La teoría del apego: un enfoque actual


Capítulo 7: ENCUENTROS Y DIVERGENCIAS



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Capítulo 7: ENCUENTROS Y DIVERGENCIAS
El propósito de este capítulo es el de situar la teoría del apego en el contexto del psicoanálisis reciente y contemporáneo. En líneas generales, la teoría del apego puede ser considerada como un descendiente de la teoría de las relaciones objetales. El punto clave que compartieron fue que es imposible comprender el funcionamiento psíquico sin referirse a los contextos evolutivo y social del individuo.
Marrone compara la obra de Bowlby con teóricos recientes como Fairbairn, Balint, Winnicott, Kohut, Ana Freud, Mahler y con pensadores actuales como Stern, Fonagy y Hugo Bleichmar. El autor termina este capítulo con una conclusión que ojalá sea profética: “El psicoanálisis está en un período de transformación. Un nuevo tipo de psicoanálisis está gradualmente emergiendo, sobre todo en el mundo anglosajón. En este contexto, la teoría del apego está surgiendo como una fuerza propulsora subyacente. Tal psicoanálisis parece estar menos ligado al nombre de autores individuales famosos y más asentado en un movimiento que incluye a un número indefinido de investigadores.” Los que estamos aburridos con los “autores individuales famosos” recibiríamos con alborozo el que esta opinión de Marrone fuese obteniendo confirmación.
Capítulo 8: LA OBRA DE JOHN BOWLBY COMO PARADIGMA PSICOANALÍTICO
Este capítulo está escrito por la Dra. Nicola Diamond, directora del Doctorado de Psicoterapia de la London City University.
 Bowlby no fue reconocido por la comunidad psicoanalítica internacional durante la mayor parte de su vida profesional. Sólo a finales de los 80 sus trabajos empezaron a ser mencionados en los textos psicoanalíticos.
 “Bowlby desafió los principios fundamentales del psicoanálisis ortodoxo y lo hizo de forma directa y clara... Estaba en contra de la naturaleza cerrada de los círculos psicoanalíticos de su época... No estaba de acuerdo con muchos conceptos reconocidos ni con el lenguaje usado en psicoanálisis... Raramente interpretaba material clínico en términos edípicos. Desafió a Freud y Klein en temas fundamentales, afirmando que el apego es la motivación primaria e independiente de la alimentación y la sexualidad... Rechazó la biología anticuada de la época de Freud. Encontraba los puntos de vista dinámico y económico particularmente insostenibles” (páginas l57 y 158).
 “Sin embargo, tal vez por encima de todo, sería la crítica que hacía Bowlby del viraje de Freud en l897 a partir del rechazo de la teoría de la seducción hacia la centralidad de la fantasía, lo que lo separó del psicoanálisis establecido... Esto ha llevado a que se le acuse de ser pre-psicoanalítico en sus puntos de vista, de estar retornando al Freud de la teoría de la seducción” (pág. 158).
Algunos puntos en disputa: una exploración crítica

  • Bowlby le dio un lugar secundario a la sexualidad por el énfasis tan fuerte que puso en el apego. Esto llevó a una separación muy marcada entre apego y sexualidad. Diamond sostiene que “En realidad, el apego y la sexualidad no son fenómenos claramente diferenciados en el desarrollo humano... La sexualidad, en el niño, surge en el contexto del vínculo de apego. El apego y la sexualidad están fundamentalmente relacionados y se solapan entre ellos” (pág.160).

  • Otro punto en disputa fue el valor de la fantasía. Bowlby rechazaba la idea kleiniana de la fantasía surgiendo de pulsiones internas. Bowlby las veía como una forma de intentar dar significado a la experiencia y una modalidad de elaboración secundaria para defender una autoestima flaqueante. En todo caso, la fantasía no puede ser un producto autogenerado sino que, como todo producto psíquico, tiene que verse como un efecto creado por la calidad total de la relación y su construcción representacional.

