Libro: Teoría del apego y psicoanálisis



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Otto Kernberg

Kernberg es el psicoanalista vivo más citado en la actualidad, y ello se debe al grado de coherencia logrado al describir la teoría estructural desde las relaciones de objeto. Este autor afirma que las pulsiones, más que ser la causa del desarrollo, son la expresión del mismo; piensa que el self evoluciona a partir de una relación que es consecuencia de la internalización y que ésta es un proceso complejo que incluye: la introyección de todas las experiencias, la identificación y la identidad del yo.

- Puntos de contacto

Fonagy afirma que las coincidencias entre este autor y Bowlby son menos de las que podría esperarse, lo que resulta más llamativo si tenemos en cuenta que ambos mantienen un interés común por la experiencia. En este sentido, Kernberg es el único psicoanalista que ha confeccionado un manual de psicoterapia.

La descripción que este autor realiza de la patología neurótica tiene ciertos puntos de similitud con el modelo propuesto desde la teoría del apego. En este sentido, Kernberg considera que los individuos capaces de integrar representaciones ambivalentes tienen un alto nivel de organización de la personalidad. La patología severa que él describe podría relacionarse con una disfunción generalizada de los Modelos de Funcionamiento Interno. Ha estudiado en profundidad las personalidades fronterizas que tienen cambios rápidos. Este autor atribuye dichas variaciones a que la tríada self-objeto-afectos está muy poco integrada. Además las representaciones en este tipo de personalidad tienen el carácter de objeto parcial; este aspecto lo podemos relacionar con un patrón de apego inseguro que favorece dicha modalidad de las representaciones. Kernberg afirma que el trastorno límite de la personalidad lleva aparejado un sentimiento difuso de la identidad que puede deberse a sentimientos de self contradictorios, constituidos por representaciones del sí mismo como víctima y como verdugo. Esta descripción es similar a la modalidad de apego desorganizado descrito por los teóricos del apego.

- Puntos de divergencia


Fonagy señala que este autor, a diferencia de los teóricos del apego, no atribuye una importancia especial a las experiencias tempranas. En otro aspecto, Kernberg mantiene el concepto clásico de pulsión, aunque Fonagy considera que ello puede deberse al hecho de no querer distanciarse del psicoanálisis norteamericano. Este autor afirma que la aparición de los trastornos límites de la personalidad se debe a la intensidad de pulsiones agresivas unida a una debilidad del yo. En este sentido, se contradice con la teoría del apego que sostiene que la consideración de una agresividad innata es reduccionista.


Kernberg sostiene que Bowlby no considera el mundo interno del niño. A juicio de Fonagy, esta observación es injusta si tenemos en cuenta el concepto de Modelos de Funcionamiento Interno.


 

Capítulo 9: Psiquiatría infantil psicoanalítica moderna. Daniel Stern




Daniel Stern

El autor subraya el papel que desempeña Stern como nexo de unión entre las teorías del desarrollo y psicoanálisis. Este autor ha continuado la tradición de autores psicoanalíticos como René Spitz y Mahler, los cuales han desarrollado sus teorías a partir de la observación. Daniel Stern ha elaborado una teoría acerca del desarrollo del self en el que distingue cuatro fases:


- Sentido del self emergente (0-2 meses de edad)


- Sentido del self nuclear (2-6 meses)


- Sentido del self subjetivo (7-15 meses)


- Sentido del self verbal (después de los 15 meses)


Además, este autor ha realizado una elaboración del concepto de Modelo de Funcionamiento Interno. En este sentido, destaca su concepción de momento emergente, que se refiere a la integración subjetiva de todos los aspectos de la experiencia vivida, y deriva de representaciones esquemáticas de sucesos y representaciones semánticas o esquemas conceptuales; a ellos añade otras dos variedades de representación, a las que denomina: configuraciones de sentimientos y estructuras protonarrrativas. Todo ello forma una red que él denomina “esquema de una manera de estar con”. Compara Fonagy esta concepción de Stern con el proceso de distribución paralela descrito por la teoría cognitiva. (Rumelhart y McClelland 1982).

