Introducción y reseña histórica


TEXTO: Lievendag, L. La conceptualización de casos



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TEXTO: Lievendag, L. La conceptualización de casos.

En las entrevistas diagnósticas hay dos tareas esenciales: 1.- La alianza terapéutica. 2.- Recoger datos relevantes para arribar a un diagnóstico, desarrollar la conceptualización o formulación del caso. Para Lievendag la conceptualización del caso describe los problemas que presenta el consultante e intenta explicar en base a determinadas teorías, cómo ha llegado a padecer esos síntomas o problemas y por otro lado es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teoría general o nometética. Ira Turkat introdujo el término formulación del caso que incluye: 1.- hipótesis acerca de la relación entre los problemas. 2.- Hipótesis acerca del origen de los problemas. 3.- Hipotesis que predicen el futuro desarrollo. Las hipótesis que: establecen la relación entre los distintos problemas que aquejan a un paciente. b.- sugieren mecanismos que podrían haber intervenido en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de dichos problemas.

Es crucial ser abierto, pensar interpretaciones alternativas y aceptar datos que ractifican o rectifican la hipótesis. Los que se busca es que la conceptualización del caso tenga utilidad clínica. El tratamiento basado en la conceptualización se complementa al tratamiento manualizado y validado. Un tratamiento manualizado estructura los pasos a seguir. La conceptualización del caso es útil cuando hay comorbilidad, se presentan síntomas o problemas para los cuales no contamos con tratamientos validados. El tratamiento no responde al tratamiento en curso. Hay tres niveles: 1.- Formulación del caso. 2.- Formulación de la situación. 3.- Formulación del problema. Componentes de una conceptualización del caso: a.- Lista de problemas b.- diagnóstico c.- datos relevantes de la historia familiar y personal d.- aspectos cognitivos e.- antecedentes y consecuencias f.- hipótesis de trabajo g.- fortalezas y ventajas h.- plan de tratamiento.

El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y paralelamente genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación que resultan muy importantes para poder arribar a una comprensión de lo que le ocurre al paciente y para proponer un determinado tratamiento.



Entrevista de evaluación: consiste en recabar información relevante en pos de arribar a una formulación diagnóstica y paralelamente a una conceptualización o formulación del caso. El terapeuta deberá ofrecer un ámbito adecuado y una escucha atenta ya que la persona que consulta es siempre alguien que está padeciendo. Debe ser empático para que la persona se anime a revelar sus íntimas preocupaciones debe ser activo y directivo, también se propicia que el consultante tome un rol activo y exprese todo aquello que piensa que se relaciona con la problemática por la que consulta, que manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta. Respecto del contenido de la información hay que comenzar por recabar los datos de filiación y el motivo de la consulta; indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama más amplio de cómo es la vida de este individuo; indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitado sobre problemáticas que por el momento vital y por el contexto socio-cultural de la persona; pedir precisiones sobre quejas y problemas que se enuncian de forma vaga o general ej. me siento vacio. Siempre resulta enriquecedor recoger información de distintas fuentes que varían según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno; las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del caso.

Formulación de la hipótesis: Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso el terapeuta debe trasladar la información de base empírica a su aplicación ideográfica en la práctica clínica, implica la formulación de hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su entorno. Las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo aún cuando nos propongamos conservar una actitud más científica y objetiva. Algunos aspectos pueden afectar el proceso de razonamiento: 1.- Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente o probable si ese elemento aparece con facilidad en nuestra mente. 2.- Juicio de representatividad: se considera que dos eventos están relacionados entre sí cuando se los percibe como similares 3.- Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la información que posteriormente se va recogiendo. 4.- Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos.: la teoría que manejamos y nuestra experiencia nos pueden llevar a priorizar una información por sobre otra y no siempre la selección estará basada en una comprensión más profunda del paciente. 5.- Sesgo confirmatorio de hipótesis: casi siempre se atienden o destacan aquella información que coincide con la hipótesis creencias o predicciones, dejando de lado datos que la contradicen. 6.- Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones: Cuando el terapeuta considera que su punto de vista es objetivo y correcto en lugar de tomar sus explicaciones y observaciones como hipótesis que deben ser puestas a prueba. Se señalan 4 principios que podrían contrarrestar los posibles sesgos y errores: Cantidad – Aplazamiento del juicio – Principio de estrategias-tácticas – Perspectiva holística. Por tanto será importante ir evaluando sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.