Invirtiendo los términos, lo que Bowlby destacó es el profundo impacto que las fantasías de los padres pueden tener sobre el niño. Hay fantasías intergeneracionales, incluso pobremente articuladas, que pueden afectar a la identidad y al intercambio interpersonal de varias generaciones de individuos (“Nosotros, los García, estamos destinados a realizar grandes obras”).

  • Bowlby daba mucho valor a la exploración del pasado del paciente, lo que contrastaba mucho con el énfasis kleiniano en el aquí y ahora y que llevó a muchos psicoanalistas a mirar con malos ojos cualquier referencia al pasado.

La teoría del apego: una filosofía diferente
Bowlby se hubiera referido con más comodidad a las ciencias biológicas y a la psicología para describir sus desarrollos e ideas novedosas. Sin embargo, también estaba reflexionando sobre supuestos básicos como la naturaleza y el funcionamiento de los seres humanos. Al hacerlo, efectuaba afirmaciones filosóficas... Se apartó de la psicología unipersonal que toma al individuo como unidad primaria de análisis. Al hacerlo prescindió del modelo cartesiano. Descartes hacía una división entre el individuo y el mundo. Esta división incluía la división entre la mente y el cuerpo. Descartes veía al individuo como aislado, relacionado consigo mismo y no con los otros. La idea de realidad intrapsíquica, diferente al mundo social, está basada implícitamente en las ideas de Descartes de que la persona pensante está separada del cuerpo material. En el marco de referencia cartesiano, esta división es irreductible” (pág. 165).
Una perspectiva psicoanalítica que suponga una división sustancial entre lo interno y lo externo, y la idea de que la experiencia puede autogenerarse, comporta una división cartesiana” (pág. 166).
Según la autora, Bowlby partió de unas bases filosóficas diferentes: el objeto de estudio del psicoanálisis es el vínculo interpersonal porque lo absolutamente primario es la realidad social. Cualquier referencia, entonces, al mundo interno o externo tiene que contextualizarse en el marco interpersonal del individuo.
"Aunque Bowlby nunca usó el término intersubjetividad, daba por sobreentendido este significado. El concepto de intersubjetividad deriva de la filosofía fenomenológica. Sin embargo, el término también fue usado por psicólogos evolutivos y psicoanalistas, en particular por psicoanalistas norteamericanos... En términos filosóficos, la intersubjetividad es una condición básica de la existencia. No es una cualidad que pueda conseguirse como una adquisición del desarrollo. No es un estado de relacionarse, ni una disposición a relacionarse. No es un enfoque psicoterapéutico o una técnica a elegir. Es un estado inherente al estar-en-el-mundo” (pág.166)
La intersubjetividad desde el punto de vista de la psicología evolutiva

El biólogo y psicólogo evolutivo Colwyn Trevarthen fue el primero en importar el término intersubjetividad desde la filosofía fenomenológica a la psicología evolutiva. Los trabajos de Trevarthen muestran lo profundamente orientado que está el bebé hacia otros seres humanos. La psicología evolutiva ha estudiado las primeras modalidades de comunicación intersubjetiva y también los déficits de sintonía entre el cuidador y el niño.


