“la salud de los profesionales de salud, riesgos y prevencióN “



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CRISIS SOCIAL Y DESGASTE OCUPACIONAL DE LOS PROFESIONALES DE SALUD.

ALERTAS Y RECURSOS.




Dra. Elsa Wolfberg *

psico@telecentro.net.ar

Lafinur 2991-13”C”, (1425)Capital

Tel:4804-5701

Médica Psiquiatra y Psicoanalista. Docente del Curso Superior de Médico Psiquiatra,Facultad de Medicina,UBA

Presidenta del Capítulo de Psiquiatría Preventiva de la Asociación de Psiquiatras Argentinos,APSA

Miembro Titular Didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina,APA

Miembro de la Comisión Directiva de la International Attachment Network, IA.


“...buen cielo, buena cosecha,fuerza,hacienda,trabajo, buena y larga vida”......

Antigua rogativa mapuche

La motivación de este trabajo obedece a:



  1. Una reflexión y un alerta acerca de los riesgos en la salud psicofísica y por consiguiente , tambien en la calidad de vida , del personal de salud, especialmente los médicos, cuyas condiciones laborales se han modificado substancialmente en los últimos años.

  2. La importancia del conocimiento del contexto y las modalidades defensivas específicas que inadvertidamente adoptan los profesionales, para reflexionar acerca de su utilidad ó tal vez su transformación.

  3. Señalar posibles recursos protectores a modo de conocimiento preventivo.



-Contexto social

En agosto de 1789 la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, decretada en la Asamblea Nacional en Francia, enunciaba en algunos de sus artículos que:

Art. 1: Los hombres nacen y viven libres e iguales en derechos.

Art. 2: El fin de toda asociación política es la conservación de los derechos naturales e imprescriptibles del hombre. Estos derechos son: la libertad, la propiedad, la seguridad y la resistencia a la opresión.

Art. 7: La libertad consiste en hacer todo lo que no daña a otro.

Sin embargo hoy, 223 años más tarde, en el nivel social general, hay una pérdida acentuada de igualdad social y de la condición de ciudadano por parte de sectores amplios de la población.

Muchos sujetos padecen la pérdida de intercambios sociales, económicos y simbólicos, al quedar tanto fuera del circuito laboral, como de sus anclajes familiares y geográficos. Ocurren entonces fenómenos emergentes que pueden ser traumáticos: exclusión, racismo, catástrofes, rupturas del contrato social, marginación,violencia.

-No se respetan los derechos. Hay una degradación del empleo, falta de beneficios sociales, profesiones que entran en zona de libre comercio ,donde no rigen los derechos laborales y con crecientes condiciones infrahumanas.-

-Pauperización del mundo:aumento de paises pobres, desaparición de los medios , concentración de las riquezas.



-Caida del Estado de Bienestar, privatización de los riesgos y debilidades de la vida, que quedan en buena parte a cargo de los profesionales de las profesiones de asistencia: vejez, enfermedad, discapacidad, niñez desamparada.

Esto se relaciona con:
-Las condiciones de trabajo del personal de salud y sus efectos:
En el Clarin del 14/2/03 salió lo siguiente: “ Mas consultas, internaciones y partos”

Por la caida de la cobertura médica , en los sectores de clase media durante el 2002, los hospitales públicos recibieron 2000 consultas externas más por día que en el 2001 según Alfredo Stern, secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad. Las consultas externas pasaron de 8.316.000 en 2001 a 8.974.000 en 2002, incrementándose un 8 %. Los pacientes que pueblan los hospitales son de clase media y porteños. Los pacientes que antaño se asistían , de sectores del conurbano, no tienen siquiera dinero para el colectivo que los lleve al hospital. Los hospitales sin embargo se sostuvieron y pudieron abastecer.

Agrega la nota que las enfermedades prevalentes que se asistieron fueron estrés, muerte súbita, ataque de pánico, depresiones, ansiedad por los cambios socioeconómicos.