El diagnóstico: Con la finalidad de recoger información relevante para formular una hipótesis diagnóstica se debe interrogar acerca de la sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que pueden asociarse o acompañar a aquellos que la persona revela estar padeciendo. Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencia. También debe indagarse sobre antecedentes familiares porque también puede guiarnos en el diagnóstico diferencial respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. También la presencia de trastornos comorbidas hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al tratamiento. Si bien formular el diagnóstico es muy importante este no da cuenta de muchos aspectos personales que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemática del paciente.

Conceptualización o formulación del caso: Consiste en una explicación basada en determinada teoría acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular; es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado. Dos supuestos subyacen a la formulación del caso: 1.- la teoría cognitivo-conductual nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas. 2.- Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico. Ira Turkat fue quien señaló el término formulación del caso y consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis: 1.- acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto. 2.- acerca de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenante) de esos problemas. 3.- acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del individuo de sus problemas y respuestas al tratamiento.

Se define la conceptualización del caso como un conjunto de hipótesis delineadas por una teoría de la personalidad u orientación de psicoterapias particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales. La formulación del caso tiene tres objetivos: 1.- Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente. 2.- Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades. 3.- Diseñar objetivos y metas de tratamientos. Estos objetivos del tratamiento pueden corresponder a Metas finales: que serían aquellos logros a conseguir al final del tratamiento. Metas instrumentales: que serían objetivos que de lograrse incidirán sobre otros factores para el logro de las metas finales. La formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento, lo que se busca entonces con la formulación del caso es que tenga utilidad clínica. Los tratamientos que se basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente en particular. Frente a la comorbilidad, la formulación del caso representa un modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento. La formulación del caso suele reforzar la concreción de las tareas entre sesiones.



El modo en que se conducen las entrevistas de evaluación, la manera como se recoge y se organiza la información recabada en dichas entrevistas, resulta importante para determinar el diagnóstico, la compresión de la problemática del individuo y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Es importante destacar el carácter dinámico de las hipótesis incluidas tanto el en diagnóstico como en la conceptualización y que se deben revisar a medida que progresa la terapia y se evalúan los resultados de las intervenciones.
TEXTO DE KEEGAN : El consentimiento informado en psicoterapias

Consentimiento informado: Acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante. Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado del diagnóstico, de la severidad del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento. El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vida con excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros. Cuando se trata de un trastorno, la información es particularmente importante. Los pasos del Consentimiento informado son: En primer lugar él paciente debe ser informado del diagnóstico, es decir, debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los signos y síntomas, con un modo sencillo puede ser mostrarle al paciente la definición que ofrece el manual que el profesional haya utilizado para realizar el diagnóstico (es frecuente que los paciente se reconozcan en esta descripción). Luego, el profesional debería explicar en lenguaje claro, la severidad del cuadro y su curso probable con o sin tratamiento es muy importante en cuadros crónicos o recidivantes de curso tórpido como el trastorno bipolar. Los pacientes también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Los tratamientos para los trastornos mentales, deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. En caso de no existir tratamientos validados, deberá usarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente eficaces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de tratamiento en más de un estudio controlado independiente.

Beneficios del consentimiento informado: 1.- Se impone como mandamiento ético, por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. 2.- Produce un aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono. 3.- Incrementa la participación del paciente e la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. Contar con información por parte del paciente hace que pueda controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata, sin verse obligado a actos de fe. 4.- La psico-educación de los pacientes y de sus familiares y cónyuges demuestra ser muy útil en el plano sintomatológico y en el de relación. Los problemas de relación se aminoran cuando se entienden mejor los síntomas de la enfermedad por parte de círculo del paciente. 5.- Permite ayudar al paciente a representarse los resultados probable de la intervención, estimado lo más posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar optimismo infundados.