El organismo y el ambiente
La mente, el cuerpo y el ambiente están conectados intrincadamente. Según la comprensión biológica contemporánea, la división tradicional entre mente y cuerpo es ya insostenible... Schore (2000b) deja en claro que las ciencias neurobiológicas han dejado de poner énfasis en el cerebro aislado. Ahora estudian la interacción entre cerebros. Esta comunicación directa entre cerebros, particularmente entre hemisferios derechos, actúa como regulador de estados psicobiológicos (incluyendo estados emocionales) y provee las bases neurobiológicas de la intersubjetividad... El hemisferio derecho es dominante durante los primeros tres años de vida y está fundamentalmente involucrado en la vida emocional. Experiencias sensorio-somáticas quedan grabadas a nivel de memoria procedimental. Esta memoria tiene su asiento en el hemisferio derecho y se relaciona de manera directa con los componentes no verbales de los modelos operativos internos” (páginas 171 y 172).
Lo mental y lo psicobiológico
El pensamiento y la acción se desarrollan juntos. Trevarthen (1994) sostiene que la comunicación no verbal es la base de la comprensión interpersonal y de la capacidad lingüística emergente. Su posición se contrapone a explicaciones cognitivas de la adquisición del lenguaje. Establece, en cambio, el contexto para estudiar las raíces emocionales y no verbales del lenguaje... Trevarthen desafía la dicotomía entre cuerpo y lenguaje que domina la literatura psicoanalítica. Nos ayuda a comenzar a entender como el cuerpo y su relación con lo interpersonal se involucran en actividades significativas y compartidas” (pág. 173).
El papel de la madre
En el pasado, algunas feministas criticaron que, Bowlby, implícitamente, parecía sostener que las mujeres son madres por naturaleza y que, como otros teóricos psicoanalíticos, parece que termina culpando a la madre de todos los trastornos emocionales. “Sin embargo, las opiniones de Bowlby –tomadas en su totalidad- difieren del cuadro presentado por la crítica feminista. Más aún, las modernas investigaciones sobre el apego le dan importancia al estudio de la mujer en su contexto, así como también al rol del padre y de otras figuras de apego” (pág. 174).
En el feminismo contemporáneo los argumentos influidos por la filosofía moderna, que reclaman la importancia del cuerpo y su ser social, han resultado en un feminismo que ya no necesita negar las diferencias en las experiencias corporales vividas por las mujeres. Esas experiencias vividas incluyen el embarazo, el dar a luz y, para muchas, asumir el rol de madre” (pág. 175).
Un capítulo muy interesante en el que la autora amalgama muy bien varias disciplinas que todavía no están suficientemente presentes en los círculos psicoanalíticos: la filosofía, las neurociencias, la psicología evolutiva y la reflexión feminista.
Capítulo 9: LAS APLICACIONES DE LA TEORÍA DEL APEGO A LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Un enfoque terapéutico realizado desde la teoría del apego tiene dos objetivos generales:


  1. Reconocer, modificar e integrar modelos operativos internos de uno mismo y de los otros.

  2. Promover el pensamiento reflexivo.

En esta formulación está implícita la idea de que los síntomas, angustias y defensas son examinados en el marco más amplio de un contexto interpersonal (pág. 179). Esta frase sintetiza muy bien el espíritu de este capítulo.


 Según el autor, Bowlby planteó que el analista tenía que cumplir varias tareas:

  • Crear una base segura.

  • Ayudar al paciente a explorar sus circunstancias presentes.

  • Ayudar al paciente a examinar cómo interpreta la conducta de los demás (incluido el analista) e investigar sus expectativas sobre el tipo de respuesta que espera conseguir.

  • Ayudar al paciente a pensar sobre las conexiones entre su pasado y su presente; a ver como los modelos operativos influyen sobre cómo selecciona, interpreta y reacciona ante los eventos interpersonales.

La respuesta sensible del terapeuta hacia el paciente es esencial para hacer viable la terapia. Según el autor, Bowlby sugirió que el terapeuta debe moverse en la sesión desde una posición de observador externo a otra en la que mira la situación desde el punto de vista del paciente. El terapeuta actúa empáticamente pero también permanece separado como un pensador independiente.
Aquí es inevitable recordar el trabajo de Mark O`Connell (“Realidad subjetiva, realidad objetiva, modos de relación y acción terapéutica”, en el nº 8 de Aperturas) como una revisión actual del mismo tema.

La actitud terapéutica que describe el autor es muy similar a la desarrollada por otros enfoques relacionales. Marrone se declara a favor de que el terapeuta pueda usar un grado moderado de auto revelación para confirmar percepciones adecuadas del paciente respecto del analista o para dar más énfasis a la respuesta empática.


