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Psicoterapia humanista y psicofármacos



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7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos

     Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizas esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologias.

     Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la tecnologia (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debido a la ausencia ética de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creación de una tecnologia humanista", centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas necesario donde las respuestas básicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervención farmacológica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino también sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales.

     Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica (entiendase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del principio hipocrático.

     Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la "reconversión interesada de enfermedades" . Los psicofármacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo humano.

     El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica.

7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos

     La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la relación entre psicologia conductual y medicina. Bayés (1979) describe que esta relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta relación en seis áreas.

     Una primera área se relacion con la configuración de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biológicas y a la psicologia conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la investigación de problemas orgánicos desde la optica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevención o de tratamiento.

     Una segunda área importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensión aprendida como modelo de la depresión ; efecto de los fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner"..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.

     Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el "neuroticismo" . Este área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos".

     Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (área de la "psicosomática"). Se proponen por lo tanto intervenciones psicológicas que pueden modificar la contribución de los "factores psiquicos"a tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos hábitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La "psicologia de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia.

     Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican :

A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su véz en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación).

B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento...

C) Razones "circunstanciales" (efectos secundários o regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al máximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado), estudiar los horários adecuados de toma del fármaco en función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estímulos recordatorios, principio de premack de asociar la ingesta a un hábito frecuente. etc), manejo de envasados con calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de efectos secundários y programas de educación para la salud.

     La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos" ,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986).

     El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.

7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos


7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

7.4.Psicoterapia sistemica y psicofármacos

     La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de disfunción biológica, estariamos en un caso de causalidad lineal.

     Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) . Los psicofármacos desde esta óptica legitimarian la función del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aquí lo que ha sido la teoria sistémica tradicional preponderante.

     En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).

     Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos :

A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.

B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación . También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.

C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más prolongado.

     En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacológico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (médico nutricional, psiquiátrico, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistémico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistémico.

     De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales.

     La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales, que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación sistémica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994).

     El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacológica como psicoterapéuticas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar entre el sistema y la construcción?

7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos

     Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos.



A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas :

     Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.

     Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989).

     Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).

     Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacológicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a :

1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla :
-"Crea adicción"
-"Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
-"Soy más debil por no necesitarlas"
-"No me ayudará"
-"Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
-"No podré soportar los efectos secundários"
-"Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
-"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
-"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos"

2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando :
-"Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no
sirven"
-"Deberia sentirme totalmente bien con la medicación"
-"Las medicinas resolveran todos mis problemas"
-"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué
sirven?"
-"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundários"
-"Me hace sentir como un autómata"

     Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habría que abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente.


Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los fármacos :

1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos, incluidos los efectos secundários y su posible manejo.

2º-Utilice técnicas cognitivas para :

a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos


b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas

3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas :

-"¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
-"¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
-"¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
-"¿Como ha llegado a pensar eso?"

4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.

     También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia :

1º Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta.

2º-El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
-"¿A qué atribuye usted este problema?"
-"¿Como empezó?"
-"Como le afecta?"

3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad :


-"¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
-"¿Qué le hace creer eso?"

4º-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento :


-"¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
-"¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"
-"¿Qué opina de ellos?"
-"¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?"
-"¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

     En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves :

a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)

b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)

c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evluación del problema)

d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del tratamiento)




B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo

     Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los sintomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por si solo, sea efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), yá que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapeútico (Maldonado y Buitrago, 1988).

     Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomática puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad).

     Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de ataque de pánico presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episódios ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonómica y la fenelzina para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).

     En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización e los neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están investigando nuevos fármacos para este tipo de trastorno.

     En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977).

La neurosis histérica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicof´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pentotal sódico para recuperar la información "olvidada" (Kaplan y cols., 1990).

     En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundários. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992).

     El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.

     El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se útil implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia más aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990).

     Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico diétetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990).

     En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeúticos de tipo familiar más que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresión grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia, etc..suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratégias de individualización del niño.

En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas agudos e incapacitantes (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatológica.




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