Justificación: En México se considera que el 5% de la población sufre alguna discapacidad motriz y por alguna razón requiere d



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Protocolo de Tesis

Maestría en Ingeniería de Calidad Universidad Iberoamericana

Mejora en la calidad de vida de lesionados medulares usuarios de sillas de ruedas, a través de sistemas liberadores de presión para prevención de úlceras”
Autor: Ing. Diana Alicia Gayol Mérida
Resumen

El presenta trabajo esta enfocado a prevenir la formación de ulceras por presión, en lesionados medulares atendidos en el Centro Nacional de Rehabilitación, la prevención se realizará a través de sistemas liberadores de presión, los cuales serán diseñados y construidos en el Laboratorio de Ingeniería de Rehabilitación y en el Taller de Prótesis y Ortesis. Los prototipos serán fabricados con materiales termoplásticos y espumas de poliuretano, serán probados en un grupo de lesionados medulares sin antecedentes de ulceras por presión y en otro grupo de lesionados medulares con presencia de ulceras por presión, se evaluará el desempeño de los sistemas liberadores de presión por seis meses y se elegirán los materiales con los que se obtuvieron mejores resultados.

Posteriormente se transferirá la tecnología a través de manuales y cursos a los profesionales en salud involucrados en la atención de los lesionados medulares.

Antecedentes
Una de las discapacidades motoras más comunes, es la lesión medular. Esta discapacidad es adquirida por personas que se encuentran en la edad productiva.(1)

La mayoría de las personas con lesión medular requieren de una silla de ruedas para desplazarse en forma independiente y realizar sus actividades laborales, educativas, sociales y de la vida diaria.

Los usuarios de sillas de ruedas frecuentemente pasan sentados entre 12 y 16 horas al día, mientras realizan sus actividades diarias (2); esta es una de las razones por las personas con lesión medular se consideran el grupo más vulnerable para desarrollar ulceras de presión, debido a la inmovilidad y la insensibilidad entre otros factores; hay investigaciones que estiman que entre el 50% y 80% (3) de personas con lesión medular desarrollan ulceras de presión.

Por otra parte la Administración de Veteranos (EU) ha estimado que 40% de los parapléjicos y 50% de los cuadrapléjicos requieren de hospitalización debido a la complicación de ulceras de presión durante su vida (4). La formación de ulceras en un lesionado medular irrumpe en cada aspecto de su vida: afecta la salud; el empleo; la educación y su interacción social. (2)


Las ulceras por presión son difíciles de tratar y costosas. El costo estimado por el cuidado de las ulceras es aproximadamente de 150 millones de libras en el Reino Unido y de más de $3 billones de U.S. en Estados Unidos. Por ejemplo en el Reino Unido una ulcera sacra involucra un gasto de: equipo médico, materiales de curación, medicamentos, colchones especiales para liberar la presión durante la estadía en el hospital del paciente, que se puede prolongar por meses; la estimación total de este gasto por paciente es de 26,000 libras. (5)
También en Estados Unidos se han hecho estudios en los que los costos al año en cuidados médicos y enfermería representan $10,000 U.S. por persona tratada por ulceras de presión (6). Las ulceras por presión aparte de llevar a la hospitalización son un factor de incremento de la mortalidad, en un estudio realizado por Hotchkiss, en los países en vías de desarrollo una gran mayoría de lesionados medulares muere en un período de dos años debido a problemas relacionados con ulceras de presión. (7)
En México no existen estadísticas sobre la población de sufre de lesión medular, tampoco existe un censo nacional sobre cuantos lesionados medulares sufre de ulceras por presión, sin embargo el Servicio Médico de Lesión Medular del Centro Nacional de Rehabilitación a reportado que cerca del 95% de los lesionados medulares que atiende presentan ulceras de presión. Una de las principales repercusiones es la economía de la familia, ya que la mayoría de los lesionados medulares tienen escolaridad baja y comúnmente se desempeñan como obreros o trabajadores de la construcción. En muchas ocasiones debido a la ignorancia y negligencia de los familiares, muchos lesionados medulares regresan al servicio médico de lesión medular, por ulceras e infecciones en ellas, lo cual causa que muchos de ellos sean hospitalizados u operados.
Una forma de prevenir la formación de las ulceras es utilizando asientos especiales para ayudar a liberar la presión en los tejidos blandos que se encuentran en contacto con el asiento de la silla de ruedas, en México la mayoría de este tipo de asientos son de importación y en muchas ocasiones no satisfacen las necesidades de liberación de presión y de soporte en lesionados medulares.
Justificación
La finalidad de este proyecto es una mejora en la calidad de vida y salud del lesionado medular, ya que la presencia de ulceras por presión es una de las principales complicaciones que conducen a largas estancias en el hospital y a la muerte. El 95% de las ulceras puede ser prevenido con un adecuado cuidado de la piel y con el uso de sistemas liberadores de presión.

