La Entrevista Motivacional para mejorar el insight y la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia. Nicolas Rüsch y Patrick W. Corrigan (2002) Psychiatric Rehabilitation Journal, 26 (1): 23-32



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La Entrevista Motivacional para mejorar el insight y la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia.

Nicolas Rüsch y Patrick W. Corrigan (2002)

Psychiatric Rehabilitation Journal, 26 (1): 23-32.

(Resumen)

Los individuos con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos a menudo muestran una notable falta de reconocimiento de los déficits y las consecuencias de la enfermedad en sus vidas. Un escaso insight es una importante característica de las psicosis, asociada usualmente con falta de adherencia al tratamiento y mala evolución. El cumplimiento del tratamiento puede considerarse como la cara externa conductual de la perspectiva subjetiva interna de la propia enfermedad: el insight. Dado que el insight tiene importantes consecuencias clínicas, las terapias para mejorar el insight y el cumplimiento del tratamiento son esenciales para un enfoque terapéutico comprehensivo de la esquizofrenia.




Definición del insight

Jaspers distinguía el reconocimiento de una enfermedad del insight . Consideraba el simple reconocimiento de la enfermedad como el sentimiento de estar enfermo y haber cambiado. Pero pensaba que el insight era mas difícil de conseguir y comprendía una “estimación objetivamente correcta de la severidad de la enfermedad (y) un juicio objetivamente correcto del tipo particular de enfermedad”. Actualmente el insight se define de una forma menos estricta y se considera que es un constructo multidimensional porque una persona con esquizofrenia puede tener insight en unos aspectos y no en otros.

En este artículo consideramos el insight como un constructo amplio que comprende el reconocimiento cognitivo de un trastorno y de sus aspectos específicos (ver tabla 1).

El insight hace referencia a los síntomas particulares de un trastorno. Un síntoma puede ser negado al mismo tiempo que la persona reconoce otros. El reconocimiento de los síntomas y su atribución a la enfermedad deben distinguirse (los síntomas pueden atribuirse a falta de sueño, una enfermedad física, etc.). Un completo insight se refiere no sólo al trastorno en el presente, sino también al trastorno en el pasado y a la posible evolución futura.

Un error frecuente es considerar el insight como simplemente el acuerdo de una persona con el juicio del profesional sobre su condición. Sin embargo, el insight no es el reconocimiento de una verdad objetiva, sino la capacidad de relacionarse con la visión de otras personas sobre su estado y mantener con ellas un dialogo significativo.

Tabla 1. Aspectos del Insight

Cognitivos

Conciencia de tener un trastorno mental

Aceptación de la etiqueta de “enfermedad”

Conciencia de las consecuencias sociales de un trastorno mental


Relativos al cumplimiento

Percepción de la necesidad de tratamiento

Conciencia de los efectos del tratamiento

Atribución de los posible beneficios al tratamiento

Cooperación en el tratamiento



De síntomas específicos

Conciencia de síntomas individuales

Atribución de síntomas individuales al trastorno



Temporales


Grado de insight con respecto a padecer actualmente un trastorno mental, incluyendo necesidad de tratamiento y beneficios del mismo

Grado de insight con respecto a haber padecido en el pasado un trastorno mental, incluyendo necesidad de tratamiento en el pasado

Grado de insight con respecto a predecir el curso futuro del trastorno, incluyendo necesidad futura de tratamiento



Medidas del insight

En la última década se han desarrollado y validado varias escalas de insight. Cada escala selecciona aspectos diferentes del insight por lo que los resultados de los diferentes estudios son difíciles de comparar. Las dos medidas más relevantes son la “Scale to assess Unawareness of Mental Disorder” (SUMD, Amador et al., 1993)1 y la Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ, Mc Evoy et al. 1989).



El impacto clínico del escaso insight

La falta de insight tiene importantes implicaciones para el tratamiento. Un buen insight se asocia a menos hospitalizaciones y mejor funcionamiento global. Esto puede ser debido a que un buen insight se correlaciona con un mejor cumplimiento del tratamiento. Aunque la mayoría de estudios relacionan un escaso insight con síntomas positivos, también en algunos estudios se relaciona con un alto nivel de síntomas negativos. El escaso insight se suele acompañar de un menor nivel de depresión.



Insight y adherencia al tratamiento

Hay evidencia consistente de que un pobre insight se asocia con escaso

cumplimiento de la medicación y adhesión al tratamiento

Causas de la escasa adherencia e insight

Podemos considerar varias posibles causas que en muchos casos interactuarán entre ellas:



  • Déficits neurocognitivos. El insight pobre es a menudo similar a la escasa conciencia de enfermedad observada en personas con déficits neurológicos tras un daño cerebral (anosognosia)

  • Falta de insight como un mecanismo de afrontamiento psicológico. En muchos casos la falta de reconocimiento de una enfermedad representa un intento de evitar la experimentación de una enfermedad y sus consecuencias personales. Se ha relacionado la falta de reconocimiento de los síntomas negativos con déficits cognitivos y la de los síntomas positivos con estrategias psicológicas de afrontamiento. La correlación entre un menor insight y menor sintomatología depresiva implica que un escaso insight puede jugar un papel protector contra una autoimagen problemática. Lysaker y Bell (1995), comprobaron que tras un programa de rehabilitación vocacional las personas con esquizofrenia mejoraron su autoestima y mostraron un mejor insight.


Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional (EM) es una intervención que fue diseñada originalmente para ayudar a los individuos a identificar los costes y beneficios relacionados con sus objetivos personales así como las ventajas y desventajas de los servicios que ayudan a los individuos a alcanzar esos objetivos. La EM ayuda a los individuos a identificar y evaluar las posibles ventajas (recompensas) y desventajas (castigos) que afectan a determinada conducta.

La EM no pretende forzar a la persona a aceptar la evidencia de las ventajas de una nueva conducta. El valor de la EM es permitir a las personas descubrir por si mismas las ventajas y desventajas de sus conductas.

Principios básicos de la EM: hay 5 principios básicos que pueden ayudar a mantener un estilo de no confrontación en la EM: (a) expresar empatía; (b) crear las discrepancias; (c) evitar las discusiones; (d) darle un giro a las resistencias y (e) fomentar la auto-eficacia.



  1. Expresar empatía y establecer una atmósfera de aceptación es un prerrequisito para explorar los sentimientos ambivalentes con respecto a la adherencia al tratamiento. La aceptación facilita el cambio. Una escucha reflexiva adecuada es fundamental. Considerar que la ambivalencia es normal.

  2. Creando discrepancias no se intenta convencer al individuo, sino conseguir que el mismo se de cuenta de qué conductas suponen una dificultad para conseguir sus objetivos. La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos más importantes que se quieren conseguir motivará el cambio. El paciente debe presentar sus propias razones para cambiar.

  3. Evitar entrar en discusiones sobre la existencia de un problema y la necesidad de cambio.

  4. Darle un giro a las resistencias. La ambivalencia y el rechazo se aceptan y se utilizan como información para entender los esfuerzos del individuo. Los nuevos puntos de vista se sugieren no se imponen.

  5. La autoeficacia debe ser fomentada ya que es una motivación crucial para el cambio y un excelente predictor de resultados cuando se intenta cambiar una conducta. La autoeficacia se refiere a la confianza en la capacidad para cambiar una determinada conducta problemática. La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.



Modificaciones de la EM en la Esquizofrenia: Los síntomas negativos pueden dificultar la tarea en los pacientes esquizofrenicos (falta de motivación, dificultad para identificar objetivos). Se puede focalizar en las consecuencias particulares de los problemas de conducta que tengan un impacto obvio en la persona. La EM puede ayudar a identificar objetivos y las dificultades para lograrlos, siendo muy útil combinarla con intervenciones psicosociales que ayuden a conseguirlos. La EM es una herramienta eficaz para ayudar a las personas a encarar la realidad en vez de continuar negándola. Debido a los déficits cognitivos que habitualmente se encuentra en las personas con esquizofrenia, es conveniente utilizar algunas estrategias en la EM: repetir la información, dividir las secuencias conductuales largas en sus componentes simples, utilizar fuentes de información externa como la pizarra.
Existe ya alguna evidencia empírica de que la EM es efectiva para aumentar el insight y el cumplimiento con el tratamiento en la esquizofrenia.


Conclusiones

La falta de insight y el escaso cumplimiento del tratamiento son hallazgos comunes en la esquizofrenia que tienen un impacto importante en su tratamiento y evolución. Cómo las percepciones subjetivas y las evaluaciones de las personas con esquizofrenia son esenciales para que cooperen en los servicios, la entrevista motivacional es un enfoque terapéutico efectivo; explora los objetivos personales de los individuos y les permite prepararse para participar más activamente en su tratamiento. Esta preparación puede ser un primer paso hacia una cooperación más exitosa en el tratamiento, aunque a menudo otro apoyo como el entrenamiento en habilidades puede ser necesario para enseñar las habilidades necesarias para conseguir los objetivos identificados. Además, la entrevista motivacional puede, con algunas modificaciones, vencer obstáculos específicos a la esquizofrenia como los déficits cognitivos, los síntomas negativos con problemas de motivación asociados, y los mecanismos de afrontamiento psicológico de negar la propia enfermedad. En el futuro se necesita un desarrollo de la investigación empírica sobre la eficacia de la entrevista motivacional, y un desarrollo de medidas adecuadas del insight.



(Traducción y resumen: Rafael Touriño)
Los interesados en ampliar información sobre la entrevista motivacional pueden leer el libro de William R. Miller y Stephen Rollnick: La Entrevista Motivacional. Prepararse para el cambio de conductas adictivas. Paidós, 1999.
1 La escala de evaluación del insight (SUMD) se puede encontrar en el libro : Instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Bobes y otros, Novartis 2000.


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