La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento de la Depresión: Un Caso



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Fase "B".

Finalizado el proceso de obtención de información y su análisis se procedió a explicar a la paciente el análisis funcional con la finalidad de que ella confirmara y/o redefiniera aquellas conductas que consideraba importantes para lograr sus objetivos terapéuticos. Este procedimiento tiene un doble fin: a través de los datos que aporta el paciente, establecer la validez de las hipótesis elaboradas con los datos que nos proporcionó durante la entrevista y afinarlas (o en su caso modificarlas) con información que surgiera en ese proceso y establecer, conjuntamente con el terapeuta, los objetivos terapéuticos que el paciente pretende. Cabe mencionar que dicha actividad ayuda a crear en el paciente un sentido de involucramiento y de compromiso con sus logros terapéuticos, en donde el terapeuta es solamente una guía y no el responsable de los resultados. El análisis funcional se elaboró identificando la funcionalidad de las respuestas de interés de la paciente y las interrelaciones hipotéticas entre sus conductas, así como su génesis y mantenimiento. A continuación describimos de manera sintetizada, el análisis funcional que le fue explicado.



"Bien, M.U. con la información que hemos ido recolectando durante las tres sesiones anteriores tú y yo, he procedido a hacer el análisis y te explicaré por qué se mantienen los comportamientos que te preocupan, me gustaría que si existe alguna duda preguntes o si deseas corregir alguna información lo hagas con toda confianza durante mi explicación. Primeramente, mencionaste que, de todo lo que te preocupaba, lo más importante era el que te sentías triste, sin ganas de hacer algo, permanecías en tu cuarto llorando o durmiendo, que tienes pensamientos en donde crees que no vales nada, eres tonta y no serás capaz de salir adelante por ti misma, que no puedes evitar estar pensando en tu relación de noviazgo anterior. Además de que no comías, tienes dolor de cabeza y cansancio; por lo tanto, me explicaste que tienes depresión. "

"Como ya te había explicado anteriormente, la depresión es un conjunto de diversos comportamientos, dentro de los cuales sobresalen los que a ti más te preocupan. Sin embargo, muchos de tus comportamientos surgieron principalmente con la pérdida de tu anterior relación de noviazgo, se mantienen porque tienen una funcionalidad; es decir, cumplen un papel en tus intercambios con el medio ambiente, incluyendo a las personas. De esta manera, cuando reportas que "te la pasas durmiendo y llorando" en tu cuarto son comportamientos que llevas a cabo cada vez que tienes que enfrentar situaciones que te demandan que defiendas tus opiniones, deseos y/o derechos, esto es común los fines de semana cuando está tu madre, sabiendo que tendrás que enfrentar "su autoritarismo" (negaciones de salida a la calle, demandas irracionales, sus quejas sobre otros, etcétera.). Es común que tu madre, ante esos comportamientos responda con un "menor autoritarismo y/o agresión hacia ti, sea condescendiente y tu hermana se acerque a platicar contigo, como tu nos mencionaste. Es así como logras "mantenerte segura" en un ambiente castigante o desagradable. De igual manera, ocurre cuando te niegas a comer, les dices que te duele la cabeza o que te sientes cansada. Todos estos comportamientos, sin dejar de reconocer que no los estás fingiendo, te están funcionando para poder mantenerte alejada o evitar situaciones en donde te sientes amenazada, insegura o incómoda. Por ejemplo, cuando sientes que tratar de dialogar con tu madre no es posible, cuando te sientes abrumada con tanto trabajo que te imponen, o sientes que no lo podrás hacer, cuando no te sientes cómoda con tus compañeros de trabajo. En estas situaciones tus pensamientos negativos acerca de ti y del futuro ("soy una tonta", "no podré hacerlo, o jamás seré independiente") juegan un papel importante, toda vez que crean mucha ansiedad que no te permite concentrarte, hacen que te duela la cabeza en realidad y no sientas ganas de comer, o no te sientas bien relacionándote con tus compañeros, o interfiriendo con respuestas efectivas para defender tu punto de vista o tus derechos en el trabajo y, por lo tanto, produciéndose fricciones entre ellos y tu, pues llegas a agredirlos ("los dejo hablando solos"). Claro, habremos de considerar que te faltan habilidades sociales para defender tus opiniones, deseos y derechos de manera clara, directa y respetando los de los demás. El aislarte de tu familia, amigas y otras personas, por lo tanto, es un comportamiento que impide que te expongas a situaciones que te causan ansiedad, pero también te impiden obtener relaciones más gratificantes con otras personas, o llevar a cabo actividades que antes te agradaban mucho. El tener frecuentemente ensoñaciones acerca de tu anterior relación de noviazgo te funciona como una situación agradable y funcionan también como un distractor a pensamientos negativos acerca de ti misma y del futuro, pero, al igual que estos últimos, no te permiten concentrarte en tus actividades, teniendo errores y reproches por parte de tus jefes que afirman (o refuerzan y aquí se le explica y ejemplifica el termino) dichos pensamientos. Todo esto está relacionado con una gran pérdida de relaciones que pueden ser gratificantes para impulsarte a hacer muchas cosas, además de haber dejado de hacer otras más que eran agradables para ti, creándote un sentimiento de tristeza y, por lo tanto dejando de relacionarte (aislarte) y hacer actividades que te gustan."