La lesión medular de acuerdo a Garrisdon es una entidad patológica catastrófica y se considera un problema de salud pública, porque afecta a la persona que lo padece a la familia y al sector salud. Se define como una afección multisistemica, multifactorial, que afecta al aspecto biopsicosocial del individuo, dejando secuelas irreversibles.

La lesión medular afecta más a hombres que mujeres en una proporción de 4 a 1, en edad productiva de 20 a 35 años. Siendo la caída de altura la más frecuente, seguida por arma de fuego y accidente automovilístico. Al ser el hombre comúnmente el proveedor esto ocasiona que muchas familias tengan serios problemas económicos ya que quedan sin sustento, y que algún miembro de la familia tenga que cuidar del discapacitado.
En México no existen estadísticas sobre la población que padece esta discapacidad, sin embargo se estima que en el Distrito Federal existe una incidencia de lesión medular traumática de 18.1 por millón de habitantes al año.

El Centro Nacional de Rehabilitación tiene una población de lesionados medulares de 200, y se ha estimado que recibe unos 100 nuevos casos al año; de la población total atendida en el Centro el 95% ha presentado ulceras por presión lo cual ha retrasado de forma importante su proceso de rehabilitación, en algunos casos la estancia en hospitalización se ha prolongado por más 100 días.


Como se observa las ulceras por presión son una de las complicaciones más difíciles de prevenir, y requieren de un alto costo económico para su curación, así mismo crea estados depresivos importantes en el lesionado medular, y dependencia de sus cuidadores.
La aplicación de los sistemas liberadores de presión como medios de prevención y curación, junto con una adecuada rehabilitación y que las secuelas de la discapacidad no limiten su independencia física, mental y social, provocan que el lesionado medular deje de ser un enfermo, para convertirse en una persona integrada a su medio ambiente, independiente económicamente, con una plena actividad sexual y emocional, responsable del cuidado de su salud, pudiendo considerarse una persona sana con capacidades diferentes
Objetivo General: Elevar la calidad de vida y la salud de lesionados medulares usuarios de sillas de ruedas, previniendo la formación de ulceras de presión a través del uso de sistemas liberadores de presión.
Objetivos especifico: *Desarrollar métodos y procesos para la fabricación de sistemas que prevengan la formación de ulceras por presión en el lesionado medular usuarios de sillas de ruedas, y con esto apoyar a la conservación de su salud y elevar su calidad de vida

*Realizar la transferencia tecnológica de los sistemas de liberación de presión a profesionistas de la rehabilitación



Planteamiento del problema
La finalidad de este proyecto es una mejora en la calidad de vida y salud del lesionado medular, ya que la presencia de ulceras por presión es una de las principales complicaciones que conducen a largas estancias en el hospital y a la muerte. El 95% de las ulceras puede ser prevenido con un adecuado cuidado de la piel y con el uso de sistemas liberadores de presión.

La lesión medular de acuerdo a Garrisdon es una entidad patológica catastrófica y se considera un problema de salud pública, porque afecta a la persona que lo padece a la familia y al sector salud. Se define como una afección multisistemica, multifactorial, que afecta al aspecto biopsicosocial del individuo, dejando secuelas irreversibles.

La lesión medular afecta más a hombres que mujeres en una proporción de 4 a 1, en edad productiva de 20 a 35 años. Siendo la caída de altura la más frecuente, seguida por arma de fuego y accidente automovilístico. Al ser el hombre comúnmente el proveedor esto ocasiona que muchas familias tengan serios problemas económicos ya que quedan sin sustento, y que algún miembro de la familia tenga que cuidar del discapacitado.
En México no existen estadísticas sobre la población que padece esta discapacidad, sin embargo se estima que en el Distrito Federal existe una incidencia de lesión medular traumática de 18.1 por millón de habitantes al año.

El Centro Nacional de Rehabilitación tiene una población de lesionados medulares de 200, y se ha estimado que recibe unos 100 nuevos casos al año; de la población total atendida en el Centro el 95% ha presentado ulceras por presión lo cual ha retrasado de forma importante su proceso de rehabilitación, en algunos casos la estancia en hospitalización se ha prolongado por más 100 días.


