La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento de la Depresión: Un Caso



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La Aplicación de Técnicas Cognitivo y Conductuales para el Tratamiento de la Depresión: Un Caso.
 Jorge Luis Salinas Rodríguez 1, Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Iztacala.
  RESUMEN.

Las técnicas que se han desarrollado desde perspectivas cognitivas y conductuales han demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos "problemas" psicológicos y de la conducta, en general. Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado diversas explicaciones teóricas e hipótesis acerca de la génesis y mantenimiento de la depresión. Dichos planteamientos teóricos, concuerdan en enfatizar que los individuos deprimidos manifiestan una disminución de la tasa de reforzamiento social, el empleo frecuente del auto-castigo y pérdida del control sobre el ambiente. Con base en ellas se han desarrollado diversas estrategias terapéuticas para incrementar la tasa de reforzamiento social, la percepción de control del ambiente y de la manera en que se valora el mismo por la persona, el futuro y a ella misma, todo con la finalidad de remitir los diversos comportamientos que se han considerado dentro del término depresión. Con la finalidad de demostrar la utilización de técnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de conductas depresivas, se expone la intervención en un caso de una mujer de 25 años. Se concluye que el éxito de la intervención fue debido a la utilización de técnicas consistentes con el análisis funcional de la conducta de la paciente y no de su uso como recetas establecidas para el tratamiento de "problemas" definidos a priori.



Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresión.

Application of cognitive and behavioral techniques in the treatment of depression: a case report
SUMMARY.

Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have demonstrated their usefulness in the treatment of various psychological "problems" and of conduct, as a rule. Behavior Therapy have developed various theoretical explanations and hypothesis about the genesis and maintenance of depression. Such theoretical points of view agree in emphasizing that the depressed individuals show a decrease of the rate of social reinforcement, frequent employment of self-punishment and perceived loss of control over the environment. There have been developed several therapeutic strategies to increase the rate of social reinforcement, the perception of control over the environment and of the way in which the person judges his future and himself, all in order to change the various behaviors that have been considered within depression term. This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral techniques in the treatment of depression in a case of a 25 years old woman. It is concluded that the success of the intervention was due to the techniques utilization related to the functional analysis of the behavior of the client and not to the use of the same, as recipes established for the treatment of "problems" defined in an aprioristically way.



Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression.
 __________________________

1Profesor Asociado Área de Psicología Clínica
jluis@servidor.unam.mx

La depresión es un fenómeno que afecta de manera creciente a una gran cantidad de personas en nuestros días. En el ámbito mundial, se señala en informes de la OMS que la prevalencia del síndrome depresivo alcanza valores de 3 a 4 por ciento en la población general y que un 10% de la población mayor de 15 años llega a presentar estados depresivos en alguna época de su vida, dichos datos están referidos sobre todo a los países desarrollados (Suarez, 1988).

El término depresión tiene muchos significados: la depresión puede manifestarse como un síntoma, un síndrome, o una entidad nosológica. Aunque existen múltiples interpretaciones acerca de las causas de la depresión, hay un acuerdo unánime al considerarla como un rasgo universal de la condición humana, que va desde la tristeza pasajera que puede apoderarse de cada uno de nosotros hasta un severo acceso de melancolía. Robert y Lamontagne (1977) consideran que la depresión es... "un estado de tristeza patológica, acompañada de una marcada disminución del sentimiento de valor personal y de una dolorosa consecuencia de disminución de la actividad mental, psicomotríz y orgánica". Concuerdan en que los síntomas son diversos y entre los principales se incluyen: llanto, cara de tristeza, pérdida de la estima de uno mismo, auto-acusación, auto-castigo, hipocondría, disminución del campo de conciencia, dificultades de concentración, pérdida de interés, escasez de conversación, pérdida de apetito, dolores diversos, etcétera.

Independientemente de que las primeras formulaciones acerca de la depresión surgieron de aproximaciones intrapsíquicas y psicodinámicas, los avances en la investigación y evaluación conductual de este fenómeno han permitido el desarrollo de esquemas conceptuales para explicar su génesis y mantenimiento. Cada teoría elaborada se enfoca sobre un mecanismo central que se supone es causante de la depresión y solamente de manera secundaria toma en cuenta otros síntomas y conductas problemáticas. Se han desarrollado bases empíricas para cada una de las teorías, aunque la clase de datos típicamente presentados se deriva del producto de los estudios y/o las correlaciones en estudios que trataron individuos deprimidos.

Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones teóricas pueden ser divididas, a grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas que enfatizan las "cogniciones" en la etiología de la depresión. Mientras que esas dos conceptualizaciones difieren con relación al "qué" de la causación, existen algunas similitudes. Ambos suponen que el paciente deprimido ha adquirido patrones de reacción desadaptativos que pueden ser desaprendidos. Los síntomas son vistos como importantes en sí mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. ¿Cuáles son los planteamientos principales acerca de la depresión en cada una de las teorías en la aproximación conductual?.

POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIÓN DEL REFORZAMIENTO.

El primer intento de un análisis conductual de la depresión está contenida en el libro de Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la depresión como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupción de secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente social. Esta conceptualización de la depresión como un fenómeno de extinción y como baja frecuencia de emisión de conducta positivamente reforzada ha sido central a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966; citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) ofreció más detalles sugiriendo que diversos factores como son los cambios súbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por la reducción en la tasa de conducta. Esta conceptualización posee implicaciones para el tratamiento, suponiendo que la depresión es precedida por una reducción en el reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el reforzamiento positivo. De aquí que la principal meta del tratamiento deba ser restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el paciente, alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales.

Aplicando el término "reforzamiento" a la depresión, Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979) elaboraron varias hipótesis. La hipótesis inicial estableció que la baja tasa de reforzamiento contingente constituye un antecedente crítico de la ocurrencia de la depresión. El reforzamiento es definido por la calidad de las interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas interacciones con resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos. De esta manera, se supone que la conducta de las personas deprimidas no produce reforzamiento positivo en el nivel suficiente para mantener su conducta. Consecuentemente, las personas deprimidas tienen dificultad para iniciar o mantener su conducta haciéndose cada vez más pasivas; también, se supone que la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, que son centrales a la fenomenología de la depresión.

Una hipótesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por ejemplo, interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes) también causan depresión. Las interacciones castigantes o punitivas con el medio ambiente pueden causar depresión, directa o indirectamente, al interferir con la involucración y disfrute de actividades potencialmente reforzantes (Lewinsohn y Talkington, 1979). La ausencia de eventos reforzantes que son relevantes a la depresión puede ser de varias clases como: las experiencias sexuales, relaciones sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en donde se compite. Los eventos castigantes que se relacionan más a la depresión abarcan: discordia marital, excesivo trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros.



POSICIONES COGNITIVAS.

Los teóricos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman 1989), Rehm (1977) y Seligman (1975) proponen hipótesis que atribuyen un rol causal a las cogniciones en la depresión, aunque en ellos encontramos diferencias en la naturaleza específica de las mismas.

Beck (1976) concibe a la depresión como un desorden del pensamiento. Supone que los signos y síntomas de la depresión son una consecuencia de la activación de patrones cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas específicas que son centrales al desarrollo de la depresión: la triada cognitiva, los esquemas y los tres patrones cognitivos (Beck y cols. 1979). La triada cognitiva consiste de tres patrones cognitivos que controlan la ideación: una visión negativa de uno mismo, una visión negativa del futuro y una visión negativa del mundo. Los esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un filtrado sistemático o distorsión de la percepción y la memoria. Tales distorsiones son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios e incluyen: la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la sobregeneralización, la magnificación y la minimización.

Por otro lado, Rehm (1977) propone la teoría del "auto-control" de la depresión en la cual las auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento y las altas tasas de auto-castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres procesos como los más importantes en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento. Así, Rehm sugiere que las personas deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal manera que los toman como criterios para hacer su auto-evaluación produciéndose que se utilicen altas tasas de auto-castigo en combinación con una baja en las tasas de auto-recompensas.

Por su parte, Seligman (1975) utilizando un paradigma experimental propuso, inicialmente, una teoría de la depresión humana en donde es central el efecto de la independencia de la conducta y sus productos. El desamparo aprendido es un fenómeno de laboratorio observado cuando unos perros fueron expuestos a un trauma incontrolable. Los fenómenos principales del desamparo aprendido son: 1) la pasividad; 2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y competitividad; 4) la pérdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente crítico para la aparición del desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo, recibir choques eléctricos) en sí mismo sino la carencia de control sobre el evento traumático. De esta manera, los sujetos deprimidos se considera que están en situaciones en las cuales sus respuestas y el reforzamiento son independientes. La recuperación de la creencia de que la respuesta produce reforzamiento es el cambio de actitud crítico que, se hipotetiza, cura la depresión.

