclusión de objetos y exploración de funciones cutáneo cenestésicas. Los resultados indican que los pacientes hipertensos tienen menor variabilidad del ritmo asociado a la potencia en la banda de alta frecuencia, y la desviación estándar de los espacios RR. También en este grupo existen mayores afectaciones neuropsicológicas, en particular en las funciones relacionadas con la unidad para programar y verificar las acciones. Se apreció alta correlación entre las variables del registro electrocardiográfico y las de la batería neuropsicológica.

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial (HTA) se distribuye en todas las regiones del mundo, afectando la salud de individuos y poblaciones, atendiendo a múltiples factores de índole económico, social, cultural, ambiental y étnico. Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la hipertensión con el desarrollo de enfermedades más letales, factor de riesgo para el desarrollo de accidentes cerebro-vasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, deterioro de la función renal, aneurisma disecante de aorta y acelerador del proceso de arteriosclerosis. (Davinson, Neale, 2000).

La reducción de la mortalidad y morbilidad con el tratamiento antihipertensivo ha conllevado a otros problemas asociados a los valores elevados de tensión arterial. Entre ellos se encuentra la demencia vascular y/o mixta, la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, la nefropatía diabética e isquémica (Ramírez, 2002). La novedad de este trabajo radica en vincular variables neuropsicológicas y de la variabilidad del ritmo cardiaco en un mismo estudio.



MATERIALES Y MÉTODOS: Los sujetos de la muestra se seleccionaron de forma aleatoria a partir de una población mucho más amplia, entre diciembre del 2006 y junio del 2007(Gallardo, Pérez, 2007). Participaron 60 sujetos del municipio de Santa Clara, distribuidos en un grupo de estudio de pacientes hipertensos y un grupo testigo de sujetos supuestamente sanos, cada uno con 30 miembros. Para formar parte de la investigación, las personas debían tener edades entre 30 y 55 años y un nivel escolar superior al 6to grado, sin padecimientos que impliquen deterioro neurológico u otros que afecten el sistema nervioso autónomo. Se trabajó de forma individual, proporcionando al paciente adecuadas condiciones de iluminación, ventilación y privacidad. Se efectuó la exploración neuropsicológica, mediante la entrevista y las pruebas IDARE (inventario de ansiedad como rasgo y como estado), IDERE (inventario de depresión como rasgo y como estado) y Neuropsi (evaluación del funcionamiento cerebral básico de las áreas cognoscitivas y procesos siguientes: orientación, atención y concentración, memoria, lenguaje, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, lectura, escritura y cálculo).

Para analizar la variabilidad del ritmo cardiaco (HRV) en una computadora, se registró la señal electrocardiográfica (ECG) de cada sujeto, con la ayuda de un bloque de amplificadores y filtros y una tarjeta de adquisición de datos. Se seleccionó una ganancia de 800 para los amplificadores y una frecuencia de corte de los filtros entre 0,5 Hz y 100 Hz. La señal se muestrea a 500 Hz con una tarjeta de adquisición de 16 bits (UNB, 2000). Luego se le pasa el registro ECG al programa HRV 2.7 (Del Toro; Taboada, 2005), se detectan los complejos QRS y se hace un procesamiento de los espacios R-R, para extraer los parámetros: Intervalo RR promedio(MEANRR), desviación típica de los intervalos RR (STDRR), frecuencia cardiaca promedio (MEANHR), desviación típica de la frecuencia cardiaca (STDHR), frecuencia cardiaca mínima, (MINHR), desviación típica de todos los intervalos NN (SDNN), potencia en el rango de las muy bajas frecuencias (VLF), varianza de los intervalos NN en el segmento temporal (TP), valor máximo en la banda HF (HFMAX), entre otras (Task Force, 1996).

Para estimar el nivel de significación (p) de cada variable, se usó la prueba de Wilcoxon, con el paquete estadístico del MATLAB 7.0. Siempre que la p sea inferior a 0,01, se considera que la variable es muy significativa estadísticamente (***) para diferenciar al grupo de estudio del testigo; en el caso de que p < 0,05, se considera a la variable estadísticamente significativa (**) y si p < 0,1 se considera ligeramente significativa (*). Luego, con ayuda del SPSS 13.0, se obtuvo la rho de Spearman, entre cada par de variables estadísticamente significativas halladas.



RESULTADOS: Después de realizar el análisis de las técnicas de forma independiente, se puede decir que los pacientes del grupo de estudio presentan particularidades neuropsicológicas que los diferencian de los sujetos del grupo testigo. Esto se evidencia en el puntaje total del Neuropsi, donde 4 pacientes en el grupo de estudio obtuvieron una calificación de daño severo, a diferencia del otro grupo, donde nadie presenta este nivel de afectación. Además, en el grupo de hipertensos hubo 2 casos con daño moderado y 6 personas clasificadas con daño leve, mientras que en el grupo de las personas supuestamente sanas se comporta esta variable con un solo caso de afectación moderada y el resto no presentó ningún daño (puntuación normal). Estos resultados arrojan una diferencia muy significativa (p=0,0008).