Como se observa las ulceras por presión son una de las complicaciones más difíciles de prevenir, y requieren de un alto costo económico para su curación, así mismo crea estados depresivos importantes en el lesionado medular, y dependencia de sus cuidadores.
La aplicación de los sistemas liberadores de presión como medios de prevención y curación, junto con una adecuada rehabilitación y que las secuelas de la discapacidad no limiten su independencia física, mental y social, provocan que el lesionado medular deje de ser un enfermo, para convertirse en una persona integrada a su medio ambiente, independiente económicamente, con una plena actividad sexual y emocional, responsable del cuidado de su salud, pudiendo considerarse una persona sana con capacidades diferentes.
Marco Teórico

Ulceras por presión
Las ulceras por presión o de decúbito son áreas localizadas en el cuerpo, que presentan necrosis en la piel y en el tejido que se encuentra debajo de ella, esto ocasiona cuando dichos tejidos sufren la compresión continua y mantenida entre una prominencia ósea y una superficie externa, por ejemplo: puede ser un sillón o un colchón donde se apoya el cuerpo. Las zonas más afectadas son: el sacro y las tuberosidades isquiáticas de la pelvis, así como los trocánteres mayores en el extremo proximal del fémur.

La mayor parte de los pacientes que sufren este problema son ancianos y/o personas con enfermedades neurológicas importantes (lesionados medulares).


Para que se produzca una ulcera de presión es condición indispensable la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situado sobre superficies duras, esto es ocasionado por: la presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 15 y 32 mm Hg. Toda presión que sobrepase estos valores disminuye el flujo sanguíneo y pueden producir lesiones isquemicas incluso en un lapso de tiempo tan breve como de 2 hrs (7). Los tejidos del cuerpo generalmente pueden tolerar altas presiones por cortos periodos, pero el aporte de sangre y el drenaje de la linfa se ven deteriorados si la presión es prolongada; el resultado es la hipoxia del tejido y el trauma, sumado el incremento de la temperatura de la piel, por consecuencia la muerte del tejido. (8)

Las presiones máximas sugeridas por Fergunson-Pell y Cardi son: 60mm Hg debajo de los trocánteres; 40mm Hg debajo de las tuberosidades isquiáticas; 20mm Hg; debajo del cóccix. (8)


En las últimas décadas, se han realizado estudios a los aspectos biomecánicos de la formación de las ulceras de decúbito, y actualmente se ha reconocido que el trauma del tejido es un proceso multidimensional donde la presión externa aplicada sobre el tejido ha sido identificada como el principal factor. Y la deformación del tejido ha sido identificada como otro factor potencial de daño. Estos dos factores de riesgo han sido relacionados, ya que la deformación es resultado de las fuerzas externas ejercidas sobre en el tejido. (9)
Las fuerzas responsables son:
Presión: Es la fuerza que actúa de forma perpendicular a la piel y debido a la gravedad, provoca un aplastamiento tisular entre dos planos, uno de los cuales es debido al peso de la persona y el otro a la superficie sobre la que yace (sillón, silla de ruedas o cama). Una presión superior a 32mm Hg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si ésta es continua, necrosis de los tejidos.
Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa de forma paralela a la piel y que está producida por los movimientos o arrastres.
Fuerzas externas de pinzamiento vascular: En este caso se combinan los efectos de la presión y la fricción7.
Sin embargo existen otros factores de riesgo para la formación de ulceras: lesiones cutáneas; trastornos en la irrigación y en el transporte de oxígeno; trastornos inmunológicos; alteraciones de estado de conciencia; deficiencias motoras; deficiencias sensoriales, alteraciones de la eliminación. (7)
Clasificaciones de las ulceras de decúbito:

Existen varias formas de clasificar las ulceras, pero para este trabajo se usará la clasificación de grado o estadios.