TRABAJO PRÁCTICO 4: El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida expansión. Hipótesis básicas de la teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento, emoción y conducta. Fundamentos teóricos de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquemas, creencias y pensamientos automáticos.
TEXTO: TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. TEORÍA Y PRÁCTICA Eduardo Keegan,

El surgimiento de la Terapia Comportamental: La terapia cognitivo-comportamental se desarrolló a partir de la terapia comportamental tradicional, que fue considerada como la primera generación de psicoterapia validada científicamente. Era un abordaje innovador, basado en (pero diferente de) la perspectiva más radical de teóricos comportamentales, como Skinner y Watson.

La evolución de la Terapia Cognitiva Comportamental se puede dividir en tres o cuatro etapas: 1.- El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en los Estados Unidos. 2.- El comienzo de la terapia cognitiva que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los 60 y 70 lo que se llamó la segunda ola. 3.- Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo comportamental que alcanza un gran auge en los años 80. 4.- El desarrollo de la llamada “tercera ola” del terapia cognitivo comportamental durante los últimos 10-15 años con su énfasis principal en la modificación de la función de las cogniciones en lugar de la modificación de su contenido. Desarrollo de la Terapia Cognitivo-Comportamental: Las dos corrientes de terapia, cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un modelo teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico, considerado por muchos como el tratamiento psicológico más efectivo desarrollado hasta el momento. Uno de los objetivos de la terapia es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo -animándolo a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar de la presencia de sufrimiento.

La distinción principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las terapias cognitivas incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los años 60 y comienzo de los 70, basado en el trabajo de Aaron Beck sobre la depresión. El modelo comportamental se basó en el modelo de comportamiento estímulo-respuesta no era lo suficientemente amplio para explicar todo el comportamiento humano y que algunos problemas clínicos como la depresión o el pensamiento obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar algunas intervenciones cognitivas.



El Surgimiento de la Terapia Cognitiva: La terapia cognitiva se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Aaron T. Beck, un psiquiatra norteamericano que trabajaba en la Universidad de Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibió entrenamiento en psicoanálisis e intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra sí mismo como causa de la depresión. Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes deprimidos Beck descubrió que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida. La cognición incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptación ante las demandas ambientales. El concepto principal en la Terapia Comportamental beckiana es el concepto de esquema, que es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. . Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la evaluación de la información (Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana. Pueden incluir reglas acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de uno mismo y tienen sub esquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de acción correspondientes. Los pensamientos automáticos organizan las reacciones emocionales y comportamentales de una persona ante situaciones específicas y generalmente pasan desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a registrarlos. Las técnicas que apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen desde prestar atención a los pensamientos automáticos, identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones funcionales y des adaptativas. Estas son las técnicas principales y las más comúnmente utilizadas en terapia cognitiva.

DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. Clark dirá que en el corazón mismo del modelo de la terapia cognitiva está la idea de que la mente humana no es un recipiente pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que son las personas quienes se involucran activamente en la interpretación de su realidad”. La teoría y la terapia cognitivas consideran a las cogniciones como la clave de los trastornos psicológicos. La cognición se define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la aparición y el control de acontecimientos futuros. La naturaleza de la relación paciente-terapeuta y la estructura típica del proceso terapéutico son también atributos comunes compartidos entre las diferentes terapias cognitivo-comportamentales. Beck definió la Terapias Cognitivo Comportamental como: “un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para tratar distintos trastornos psiquiátricos”.

CONCEPTUALIZACIÓN DE UN CASO CLINICO: define la conceptualización del caso como “una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas”. Una conceptualización se realiza a partir de una teoría psicopatológica determinada. Debe proveer una respuesta a la siguiente pregunta: ¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles fueron los factores desencadenantes de las mismas, y qué pensamientos disfuncionales, estados de ánimo y conductas disfuncionales han generado? La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Esta hipótesis debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automáticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y una teoría clínica de sus posibles orígenes. En suma, debe generar las hipótesis que vinculen los problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los orígenes. Los pensamientos automáticos son generalmente identificados a través de pedirle al paciente que se focalice en los pensamientos que aparecen cuando experimenta las emociones desagradables que motivaron la consulta. Las creencias intermedias son reglas y actitudes derivadas de las creencias nucleares y representan los modos de afrontar a estas últimas. Las creencias nucleares y las creencias intermedias pueden ser detectados por distintos medios, tales como el considerar la primera parte de una suposición (si…, entonces …), u observar los temas comunes en los pensamientos automáticos del paciente, o bien utilizar un cuestionario de creencias como la Escala de Actitudes Disfuncionales.

