Introducción y reseña histórica



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Estudios por la eficacia: Desarrollo y adaptación de la Terapia Interpersonal para varios grupos diagnósticos y poblaciones de pacientes. Eficacia en Depresión Mayor aguda: El tratamiento dado con psicofarmacología y psicoterapia fueron más efectivos que el de control, y la combinación de la psicoterapia y psicofarmacología fue superior a cada uno de ellos por separado. Eficacia subpoblaciones deprimidas: Pacientes geriátricos deprimidos: estos pacientes tienen alto riesgo suicida; también en pacientes deprimidos que se enteraron recientemente de su HIV; adolescentes deprimidos: también con alto riesgo suicida; pacientes distímicos: igual eficacia que la medicación. La terapia interpersonal incluye la distimia como una transición de rol. Eficacia en el tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor: La psicoterapia combinada con la farmacoterapia produjo mejor resultado. Eficacia en los diagnósticos más efectivos: Abusos de sustancias: menos efectivas en los análisis que estratifican a los pacientes con severidad o por el inicio del abuso de sustancias. Bulimia: efectiva en los tratamientos grupales. Eficacia en otros formatos: Tratamiento conjunto: tratamiento de pacientes deprimidos con disputas maritales, estos pacientes mostraron mejor adaptación marital, mayor demostración de afecto marital. Orientación interpersonal para pacientes en cuidados médicos primarios: como han mostrado tener altos niveles de ansiedad, depresión y quejas somáticas se recomienda una intervención psicosocial breve basada en tratamientos interpersonales.

1.- En que consiste la "formulación interpersonal" y que abarca según Klerman: consiste en una serie de hipótesis acerca de la relación entre las dificultades interpersonales en ese paciente en particular y la depresión que produce. Sería la conceptualización del caso. Se combina la información recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del tratamiento. 2.- ¿En qué consiste el inventario interpersonal? ¿Cuál es su utilidad?: El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del paciente, construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas. Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la situación del paciente. 3.- Qué es el duelo para la Terapia Interpersonal: La reacción a la muerte de otro significativo. También, si el paciente no presenta reacción ante la pérdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo no elaborado en relación a la depresión actual. Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complica por un estado depresivo. Sin embargo la pérdida de una persona importante constituye un stress interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la muerte de otro significativo. El terapeuta de Terapia Interpersonal para facilitar el proceso de duelo alienta a la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de la pérdida para el paciente, los aspectos positivos y negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del paciente. Una vez que los pacientes han reconocido la aflicción como una conexión adecuada con su estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta.

Sin embargo el tratamiento del duelo no es sólo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso de duelo continúa, el terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las necesidades de la relación pérdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente una pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la pérdida. Objetivos: Facilitar el proceso. Ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones para sustituir la que se ha perdido. Relacionar la exacerbación de los síntomas referidos con la muerte del otro significativo. Que reconstruya la relación del paciente con la persona fallecida. Describa la secuencia y consecuencia de los eventos que sucedieron antes, durante y después de la muerte. Que explore los sentimientos asociados. Que considere caminos posibles para que el paciente pueda volver a relacionarse con otros. 4.- Qué es la disputa de rol para la Terapia interpersonal: Las personas depresivas suelen tener disputas interpersonales. El aislamiento social de la depresión puede hacer que el paciente se aísle de confidentes importantes, la disminución de la libido puede exacerbar tensiones dentro del matrimonio. Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente. Indique las tres fases diferentes por los que puede pasar una disputa de rol: 1.- Renegociación: incrementar la inarmonía para abrir negociación. Impasse: incrementar inarmonía para abrir negociación. Disolución: ayude al duelo.



Identificar los objetivos y metas del area disputa de rol: Identificar la disputa. Elegir un plan de acción. Modificó expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución satisfactoria.

5.- -¿A qué refiere dar el rol del enfermo en la Terapia Interpersonal? Se da en la fase inicial de la terapia interpersonal. Es una manera de comprometer al paciente al tratamiento. Se le explica el estado por el que está pasando para que no se critique ni sancione por demás. Se lo releva de roles para los que no está preparado. El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.