Estadio I. Se presentan como un área de enrojecimiento o eritema que no desaparece de la piel intacta y es considerada como la lesión inicial y que debe alertar sobre el problema. Otros datos detectados en este estadio es un aumento en la temperatura local, endurecimiento o reblandecimiento del tejido y la sensación dolorosa o pruginosa. La forma de inicio varía según la pigmentación de la piel.
Estadio II. Son lesiones que se presentan con una pérdida parcial de la piel local y que involucran la epidermis, pudiendo incluso afectar a la dermis. Clínicamente, se caracteriza por abrasiones, ampollas rellenas de un líquido hemático o úlceras poco profundas.
Estadio III. Existe una pérdida de todo el grosor de la piel e involucra adicionalmente la necrosis de los tejidos subcutáneos.
Estadio IV. No sólo hay una pérdida de todo el grosor de la piel sino también necrosis tisular e incluso lesiones de los músculos y afección del hueso y las estructuras de soporte, como tendones y articulaciones. (7)
Para el lesionado medular usuario de silla de ruedas, aparte de la protección de los tejidos es necesario un apropiado soporte corporal para proveer una adecuada postura y proporcionar estabilidad. Una postura deficiente puede provocar complicaciones ortopédicas como curvaturas en la espina y pelvis oblicua. (11)
Sistemas para liberar la presión
Los sistemas para liberar la presión tiene como principal objetivo aliviar la presión de las prominencias óseas y de esta forma ayudar a evitar la formación de ulceras. Y en segundo termino el soporte para mantener una buena postura.
Para este trabajo se desarrollaran sistemas conformados, y a continuación serán definidos.
Una persona al sentarse en un acojinamiento provoca que sus glúteos y el acojinamiento se deformen hasta que la interfase alcanza un equilibrio.
Se han realizado experimentos teóricos y empíricos para saber que tipo de superficie es la apropiada para sentarse y evitar una deformación excesiva del tejido, entre otros factores, y se ha concluido que un sistema conformado a la medida de la persona puede mejorar la distribución de la presión y reducir la deformación del tejido (9). Es conocido que cuando una persona se sienta sobre una superficie dura requiere que los glúteos se deformen para tomar la forma de la superficie. Recordemos que la deformación del tejido es un importante indicador de daño en el tejido
Un sistema conformado correctamente ajustado a la anatomía de la persona mejorara la distribución de presión a través del decremento del daño potencial al tejido y de las fuerzas cortantes; dándose también un equilibro en la presión hidrostática de los capilares. (10)
En los sistemas conformados se pueden intervenir las áreas más susceptibles a ulcerarse. La forma más común de alterar las cargas en estas áreas es creando una hendidura en dichas zonas, que pueden ser rellenadas con un material que ayude a aliviar la presión. Los materiales más convenientes son los que minimizan las resultantes de la carga y redistribuyen más uniformemente la carga sobre una gran extensión del área de interfase.

El uso de material con compliansa permite a los glúteos menos deformación. (12)


Algunos sistemas conformados están formados por: una concha de un plástico rígido y una capa de un material suave que sirve como interfaz entre el sistema y los glúteos.
Se utilizan varios materiales como interfaz, los cuales se pueden dividir en dos categorías:

En espumas viscoelásticos y en geles.


Las espumas viscoelásticas en general se adaptan bien a la forma del cuerpo, debido a su comportamiento de tipo viscoso, y proveen un firme soporte debido a sus propiedades elásticas. Una de las ventajas al utilizar este tipo de espumas es que pueden ser cortadas a la forma requerida sin problemas. Algunas de estas espumas, como la Sumate ®, esta disponible en diferentes grados de dureza, lo cual facilita que el material pueda ser adaptado a diferentes tipos de usuarios.
Los geles se encuentran disponibles en paquetes sellados, y se encuentran en diferentes tamaños. Estos paquetes estan rellenos de un gel viscoso sin propiedades elásticas, además no tienden a regresar a su forma original una vez que son deformadas por el peso del cuerpo. Los geles de alta viscosidad son más estables sin embargo tiende a comportarse rígidos al ser expuestos a una carga repentina.

Aún no hay suficiente información del desempeño de estos materiales en la aplicación clínica de los sistemas conformados (13).


Para el diseño de los sistemas de liberación de presión de este trabajo, se utilizarán como materiales de interfaz espumas de poliuretano, y para la fabricación del soporte se usaran materiales termoplásticos.


Espumas de Poliuretano
Las espumas de poliuretano serán usadas en el proyecto debido a su bajo costo y su disponibilidad en el mercado, dichas espumas son comúnmente usadas en los sistemas de liberación debido a sus características. Estos materiales están disponibles comercialmente, son ligero, de fácil manejo, durables, económicos y son usados en una gran variedad de aplicaciones médicas.
La espuma de poliuretano esta integrada por un polímero sólido de celdas abiertas formadas por cadenas de uretano; esto se refiere a que el material esta conformado por filamentos unidos entre sí, de modo que muchas celdas se interconectan y de esta forma los fluidos pueden pasar libremente de una celda a otra.

En aplicación para acojinamiento su estructura permite que el aire circule y prevenga la acumulación de calor en el acojinamiento.

Se han desarrollado estándares para analizar su comportamiento como material de acojinamiento para asientos, estos estándares han sido desarrollados por la American Society for Testing Material (ASTM), el estándar es el ASTM D-3574-03 “Standar Methods for Flexible Cellular Materials-Slab, Bonded and Molded Urethane Foams”, que fue desarrollado para medir las propiedades de la espuma. (14)
La propiedad que se medirá en las espumas es la indention load deflection ILD cuantifica la habilidad de los acojinamientos para distribuir la carga, los procedimientos para medir la ILD indica cuanta fuerza se requiere para comprimir un acojinamiento, esto se especifica en porcentaje del espesor original, esto indica que tan firme es un espuma de acojinamiento. Las espumas con un bajo valor de ILD probablemente se pandearan en las prominencias óseas con el uso. Las espumas con un alto ILD mantendrán mejor la firmeza por más tiempo.
Materiales Termoplásticos
Los termoplásticos están formados por polímeros, los polímeros son moléculas de pesos moleculares de cientos de miles o de millones, sus moléculas forman cadenas inmensas dando las siguientes características:

Las cadenas moleculares se enredan entre sí, esto provoca que los polímeros sean materiales muy fuertes.