Es necesario marcar en este informe una grave omisión. Que pasa con el personal de salud que asiste a ese incremento de población enferma? No hay mención de lo que ese plus de consultas implica a los profesionales intervinientes, habida cuenta de que no se habilitan lugares nuevos y renta que se libera, renta que se suprime.Es una renegación social. Tambien lo es no suponer que el personal de salud puede enfermarse de lo mismo que los pacientes.

En un editorial de Clarin fechado el 25 de febrero de2003, informa que un 40 % de población carece de cobertura médica y se asiste en hospitales, en un censo de 2001 que no refleja aún el impacto del deterioro del 2002.

Se reconfirma nuevamente que el personal de salud debe ser extensible como un elástico, un mago sacando conejos de la galera, o fuerzas de flaqueza que es lo mismo, hacer caber en sus horarios y disponibilidad emocional a más pacientes, tan estresados y afligidos como ellos. (mundos superpuestos)

El personal de salud,percibe el desgaste y sus consecuencias? Y si tiene conciencia, es consecuentes con lo que percibe?

Tenemos un “CASCO” para afrontar tantas cargas laborales modeladas socialmente por estas condiciones , subjetivamente inquietantes y a veces traumáticas?

Muchas ocupaciones tienen asegurados elementos de protección frente a los riesgos emergentes de las condiciones laborales. Las profesiones de salud no tienen protección legal( mas bien amenaza legal por la mala praxis) para este tipo de riesgos que quedan por cuenta de cada uno , aunque hay empleadores: el hospital, la empresa de medicina prepaga, las clínicas, la sociedad.

Es necesario asistir al asistente para que tenga un trabajo DECENTE y contextos de prevención y aprendizaje para protegerse.
Que elementos organizan la renegación de los profesionales de salud, de modo que el dato sensorial perceptivo del propio padecimiento queda omitido? (8)
Esos elementos son de orden externo:

-los medios no relacionan la sobrecarga de pacientes con riesgos de salud de los profesionales.

-la sociedad espera invulnerabilidad de éstos.

-el rol hegemónico de los médicos frente a los demás agentes de salud, los sobreexige aun más(9).

-hay una supuesta extraterritorialidad del trabajo profesional llamado liberal y por consiguiente ausencia de medidas protectoras legales para el trabajo inmaterial

-el profesional deviene fácilmente explotable, en particular el residente y el estudiante en internado rotatorio, que abaratan la asistencia con su trabajo de muchas horas y escasa retribución. Los hospitales y clínicas ahorran mucho dinero con ellos.

-las ART no les conviene incluir nuevas enfermedades o accidentes profesionales.

-las prepagas y los hospitales no tienen topes en lo que esperan de su personal, ni responsabilidad sobre su salud mental y sobre los trastornos de su salud somática.

-la insuficiente retribución económica.Hay médicos de edad que no tienen cobertura de salud, no les alcanza para pagarla.

-por la precarización laboral,el miedo a quedar sin trabajo.

-pocas horas de sueño en residentes y estudiantes, con el riesgo de accidentes y disfunciones de la salud y tambien en profesionales mayores con el agregado de depresiones , adicciones y enfermedades severas.

-la desprotección aún mayor resultante.


De orden interno:

-la no ligadura de la percepcion a la representación, por estrés traumatico secundario

-la idealización del poder reparatorio de la profesion,el viejo paradigma del médico patriarcal y poderoso.

-la renegación de la percepción y creencia, apoyada en los factores externos, de que pueden enfermarse ó ya se enfermaron,

-el efecto de la omnipotencia impuesta como un “ deber “ y disfrutada o codificada como un poder.
El modelo inmunológico es util para construir defensas funcionales, es necesario primero conocer que el dolor ajeno es un material infeccioso, tal vez radiactivo y el que lo asiste no es inmune, a menos que sepa que debe crear anticuerpos específicos.
Quien se hace responsable de esto?