"Para finalizar, al mantenimiento de tus comportamientos "depresivos" contribuye mucho el que tengas expectativas elevadas en cuanto a tu ejecución (ser reconocida por otros, hacer las cosas perfectamente, tener independencia económica) una auto-observación basada en aspectos negativos de tu conducta, sin percibir los positivos. Te la pasas teniendo pensamientos de desvaloración hacia ti, lo que haces, lo que esperas, lo que has logrado e incrementándose tu miedo a enfrentar situaciones como con tu madre o los abusos en tu trabajo por parte de otros."


 
 

Una vez que se le explicó el análisis funcional a la paciente, ella aportó más ejemplos que confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, después se le instó a que elaborara las metas del tratamiento:


 
 

"Bien, ahora que sabes de manera más precisa por qué se mantienen los comportamientos que te preocupan, ¿podrías decirme qué conductas deseas cambiar, o qué otras puedes aprender para sentirte mejor y salir adelante?. Trata de pensar cómo te verías pensando, sintiendo y comportándote una vez que terminemos la terapia. "


 
 

Como puede verse, en este caso se le pidió a la paciente que formule sus objetivos de tratamiento con base en la información que se le dio en la exposición del análisis funcional y el terapeuta no actuó como un "especialista" que elabora dichos objetivos. Este procedimiento tiene como ventaja también, el permitir valorar por parte del terapeuta si la paciente, a través de la explicación del análisis funcional, identificó con precisión las variables que son responsables del mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de éxito en dicha tarea es que la paciente haga referencia a conductas concretas y que guardan relación con el mantenimiento de las conductas motivo de "queja".

La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues consideraba que eran los responsables de su situación:

1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente agobiada, amenazada o ansiosa.

2) Aprender a expresar sus derechos, opiniones y deseos de manera asertiva.

3) Tener pensamientos positivos acerca de ella, el futuro y la gente que le rodea.

4) Incrementar sus actividades sociales y recreativas disfrutándolas.

Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El terapeuta jugó el papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el por qué de cualquier objetivo que ella sugería y llevándola a que lo describiera lo más operativamente posible para limitar las ambigüedades -como "llevarme mejor con la gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto llevó 2 sesiones, las cuales permitieron elaborar un plan de trabajo que se puso a su consideración y discusión.

Las propuestas de intervención de la paciente parecieron válidas en la medida en que eran pertinentes al mantenimiento de sus comportamientos. Mantenerse relajada fue importante debido a que sus pensamientos negativos acerca de ella, del futuro y de otros le generaba ansiedad, asimismo en sus relaciones sociales y de asertividad con compañeros y la madre de ella. El ser asertiva, le permitiría enfrentarse ante la intromisión de su madre en sus decisiones de relación social, ante los abusos en el trabajo, en su relación con compañeros; pero le permitiría lograr un sentimiento de mayor control de su ambiente también, que su madre había destruido en ella, y relaciones sociales más satisfactorias. El tener pensamientos positivos, en vez de los negativos, es importante en la medida de que, como ella dijo..."definitivamente, necesito cambiar mi estilo y forma de pensarme a mí misma ante las cosas y la vida", modificaría un estilo de razonamiento y de valorarse que le enseñaron desde pequeña y que tiene gran relación con su conducta actual según lo planteado por Beck (1976). Finalmente, el incremento de sus habilidades sociales y de actividades que disfruta le permitiría incrementar su tasa de reforzamiento, con una mejor calidad de sus interacciones como lo señalaron Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979).