Las dificultades más relevantes en el grupo de estudio se relacionan con las funciones de atención y concentración, específicamente en la prueba de detección visual, donde existe una afectación de la estabilidad o mantenimiento del proceso atencional de forma concentrada y continua en el objetivo. En el lenguaje de los sujetos del grupo de estudio se encuentran problemas en comparación con los miembros del grupo testigo, enmarcados en la comprensión y en la fluidez verbal (semántica).

En cuanto a la escritura se presentan dificultades en el grupo de estudio, existiendo signos de deterioro en la síntesis simultánea, en la capacidad para planificar, controlar y verificar acciones, pertenecientes a la tercera unidad funcional del trabajo cortical, que tiene su base en las estructuras prefrontales y frontales de la corteza. En las funciones de evocación (memoria verbal espontánea), también se evidencian problemas, apareciendo contaminaciones semánticas. Además existen dificultades en las funciones ejecutivas motoras (movimiento alterno de las dos manos), expresándose en algunos sujetos hipertensos como alteración en la fuerza, precisión, rapidez y coordinación de los movimientos.

Dentro de las áreas conservadas de los pacientes del grupo de estudio se encuentra en el lenguaje, la denominación de objetos, la repetición de palabras y oraciones, así como el lenguaje fonemático, lo que demuestra que no existe un funcionamiento incompleto de los sistemas funcionales afines con la actividad analítico-sintética.

Por otra parte no se presentan dificultades en la codificación, ni en el proceso visoespacial, ni en la lectura. Estos pacientes también tienen conservadas las funciones ejecutivas conceptuales, aunque en los casos que presentan un mayor tiempo de evolución de la enfermedad, existen problemas en la abstracción y generalización, confirmándose una vez más que existen alteraciones en el trabajo de la tercera unidad cortical (Luria, 1982). Dentro de las funciones de evocación, la memoria visoespacial, la memoria verbal por claves y de reconocimiento están adecuadas. En cuanto a las funciones ejecutivas motoras, no se muestran casos de ecopraxias, ni de inercia patológica, y tampoco perseverancia, propias de daño en la zona prefrontal.

En los sujetos del grupo de estudio no existen afecciones en las funciones táctiles superiores y esteroagnosia, así como en la sensibilidad táctil y profunda. En los sujetos de ambos grupos se expresa la ansiedad y depresión como rasgo y como estado, con una mayor incidencia en el grupo de estudio, lo que puede estar dado por la carga que le generan los agentes estresantes, así como por las preocupaciones y tensiones que pueden ocasionar en ellos la enfermedad que padecen. De forma general, en los sujetos del grupo de estudio, hay procesos cognitivos que se encuentran más afectados que otros, lo que conlleva a daños en las funciones neuropsicológicas.

En el análisis de la HRV, la desviación estándar de los intervalos RR (STDRR) arrojó diferencias ligeramente significativas (p=0,085), siendo el grupo de estudio el que presenta, por lo general, mayores valores. El valor mínimo fue de 0,01 s, para el grupo de estudio y 0,02s, para el grupo testigo y el valor máximo fue de 0,1 y 0,07 respectivamente. La media resultó de 0,035, para el grupo de los pacientes hipertensos y de 0,036, para el otro. Los sujetos afectados tienen una variabilidad del ritmo disminuida, tendiendo a espacios RR casi constantes y por tanto presentan menor desviación estándar de dicho intervalo.

La potencia en el rango de las altas frecuencias (HF) muestra diferencias ligeramente significativas entre ambos grupos (p=0,085), siendo el grupo de estudio el que presenta menor valor de este parámetro. El valor máximo para el grupo de estudio fue de 674,67 y para el grupo testigo de 453,43 y como mínimo se obtuvo 3,62 y 7,18 respectivamente. El valor promedio fue de 79,23 en el grupo de los pacientes hipertensos y 104,52 en el otro.

El valor máximo en la banda HF (HFMAX) marcó una diferencia significativa (p=0,0272). El valor mínimo fue de 47,84 para el grupo de estudio y 95,17 para el grupo testigo; como valor máximo se obtuvieron 9907,27 y 11236,4, respectivamente. La media fue de 1101,32, para el grupo de pacientes hipertensos y 2287,56, para el otro grupo. Este parámetro, al igual que el anterior, se manifiesta con valores superiores en el caso de los sujetos sanos.

Los resultados anteriores, asociados a parámetros de HRV, se explican porque los sujetos del grupo de estudio pueden tener afectación en el sistema de inervación que modula la actividad del músculo cardiaco, provocando que los espacios RR tiendan a ser independientes de variaciones externas, con tendencia a ser más constantes y por tanto con menor desviación estándar y menor potencia en la banda de alta frecuencia (entre 0,15 y 0,4Hz). La banda de altas frecuencias (HF) contiene componentes con períodos entre 2,5s y 6,7s, donde caen las componentes de la respiración fundamentalmente, que es una influencia sobre el ritmo cardiaco que se conserva aun en los registros de corta duración en posición de cubito supino. Sin embargo, otras bandas de frecuencia carecen de valor en esta prueba.