Relación Terapéutica – Empirismo colaborativo: En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como verdades evidentes (distanciamiento). Estas hipótesis deben ser evaluadas contrastándolas con los datos proporcionados por el ambiente (cuestionamiento del contenido cognitivo).
TEXTO: BECK J. Y SACCO Teoría y Terapia Cognitiva

La teoría cognitiva de la depresión y las estrategias terapéuticas creadas a partir de ellas datan de 30 años de teorías e investigaciones. Beck en sus primero trabajos evaluó la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. Esta hipótesis no fue corroborada, Beck describió las asociaciones libres y comunicaciones verbales de los pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados lo llevaron a postular la teoría basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un tema de pérdida. Más adelante postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. A partir de ahí desarrolló la investigación empírica de la teoría cognitiva en el desarrollo de un programa terapéutico para pacientes deprimidos.



Para su implementación en la práctica clínica se ha confeccionado un manual de tratamiento para que, con adecuado tratamiento y supervisión la teoría cognitiva pueda ser replicada por muchos otros terapeutas.

TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es una tendencia a: verse a sí mismo negativamente; ver al mundo en forma negativa, ver al futuro en forma negativa. Se llamó a estas tendencias: triada cognitiva. Sus pensamientos son pensamientos automáticos negativos, automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos, se hallan dominados por estos pensamientos negativos. El pensamiento está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa, mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios, incontrolables de allí que se los denomine pensamiento automáticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas severamente deprimida se halla dominada por estos pensamientos automáticos. En todo los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la triada cognitiva y los principales síntomas de la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son visto como la consecuencia directa de esta configuración negativa del pensamiento. Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgados en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los esquemas serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos, varían de persona a persona respecto del contenido, valencia y permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Funcionan como patrones organizativos (templates), los esquemas activamente escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos esquemas o categorías de respuestas en particular los referidos al concepto de sí mismo y a las expectativas personales, suelen ser globales, rígidos y teñidos de un matiz negativo. Algunos de esos errores lógicos son: Inferencia arbitraria, Abstracción selectiva, generalización excesiva, Maximización o minimización, personalización, pensamiento todo o nada. Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos. La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo diátesis-stress para las depresiones reactivas, se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo, o sea, el factor desencadenante. En trabajos recientes se habla de vulnerabilidad específica, esta noción postula que hay dos tipos de sistemas de creencias, según el contenido de los esquemas, dando como resultado una reacción depresiva. Sociotrópica se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, aceptación, dependencia, el compartir; las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentado a dificultades como desprecio o rechazo social. Autonomía se refiere a la tendencia a valorar la independencia, movilidad, cambios y logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se han desarrollado sobre todo en temas de autonomía serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o paralización. La teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intra-psíquicos para describir el desarrollo y mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso.
TEXTO: RUTSZTEIN G. Teoría y Terapia cognitivo conductual de los trastornos alimentarios.

Cuando se habla de Trastornos alimentarios se hace referencia a la presencia de alteraciones graves de la conducta relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados de un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de enfermedades multi determinada en la que factores psicológicos, biológicos y socio-culturales se entrecruzan. La incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la población y los instrumentos de evaluación estudiados. Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad adulta y estudios indican que suelen afectar principalmente a la población femenina. El DSM 4 señala la existencia de dos trastornos específicos: anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