Así, se le propuso lograr sus objetivos terapéuticos a través de tres técnicas cognitivo-conductuales, haciendo énfasis en el aprendizaje de habilidades y formas de comportamiento que permitirían superar sus quejas actuales.

A) Entrenamiento en relajación.

B) Entrenamiento en habilidades sociales y Asertividad.

C) Entrenamiento en reestructuración cognitiva.

Cada técnica de la intervención tuvo los siguientes elementos.

A) Entrenamiento en relajación. Que implicó los siguientes pasos:

1) Explicación de la racionalidad de la técnica.

2) Sus aplicaciones potenciales.

3) Aplicación a través de la técnica de tensión-relajación por grupos de músculos según Bernstein y Borkovec (1973; en Cormier y Cormier, 1994)

4) Tarea en el hogar

5) Aplicación en situaciones de conflicto y ansiedad (básicamente en el hogar ante su madre, el trabajo y cuando considere que está ansiosa y/o angustiada.) (generalización)
 
 

B) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, que incluyó los siguientes pasos y comportamientos.

1) Explicación de la lógica y racionalidad de la técnica.

2) Aplicaciones y ventajas en las relaciones sociales.

3) Habilidades a instrumentar: a) Contacto visual, postura, distancia física y contacto físico;

b) tono de voz y modulación;

c) dar y aceptar cumplidos;

d) Iniciar y terminar una platica;

e) expresión de deseos, necesidades y opiniones;

f) rechazo a demandas irracionales;

g) habilidades de auto-protección y manejo de la ira.

4) Tareas en el hogar.

5) Aplicación gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en el trabajo. (generalización).
 
 

C) Terapia cognitiva con base en los planteamientos de Beck (1976)

1) Explicación de la lógica y los principios de la terapia cognitiva: esquema cognitivo, triada cognitiva, "errores lógicos", pensamientos automáticos, etc.

2) Detección de pensamientos automáticos y su relación con su conducta y estado de ánimo.

3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los pensamientos relacionados a sus estados de ánimo depresivos, de auto-valoración y evaluaciones negativas.

4) Generación y práctica de pensamientos alternativos a los negativos.

5) Tareas en el hogar y trabajo (generalización)
 
 

D) Programación de actividades placenteras y sociales.

1) Explicación de la racionalidad de llevar a cabo actividades placenteras y sociales.

2) Elaboración de un plan de compromiso de desarrollo de actividades placenteras (elaboración de trabajos manuales y lectura de novelas de su agrado.).

3) Instrumentación de un programa de auto-consecuencias para el cumplimiento de pequeñas actividades placenteras (reconocimiento por los pequeños logros en la elaboración de actividades manuales, comprarse ropa, etcétera)

4) Elaboración e instrumentación de un plan de compromiso para desarrollar actividades sociales, inicialmente con amigas y posteriormente relacionarse con gente de su trabajo, fuera del mismo y visitar lugares sociales.

5) Tareas en su trabajo, con sus amigas, su madre y hermana.
 

La secuencia básica que se siguió en el tratamiento, además de los componentes desglosados en las técnicas anteriores, fue la siguiente: Discusión de tareas (básicamente los auto-registros y diario de tareas de habilidades sociales, práctica de nuevos pensamiento y su fundamentación) según la técnica que estaba siendo instrumentada. Enseñanza de nuevos componentes de comportamiento según la técnica en curso, su ensayo y asignación de tareas. Discusión general de los avances y expectativas para las siguientes sesiones.

La instrumentación de las técnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por técnica, sino que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades con criterios de complementariedad y complejidad: de lo más simple a lo más complejo, inclusividad de respuestas en segmentos más elaborados y que una habilidad instrumentada por una técnica sirva de apoyo para el logro de otra habilidad instrumentada con otra técnica (por ejemplo, derechos asertivos con reestructuración cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el proceso terapéutico se llevó a cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con duración de una hora a una hora y media.