Para describir patrones de interacción, utiliza metáforas musicales. De modo que, según afirma: tono, timbre y ritmo contribuyen a la seguridad o inseguridad en el apego.

- Puntos de divergencia


El autor menciona que Stern no ha realizado estudios longitudinales y, por tanto, en este sentido se distancia de la teoría del apego.


Por otro lado, la afirmación de este autor acerca de que los Modelos de Funcionamiento Interno están formados por los esquemas de “maneras de estar con” aún no ha podido demostrarse.


 


Capítulo 10: El enfoque interpersonal-relacional de Sullivan a Mitchell

Fonagy comienza el capítulo subrayando el predominio alcanzado por el enfoque intersubjetivo dentro del psicoanálisis en las últimas décadas. Los teóricos interpersonalistas parten de que la situación analítica es construida conjuntamente por dos participantes. Entre otros autores cita a Ogden (1994), Stern, Greenberg, y Mitchell. Esta perspectiva toma sus fundamentos de autores como Sullivan, Fromm y Clara Thompson. Fonagy atribuye a Clara Thompson el mérito de establecer lazos de unión entre Sullivan, Fromm y Ferenczi, abriendo la posibilidad de considerar una perspectiva interpersonal dentro del psicoanálisis.


Subraya que una aportación considerable de este enfoque ha sido la del reemplazo del modelo de analista neutro defendido por los autores clásicos por un modelo de analista que es participante y que contribuye a crear la situación analítica. Desde esta perspectiva se sustituye lo intrapsíquico por lo intersubjetivo. Este enfoque nace dentro del psicoanálisis americano, influenciado por los interpersonalistas, quienes toman como núcleo fundamental de la labor analítica el trabajo sobre el aquí y ahora de la relación.

En un principio, estas teorías fueron rechazadas por no ser consideradas psicoanalíticas mientras que en la actualidad la mayoría de los analistas pertenecientes a diferentes enfoques aceptan que el analista ideal es alguien comprometido con la situación analítica.

Fonagy cita a Mitchell como uno de los analistas norteamericanos que nos ha descrito con mayor profundidad el modelo relacional. Mitchell sostiene que la experiencia individual se constituye a partir de la matriz relacional.

- Puntos de contacto

El autor refiere que Sullivan describe las primeras interacciones entre el bebé y su medio circundante como moldeando las capacidades innatas del bebé. En este sentido, Sullivan atribuye la aparición de conflictos a factores procedentes del entorno. Además, en el marco de las relaciones interpersonales, desde ambos enfoques, se otorga una significación muy especial a la relación diádica.

Por otra parte, Fonagy enfatiza que los psicoanalistas pertenecientes a esta corriente sostienen que las vicisitudes del pasado tienen su incidencia en el presente, sobre todo a nivel de memoria procedimental.

El nexo de unión más importante entre ambas teorías se refiere a la relación que ambos establecen entre pulsiones biológicas y el campo relacional, y en este sentido destaca la valiosa descripción que realiza Mitchell de la agresividad y la sexualidad como constituidas a partir de la matriz relacional.

El autor destaca la descripción realizada por Fairbairn de “apego a objetos inalcanzables”. En este sentido, podemos establecer una comparación con la noción de “apego a un cuidador maltratador”, definida por los teóricos del apego. Además, la descripción de Fairbairn supone una profundización en los mecanismos psíquicos subyacentes que mantienen este tipo de comportamientos.

Ambas perspectivas muestran particular interés por la conducta observable, y tanto Bowlby como Sullivan son reacios a priorizar la fantasía por encima de lo realidad. Mitchell considera que una y otra se imbrican respectivamente.