Capítulo 10: SOBRE LA TRANSFERENCIA: ASPECTOS DE FONDO
Este capítulo está escrito a la par por Mario Marrone y Nicola Diamond.
Al comienzo del texto, los autores destacan la semejanza conceptual que tiene el término “transferencia” en la teoría del apego con el de algunas líneas psicoanalíticas, especialmente las líneas relacionales. Las diferencias con el enfoque kleiniano son expuestas con concisión: no es entendible un proceso autogenerado sin atender al contexto histórico e interpersonal en el que se crean y se reviven las repeticiones transferenciales.
La opinión de Bowlby sobre la transferencia
Bowlby pensaba que la transferencia es la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los modelos operativos internos del individuo. Es decir, la manera en que un paciente percibe a su analista está parcialmente influida por sus modelos operativos internos” (pág. 197). Los autores nos recuerdan que Bowlby planteaba cómo y cuánto participa el terapeuta en la creación de la transferencia. Ésta ya no es vista únicamente como una variable del paciente sino de la relación total paciente-terapeuta. De las múltiples respuestas que un paciente puede dar, algunas se activarán más que otras bajo el influjo de las características técnicas y personales de un analista concreto.
Bowlby propuso una explicación de la transferencia usando los conceptos de Piaget sobre la asimilación y la acomodación. Los autores recogen una cita de Bowlby (1973): “El concepto de transferencia implica, primero, que el analista, en la relación de cuidado que establece con el paciente, está siendo asimilado a algún modelo preexistente (y tal vez inconsciente) que el paciente tiene de cómo puede esperarse que cualquier cuidador se relacione con él y, segundo, que el modelo preexistente de cuidador todavía no se ha acomodado (en otras palabras, todavía no se ha modificado) para tener en cuenta cómo el analista se ha comportado en la realidad y todavía lo está haciendo en la relación con él” (pág. 197).
La transferencia es vista frecuentemente como una proyección sobre la figura del analista de los objetos internos y los sentimientos del paciente. “Bowlby era muy aprensivo con respecto a este modo de comprender lo que ocurre en la relación entre analista y analizando. Estaba particularmente preocupado por el hecho de que muchos terapeutas parecían interpretar excesivamente como proyección muchos de los movimientos que ocurren en la sesión” (pág. 199).
En opinión de los autores, una técnica que enfatice demasiado la proyección es reduccionista y, probablemente, iatrogénica, pues puede desconfirmar la percepción realística del paciente y reduce las variadas lecturas de la realidad interpersonal a una gama excesivamente estrecha y monocorde con potenciales efectos culpabilizantes.
Capítulo 11 – MEMORIA E IDENTIFICACIÓN
Tres tipos de memoria
Tulving (1972) describió dos formas diferentes de guardar información sobre la propia historia personal. En una de ellas, la memoria episódica, las escenas son recordadas secuencialmente y localizadas en un momento específico. Según Marrone, Bowlby creía que los recuerdos episódicos son versiones poco distorsionadas de lo que realmente ocurrió.
La memoria semántica, en contraste, consiste en proposiciones generales sobre uno mismo y los otros y se ha construido a partir de la elaboración de la propia experiencia, de lo que se ha aprendido de otros o por una mezcla de ambos métodos. Para Bowlby, la memoria semántica representa la realidad fundamentalmente desde el punto de vista de los cuidadores.
Marrone cita a Bowlby (l980): “Mientras que los recuerdos de comportamientos unidos a y de palabras dichas en una determinada ocasión serán almacenados episódicamente, las generalizaciones sobre la madre, el padre y uno mismo serán almacenadas semánticamente... Dados estos distintos tipos de almacenaje, se abre un campo fértil para el nacimiento de conflictos, ya que la información almacenada semánticamente no necesita concordar siempre con la que es almacenada episódicamente; y es probable que en algunos individuos la información almacenada de una manera discrepe altamente con la almacenada de la otra manera” (pág. 211).