Fuerzas intermoleculares muy fuertes los polímeros pueden ser muy resistentes como materiales.

Escala en el tiempo del movimiento, esto se refiere a que las cadenas moleculares de los polímeros son más lentas que las cadenas pequeñas, esto influye en la disolución de un polímero en un solvente, al disolverlo el solvente será más viscoso que el solvente puro, esta característica sirve para calcular el peso molecular del polímero.


Los plásticos se obtienen de los polímeros, se conoce como plástico al material que tiene la característica de ser flexible, esto quiere decir puede ser manejados y moldeados con facilidad. Cuando un plástico se vuelve más sencillo de manejar y moldear cuando se calientan y se funde, se le llama termoplástico.
El uso de los materiales termoplásticos se ha incrementado en la práctica prostética, debido a sus cualidades: existen en diferentes grados de fuerza, dureza y estabilidad dimensional, así como son fáciles de remoldarse.
Las prótesis y órtesis fabricadas con estos materiales son: rápidas de fabricar y eficientan su fabricación; son ligeras; tienen buenas características para la limpieza y la higiene. (15)

Hipótesis

Los sistemas liberadores de presión ayudan a la prevención de ulceras por presión en lesionados medulares usuarios de sillas de ruedas, por lo que su uso contribuye a mejorar la calidad de vida de los lesionados medulares.


Metodología y estrategia
La realización de este proyecto esta dividido en 4 Fases:
Fase I. Desarrollo de Prototipos: Se encuentra dividida en 3 etapas

Objetivos: Analizar los materiales propuestos para la elaboración de los sistemas liberadores de presión.

-Realizar pruebas preeliminares en sujetos sanos para la evaluación de los materiales usado en los sistemas liberadores de presión.

-Determinar el costo de fabricación de los sistemas liberadores de presión
Etapa I. Análisis de materiales
Materiales Termoplásticos:
Realizará una revisión de la información técnica sobre los diferentes tipos de materiales termoplásticos que se usan en la práctica de prostética, ya que muchos de estos materiales se usan en soportes corporales con diferentes aplicaciones.
Redactará un documento un informe detallado sobre las técnicas de trabajo de los materiales termoplásticos y una revisión bibliográfica
Realizará un reporte del Taller de Prótesis y Ortesis del Centro Nacional de Rehabilitación sobre su estado e incluirá:

Tipo de Maquinaría y herramienta.

Material usado para la fabricación de un soporte corporal

Técnica para la fabricación de un soporte corporal

Plantilla con la que cuenta el laboratorio

Formación del personal: experiencia en la fabricación de soportes corporales, manejo de espumas y materiales termoplásticos, manejo de lesionado medulares.

Producción del laboratorio: esto se medirá por medio del número de piezas (ortesis y prótesis completas) fabricadas por semana.
Etapa II. Pruebas en voluntarios (Toma de mapa de presiones, toma de molde fabricación y pruebas)

La muestra para esta etapa es de 10 personas voluntarias, criterio de inclusión:

Personas sanas, ambos sexos, edad entre 20-50 años. A cada sujeto se le fabricará un sistema con cada material termoplástico seleccionado de los pasos anteriores.
Mapa de presión:

Los voluntarios deberán sentarse en una silla de ruedas tipo estándar.

La persona deberá estar sentada de acuerdo a la siguiente posición: Su espalda y sus piernas deben formar un ángulo de 90º, sus piernas deberán formar un ángulo de 90º con respecto a los muslos, así mismo sus pies no deberán estar colgado si no descansando en el descasa pies (en caso de no alcanzar se realizarán modificaciones al descansa pies)
Se le pedirá al voluntario que permanezca 5 minutos sentado antes de la toma de presiones.

La toma de presiones será hecha con el equipo Force Sensory Array® (FSA). El FSA es una herramienta que permite evaluar las presiones entre una persona y la superficie donde se encuentra sentada, este equipo contiene un arreglo de 15 X15 sensores de presión de tipo resistivos (formados por obleas delgadas de 2.5 X2.5 cm), los cuales están contenidos en material delgado y flexible, y tiene una interfaz en la computadora donde puede ser manejado por un software.

Se analizará el mapa y se señalarán las áreas donde se detecte mayor presión.
Toma de molde:

El voluntario deberá vestir con ropa poco holgada y poco voluminosa. Se realizará una preparación de espuma de poliuretano rígida, la cual será contenida en una bolsa de plástico (bolsa para basura tamaño extra grande). Esta mezcla será colocada en la silla de ruedas y se le pedirá al voluntario que se siente. Se le tomará la temperatura exterior (con un termómetro de mercurio), a la mezcla para verificar que no sobrepase los 54º, ya que puede ocasionar quemaduras. Se esperará que la mezcla esté rígida, para pedirle al usuario que se levante.