- Puntos de divergencia

El autor se refiere a una divergencia importante entre autores psicoanalíticos pertenecientes al modelo relacional y teóricos del apego cuando expresa que los primeros tienen tendencia a rechazar los aspectos biológicos del psiquismo.

 
Capítulo 11: Teóricos psicoanalíticos del apego

Fonagy afirma que en algunos autores las formulaciones psicoanalíticas y las del apego se hallan entrelazadas de tal manera que es difícil incluirlos en uno de los dos enfoques.



Karlen Lyons-Ruth

Esta autora tiene el mérito de proponer un modelo teórico coherente entre el desarrollo psicoanalítico actual y los hallazgos obtenidos desde la teoría del apego. Lyons-Ruth ha realizado importantes investigaciones acerca del apego desorganizado en la infancia.

Fonagy revisa dos conceptos importantes trabajados por la autora: el modelo psicoanalítico de apego desorganizado y el modelo de diátesis relacional (Lyons-Ruth y cols. 1999 a). Para ella, el apego desorganizado está relacionado con estados mentales no resueltos respecto a pérdidas o traumas y con un comportamiento del cuidador como asustado-asustador. Según plantea, el patrón de apego desorganizado está en función de dos parámetros: la severidad del trauma y la calidad de las relaciones de apego. Si el nivel de protección es deficitario puede presentarse la conducta desorganizada a pesar de no haber experiencias traumáticas.

En su modelo de diátesis relacional, Lyons-Ruth sostiene que cuando el cuidador no ha sido calmado en situaciones de miedo, posiblemente reactualizará situaciones del pasado en el momento de tranquilizar al bebé, lo que se refleja en una interacción perturbadora. Esto llevará al niño a tomar posturas contradictorias (de desamparo y hostiles). Fonagy piensa que aún no se comprenden bien los mecanismos psicológicos que subyacen al modelo de diátesis relacional, pero advierte que la participación de Lyons-Ruth en las investigaciones que un grupo de Boston está realizando acerca de los mecanismos que posibilitan el cambio en psicoanálisis abre muchas expectativas al respecto.




Morris Tagle

Este autor sugiere que la teoría del apego ha surgido como reacción a ciertos planteamientos psicoanalíticos tradicionales. Eagle pone de relieve una diferencia fundamental entre el psicoanálisis y la teoría del apego. Así, mientras el primero señala que la principal causa de patología son los factores internos, los teóricos del apego consideran que los factores externos desempeñan un papel determinante en el desarrollo de la personalidad.


Fonagy señala el cuestionamiento de Eagle acerca de las afirmaciones que hace Bowlby respecto a que los Modelos de Funcionamiento Interno son la expresión de interacciones reales; Eagle afirma que la misma conducta del cuidador puede ser experimentada de distinta manera por niños diferentes, dependiendo de factores constitucionales. El autor continúa haciendo alusión a algunas investigaciones que contradicen estas afirmaciones, aun cuando coincide con Eagle en que la objetividad propuesta por la teoría del apego es exagerada.


Eagle atribuye el mantenimiento de formas antiguas de relación a la fidelidad a las primeras figuras de apego. En este sentido, realiza una propuesta de integración de los planteamientos de Fairbairn y los de Bowlby, afirmando que el vínculo con los objetos significativos produce un sentimiento firme de self.


Fonagy concluye la revisión de los principales puntos de Eagle enfatizando la autonomía de éste respecto las formulaciones de Bowlby y afirmando que, si bien no se puede considerar un teórico relacional, sus intentos de integración entre psicoanálisis y teoría de apego se aproximan bastante al pensamiento de Mitchell.




Jeremy Colmes

Este autor ha llevado a cabo la elaboración de una psicoterapia de la teoría del apego.

Fonagy menciona el interés de Holmes en que el psicoanálisis otorgue más importancia al tema de los abusos, tanto físicos como sexuales. Y, en este sentido, sostiene que es conveniente una aproximación entre la teoría del apego y la teoría de las relaciones objetales.