Cuando Bowlby (l980) llamó la atención sobre estos sistemas, Tulving todavía no había avanzado en sus estudios. Años después, cuando Tulving (1985) incluyó la noción de un tercer sistema, memoria procedimental, la comprensión del comportamiento de apego en relación con la memoria avanzó un paso más” (pág. 212).


El autor dice muy poco de la memoria procedimental. La define, tomando prestada una frase de Patricia Crittenden, como un esquema sensoriomotor preconsciente que codifica “modificaciones aprendidas acerca del repertorio de atención e inclinaciones de conducta específicas de la especie, con las cuales nace el bebé” (pág. 212).
Los trabajos de Lyons-Ruth (“El inconsciente bipersonal”, Aperturas 4), Eric Kandel (“Biología y futuro del psicoanálisis: retorno a una nueva estructura intelectual para la psiquiatría”, edición española del American Journal of Psychiatry) y –más recientemente- el de Hugo Bleichmar (“El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes”, en el número 9 de Aperturas), van mucho más allá de esta escueta definición. Un antecedente cercano, dentro de la clínica psicoanalítica, es “lo sabido no pensado”, de Cristopher Bollas. En el capítulo 12 (“Usos expresivos de la contratransferencia”) de su libro “La sombra del objeto”, en Amorrortu, aparecen una serie de viñetas que, a mi entender, ilustran magníficamente algunos modos de presentación clínica de la memoria procedimental y las enormes dificultades que conlleva su detección y modificación.

Este es uno de los pocos puntos en los que, a mi juicio, el libro flaquea y el que reclama con más urgencia una revisión que lo ponga en onda con las aportaciones actuales. Y esto, por supuesto, sin desmerecer lo que el autor nos da (incluso en este mismo capítulo), que es mucho y valioso.


Capítulo 12: LA IATROGENIA EN LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Para Marrone no es de recibo la idea difundida entre pasillos de que la psicoterapia, simplemente, o es útil o es ineficaz. La psicoterapia también puede dañar (en español hay un libro no demasiado viejo que recoge investigaciones empíricas sobre este tema: “Investigación en psicoterapia. La contribución psicoanalítica”, Joaquín Poch y Alejandro Ávila, 1998, Paidós).
Si, como proponen Anna Freud, Selma Fraiberg, John Bowlby y otros, tendemos a tratar a los otros como hemos sido tratados por las personas importantes de nuestro pasado, entonces podemos suponer que un analista puede tratar a sus pacientes como él ha sido tratado, especialmente si en su propio análisis no llegó a investigar en detalle los patrones de interacción que caracterizaron las relaciones tempranas con sus padres o cuidadores” (páginas 218 y 219).
A lo dicho por Marrone habría que añadir lo que Hugo Bleichmar ha comentado muchas veces en sus clases: además de la genealogía familiar está la genealogía analítica. La transmisión intergeneracional debe incluir también la posibilidad del encuentro con un analista iatrogénico. Años de análisis con un terapeuta frío, a veces sarcástico, hierático y formalista la mayoría del tiempo, que transmite precaución y desconfianza y que cree saberlo todo sobre el paciente, no puede por menos que dejar una impronta en la mente del analista en formación. Impronta que será mayor si, además de un terapeuta “duro”, tiene también un supervisor igualmente “duro”.
Para el autor, las características de un terapeuta básicamente iatrogénico son:
1) ”Contradicen la percepción real que tiene el paciente de otras personas (incluyendo al propio analista). Enfatizando la influencia que la proyección y la fantasía inconsciente tienen como causa de la distorsión perceptiva”.
2) “Invalidan la experiencia subjetiva del paciente mediante interpretaciones que implican: “Lo que usted siente o experimenta no es lo que usted realmente me está diciendo sino lo que yo creo que usted realmente siente o experimenta”.
3) “Usan mensajes de doble vínculo, por ejemplo haciendo sentirse culpable al paciente y luego diciendo que su mundo interno está dominado por la culpa; o indoctrinandole de forma sutil y luego alegando neutralidad; demandando que la relación analítica tenga importancia central y luego interpretando la excesiva dependencia; o aumentando el sentimiento de vulnerabilidad del paciente y luego tratando este rasgo como una patología”.