Se procede a realizar un molde positivo con yeso, usando el molde negativo de espuma de poliuretano, a este molde se le coloca un tramo de 20 cm de tubo Conduct de ¾ para lograr el vacío cuando se realice el plastificado.

Fabricación de los sistemas liberadores de presión:

Al molde del yeso (positivo) se cubrirá con una capa de estokinet de algodón y se rociará con desmoldante de silicón, el tubo conduit se encajará en el tubo de vacío, el tubo de vacío esta conectado a una bomba de vacío y su objetivo es lograr que el plástico tome la forma deseada. El termoplástico se cortará en una cizalla a la medida requerida y se introducirá al horno a la temperatura especificada para el material, y el tiempo necesario especificado para el reblandecimiento del material.

Una vez reblandecido estará listo para ser conformado, se sacará del horno (usando como protección guantes de asbesto) y se tenderá sobre el molde de yeso, buscando envolverlo; se sellará con el plástico el tubo de vacío, y la parte inferior del molde, inmediatamente se aplicará el vacío, para obtener la conformación -

El termoplástico conformado deberá dejar enfriar a temperatura ambiente por espacio de 8 hrs. El horno que se encuentra en el Taller es marca Otto bock 759 H4 eléctrico temperatura máxima 250ºC, sistema de circulación de aire, medidas 1.50 x 1.50 x 40.

Se marcarán las líneas de corte y se procederá a cortar el plástico con un sierra Stryker, para darle el acabado final se deberán pulir los bordes del sistema con un esmeril.
Se cortará las espumas, a la medida del soporte plástico para dar soporte y liberar la presión. Estas espumas serán impermeabilizadas con silicón casero, se le pondrá al sistema una funda de tela de algodón. Este sistema sustituirá al asiento de vinyl de la silla de ruedas, será fijado a la silla con un dispositivo fabricado con el material usado en los cinturones de seguridad de los automóviles.
Prueba del sistema de presión:

Se le pedirá al voluntario que se siente en el sistema el cual estará montado en la silla de ruedas, por espacio de 30 minutos, se realizará una medición con el FSA cada 5 minutos, para medir verificar que las zonas de presión fueron liberadas. Las medidas de las presiones no deben de sobrepasar los parámetros especificados por Fergunson-Pell.

En caso de existir alguna molestia con el sistema liberador se le pedirá al prótesista que realice los cambios necesarios.
Etapa III. Análisis Costo de Fabricación y Evaluación preeliminar de los sistemas

Análisis de Costo:

Este análisis se realizará por cada material termoplástico.

En esta etapa se determinarán los Costos de Producción se tomarán los siguientes factores:
Materiales prima: todos los materiales usados en el sistemas liberador de presión, para obtenerlos se realizarán por lo menos tres cotizaciones a las casas distribuidoras de los materiales necesarios.

Mano obra: Se investigará con recursos humanos el sueldo de un Técnico Ortesista-Protesista (se incluirán todas las categorías).

Gastos de fabricación: se dividirá en:

Costos directos: se estimarán los costos relacionados con el Taller de Prótesis y Ortesis

Costos indirectos: se estimarán estos costos: depreciación de los equipos y maquinaría

Métodos Estadísticos:
Los métodos usados para el análisis de los experimentos serán: Diseños Factoriales, Diseños de bloques, Diseños factoriales fraccionados, todos ellos basados en el ANOVA. Se usará el software Minitab 13 para el análisis.
Se esperan obtener tres tipos diferentes de materiales termoplásticos. Se realizará un reporte con toda la información encontrada y con esta información se comenzará la Fase II. La captura de la información se realizará en una computadora Pentium, usado Windows XP y con Office.

Fase II. Evaluación de los prototipos en usuarios son ulceras por presión: Se encuentra dividida en 4 etapas


Objetivos: Evaluar la eficiencia de los sistemas liberadores de presión como medios preventivos de ulceras por presión.

Evaluar los materiales termoplásticos como sistemas liberadores de presión.
Etapa I. Formación de Grupos:

Los lesionados medulares serán captados en el Centro Nacional de Rehabilitación en el área de Hospitalización y Consulta externa, se reclutarán en total 30 lesionado medulares, y se formaran grupos tres grupos de 10 sujetos.

