La Psicoterapia indice


Psicoterapia sistémica : Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993)



Descargar 140.23 Kb.
Página6/9
Fecha de conversión10.12.2017
Tamaño140.23 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

6.3. Psicoterapia sistémica : Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993).

     Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes cuentan con fuerzar y recursos para cambiar, y que además ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.


El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) :

1º-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho más util.

2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación.Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobretetodo las excepciones.

3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera inevitable como una excepción.

4º-Sólo se necesita un pequeño cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.

5º-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan más resultados mas positivos que otras terapias.

6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!).

7º-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones.

8º-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.

9º-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construcción del sistema terapeútico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el paciente-familia son las que más posibilidades terapeuticas presentan.

10º-Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicación última de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea.

     Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido :


En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....¿que cosas seran diferentes?...¿como lo habran logrado?..¿qué codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "¿Por qué las cosas no estan peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo : "¿Que creen uestedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Además en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratégias adicionales :

A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la famila-paciente


B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como podrian notarlo.
C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick).
D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.

     En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesión y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente de control social (p.e un juez un médico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro yá hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo más de lo mismo.

      La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolución de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; de modo que se vá aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o nó, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo distinto (externalización del problema, preguntas conversacionales, etc..)

     En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada.

     Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos.

     Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" está yá ahi a la vista" como excepción .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas".



6.4. Psicoterapia conductual : Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987).

     La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapeúticas; pero ha prestado poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sintomatologias específicas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos.

     La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción conductista radical de Skinner. Su denominación de "analítica funcional" apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación terapeútica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesión ocurren problemas importantes.

     Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces anticientíficos.

     Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional.

     La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en determinados problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia.

     Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clínica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relaciín terapeútica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de colaboración, reactancia,etc).

     Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.

     Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende).

     La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".



A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):

     La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión .


1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión.

2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.

3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.

B-La identificación de las CCRs :

     Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema :


1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo "causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia") .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa").

2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los teóricos sistemicos como psicodinámicos).

C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :

Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes.



1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria presentadas en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.

2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc.

3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".



Compartir con tus amigos:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


La base de datos está protegida por derechos de autor ©psicolog.org 2019
enviar mensaje

    Página principal
Universidad nacional
Curriculum vitae
derechos humanos
ciencias sociales
salud mental
buenos aires
datos personales
Datos personales
psicoan lisis
distrito federal
Psicoan lisis
plata facultad
Proyecto educativo
psicol gicos
Corte interamericana
violencia familiar
psicol gicas
letras departamento
caracter sticas
consejo directivo
vitae datos
recursos humanos
general universitario
Programa nacional
diagn stico
educativo institucional
Datos generales
Escuela superior
trabajo social
Diagn stico
poblaciones vulnerables
datos generales
Pontificia universidad
nacional contra
Corte suprema
Universidad autonoma
salvador facultad
culum vitae
Caracter sticas
Amparo directo
Instituto superior
curriculum vitae
Reglamento interno
polit cnica
ciencias humanas
guayaquil facultad
desarrollo humano
desarrollo integral
redes sociales
personales nombre
aires facultad