En primer lugar los propios actores, para que aparte del autocuidado, procuren en los estamentos correspondientes los medios de protección de su derecho a la salud y al bienestar.


Cuales son los factores de riesgo?
- individuales:

- no regular la empatía y la cantidad de trabajo posible.

-Necesidades insatisfechas de reconocimiento .

- Déficit de autoestima y por consiguiente de realimentación motivacional..

-Tanto la falta de una relación interpersonal con el asistido,como lo opuesto, la sobreinvolucración y sobrecarga emocional privan al profesional de procesar sus experiencias internas y lo dejan expuesto a una vulnerabilidad a contraer síntomas psíquicos y somáticos. Esa trama vincular que se entreteje es el asiento mismo del acto médico, entramado íntimo cuyo sentido es asistir (ad-sistere: detenerse junto al otro). Y es necesario defender el necesario núcleo afectivo de esa relación personal de salud – paciente, por ambos miembros de la dupla, donde ni haya excesiva distancia ni extenuación por sobrecarga.(25)

-La dificultad de redimensionar lo posible dentro de los ideales: la contradicción de ejercer una profesión humanística en un marco burocrático y mercantilista, lleva a una diferencia entre expectativas y realidad(3). Esto da un alto grado de insatisfacción y frustración.

-Desconocimiento de las patologías emergentes en el campo laboral de las profesiones de servicio y la consiguiente necesidad de protegerse con recursos adecuados frente a padecimientos derivados de la sobrecarga y desmoralización que sobreviene cuando se descree de poder vencer los obstáculos y las inequidades y al no tener anticuerpos para afrontar las consecuencias del desgaste frente al sufrimiento de los asistidos..Los médicos, los educadores, el personal de justicia, son grupos que administran el distress psicosocial, y cuando fallan las ideologías defensivas funcionales no es de extrañar que aparezcan en los últimos años cuadros llamados(35):

°Burnout: se describe por tres ejes:cansancio emocional, despersonalización(desapego de la persona del paciente),pérdida de eficacia laboral(14).

°Mobbing El mobbing o acoso moral ocurre en un 8% de trabajadores de la Unión Europea (2001). Son acciones recurrentes censurables o claramente negativas que van dirigidas contra trabajadores concretos de manera ofensiva y pueden tener como consecuencia la marginación de esas personas del grupo laboral. Es una conducta hostil o intimidatoria que se practica contra el trabajador desde una posicion jerárquica o desde un grupo de iguales hacia los que éste mantiene una subordinación de hecho a través de la subvaloración de la capacidad de trabajar hasta darle tareas irrealizables y desbordarlo, pasando por agresiones como ocultación de información, difamación o trato vejatorio.

°Desgaste por empatía: fatiga por sobreinvolucración y estrés traumático secundario:embotamiento, evitación, hiperalerta y sobreactivación (7) (15)

°Karoshi: muerte súbita en el trabajo,descripto y estudiado en Japon (22).


-Grupales:

conflictos con pares y con jefes.Lideres con autoridad insuficiente ó abusiva.



-Sociales:
el imaginario que supone que una profesion es un sacerdocio: renuncia a la propia vida ,supuesto sosten económico asegurado y exigencia de infalibilidad .

-Precarización del trabajo

-Exceso de trabajo,y sobreocupación :”trabajo despues del trabajo”.La suma del exceso y la precarización se potencian en angustia.

-Judicialización y psiquiatrización de la miseria.