Serán captados por el equipo de la Clínica de Lesión medular, él cual está formado por: Dr. Ramiro Pérez; Terapista Física; Terapista Ocupacional; Psicóloga; Nutriologa; Trabajadora Social.
Criterios de Inclusión de los lesionados medulares: Ambos sexos; edad entre 20 y 50 años; lesionados medulares preferentemente C4 y C5 completa o incompleta, con una clasificación en la escala de ASIA máxima de B; sin historial de ulceras de presión; sin discapacidades mentales y sin enfermedades crónicas asociadas.
A los lesionados medulares reclutados se les dará una sesión informativa sobre esta Fase.

La participación será voluntaria sin ninguna remuneración económica, se les pedirá que firmen una carta de consentimiento y una de confidencialidad, también se les pedirá su conocimiento por escrito para tomar fotografías y video. Se les explicará que el seguimiento será por 6 meses. Al ser un método no invasivo y sin riesgo no será sometido al Comité de Ética de Centro Nacional de Rehabilitación.


El equipo de la Clínica entregará un informe que contendrá: una evaluación sobre el estado de salud del lesionado medular; tratamientos o medicamentos que se encuentre tomando el voluntario; ocupación actual y anterior a la lesión; actividades de la vida diaria que realiza.

La Clínica evaluará los aspectos: médicos, psicológicos, familiares, higiénicos y sociales para la recomendación del voluntario en esta Fase.

Por parte del grupo de ingeniería se evaluará las condiciones de la silla de ruedas y en caso de necesitar modificaciones estas serán sugeridas a los voluntarios.
Etapa II. Fabricación de asientos por grupo:

Se seguirá el método descrito en la Fase I en su etapa II, con las variaciones de:

A cada grupo se le asignará un material termoplástico.

Durante las pruebas existirá un médico como supervisor.


Etapa III. Seguimiento:

El médico citará al lesionado medular mensualmente, por un espacio de seis meses, donde se evaluará su estado general de salud, el estado de su piel que esta en contacto con el sistema, la toma de un mapa de presión y postura, y se realizará un informe que será anexado al expediente.


El equipo de ingeniería realizará una inspección visual del sistema y realizará un reporte escrito el cual será anexado al expediente.

Se le pedirá al voluntario que conteste un cuestionario, para saber que impacto a tenido en su calidad de vida.


Etapa IV. Conclusiones:

Se documentaran los resultados obtenidos de esta Fase y en caso de obtener buenos resultados de los materiales se usarán los tres, los resultados obtenidos se usarán en la Fase III. Los resultados serán analizados estadísticamente (ver Fase I, Etapa III). Se realizará un censo de los lesionados medulares que desarrollen ulceras por presión y se investigará la causa.


Fase III. Evaluación de los prototipos en usuarios con ulcera por presión. Se encuentra dividida en 4 etapas

Objetivos: Evaluar la eficacia de los sistemas liberadores de presión como medios que ayuden al tratamiento de las ulceras por presión.
Etapa I. Formación de Grupos:

Al igual que en la Fase II, Etapa I, los lesionado medulares serán reclutados en Consulta externa y en Hospitalización.


Criterio de Inclusión: Se usará el criterio de inclusión de la Fase II, Etapa I, pero se incluirá la presencia de ulceras por presión en estado I, II, y III.
Para la formación de grupos se usará la misma metodología de la Fase II, Etapa I; al médico anexará al informe el estado de la ulcera y su tratamiento.
Etapa II. Fabricación de asientos por grupo:

Se usará la metodología descrita en la Fase II, Etapa II.

Se liberarán las zonas de la piel que presenten ulceras.
Etapa III. Seguimiento:

Se seguirá la metodología descrita en la Fase II, Etapa III.


Etapa IV. Conclusiones:

Se documentaran los resultados obtenidos de esta Fase. Los resultados serán analizados estadísticamente (ver Fase I, Etapa III). Se realizará un censo de los lesionados medulares que agraven sus ulceras por presión y se investigará la causa.


Fase IV. Desarrollo de mecanismos de Transferencia:

Se encuentra dividida en 3 estapas:

Objetivos:

-Desarrollar Mecanismos de transferencia

-Promocionar en el área clínica del Centro Nacional de Rehabilitación el uso de los sistemas liberadores de presión
Etapa I. Transferencia a través de manuales:

Con la documentación obtenida de las Fases anteriores se redactarán:

“Procedimientos para tomar el mapa de presión y tomar el molde en lesionados medulares”

“Manual para la fabricación de sistemas liberadores de presión para lesionados medulares usuarios de sillas de ruedas”

“Procedimiento para la evaluación de sistemas liberadores de presión para lesionados medulares usuarios de sillas de ruedas”

Al final de la etapa serán revisados por el equipo multidisciplinario, los manuales deberán de estar realizados de acuerdo a la norma ISO 9004:2000.