La fase de post-evaluación duró 2 semanas. En total, la intervención duró 5 meses y se hizo un seguimiento de 3 meses, considerando criterios de recaída como: presencia de llanto por más de 2 horas, al menos dos veces por semana, permanecer en su cuarto durmiendo más de 4 horas, al menos 3 veces por semana, reporte de sentirse deprimida, triste y pensamientos de autocrítica, devaluación y negativa del futuro y del mundo, cuando menos una semana consecutiva.



RESULTADOS

Los resultados fueron satisfactorios para M.U. y se describirán utilizando tablas de indicadores que fueron importantes para la paciente y el terapeuta, comparándolos antes y después de la intervención. Aunque dichas tablas no agotan la riqueza de los resultados obtenidos -el reporte de la paciente ofrece aún más información- el ceñirse a las mismas facilitará la exposición y evidenciar la parte objetiva del éxito de la intervención.

Primeramente, como evaluación global e importante de la intervención el inventario de depresión de Beck, administrado en la pre-evaluación (línea base) mostró un promedio de respuesta de 2.5 (en una escala de 0 a 3.0, en donde a mayor número significa mayor depresión), en la post-evaluación dicho promedio bajo a 0.7, siendo un puntaje que claramente muestra la disminución de indicadores depresivos; aunque, siendo parsimoniosos en cuanto las propiedades psicométricas del instrumento. Sin embargo, cabe señalar que en el reactivo 11 del dicho inventario aún la paciente manifiesta que "le resulta difícil tomar decisiones ahora más que antes", pero en el seguimiento reportó que dicho aspecto ha sido superado.

En cuanto a la relajación la paciente, inicialmente reportaba un alto grado de tensión y periodos frecuentes de angustia (ver tabla 1) El grado inicial de tensión que reportó la paciente durante once días de medición continua en un registro de frecuencia fue de un promedio de 8.63 en una escala de 10 (se le pidió que registrara cada vez que se sentía tensa en cualquier momento del día, identificando las situaciones, qué tanto se sentía "tensa"). Al finalizar todo el proceso de la terapia ella reportó tener un promedio en grado de tensión de 1.9 y mencionó que los dolores de cabeza prácticamente han desaparecido (tabla 4). Un aspecto que debemos resaltar es que, en cinco meses de terapia, reportaba aun que el lugar en que se mantenía un grado de tensión perceptible para ella era en sus manos, y por lo tanto se estableció un sistema de auto-monitoreo haciendo que centrara su atención en otras partes del cuerpo (por ejemplo sus rodillas), lo cual eliminó la tensión después de la terapia (según lo reportó en el seguimiento).

Con respecto a los pensamientos automáticos, principalmente en los fines de semana, en situaciones de mayor demanda laboral y ante los intentos de control de su madre, la paciente reportó que éstos disminuyeron substancialmente a la vez que se incrementó la frecuencia de pensamientos positivos, acerca de ella, de su situación actual y del futuro. Igualmente, las ensoñaciones recurrentes de su relación anterior con su ex-pareja bajaron en frecuencia y tiempo (ver tabla 2). En la línea base llevada a cabo por 11 días encontramos hubo un promedio de 9 ensoñaciones por día en promedio, cuando se llevó la post-evaluación en igual periodo de días se llega a presentar un promedio de 1.6 ensoñaciones por día.

Como se puede ver en la tabla 3, el número de minutos que se la pasaba llorando en su cuarto disminuyó dramáticamente con relación a la línea base de la intervención, encontramos un promedio de 111.81 minutos en la línea base, bajando dramáticamente a 2.72 minutos en promedio después de la intervención.

De igual manera, el número de actividades por semana se incrementó, resaltándose que asiste a clases de migajón, como actividad regular y visita a sus amigas en los fines de semana asistiendo al cine y leyendo, va a la librería; además, reportó que salía con un compañero de trabajo que manifiesta interés en ella.

Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logró mejorar sus respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus necesidades, haciendo que adquiriera un sentimiento de dominio de sus relaciones con las personas y en cuanto a definir por ella su vida. También como consecuencia de esto, el número de interacciones sociales se incrementaron de manera importante, tanto con sus amigas (en frecuencia) como con sus compañeros de trabajo en calidad (reportando que mantenía relaciones de amistad y confidencialidad con dos compañeras más y ha salido a reuniones con ellas

Además, reportó que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus necesidades, sus deseos, llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones. Como disminución de su habla depresiva, su hermana mantiene mayor comunicación con ella; incluso, su misma hermana le comento que por su estado "contagiante" de depresión la había evitado.