La teoría y terapia Cognitivo conductual de Aaron Beck abordan la temática de los trastornos alimentarios y es el que cuenta con la más sólida fundamentación empírica. La teoría cognitiva sostiene que el pensamiento, emoción y conducta son tres sistemas interdependientes y el cambio en uno de ellos influirá en el cambio de los otros dos. La terapia cognitiva conductual es un tratamiento que se centra sobre la cognición para producir cambios en la emoción y en la conducta. Incorpora dentro de sus tratamientos intervenciones conductuales provenientes de la terapia conductual. Fairburn desarrolló un protocolo de tratamiento validado empíricamente para la bulimia nerviosa que alcanza una eficacia del 50%. En este tipo de patologías el tratamiento no se aplica por si sólo sino que debe incluir supervisión nutricional y otras intervenciones terapéuticas.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA BULIMIA NERVIOSA: Fue descripta por primera vez por Fairburn, diferentes estudios controlados han demostrado su eficacia, teniendo un efecto beneficioso en todos los aspectos de la psicopatología de la bulimia nerviosa. La bulimia nerviosa ha sido descripta como entidad clínica independiente en el año 1979. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades excluyentes, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica separada de la anorexia nerviosa desde la publicación del DSM III. Si bien la terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por Beck para tratar la depresión, Fairburn la adaptó para el tratamiento de la bulimia nerviosa, los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo conductual para la bulimia nerviosa son diferentes que para la depresión y también los procedimientos, y resultó igualmente eficaz para producir cambios cognitivos. El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa como las distorsiones cognitivas respecto de la imagen corporal y el peso, ambas son características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, se requiere la presencia de estas características para determinar el diagnóstico, van a constituir el núcleo psicopatológico de los trastornos alimentarios. Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienen a valorarse ellos mismos en función de la imagen corporal y el peso, es por ello que el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como características específicas.

La terapia cognitivo conductual para la bulimia nerviosa descripta por Fairburn se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado orientado hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro. Principal objetivo del tratamiento cognitivo conductual se centra en lograr un patrón alimentario regular y reducir los atracones y las purgas. Otro de los objetivos es encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso que llevan a los desarreglos alimentarios.

Respecto de la eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios, se observó que en pacientes tratados con psicoterapia cognitivo conductual había una menor preocupación por la imagen corporal y el peso y una marcada mejoría en el funcionamiento psicosocial.

Comparado el tratamiento cognitivo conductual con la terapia interpersonal, como tratamiento focalizado y diseñado por Klerman, es una adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la identificación y modificación de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno alimentario en sí mismo. La terapia cognitivo conductual se la considera como el tratamiento psicoterapéutico de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más rápido efecto para producir cambios clínicos en los pacientes. La experiencia clínica sugiere que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto la valoración de sí mismo. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria y es la modalidad más aconsejada. El tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en forma progresiva. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.

El primer objetivo del tratamiento es restablecer el patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción con la imagen corporal utilizando una combinación de técnicas cognitivas y conductuales. Luego más adelante ocuparse de las actitudes hacia la imagen y el peso y poder intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la baja autoestima. Para obtener un buen resultado es también necesaria la existencia de una buena relación entre terapeuta y paciente. En la primera etapa se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia nerviosa y se usan técnicas conductuales y psico-eduacionales con el fin de romper el ciclo: dieta-atracón-purga y remplazarlo progresivamente por un patrón alimentario regular. Los factores de mantenimiento de la bulimia nerviosa son: baja autoestima, preocupación excesiva por la figura y el peso, dieta estricta, atracón, vómito auto-inducido. En una segunda etapa el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios regulares, el tratamiento se va centrando en la restructuración cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso que actúan como elementos perturbadores. El paciente debe poder entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser testeadas a la luz de la evidencia disponible. El terapeuta debe centrarse en la identificación de aquellos pensamientos que están determinados por creencias disfuncionales.

A diferencia de pacientes con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de enfermedad, presenta un intenso temor a engordar a pesar de esta con un muy bajo peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.