Etapa II. Transferencia a través de cursos:

Diseñarán e impartirán un curso dirigido a técnicos protesistas –ortesistas, este curso tratará los siguientes temas:

Lesión Medular: ulceras de presión

Tipos de sistemas liberadores de presión

Fabricación de sistemas liberadores de presión contorneados: parte teórica y práctica

Evaluación de sistemas liberadores de presión contorneados

El curso estará diseñado para ser impartido aproximadamente en 30 hrs.

Se evaluará los resultados del curso.


Etapa III. Análisis Costo-Beneficio y Conclusiones:

Tiempo: 2 meses


Se determinará la rentabilidad de la aplicación del programa de sistemas liberadores de presión. La rentabilidad se refiere a la relación entre utilidades e inversión.
Rentabilidad = (Beneficios netos de un programa de sistemas liberadores de presión)

Costos del programa o inversión en el programa


Los factores que se tomarán serán los costos vinculados a las instalaciones usadas para el proyecto, la materia prima, el diseño y la implementación del programa. Debido a que se trata de un proyecto pilota se usará la relación costo/beneficio, la cual sirve para estimar una rentabilidad antes de la ejecución de un programa. Este método de evaluación mide la incidencia del uso de sistemas liberadores de presión, sobre el presupuesto de dinero economizado o ganado en la institución.

Dentro de los costos y gastos que determinarán serán:

Costos de Fabricación: se usarán los resultados obtenidos en la Fase I, en la etapa de Análisis de Costos

Dispositivos comerciales: se realizará una investigación de mercado.

Hospitalización: se estimará cuanto cuesta de mantener a un lesionado medular hospitalizado en el Centro Nacional de Rehabilitación por día.

Tratamiento de ulceras en casa: se estimará cuanto cuestan los diferentes tratamientos que se usan en el Centro Nacional de Rehabilitación por día.



Y también se determinará el tiempo en el cual el Centro se beneficiará por el uso de los sistemas de liberación de presión.
Los resultado obtenidos se usarán para justificar el uso de los sistemas liberadores de presión en lesionado medulares, y serán presentados junto con los demás resultados del proyecto a la Dirección del Centro Nacional de Rehabilitación.
Índice preeliminar
Introducción

Capítulo I Antecedentes. La Calidad en la Salud y Calidad de Vida

Capitulo II Lesión Medular y Sistemas Liberadores de presión

Capítulo III. Aplicación de los sistemas liberadores de presión a lesionados medulares

Capítulo IV. Resultados

Conclusiones y Recomendaciones

Cronograma




2003

2004

Actividad

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Ago

Revisión Bibliográfica




























Elaboración de Protocolo de Tesis y revisión




























Aplicación de la Metodología




























Análisis de resultados




























Elaboración de Tesis





























Bibliografía

1) National Spinal Cord, Injury Association Resource Center



URL:http://www.eskimo.com/~jlubin/disables/nscia/facto2.html

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(3)Archives of physical Medicine and Rehabilitation 1998 Apr; 79(4):388-94

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(4)IEEE Transactions on Biomedical Engineering vol. 40 no. 1 Jan 1993

Seat support optimization using Force Feedback Autores: Brienza D. Iñigo R., Cheng K.

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(9)Journal of Rehabilitation Research and Development vol. 27 no. 2 1990:135-140. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. Autores: Springle; Chun K; Brubaker C.

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(11)Archives of physical Medicine and Rehabilitation Vol. 71, august 1990: 655:658

Clinical Evaluation of Custom-Contoured Cushions for the Spinal Cord Injured. Autores: Springle S; Faisant T; Chung K.

(12)Journal of Rehabilitation Research and Development vol. 27 no. 2, 1990: 127-134. Factors affecting seat contour characteristics. Autores: Springle S; Chung K; Brubaker C.

(13)Archives of physical Medicine and Rehabilitation vol. 83, august 2002 pressure Distribution at the Seating Interface of Custom-Molded Wheelchair Seats: Effect of Various Materials. Autores: Apatsidis D.; Solomonidis S.

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(15)Tecnical Information 7.1.1. Thermoplastic Materilas for Prosthetics and Orthotics. Otto Bock

(16) El valor de la Formación. Indicadores Finacieros url: http://www.sispubli.cl/docs/MOP%20Mode10%20de20%Eval.%20y%20seguim.de%20la%20capaci%F3n.doc

(17) Jefatura del Servicio de Lesión Medular de Centro Nacional de Rehabilitación

(18) Susan L. Garridson 1995

(19) Tesis de Posgrado de la SSA INMR Pérez, Galicia, Pardini, Ibarra, Renán

(20) Archives of physical Medicine and Rehabilitation vol. 65, October 1984; 579-583



Wheelchair Cushion Modification and Its Effect on Pressure. Garber S, Krouskrop T.



Elaborado por: Ing. Diana Gayol Mérida

CNR



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