-Remuneración insuficiente

-No aplicación de los principio ergonómicos:adecuar la tarea al trabajador,en tiempos y espacios adecuados

-Ausencia o distorsión de los Servicios de Salud para trabajadores.(Convenio 161 OIT) (18)

-Violencia física y/ó verbal

-Mobbing: acoso moral
En 1973 Herbert Freudenberger de USA describe el concepto de burnout (24) a partir de observar cambios en él y en otros profesionales (psicólogos, counselor, médicos, asistentes sociales, enfermeras, dentistas). Vio que al cabo del tiempo perdían mucho de su idealismo y también de su simpatía hacia los pacientes. Tenían quejas somáticas, retracción, devenían calculadores y cínicos, ridiculizaban los pacientes, estaban mentalmente exhaustos y sufrían de cefaleas, problemas gastrointestinales, ansiedad, dificultad para concentrarse y depresión. Ocurre en las “helping proffesions”, profesiones de servicios, cuando el desafío laboral no está balanceado por satisfacciones internas.

En 1981 Maslach construye un instrumento cuantitativo para medir y comparar la intensidad del burnout. No es completa la descripción del burnout si no se describe la institución y su clima organizacional: la autonomía individual, el grado de piramidalismo, la orientación de los premios, la consideración, la calidez y el soporte.

Respecto al “Desgaste por empatía” descripto por Figley en 1995, es el resultado acumulativo del estrés traumático secundario, resultante del trabajo con personas en situaciones traumáticas, del estrés traumático primario y del burnout, en la vida de una persona con profesión de servicio. Los altos niveles crónicos de ansiedad experimentados en estas profesiones, afectan el funcionamiento cerebral en su funcionamiento neocortical y en el hipocampo, disminuyendo la memoria y las habilidades racionales para su vida y su trabajo.

Pero es posible prevenir ésto desarrollando activamente modos de tener una presencia no ansiosa y conductas intencionales y no reactivas


¿Qué aportan estas nociones?

  1. Introducir el stress del personal de salud en la conciencia social.

  2. Llamar la atención sobre el deterioro profesional; antes era ridículo hablar de los colegas perturbados, deprimidos, alcoholizados, ó abusadores de drogas. Hoy estos profesionales y también los clérigos, farmacéuticos, legistas, maestros, han comenzado a reconocer el problema del desgaste y algunos aceptan tratamiento. Se admite un poco más la no omnipotencia y el hecho de reconocer que podamos estar exhaustos, frustrados, desamparados pacientes, los estudiantes y en nosotros mismos.



-Organismos Internacionales
La OMS define que el trabajo es un importante factor en el fomento de la salud, y también por igual puede ser una fuente de gran malestar y gatillar enfermedades si es muy disfuncional, como demuestran muchos estudios epidemiológicos.

La OIT(18) a su vez afirma que el personal de salud es un personal reconocidamente expuesto a riesgos, pero no se sabe por qué no se los considera como trabajadores que necesiten una particular protección de salud en el marco de sus funciones profesionales. En general la norma está dirigida a proteger a los pacientes y en menor medida al personal de salud. Esto significa que han de ser los profesionales de la salud mismos quienes provean a su auto cuidado.

En 1985, en una reunión paritaria sobre el empleo, se decidieron las condiciones de trabajo de servicios médicos y de salud. Se consideraron tres aspectos de protección a la salud en el trabajo:



  1. Los riesgos físicos

  2. El estrés provocado por factores de riesgo
            1. Los actos de violencia relacionados con el trabajo


A) Para mencionar un ejemplo de los riesgos físicos diré que en Estados Unidos, la enfermería tiene más enfermedades y accidentes laborales que los obreros de la construcción y de minería (¡200.000 enfermeras sufren lesiones cada año, sobre todo dorsales!).
B) En los profesionales de la salud los efectos del estrés empiezan por malestares triviales y cotidianos que constituyen precursores de enfermedad y es importante diagnosticarlos a tiempo.Suelen “naturalizarse” y pasan a formar parte de un modo de vivir(9), (10).

Son disfunciones de sistemas mentales y/o físicos, que aún no son causa de enfermedad, pero que si persisten, lo serán. Son efectos del burnou incipiente.