Por otra parte, establece un paralelismo entre la teoría kleiniana y la teoría del apego, realizando un análisis comparativo entre los tres patrones de apego definidos, y las posiciones descritas por Melanie Klein; de esta manera relaciona el apego seguro con la posición depresiva puesto que los individuos clasificados dentro del patrón de apego seguro son capaces de percibir al objeto de una manera constante. Esto les permite el encuentro con la figura significativa, así como la separación de dicha figura. En cuanto a los patrones de apego inseguro, tanto los clasificados de apego evitativo como los clasificados de ambivalente presentan miedo a intimar y una escisión del self, lo que en el pensamiento kleiniano se correspondería con la posición esquizo-paranoide.

Holmes señala una diferencia fundamental entre psicoanálisis y teóricos del apego: estos últimos consideran que tanto el bebé como la mamá se buscan el uno al otro para relacionarse, mientras que desde una perspectiva psicoanalítica clásica, representada por Margaret Mahler, el desarrollo del niño consiste en una diferenciación progresiva respecto de la madre.

Este autor sostiene que el psicoanálisis se podría beneficiar si retoma las bases biológicas de la teoría del apego. Holmes profundiza en los resultados obtenidos en una investigación con macacos cuyas madres no podían atender demasiado tiempo a sus crías debido a la necesidad de buscar el alimento; cuando estas crías llegaban a la edad adulta se mostraban hiperreactivas a una sustancia noradrenérgica e hiporreactivas a una sustancia serotoninérgica; lo que le lleva a afirmar que la afectividad dota al niño de un sistema defensivo que lo capacita para discriminar entre situaciones de seguridad y situaciones de peligro. Esta afirmación está relacionada con la desregulación característica de los pacientes “borderline”.

Fonagy señala la consideración de Holmes de la existencia de procesos diferentes que transcurren exteriormente a la conciencia y que inciden tanto en la experiencia consciente como en el comportamiento, si bien es difícil determinar cuál es el mecanismo específico que ha originado una experiencia clínica concreta.

Con respecto a la terapia, Fonagy expone que este autor no comparte el pensamiento de Bowlby de que la psicoterapia consiste únicamente en dotar al individuo de una base segura, aunque Holmes está de acuerdo en que las necesidades de apego persisten durante toda la vida, y que van evolucionando a lo largo del desarrollo.

Holmes ha realizado una propuesta de psicoterapia para trastornos moderadamente severos: la “Intervención breve basada en el apego”. Dicha terapia incluye aspectos relacionados con el apego, y con el incremento de la función reflexiva; Fonagy elogia el intento de este autor de elaborar una psicoterapia integradora y además considera que se trata de una labor prometedora.

Arietta Slade

El autor pone de manifiesto el papel que desempeña Slade, dentro del psicoanálisis norteamericano, en lo que se refiere a la integración de conceptos importantes provenientes de la teoría del apego, de los cuales llevó a cabo una revisión en 1999, proporcionándonos una nueva perspectiva desde la cual observar al paciente y la relación terapéutica.


Slade insiste en la importancia de la narrativa, comprendida en todos sus aspectos: lapsus, cambios de voz, alteraciones sutiles, etc., cambios a partir de los cuales el terapeuta puede colegir aquellos temas que el paciente no puede experienciar ni mentalizar. Considera que a partir de estas fisuras en la narrativa podemos suponer cómo han sido sus relaciones tempranas y cuál ha sido el origen de sus dificultades presentes.

Slade propone aplicar conceptos provenientes de la teoría del apego para realizar una revisión de la técnica psicoanalítica, sosteniendo que la clasificación de Main y Goldwyn además de otros medios diagnósticos, puede ayudarnos en la comprensión de los pacientes. Esta autora piensa que las distorsiones en el lenguaje son una manifestación de los esfuerzos que el niño realiza para conservar el vínculo con la figura de apego, aunque ello suponga la escisión de sus sentimientos y percepciones.

