La Psicoterapia indice



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2.Conceptos fundamentales

      El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).



Carl Rogers

      Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral.

      Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento que hasta el momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento.

      De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las practicas de educación y crianza en las que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el niño enfoque su conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido por instancias externas a el mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en publico. Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca?Cola". El proceso evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.

      La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia.

      El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptación positiva incondicional,empatia y congruencia) mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,1957).



3.Método terapéutico

      Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres estratégias o técnicas fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva incondicional y La Congruencia (Rogers,1957).



La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresión de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente de la respuesta empatica del terapeuta.

Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades.

La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.

      La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en sus aspectos relacionales.

      Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979).

      Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.Rogers (p.e Bohart,1992; Guidano,1993). La emoción y su experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva.

 Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).:

(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos

 

C.MODELOS CONDUCTISTAS



1.Reseña histórica

     La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene marcado por varios echos históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psicólogo clinico. Socialmente,la profesión del psicólogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relación con la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).

     A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la "desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación programada),retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.

     En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitación o modelado. En la siguente década,los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

     De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicológicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).

     Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango muy amplio de problemas (neurosis,depresión,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

     Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a estos modelos conductuales.

    Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:

1ºLa conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biológicos alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas,no observables directamente.

2ºLa evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias.

3ºLa intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.

4ºLa conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento,imágenes y actividad fisiológica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

5ºEl estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta.

6ºEl conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta (Skinner,1974).

7ºLa terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta manifiesta.La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales.

8ºEl terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con sus clientes.



2.Conceptos fundamentales

     La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento).

     El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atras.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurotica).

     El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso como extinción.

     Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta histrionica(Ullman y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja (Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observación de como actuan otras personas reales o actores simbolicos (historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978).

     Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente.

     Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984).

     Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo - Respuesta.



3.Método terapéutico

     Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Kanfer y Saslow,1967).

     El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y guia el proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

     Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).


El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan:

1º.Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.

2ºTécnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).

3ºTécnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad.

4ºTécnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los acontecimientos,su interpretación?valoración subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos.

     Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).

     Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.

Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Miró,1993).:

(1)Los Modelos Psicodinámicos
(2)los Modelos Humanisticos-Existenciales
(3)los Modelos Conductuales
(4)los Modelos Sistémicos
(5)los Modelos Cognitivos

D.MODELOS SISTEMICOS

1.Reseña histórica

     El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.

     La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.

     La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker.

     En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata).

     En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.

     En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son:




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