Práctico 10- Psicoterapia y farmacoterapia, como monoterapia y en tratamientos combinados. Efectos posibles en la combinación de tratamientos. Diseños de investigación de tratamientos combinados. Creencias de los profesionales y de los pacientes acerca de la medicación. Criterios a tener en cuenta para la indicación de tratamiento.

Texto: Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos – Garay, Korman, Etchevers.

El tratamiento combinado – TC – en salud mental hace referencia a la aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas diferentes. Se refiere al empleo conjunto de algún tipo de psicoterapia y un tratamiento psicofarmacológico. Hay un importante incremento de estudios sobre el tratamiento combinado en especial en los trastornos del estado de ánimo. En los trastornos depresivos los diferentes formatos de combinación establecidos así como la importancia de los estudios llevados a cabo con mayor rigor metodológico y con seguimientos a largo plazo permiten afirmar que la combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes con depresión crónica.



Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en los trastornos de ansiedad: Las modalidades de combinación de tratamientos son: combinación simultánea, secuencial y alternada. En la combinación simultánea los tratamientos se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje y con idénticos objetivos: alcanzar la remisión del trastorno. La combinación secuencial: designa la implementación planificada de dos tratamientos en diferentes fases del tratamiento en función de los resultados: cuando el paciente mostró respuesta al tratamiento 1; se implementa el tratamiento 2 para lograr la remisión completa del trastorno. La combinación alternada: muy similar a la anterior, planifica el Tratamiento Combinado del siguiente modo: cuando se alcanzó la remisión con el tratamiento 1, se implementa el tratamiento 2 con el objetivo de prevenir recurrencias.

Medicación y psicoterapia” (Klerman)



Usar medicación para aliviar la angustia y la depresión se ha transformado rápidamente en parte de la cultura moderna.

  1. Modelo médico (mejor denominado modelo de enfermedad). Premisas implícitas en la investigación psicofarmacológicas: No hay una enfermedad mental única, sino trastornos mentales y estados sintomáticos múltiples que requieren evaluación diagnóstica múltiple para su diferenciación. El principal modo de evaluación para pacientes asignados en grupos de investigación es el abordaje categorial (esto es hacer diagnósticos con el DSM). Los tratamientos, incluyendo la medicación y la psicoterapia, son diseñados para síntomas, estados, síndromes o trastornos específicos. La medicación y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de una enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto de la medicación como de la psicoterapia. Función de la ideología las relaciones interprofesionales e intra profesionales: Los profesionales de la salud mental involucrados en la psicoterapia y en la farmacología son comúnmente rivales en el mercado por los pacientes, al igual que en el mercado científico e intelectual. Las tensiones intra profesionales se manifiestan en la práctica clínica, donde muchos pacientes consultan con expectativas a un tipo particular de tratamiento. Las decisiones terapéuticas tomadas con los pacientes en forma individual, son fuertemente influidas por las lealtades profesionales y las posiciones ideológicas de los terapeutas. Sin embargo, en el campo en investigación científica existen cada vez más evidencia, que permite valorar en forma más equilibrada el valor tanto de la medicación, como de la psicoterapia los distintos trastornos, ya sea utilizando una modalidad o ambas.

  2. Problemas Generales - El campo de la psicofarmacología. La psicofarmacología ha crecido y evolucionado desde su comienzo en los años ´50. El espectro de trastornos mentales para los cuales los fármacos han demostrado ser efectivos ha crecido, incluye: la esquizofrenia, los trastornos afectivos, cuadros de ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la personalidad.

Terminología: Agente: puede ser químico o no químico. Compuesto: es una droga con una estructura química conocida. Sustancia: es un compuesto orgánico como el té, café o el opio, o sintético como el LSD o la cocaína. Droga: hace referencia a alguna sustancia natural o sintética, que altera las funciones corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta. Medicación o Fármaco: Drogas con un uso terapéutico específico. Drogas recreativas o sociales: Drogas que no tienen un uso terapéutico.