Correlación entre las variables estadísticamente significativas

La prueba no paramétrica de Wilcoxon sugirió que 24 variables, asociadas a las distintas pruebas realizadas, eran estadísticamente significativas para diferenciar al grupo de estudio (hipertensos) del grupo testigo (sanos), lo que indica su valor predictivo. A modo de resumen, se incluye la Tabla 1, que muestra en detalle cada variable significativa con su valor de p estimado.

Se puede observar que entre dichas variables hay algunas que reflejan ansiedad como estado (Var01-Var02) y como rasgo (Var03-Var05), asociados a la prueba IDARE, pero solo la calificación final referente a la ansiedad como rasgo desde el punto de vista cuantitativo (suma de todas las puntuaciones de las respuestas individuales) y desde el punto de vista cualitativo (evaluación en niveles de ansiedad: 1-Bajo, 2-Medio, 3-Alto) resultaron significativas (Variables 06 y 07, respectivamente). La mayor influencia de las variables de ansiedad como rasgo se justifica en que afectan más establemente al individuo, al ser características arraigadas, a diferencia de las etapas más o menos pasajeras de la ansiedad como estado.

De igual forma, existe una variable relacionada con la depresión como estado (Var08) y tres con la depresión como rasgo (Var09-Var11), pero en este caso, tanto la evaluación final cuantitativa (suma de todas las calificaciones de las respuestas individuales) de la depresión como estado (Var12), como de la depresión como rasgo (Var13) resultaron significativas.



Tabla 1. Variables estadísticamente significativas.

#

p

Variable estadísticamente significativa para separar grupo de estudio y testigo

1

0,0428

Estoy preocupado actualmente por algún posible contratiempo (IDARE)

2

0,0419

Me siento a punto de explotar (IDARE)

3

0,0778

Tomo las cosas muy a pecho (IDARE)

4

0,0051

Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza (IDARE)

5

0,057

Cuando pienso en los asuntos que tengo entre manos me tenso y altero (IDARE)

6

0,0207

Ansiedad como Rasgo (cuantitativa) (IDARE)

7

0,0926

Ansiedad como Rasgo (cualitativa) (IDARE)

8

0,0245

Creo que no tengo nada de que arrepentirme (IDERE)

9

0,0241

Quisiera ser tan feliz como otras personas parecen serlo (IDERE)

10

0,0264

Me deprimo por pequeñas cosas (IDERE)

11

0,0003

Me afectan tanto los desengaños que no me los puedo quitar de la cabeza (IDERE)

12

0,0972

Depresión como estado (cuantitativo) (IDERE)

13

0,0175

Depresión como rasgo (cuantitativo) (IDERE)

14

0,0857

Desviación estándar de los espacios RR (HRV)

15

0,0829

Potencia en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (HRV)

16

0,0272

Valor máximo en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (HRV)

17

0,0031

Atención y concentración: detección visual (Neuropsi)

18

0,0681

Lenguaje: comprensión (Neuropsi)

19

0,0973

Lenguaje: semántica (Neuropsi)

20

0,0648

Escritura (Neuropsi)

21

0,0027

Funciones ejecutivas motoras: movimientos alternos (Neuropsi)

22

0,0894

Funciones de evocación: memoria verbal espontánea (Neuropsi)

23

0,0224

Suma final sin tener en cuenta escolaridad y edad (Neuropsi)

24

0,0008

Puntaje final teniendo en cuenta escolaridad y edad (Neuropsi)

Asociadas a la variabilidad del ritmo cardiaco (HRV), tres variables resultaron estadísticamente significativas: la desviación estándar de los espacios RR (Var14), la potencia en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (Var15) y el valor máximo en la banda de altas frecuencias de la señal HRV (Var16).

De la batería de pruebas neuropsicológicas (Neuropsi) resultaron significativas las de atención y concentración relacionadas a detección visual (Var17), la de comprensión del lenguaje (Var18) y lenguaje semántico (Var19), escritura (Var20), funciones ejecutivas motoras de movimientos alternos (Var21) y funciones de evocación asociados a memoria verbal espontánea (Var22). Estos resultados indican que la estabilidad atencional, el control atentivo voluntario, el lenguaje impresivo y las funciones ejecutivas motoras, están afectadas en los pacientes hipertensos, pudiendo deducirse que estas personas ya presentan insuficiencias de orden neuropsicológico, relacionadas con el trabajo de los sistemas funcionales que tienen su base en las estructuras prefrontales de la corteza. Estos datos coinciden con lo planteado por algunos autores como Luria, 1982 y Snyder, 2006.

Además, resultó significativa la suma final, sin tener en cuenta escolaridad y edad, y el puntaje final, incluyendo esos parámetros (Var23 y Var24, respectivamente).



Tabla 2. Pares de variables estadísticamente significativas.



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