Esta autora, partiendo de la clasificación de patologías narrativas de Holmes, sugiere algunas intervenciones: en los pacientes con patrón de apego rechazante el objetivo sería una terapia que favoreciera la conexión con sus afectos; mientras que en los pacientes preocupados lo fundamental es crear estructuras que les permitan modular los estados emocionales. Fonagy sostiene que estas formulaciones son especialmente valiosas en el caso de pacientes con apego desorganizado y no resuelto. Slade resalta la conveniencia de que en el caso de pacientes con patrón de apego rechazante o desorganizado, el tratamiento sea realizado por un terapeuta con apego seguro.

Slade considera necesario aplicar los hallazgos obtenidos a través de las investigaciones del apego a la clínica de los niños puesto que en el caso de los niños el apego no pertenece al pasado, sino que está presente en la actualidad. Además algunos conceptos procedentes de la teoría del apego nos permiten profundizar en la representación mental que la madre tiene del niño y de qué manera puede estar influenciada por la relación de apego con su propia madre.

Alicia Lieberman

Fonagy atribuye a Selma Fraiberg el establecimiento de la terapia bebé-figura parental, cuyo objetivo es tratar los trastornos de la relación en los tres primeros años. Lieberman ha desarrollado este modelo de psicoterapia, articulando los aportes de la teoría del apego con la psicoterapia madre-bebé de inspiración psicoanalítica.

Fraiberg alude a tres formas terapéuticas además del “insigth”: intervención breve de crisis, orientación del desarrollo y tratamiento de apoyo. Según la teoría del apego, la interacción entre el bebé y la madre es una ocasión privilegiada para observar el Modelo de Funcionamiento Interno que tiene la madre, es habitual que ésta se identifique con su bebé y aparezcan restos de su propia experiencia cuando ella era bebé. Las experiencias internalizadas de apego temprano generan una estructura que sirve para clasificar y codificar la experiencia de cuidar a un bebé. La actitud empática del terapeuta produce modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno; además una perspectiva que contemple los principales conceptos de la teoría del apego nos ayuda a entender mejor a los padres y nos proporciona una comprensión mayor acerca de cuál puede ser la experiencia interna del bebé.

 
Capítulo 12: ¿Qué tienen en común las teorías psicoanalíticas y las teorías del apego?

En este capítulo Fonagy repasa los principales puntos de convergencia entre ambas teorías.

El desarrollo de la personalidad se estudia mejor teniendo en cuenta el ambiente social del niño.


Tanto Freud como Bowlby comenzaron el desarrollo de sus teorías partiendo de las consecuencias que para el psiquismo tienen las carencias afectivas tempranas (Freud 1854, Bowlby 1944). Fonagy sostiene que Freud nunca abandonó por completo la teoría de la seducción. Además, Bowlby no fue el primer psicoanalista en subrayar la importancia de los factores interpersonales puesto que Ferenczi ya había destacado las dificultades de los adultos para comprender el lenguaje del niño y las consecuencias que se podrían derivar de ello.


Fonagy señala que desde ambos enfoques se considera la repercusión que las primeras etapas tienen en el desarrollo posterior. En este sentido, menciona a Melanie Klein y a Kohut; éste último ha relacionado el papel de la figura parental significativa de las primeras etapas con el desarrollo de la autoestima.


Además tanto el psicoanálisis como la teoría del apego sostienen que la sensibilidad maternal juega un papel decisivo en el desarrollo de la psique. Por una parte, la teoría del apego incluye las características del cuidador y, desde otro punto de vista, el modelo psicoanalítico contempla las consecuencias que esta cualidad parental tiene para el desarrollo del self. El autor cita algunos términos psicoanalíticos para referirse a la sensibilidad maternal: “contención”, “madre suficientemente buena” y “empatía”. Desde los dos enfoques estudiados, se piensa que lo adecuado para que se dé un desarrollo sano es un nivel moderado de comprensión, siendo necesario que el niño experimente leves frustraciones.