Psicofarmacología: Disciplina científica que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta, en los procesos psicológicos y cerebrales. Neurofarmacología: rama de la farmacología que estudia la acción de las drogas sobre el sistema nervioso particularmente sobre el cerebro.

  1. Clases de medicación es usadas en el tratamiento de los trastornos mentales. Para clasificar los medicamentos en el tratamiento de trastornos mentales no existe un criterio único. A veces son clasificadas por su estructura, por su modo de acción neuroquímica o por el modo de acción psicológico. En el texto las clasifican según su función de uso clínico. Los principales grupos de psicofármacos son antipsicóticos (tranquilizantes mayores o neurolépticos), antidepresivos, antirrecurrenciales o antimaníacos, ansiolíticos (tranquilizantes menores), sedativos-hipnóticos, los menos principales son estimulantes psicomotores, antipánico y antiobsesivos.

  2. Metodología y diseños de investigación. En el ideal de la medicina científica, los conocimientos sobre la etiología y la patogénesis proveen la explicación de la enfermedad y una guía racional para el tratamiento. Diseños de investigación. Pruebas clínicas controladas. La más poderosa evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervención en salud provienen de las pruebas controladas a través de métodos aleatorios de asignación. Este método ha sido ampliamente usado para evaluar drogas, pero también es utilizado por la psicoterapia. Estrategias: Comparativas – Constructivas.

Estrategias Comparativas: Diseño de Dos grupos: Una psicoterapia es comparada con una medicación. Este diseño es científicamente inadecuado, porque sin un grupo control no se puede concluir que los resultados con los dos tratamientos sean mejores que los que se podrían haber obtenido si a los sujetos se les hubiera dado simplemente tiempo. Pueden existir razones éticas para evitar que un grupo control permanezca sin tratamiento, sin embargo, científicamente es necesario que haya un grupo control. Diseño de tres grupos: La psicoterapia es comparada con un fármaco y con un grupo control. Este es el diseño mínimo adecuado para evaluar estudios comparativos. Diseño de cuatro grupos: Se seleccionan dos psicoterapias de tiempo limitado: terapia cognitivo conductual, Terapias interpersonales para comprobar su eficacia en la depresión, comparándola con un tratamiento psicofarmacológico estándar y con un grupo control que recibió orientación psicológica y placebo. Los datos de estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicológicos, uno contra el otro, comparándolos con un estándar farmacológico y relacionarlos con una condición mínima de tratamiento.

Estrategias Constructivas: Se emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados se hace necesaria alguna forma de estrategia constructiva. a.- Diseño factorial de cuatro grupos: Para evaluar un tratamiento combinado, como la combinación de dos medicaciones, o de una medicación más psicoterapia, el diseño mínimo adecuado es el “diseño factorial de cuatro grupos”. Ambos tratamientos son evaluados por sí solos, el uno contra el otro contra un grupo control y contra su combinación. b.- Diseño de seis grupos para la evaluación del efecto placebo en tratamientos combinados: Hasta hace poco la naturaleza del grupo control no era especificada. En las mayorías de las investigaciones psicofarmacológicas el grupo control en general recibía placebo. En investigación en psicoterapia no hay acuerdo de que constituye un grupo control. Este es el mejor diseño para evaluar tratamientos combinados, empleando un grupo control que no recibe medicación. Con este grupo placebo el diseño de seis grupos evalúa si el efecto placeo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no específicas, en escalas de rango y de enfermedad en sí misma. Muchas publicaciones consideran que el efecto placebo es positivo en todas las situaciones y circunstancias. c.- La terapia estándar como control, con psicoterapia o medicación como tratamiento adicional. Aunque los diseño factoriales son el ideal científico, existen algunas razones para impedir su puesta en práctica. Ante la presencia de una abrumadora evidencia de eficacia de un tratamiento, sería antiético no brindarla a los pacientes que son asignados al grupo que no recibe tratamiento. En estos diseños, que permiten variantes en la construcción de estrategias, el tratamiento estándar se da a todos los pacientes y algunos reciben, además, el tratamiento experimental. La asignación a un grupo u otro debe ser determinada de forma aleatoria. El diseño más complejo es el diseño de tres grupos, donde se puede evaluar por ejemplo dos formas experimentales de psicoterapias.