PRECURSORES DE ENFERMEDAD

Síntomas físicos


Palpitaciones – sensación de que el corazón late con fuerza, de forma irregular o rápidamente

Dolor y opresión en el pecho

Indigestión y distensión abdominal por gases

Micciones frecuentes

Impotencia o falta de libido

Alteración del ritmo menstrual

Sensaciones de hormigueo en brazos y piernas

Tensión muscular –a menudo dolor en la nuca o en la parte baja de la espalda

Cefalea persistente –con frecuencia comenzando en la nuca y extendiéndose hacia adelante sobre la cabeza

Migraña

Erupciones cutáneas

Sensación de tener un bulto en la garganta

Diplopía y dificultad para enfocar los ojos


Síntomas afectivos


Cambios de humor excesivos y rápidos

Preocupación excesiva por cosas que no merecen la pena

Incapacidad de sentir compasión por otras personas

Interés excesivo por la salud física

Introvertirse y soñar despierto

Sensación de cansancio y falta de concentración

Aumento de la irritabilidad y la angustia


Síntomas de comportamiento


Indecisión y descontento injustificado

Aumento del ausentismo y demora en recuperarse de accidentes y enfermedades

Tendencia a sufrir accidentes y descuido en la conducción de vehículos

Trabajo ineficaz, chapucero y uso de recursos para evitarlo

Aumento del tabaquismo

Aumento del consumo de alcohol

Aumento de la dependencia de drogas: tranquilizantes y somníferos

Exceso de comida o, menos comúnmente, pérdida del apetito

Cambios en la forma de dormir: dificultad para quedarse dormido y cansancio al despertar

Disminución de la calidad y la cantidad de trabajo
Hablar de emociones es hablar de cuerpo, tenemos encarnada nuestra herramienta de trabajo al decir de Toni Negri ,la herramienta son los afectos, la empatía (17). A causa de la sobrecarga emocional ,el organismo entra en un estado de alerta que desencadena una tensión emocional constante e intensa (32). A su vez, la percepción de amenaza se establece cuando la persona identifica que las herramientas con las que cuenta no son suficientes para manejar dicha situación.
Es necesario, prestar atención a lo que sucede exactamente en nuestro cuerpo porque el estrés crónico del burnout y el agudo del EPT ,son disbalances del sistema de adaptación y tienen correlato somático descriptos por Mc Ewen en forma de carga alostatica (16).

Ésta se refiere a los efectos en los blancos del estrés o de la adaptación sintomática , que son:

--el cerebro:déficit cognitivo por lesión del hipocampo y déficit de memoria de las habilidades de afrontamiento.Atrofia neuronal.

--el sistema metabólico:facilitación para la diabetes I, para la obesidad.

--el sistema cardiocirculatorio: hipertensión ,IM,ACV.

--sistema inmune: infecciones, enfermedades AI, cancer



Hay indicadores para medir la carga alostática ó sea la manera disfuncional de enftrentar las presiones: Tensión arterial(T.A)., Cot/ HDL( Colesterol/High Density Lipoprotein), catecolaminas y cortisol nocturno, cintura/cadera, Hb(Hemoglobina) glicosilada.

Los hábitos disfuncionales:fumar, beber, mala dieta y sueño insuficiente, facilitan consecuencias del estrés.

Se instalan la fatiga, las cefaleas, la irritabilidad, las perturbaciones del sueño, el déficit de atención, la apatía, los dolores inespecíficos, el sentimiento de sin sentido, el desapego del trabajo.Hay disregulación del eje HHA (hipotálamo-hipofiso-adrenal) en más y en menos , dando disfunciones de casi todos los sistemas y al cronificarse, enfermedades cardiovasculares, digestivas, cancer(27).

El ETS puede generar conductas autodestructivas: tabaco, alcohol, drogas, para anestesiarse

Ante un cuadro de esta gravedad es un deber ético el informar,educar y actuar frente al estrés traumático secundario y el burnout en los colegas de las profesiones de servicio, fruto del contagio emocional y la sobreexigencia interna y externa.






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