Las bases cognitivas del desarrollo emocional

Mary Main y otros autores como Bretherton han profundizado y desarrollado la teoría de Bowlby. Fonagy destaca la importancia que han tenido las investigaciones de Main que han correlacionado la conducta del niño en la Situación Extraña con el discurso de los padres, especialmente con la manera en que los padres se dirigen a los niños, lo que ha llevado a la teoría del apego a incidir en la memoria procedimental.

Desde ambos enfoques las relaciones tempranas proporcionan un entorno favorable para que puedan desarrollarse determinadas funciones psicológicas muy importantes. Bretherton (1979) y Main (1991) consideran que el desarrollo de la función simbólica depende de la interacción madre-niño. En este sentido, coinciden con los planteamientos de Spitz y Bion, quienes afirman que es necesario un soporte emocional temprano para que pueda tener lugar el desarrollo de ciertas funciones mentales.

Fonagy describe la mentalización como la capacidad para la representación mental del funcionamiento psicológico del self y del otro. Hay evidencias empíricas de que la seguridad del apego correlaciona positivamente con la capacidad de mentalización o dicho de otra manera, con la capacidad reflexiva.


El autor considera que la discriminación entre los sucesos mentales y los sucesos del mundo físico tiene lugar de una manera gradual. Al comienzo, en la mente del niño hay equivalencia psíquica entre ambos tipos de fenómenos; más adelante, en el contexto de una relación próxima y segura, el niño consigue integrar ambas perspectivas e ir construyendo la realidad psíquica.

Para que el niño pueda alcanzar un sentimiento de sí mismo es necesaria la presencia de una figura parental que pueda pensar sobre la experiencia mental de aquél. El autor señala la correspondencia entre esta formulación de la teoría del apego y algunos psicoanalistas. Por ejemplo Bion y Winnicott, al describir la función especular sostienen que para que el niño pueda acceder a las relaciones interpersonales, es preciso que le sea devuelta una versión más manejable de sus estados emocionales. Si la madre no es capaz de responder adecuadamente y la función especular ha sido inadecuada, da lugar a trastornos posteriores del desarrollo. La madre puede reflejar el estado emocional del bebé pero sin modular. En este caso, el niño se abruma y ello da lugar a la equivalencia psíquica. Otra situación opuesta es aquélla en que la madre ignora la ansiedad del bebé y ello da lugar a que el niño desarrolle defensas disociadas. Dentro de una relación que da contención y seguridad, la madre despliega una variedad de afectos ante la ansiedad del niño, con el fin de proporcionarle una emoción de otro signo, de modo que al niño se le transmite la idea de que no ocurre nada grave.


El papel del trauma como impedimento para la integración de los dos modelos de realidad psíquica

En la actualidad hay estudios que apoyan la tesis de que el trauma es un factor importante en la aparición de los trastornos límites de la personalidad. Fonagy considera que cuando el trauma procede del cuidador, obstaculiza el proceso de mentalización. Cuando el niño se asusta, un progenitor ha de tranquilizarle sin disimular sentimientos o situaciones externas, sino transmitiéndole que los sucesos se pueden ver desde distintas perspectivas y que él está a salvo. En el caso de niños traumatizados, no están seguros, por lo que una comunicación en este sentido es errónea y conduciría a la disociación.


Martin y Hesse (1992) han enfatizado los perjuicios que puede ocasionarle al niño tener una madre asustada. Cuando el niño percibe a la madre como alguien que se asusta percibe al objeto como parte del self y vive su estado mental como peligroso.

En relación con el trauma, Fonagy describe una forma de funcionamiento que denomina modelo de simulación: El trauma puede alterar funciones de representación y, de esta manera, algunos niños tienen un pseudo-conocimiento de la mente de los demás, pero ello va en perjuicio de su propio conocimiento.




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