La selección de los sujetos y la función del diagnóstico por el DSM: Las investigaciones psicofarmacológicas seleccionan a los pacientes basándose en un nivel diagnóstico. Los niveles diagnósticos son tres: síntoma, síndrome y trastorno. La principal característica de las investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptación del concepto de trastorno mental como objetivo terapéutico, con especial atención al diagnóstico de los pacientes seccionados. Esta tendencia se hace evidente en el desarrollo de psicoterapias para trastornos específicos

Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos psicoterapéuticos comparativos y combinados: La mayor parte de la discusión se basa en los resultados de los diseños de cuatro grupos. La mayor ventaja del diseño factorial es que permite una comparación simultánea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo control, así como una estrategia constructiva permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicación y psicoterapia. Los resultados en depresión son iguales para los grupos tratados con psicoterapia y farmacoterapia; ello refleja un intento de igualar la eficacia de las dos formas de tratamiento. Estos resultados cuestionan la visión tradicional del campo de la depresión, en el que se creía que la medicación tenía más eficacia que cualquier psicoterapia.

Resultados de diseños constructivos para la evaluación de tratamientos combinados: fármacos y psicoterapia: Sin efectos terapéuticos en los tratamientos combinados: los efectos de los tratamientos combinados no ofrece mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos, cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. Efectos positivos de los tratamientos combinados (sinérgicos y aditivos, interacción facilitadora): En el diseño de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es más que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de producir mayores efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos ideales deberían ser sinérgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Este efecto también se puede llamar “cocktail” o “efecto Martíni”, la suposición es que la combinación de gin más vermouth produce una bebida que provoca efectos psico famarcológicos más fuertes que los que provocarían iguales cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada. Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinación con otro, en este caso hablaríamos de interacción facilitadota. La psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinación con medicación.

Efectos negativos de los tratamientos combinados: no se han reportado.

Preguntas de parcial: 1.-Explicar "interacción facilitadora". Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinación con otro. La psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinación con medicación. Por ej. Una psicoterapia efectiva únicamente en presencia de una medicación (pacientes bipolares).

2.- Señale las diferencias entre Efecto Aditivo y Efecto Sinérgico al utilizar tratamientos combinados. En el diseño de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es más que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de producir mayores efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos ideales deberían ser sinérgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Este efecto también se puede llamar “cocktail” o “efecto Martín”, la suposición es que la combinación de gin más vermouth produce una bebida que provoca efectos psico famarcológicos más fuertes que los que provocarían iguales cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada.