Después de algunas críticas a su teoría, Seligman (1978, en Abramson, Seligman y Teasdale, 1978) propone una reformulación de la teoría del desamparo aprendido incorporando elementos de la teoría de la atribución elaborada por Weiner en 1971 (Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y Rosenbaum, 1971). La teoría reformulada sugiere que las atribuciones que hace el individuo acerca de la no-contingencia entre sus actos y los productos son el origen de expectativas subsecuentes de contingencias futuras. Las dimensiones de las atribuciones que son particularmente importantes para el desamparo aprendido y la depresión incluyen: internalidad/externalidad, generalidad/especificidad y estabilidad/inestabilidad. Desde esta perspectiva, una persona está probablemente más deprimida si sus atribuciones por sus fallas y carencias de control son internas (es mi culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son estables (siempre seré igual), mientras que sus atribuciones por el éxito son externas (tuve suerte), específicas (en esa situación particular) e inestables (sólo esta vez).



Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresión.

Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la depresión difieren con relación al aspecto causal de la misma, es importante reconocer que existen similitudes. Tanto las aproximaciones conductuales como cognitivas asumen que los pacientes deprimidos han adquirido patrones de reacción "mal-adaptativos" que pueden ser desaprendidos. Los síntomas son considerados como importantes en sí mismos y no como manifestaciones de conflictos subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se diseñan con el objetivo de modificar conductas y cogniciones relativamente específicas, y/o enseñar otras que permitan un mejor ajuste del individuo en su relación con el medio ambiente. También, una característica común es que todos los tratamientos cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo. Los principales tratamientos de la depresión, que se derivan de las aproximaciones antes esbozadas, son:

1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). La meta de esta aproximación, basada en la aproximación del reforzamiento, es enseñar a las personas deprimidas habilidades que pueden usar para cambiar sus patrones de interacción problemáticos y las habilidades necesarias para mantener esos cambios después de la terminación de la terapia. Se utiliza una gama amplia de estrategias conductuales y cognitivas como es la asertividad, entrenamiento en relajación, planeación diaria de actividades, administración del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la persona encarar más adaptativamente situaciones aversivas.

2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a identificar los pensamientos y esquemas que sostienen patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados y en encontrar errores de estilo en el pensamiento (véase Rush y Beck, 1978 para mayor detalle). Las sesiones terapéuticas, regularmente, conjugan técnicas conductuales como son los programas de actividad, clasificación y ejecución de actividades placenteras, el entrenamiento asertivo, el juego de roles con el fin de atacar la pérdida de la motivación del paciente, la inactividad y la preocupación con ideas depresivas. De igual manera, se hace énfasis en que el paciente reconozca sus éxitos parciales, sus grados pequeños de placer y se le ayuda a revalorar sus creencias negativas; además, la terapia se enfoca a examinar la relación cercana entre sentimiento, conducta y pensamientos.

3)Terapia de auto-control. La teoría del auto-control de la depresión de Rehm (1977) enfatiza la importancia del reforzamiento y el castigo auto-admnistrado. El tratamiento consiste de sesiones en donde se le enseña a los sujetos habilidades como el auto-monitoreo, la auto-evaluación y el auto-reforzamiento.

Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la depresión y poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin embargo, existe aun controversia acerca de los componentes de las mismas que son críticas al éxito. Zeiss, Lewinsohn y Muñoz (1979), después de una extensa revisión de los resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de corto plazo deben incluir lo siguiente:

1) La terapia debe comenzar con una fundamentación racional de los componentes a implementar y su planeación.

2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir más efectividad y control en el manejo de su vida diaria.

3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el paciente, fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el desarrollo de otras habilidades al paciente de manera independiente también.

4) La terapia debe estimular la atribución del paciente en que la mejora en su estado de animo, así como el incremento de su actividad es el resultado del desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta.

A través de la exposición previa se ha deseado presentar una revisión general de las principales aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresión pero es importante no dejar de considerar la relevancia de los factores fisiológicos en la misma al señalar que en casos de depresión mayor recurrente (de acuerdo a la clasificación psiquiátrica) existe cierta base biológica, principalmente en la depresión endógena, que se manifiesta en la alteración noradrenérgica del sistema nervioso central, por lo tanto requiriéndose valoración y atención médica antes o concurrentemente con el trabajo psicológico. Un indicador de la necesidad de una intervención médica en el tratamiento de la depresión es la presencia de síntomas agudos persistentes por más de 3 años y con respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). También, habría que tener en cuenta que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar, en el paciente, la presencia de alteraciones físicas (por ejemplo, casos como insuficiencia renal, hiperactividad adrenal, epilepsia, síndrome cerebral orgánico, etcétera) y el uso de algunos fármacos como son psicotrópicos, barbitúricos, uso de antihipertensivos ya que se asocian a síntomas depresivos.

Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondrá un "caso de depresión", típico de los que se atienden en la Clínica Universitaria de la Salud Integral (C.U.S.I) de la ENEP Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un procedimiento de intervención derivado de las explicaciones teóricas revisadas y estructurado conforme a las quejas y sus necesidades.



MÉTODO

Sujeto:

M. U. Se trata de una paciente de 24 años de edad, soltera, recién titulada d y trabajando en la Secretaria de Educación Pública (SEP) de México. M.U. vive con su madre de 45 años y una hermana de 20 que estudia la carrera de medicina. Llega a consulta reportando que se "encuentra muy deprimida" y que ella define de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin ganas de hacer algo, me la paso encerrada y durmiendo en mi cuarto, no siento deseos de hablar con nadie; rechazo salir con dos amigas que tengo desde hace muchos años." "Siento que no tengo ilusiones y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy un fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me siento sumamente triste." "Tengo problemas con mi madre debido a que ella es demasiado autoritaria y con mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en mí, pienso que debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interacción con personas de su trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta, incapaz de lograr sus aspiraciones de independencia económica, además refiere que está bajando de peso por la falta de apetito y dolores de cabeza que se están volviendo más frecuentes y fuertes. Su depresión empezó hace un año cuando terminó la relación con su novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos relacionados con la prohibición de la madre de ella a dicha relación. Cuando ocurren errores laborales se tiende a culpar y auto-castigarse. Manifiesta sentirse ansiosa, sentimientos de inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al pasado de su relación de pareja y de su madre. Sus intereses y motivaciones antes de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo, leer, conversar con sus amigas, ver televisión, además de asistir a fiestas.



Instrumentos:

-Inventario de depresión de Beck (1976) como índice de sintomatología depresiva aplicado al iniciar la segunda sesión de entrevista.

-Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automáticos de depresión con columnas de izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las principales situaciones de auto-monitoreo, de acuerdo al análisis del paciente fueron: los fines de semana en su casa, ante situaciones de demanda en el trabajo, cuando está con su madre y en interacciones sociales, tanto con sus amigas como con compañeros de trabajo.

-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento como para asignación de tareas y post-evaluación. A través de este registro se obtuvo información relacionada con: situaciones, personas, eventos de la interacción, respuesta de la paciente

-Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores específicos de habilidades e inhabilidades de asertividad.

-Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el día, dolores de cabeza, ensoñaciones ; registro del nivel tensión.



Procedimiento.

En este caso, se utilizó un diseño A-B-A´, típico de intervenciones en Psicología Clínica, en donde A es una fase de evaluación y/o línea base, B es la estrategia de intervención y A´ es un post-evaluación y seguimiento. Aunque este diseño es limitado para demostrar que efectivamente el tratamiento produjo los cambios en el comportamiento es de utilidad para sistematizar la labor en el trabajo terapéutico y obliga a ser cautelosos con respecto a los resultados puesto que no existen elementos para controlar otros eventos ajenos al proceso de intervención y que pueden tener un impacto relevante para los resultados.



Fase A

Durante esta fase se recolectó información más profunda sobre las conductas motivo de la queja y que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se elaboró, conjuntamente con la paciente, el análisis funcional de su queja a través de la entrevista. Se identificaron las conductas "problema" para ella definiéndolas funcionalmente, identificando los antecedentes (situaciones), los consecuentes y las variables organísmicas implicadas como son los pensamientos, valores, creencias, atribuciones, expectativas, condiciones orgánicas, estilos de pensamiento, habilidades, etc. (para mayor información sobre este modelo véase Ballesteros, 1982, cap. 3). Adicionalmente y como apoyo a la elaboración del análisis funcional, se utilizó el inventario de depresión de Beck (1976), asimismo se le pidió que llevara a cabo un registro del tiempo que permanecía llorando, el tiempo que permanecía en su cuarto durmiendo, así como del número de veces que tenía ensoñaciones con su ex-pareja y un auto-monitoreo de sus pensamientos negativos durante su estado de "tristeza". Los registros del tiempo que permanecía llorando, durmiendo, y frecuencia de recuerdos de su anterior relación de noviazgo, además se utilizaron como línea base y post-evaluación, junto con el inventario de Depresión de Beck, entre otros. Esta fase constó de 4 sesiones, en donde, además de la entrevista, se le entrenó a registrar los eventos anteriores. Las sesiones fueron 2 veces por semana, con duración de 1 a 2 horas.





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