En la actualidad se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa junto a una categoría diagnóstica residual llamada trastornos alimentarios no específicos.
PRACTICO 5 La alteración del pensamiento en la información: su papel en la psicopatología. Teoría cognitiva de la depresión y de los trastornos de ansiedad. La conceptualización del caso en la práctica clínica.
Teoría cognitiva de la depresión: Beck en la teoría cognitiva de la depresión postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y disfuncional. Esta visión disfuncional de si, del mundo y del futuro generalmente refleja un tema de pérdida subyacente, y se denomina tríada cognitiva. El depresivo se percibe a sí mismo como un ser poco valioso, incapaz, indeseable, espera el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la mayoría de sus experiencias como una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine pensamientos automáticos negativos. En todos los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son vistos como la consecuencia directa de esta configuración negativa del pensamiento.

Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa, los esquemas idiosincrátivos negativos son vistos como estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Se define a los esquemas como estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos, van a variar de persona en persona respecto del contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos los esquemas activan, escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos esquemas o categorías de respuestas suelen ser globales, rígidos, teñidos de un matiz negativo, una vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos dando como resultados las distorsiones cognitivas que se observan en los pensamientos de los individuos deprimidos.



Beck dirá que los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos. En recientes trabajos se ha incluido la noción de vulnerabilidad específica, y se postulan dos sistemas de creencias: Sociotrópica se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la dependencia y el compartir, las personas cuyos esquemas cognitivos se desarrollan fuertemente a partir de temas sociotropicos son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a situaciones de tipo sociotropicos como desprecio o rechazo social. El otro sistema es Autonomía: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio, los logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se ha desarrollado sobre temas de autonomía serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o paralización. La noción de vulnerabilidad específica explica porque la relación entre situaciones estresantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban, una persona con predisposición a la depresión podría no padecerla en el caso de que las situaciones a las que es más sensible no se produjeran en su entorno en cuyo casos los esquemas negativos permanecerían latentes e inactivos y por tanto aparecerían menos pensamientos negativos.

En todas las terapias cognitivas que derivan del modelo de Beck, el tratamiento se basa en la formulación cognitiva de un trastorno específico y su aplicación a la conceptualización o comprensión de cada paciente. El terapeuta, mediante diversos recursos, intenta producir un cambio cognitivo

-un cambio en el pensamiento y el sistema de creencias del paciente- para conseguir, a partir de allí, una transformación duradera de sus emociones y comportamientos. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. El terapeuta intenta conceptualizar las dificultades del paciente. Desde el comienzo, identifica su pensamiento presente y sus comportamientos problemáticos, los cuales surgen del pensamiento disfuncional. El paciente aprende a identificar aquellos pensamientos asociados con los sentimientos que le perturban y a evaluar y formular respuestas más adaptadas.

Terapia cognitiva de la depresión: Estrategias básicas del tratamiento: La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje: Directivo – Estructurado - Psico educacional - Basado en la teoría cognitiva de la depresión de Beck. Diseño: Tratamiento breve. Tiempo limitado: 15 y 25 sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal

Tres supuestos teóricos respecto de las intervenciones terapéuticas: 1.- El afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas por su modo de percibir el mundo. 2.- Las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente. 3.-La modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento. El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de técnicas cognitivas comportamentales para lograr cambios en el estilo disfuncional del pensamiento. Se recomienda que todos los pacientes reciban una exhaustiva evaluación diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma importancia evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayoría de los pacientes depresivos son aptos para una terapia cognitiva, excepción si padecen trastornos bipolares o psicóticos. La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, las pautas estandarizadas para la práctica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos.

Supuestos técnicos: 1.- Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo. 2.- Diálogo Socrático: guiando a partir de preguntas, con el objetivo de generar una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para que flexibilice sus creencias, sus pensamientos. 3.- Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los pensamientos disfuncionales y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.

Formulación o conceptualización del caso: Tiene como objetivo promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades propias de cada paciente. Se realiza durante la evaluación o las primeras entrevistas. Sirve como marco organizativo que guía el proceso terapéutico. Se recaba información acerca de los Pensamientos Automáticos, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Sirve como marco organizativo que guía el proceso terapéutico.

Pasos del tratamiento: 1.- Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales. Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos. Beck considera que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Se asignan tareas para la casa con la finalidad de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre las sesiones.

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