3.- ¿Qué significa que un tratamiento combinado sea sin efectos? Significa que los efectos de los tratamientos combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos, cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. 4.- ¿Qué función cumple el grupo placebo en psicoterapias?. En la mayoría de las investigaciones, el grupo control generalmente recibe placebo. Estos grupos placebo permiten controlar varios factores. Factores no específicos: La tendencia a mejorar de cada trastorno. La atención que los sujetos reciben como partes de un proyecto de investigación. Los posibles beneficios de la evaluación rápida. La expectativa socio-psicológica de recibir un fármaco por prescripción médica. El acto mismo de tomar una pastilla. 5.- Cómo afecta la medicación a la psicoterapia.: La medicación facilita la accesibilidad a la terapia: La acción farmacológica mejora la disfunción del Sistema Nervioso Central que subyace a la formación sintomática. De esta manera, el paciente está mejor predispuesto para la comunicación, permitiendo así obtener más beneficios de la psicoterapia. La medicación influye en las funciones psicológicas requeridas para la participación en la psicoterapia: Le medicación contribuye a un mejor funcionamiento psicológico que favorece la acción psicoterapéutica. Efectos positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes: Además de alivio sintomático que en poco tiempo producen los psicofármacos, se agrega el efecto placebo positivo que a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente. La psicoterapia facilita la adherencia y el cumplimiento de la medicación: En psicofarmacoterapia se utilizan técnicas como la psico educación, la relajación, y el esclarecimiento para mejorar la actitud y lograr colaboración por parte del paciente y la familia. Orientación como los aspectos generales de la relación paciente – terapeuta. La psicoterapia se refiere a los esfuerzos por disminuir los síntomas y mejorar el funcionamiento psicológico general a través de técnicas verbales y conductuales. La medicación al favorecer la reducción sintomática puede motivar la interrupción del tratamiento: Puede que la reducción sintomática de los fármacos, en combinación con la ansiedad y el malestar, podrían bajar la motivación para la psicoterapia. Los pacientes estarían satisfechos con la reducción sintomática. 6.- ¿Qué tipo de estudio se usa para investigar interacción terapia-farmacos?. Las estrategias combinadas emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados, es necesario alguna forma de estrategia. 7.- Si tuviera que comprobar la eficacia de un tratamiento combinado que técnica utilizaría? La mejor técnica para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo sino el diseño de 6 grupos con un grupo control que no recibe medicación. Así se evalúa si el efecto placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no especificadas, en escalas de rango y de le enfermedad en sí misma.

Práctico 11 Emergencia y urgencia en psicología clínica. Concepto de crisis. Reacciones frente a las crisis. Posibles secuelas. Intervenciones en crisis y catástrofes. Intentos de validación de la intervención en crisis.

TEXTO: “Intervenciones psicológicas en situaciones de emergencia”(Kosovsky- Lencioni- Pereyra)

Concepto de Emergencia: incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos médicos y de asistencia serían suficientes para dar una rápida respuesta a dicha situación. Concepto de Urgencia: Se define desde el punto de vista de los asistidos y tendrá más que ver con la necesidad de recibir una pronta atención o intervención. Concepto de Desastre: son aquellos eventos traumáticos que requieren para su resolución de una mayor infraestructura ya sea por a falta de servicios locales o por la excesiva magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el número de heridos, damnificados, o las pérdidas materiales suponen una alarma en la población. Este tipo de sucesos implica la pérdida o la amenaza de la vida o de le propiedad, perturban el sentido de la comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los sobrevivientes.

Concepto de Catástrofe: Serían desastres masivos, en donde las consecuencias destructivas están más extendidas, afectan a un mayor número de personas y a bienes materiales y por lo tanto suponen un gran esfuerzo y coordinación por parte de las instituciones públicas y/o privadas que se dedican al auxilio y protección de los sujetos afectados de todo el territorio nacional es el acontecimiento de mayor magnitud y repercusión en todos los niveles.

Más allá de que sea una catástrofe, desastre o un accidente en la vía pública, más allá de la magnitud, comparten ciertas características:



    • Precisan de una intervención sin demoras

    • Producen reacciones psicológicas similares en función de la magnitud del evento y de las repercusiones en el individuo.

    • Sueles ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan indefensión y desestabilización.

    • Pueden constituir una situación de peligro inmediato para la vida o la integridad física.

Crisis: es un estado temporal de trastorno y desorganización que se caracteriza por la incapacidad de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los métodos acostumbrados para la solución de problemas. Estas situaciones provocan estrés y dan lugar al desequilibrio. Puede ser un evento muy intenso y abrumador o la suma de varios estresares menos intensos.

Traumatismo tipo I son súbitos, intensos y amenazantes.

Traumatismo tipo II son previsibles, de baja intensidad y suceden en forma repetida (estrés acumulativo)

Crisis circunstanciales inesperadas, accidentales

Crisis de desarrollo son más predecibles y sobrevienen a medida que la persona va cumpliendo etapas en su vida.

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