La frecuencia de presentación de dolor de cabeza de la paciente pasó de 9 veces en 11 días de evaluación a 3 en igual periodos de días en la post-evaluación (tabla 4); sin embargo, las tres ocasiones en que le dolió la cabeza fue dolor de poca intensidad y duración, sin necesidad de tomar ningún medicamento.

Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a cabo mostró un incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase de tratamiento.

En la fase de seguimiento, la paciente reportó que su estado de ánimo ha mejorado substancialmente y que mantiene una relación de noviazgo con su compañero de trabajo, que ha mejorado notablemente su concentración en sus lecturas y lo mejor, en sus actividades laborales; también, ha logrado establecer algunos límites a su responsabilidad y las demandas irracionales de sus jefes manejando los conflictos de manera asertiva; lo cual, pensó que nunca lo lograría. Sólo presentó un cuadro de depresión leve (llorar, aislarse en su cuarto, ensoñaciones con su actual pareja y dejar de llevar a cabo sus actividades) cuando ocurrió un problema con su actual pareja, durando esto un día.

Para finalizar, la paciente nos reportó que se despierta mejor y despejada por las mañanas, duerme mejor y tiene más apetito, aunque no ha logrado aún subir de peso, siente que ahora está valorando el interés que la gente le tiene y reporta mayor satisfacción. No obstante, y después de la fase de seguimiento, aún persiste en ser demasiado exigente con ella misma y tiende a ser autocrítica, aunque mencionó que le era fácil detectarlo cuando lo hacía; se le propone seguir trabajando en dichos aspectos y en caso de requerirlo asista a terapia.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con M.U. fue exitoso, en donde se hipotetizó que las variables de tipo autonómicas y cognitivas jugaron un papel importante en la medida en que trajeron consigo un aumento en la actividad y por lo tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de la paciente; sin duda que la programación de actividades se constituyó en una variable de importancia al permitir que los reforzadores disponibles en su medio entraran en operación, contribuyendo a la mejora -el incremento de sus actividades atrajo la atención de su madre, hermana y amigas de manera favorable, tanto para llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer de las condiciones de expresión de comportamientos sociales y asertivos, principalmente con la madre.

Cabe resaltar que la terapia se planeó e instrumentó con base en el análisis funcional y no como mera aplicación de técnicas como receta, y esto hace que la probabilidad de éxito se incremente en el tratamiento de cualquier "problema". La estrecha relación entre evaluación y tratamiento es otro factor que, desde esta perspectiva, juega un papel importante. Aquí se utilizó una forma de evaluación que podría llamarse "multimodal" en el proceso de terapia, pero sin perder de vista la medición de los comportamientos que fueron relevantes inicialmente para la paciente y teniéndolos en cuenta como criterios de éxito o fracaso de la intervención (por ejemplo, número de horas llorando, encerrada, durmiendo y número de actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De esta manera, la evaluación y medición se utilizó con dos propósitos básicos: a) el conocimiento de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su nivel basal antes y después de la intervención y, durante el proceso terapéutico; b) el monitoreo de los logros y nivel de alcance en los comportamientos instrumentados a través de la terapia. De esta manera, y sin perder la relación puntual entre evaluación y tratamiento, las mediciones a lo largo de la intervención indicaron los avances en la instrumentación de habilidades, así como las dificultades que fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos niveles en forma paralela: ajuste y corrección de la instrumentación de las técnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes al análisis funcional en que se basó el diseño de la intervención.

Otro aspecto a considerar para el éxito de nuestra intervención es que las técnicas utilizadas se escogieron con base en el análisis funcional de la conducta de la paciente, con el objetivo de incrementar la tasa de reforzamiento social según lo planteado por Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980). Para este caso, fue necesario dotar al paciente con habilidades que potencializaran sus interacciones sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su ambiente (Rehm, 1977) y modificar patrones de comportamiento que lo impidieran (en este caso sus patrones cognitivos como lo planteó Beck, 1976); así, también es importante establecer, en el proceso de terapia, las condiciones para que la práctica de las nuevas habilidades tenga mayor probabilidad de presentación y de reforzamiento positivo, lo cual se hizo a través de una programación de actividades, combinado con auto-reforzamiento por cumplirlas.



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