4) “Inhiben la conducta exploratoria y la autonomía. Esto se logra interpretando constantemente la búsqueda de autonomía por parte del paciente como una defensa narcisista contra la dependencia y la mayoría de las conductas activas como actuaciones”.

5) “Hacen que el paciente se sienta en falta. Esto se logra con interpretaciones fundamentalmente dirigidas a buscar y resaltar el fracaso y el fallo personal.
6)  “Tratan al paciente con rigidez. En este caso, el terapeuta hace interpretaciones con un sentido axiomático de validez, es decir, que sus opiniones no pueden ser cuestionadas.”

7) “Crean en el paciente un sentimiento de impotencia” (páginas 219 y 220).
Falta de calidez
Se evidencia tanto a nivel verbal como no verbal. Los saludos fríos y formales a la entrada y salida de la sesión, el tono emocional del habla, la brusquedad con la que se “disparan” las preguntas o interpretaciones, el retraimiento silencioso ante una crisis emocional, la falta de empatía con el sufrimiento del paciente, la inexpresividad y la ausencia de sonrisas, el tono monocorde y mecánico de interrogatorio, etc., son indicadores de frialdad.
Bowlby creía firmemente que, desde el comienzo hasta el final, cualquier análisis deberá estar marcado por una postura del analista de estar permanentemente del lado del paciente. Esto requiere por parte del analista una confianza básica en las relaciones terapéuticas, compasión y un profundo sentido de respeto por el paciente y, como resultado, una cierta calidez” (pág. 221).
Marrone critica severamente la actitud de terapeutas que, usando los términos técnicos de moda, envuelven en papel de celofán una idea central: “todo es por culpa del paciente”.
Reduccionismo y descontextualización
Se refiere aquí el autor al reduccionismo de ocuparse únicamente de los procesos intrapsíquicos del paciente; del paciente emana todo: la rivalidad, la envidia, la identificación proyectiva, la agresión, etc. Esta posición lo que raramente se para a contemplar es que el paciente, además de ser el sujeto agente de la acción, puede ser el sujeto paciente de esos mismos sentimientos o acciones por parte de otros. Al no ocuparse el terapeuta de esos procesos interpersonales, el paciente no es ayudado a reconocer una parte de la realidad, la intersubjetiva, más que de un modo lateral e incompleto.
Se deben considerar los efectos de las interacciones sociales. No hacerlo puede limitar e inhibir los procesos reflexivos más amplios requeridos para lograr el conocimiento metacognitivo” (pág. 223).
Esta idea es altamente coherente con la hipótesis de Fonagy acerca de cómo se desarrolla la función reflexiva: siendo capaz de reconocer de forma sutil y compleja que tanto uno como los demás están guiados por un pensamiento intencional. Ignoro si esto está incluido en el pensamiento de Marrone pero yo encuentro particularmente útil con algunos pacientes discutir hipótesis tentativas acerca de cómo y por qué actúan los personajes cercanos al paciente.
El enfoque estereotipado
Peterfreund (l983) propone la noción de un enfoque psicoanalítico estereotipado, según el cual el analista constantemente trata unilateralmente de hacer encajar el material del paciente dentro de su propio marco teórico... El terapeuta utiliza un paradigma rígido que no le permite reconocer otras posibles interpretaciones del material presentado. Así, el análisis se reduce frecuentemente a un proceso de indoctrinación sutil” (pág. 225).
Hay una novela (“Monte Miseria”, de Samuel Shem, en Círculo de Lectores), feroz y muy divertida, en la que se vapulea con ganas a los diferentes profesionales de la salud mental, psicoanalistas incluidos. Retrata de un modo muy fino el abuso de poder y los círculos viciosos que se producen cuando un terapeuta, de cualquier orientación, se conduce dogmáticamente con un enfoque estereotipado que no admite correcciones del paciente.


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