La Psicoterapia indice


Los Resultados de la Psicoterapia



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4. Los Resultados de la Psicoterapia

La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos(Lambert y colabores 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975):

1ºLa psicoterapia es mas efectiva y rápida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.

2ºLa psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no tratados.

3ºCon una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.

4ºNo es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los demás en términos generales.

     Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontación de emociones);un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(p.e asociación libre,exposición conductual,manejo de actitudes disfuncionales,etc..).

5. El Movimiento Intregrador en Psicoterapias

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,1986):

1ºLa excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia).

2ºLa imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la busqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia.

3ºAusencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico (psicoanalitico, cognitivo, conductual,etc).

4ºReconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares.

5ºEnfasis en la relación terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente.

6ºFactores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo.

     Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:

A)La Integración Técnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia en función de las caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos.

B)La Integracion Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemológico puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.

C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralización" a través de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.

     De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso está en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990).



6. Desarrollo Actuales en las Distintas Orientaciones (I)

Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeúticos referidos en otros apartados del texto.



6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989).

     Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.

     El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.

     La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.


El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

     Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French.

     La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

     Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :

(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación .

(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapeutica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

     Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.

     El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.

      El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.

      La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

     El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente :

1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta.

2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia


3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.

5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.


De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera :

Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->


Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"

     En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.

     Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.

     Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.

     Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.

     También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.

     Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .

  Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeúticos referidos en otros apartados del texto.



6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989).

     Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.

     El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.

     La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.


El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.

     Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French.

     La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.

     Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :

(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en una relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación .

(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapeutica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

     Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.

     El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación.

      El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.

      La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.

     El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente :

1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta.

2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia


3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .

4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.

5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados.

De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera :

Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"

     En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo.

     Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse del mismo.

     Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.

     Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y busqueda de seguridad.

     También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.

     Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .




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